CIRRHOSES INFECTIEUSES MAL DÉTERMINÉES

MM. Laure et Honnorat, W. Edwards ! ont décrit chez les enfants des cirrhoses infectieuses qui seraient consécutives à la rougeole, à la variole, à la scarlatine. Cette étiologie est suffisamment établie; on sait combien souvent la tuberculose évolue à la suite de ces maladies et le tableau que donnent ces auteurs de ces cirrhoses infantiles rappelle beaucoup celui des cirrhoses graisseuses tuberculeuses.

Botkin a signalé aussi des cas de cirrhose évoluant à la suite du choléra, de la dysentérie; M. Bourillon ?, un cas à la suite de la fièvre typhoïde.

Il y a peut-être là des amorces pour des chapitres futurs, mais pas davantage. Expérimentalement on a reproduit bien d’autres cirrhoses infectieuses, dont nous avons cité quelques-unes au chapitre Expérimentation (p.55).

CIRRHOSES CALCULEUSES

Parmi les nombreuses et intéressantes complications de la lithiase biliaire, qu’on trouvera longuement développées dans une autre partie de ce livre, une seule nous retiendra : c’est la cirrhose consécutive à l’oblitération calculeuse permanente des voies biliaires.

C’est encore à Charcot que revient le mérite d’avoir attiré l'attention sur ces cirrhoses dont le mode de formation, relativement simple, devait éclairer la pathogénie des autres formations scléreuses du foie et même de la sclérogénèse en général. Ce fut l'étude de

1. LAURE et HONNORAT (Rev. des mal. de l'enfance, 1885). — W. Enwarps (Arch. of pediatr., Philadelphia, 1890).

2, BOURILLON (Congrès de l'Ass. fr. pour l'avancement des sc., Marseille, 1892).

ces cirrhoses qui amena Villustre professeur à concevoir la théorie des cirrhoses épithéliales qu’il opposait aux cirrhoses interstitielles. La présence de germes, au cours des canaliculites, est un facteur important, indispensable peut-être à la formation de ces scléroses. Ce côté du problème avait nécessairement échappé en partie à Charcot et c’est aux investigations tout à fait récentes de Litten, de Lahousse, de Dupré, etc., que l’on doit ces acquisitions nouvelles ; nous avons du reste rappelé les principales expériences dans un des précédents chapitres.

A. CIRRHOSES CALCULEUSES ASEPTIQUES. — 1° Cüirrhoses portobiliaires. — Ges cirrhoses sont extrêmement rares, si tant est qu’elles existent ; en effet l'absence de micro-organismes, qui n’ont été du reste ni souvent ni suffisamment recherchés dans les cas que nous visons, ne prouve pas que le processus. a évolué aseptiquement ; mais l’infection n’a certainement été alors ni profonde ni durable.

Les cas de cirrhose calculeuse aseptique, par rétention chronique de la bile, ont surtout un intérêt anatomique. Ils constituent des surprises d’autopsie. Chaque fois que cette cirrhose a pu évoluer, le foie n’était intéressé que partiellement; c'était tantôt le lobe droit, tantôt le lobe gauche qui était atteint. L’obstruction étendue à tout le foie entraînerait rapidement la mort!.

Le lobe intéressé est atrophié, la surface en est granitée ; la coupe est spongieuse par suite de la dilatation des canaux, d’où s’écoule un liquide visqueux, jaune clair.

Histologiquement, la paroi des canaux biliaires, très dilatés, est épaissie, il y a une angiocholite chronique hypertrophique, entrainant une cirrhose assez discrète des canaux porto-biliaires.

Les veines portes et les veines sus-hépatiques ont au contraire une lumière rétrécie, leurs parois épaissies présentent un développement anomal du tissu élastique. Il n’y a ni infiltration embryonnaire, ni néoformation canaliculaire.

2 Cirrhoses insulaires (cirrhoses en plaques).— Dans cette forme, qui est expérimentale, de petits foyers de sclérose se développent autour des foyers intra-acineux de nécrose cellulaire.

B. CIRRHOSE CALCULEUSE SEPTIQUE. — Cirrhose biliaire. — L'infection des voies biliaires chroniquement obstruées peut aboutir à la formation d’abcès; le coli-bacille, les streptocoques, les staphylocoques, venus sans doute de l’intestin et signalés par divers auteurs*,

1. Il existe un cas de GiBBs (Patholog. Trans., (London, 1883) concernant un enfant mort à l’âge de six mois avec une cirrhose hypertrophique consécutive à l’absence congénitale du canal cholédoque.

2. NETTER et MARTHA (Arch. de physiol., 1886). — GILBERT et GIRODE (Soc. de bol., 1890-91). — E. Levy (Arch. [. exper. Pathol., Bd. 29). .

TRAITEMENT DES CIRRHOSES 133

agissent dans ces cas comme agents pyrogènes. Nous renvoyons pour l’étude de ces faits aux chapitres des Angiocholites et des Abcès du foie. Mais les mêmes microbes peuvent agir comme des irritants moins énergiques et déterminer une prolifération marquée du tissu conjonctif porto-biliaire avec infiltration embryonnaire.

Le foieest ordinairement de volume normal ou légèrement hypertro. phié. La forme générale est conservée. Les bords restent tranchants. La surface en est lisse ou légèrement chagrinée. A la coupe, comme à la surface, il est jaune verdâtre; des orifices des canaux biliaires la bile s'écoule plus ou moins altérée, verte ou brune généralement.

A l'examen microscopique, les canaux biliaires présentent une dilatation notable; leurs parois sont épaissies, infiltrées de leucocytes.

La muqueuse est épaissie, et l’épithélium cylindrique qui la recouvre est remplacé par un tissu de granulation : la péri-angiocholite diffuse dans le tissu conjonctif des espaces et des fissures portes. La sclérose qui en résulte dissocie les lobules, mais pénètre également dans leur intérieur le long des expansions sus-hépatoglissoniennes. La sclérose est donc insulaire, péri-lobulaire, et aussi intra-lobulaire. Les formations néo-canaliculaires sont très nombreuses ; la production de petits abcès biliaires peut compliquer les lésions que nous venons de décrire.

Il ne nous appartient pas de développer ici les symptômes qui accompagnent l’obstruction du cholédoque : teinte jaune de la peau, troubles digestifs, selles décolorées, anémie, dyscrasie sanguine et troubles nerveux.

Les signes par où se révélerait l’évolution de la cirrhose sont des plus obscurs. L’ascite est rare. L’hypertrophie de la rate, qui existe souvent, ne peut servir à établir le diagnostic; car elle existe fréquemment au cours de la lithiase biliaire en dehors de toute sclérose du foie.

Disons donc que le diagnostic peut être parfois soupçonné, mais non affirmé. La terminaison ordinaire se montre avec les phénomènes de l’ictère grave.

TRAITEMENT DES CIRRHOSES

Il est des règles générales qui doivent diriger le médecin dans le traitement des cirrhoses du foie; le médecin peut assister à la for-

mation de la cirrhose : c’est à ce moment surtout que son intervention sera vraiment efficace. Une fois le tissu de cicatrice constitué, il rendra encore un inappréciable service au malade en ménageant dans la mesure du possible l'intégrité des cellules hépatiques subsistantes. On peut dire d’une façon générale que les gros foies laissent -plus de prise à la thérapeutique et comportent un pronostic meilleur que les petits foies ; c’est que dans les gros foies la réplétion des capillaires sanguins et l’infiltration embryonnaire sont les lésions principales et encore curables ; dans les petits foies, le tissu de sclérose est définitivement constitué après avoir étouffé l’élément noble de la glande.

L’usage du lait est la base de la diététique chez les malades atteints de cirrhose. C’est le lait qui constitue le plus précieux aliment chaque fois qu’il existe un trouble marqué dans le fonctionnement des grands émonctoires, le foie et le rein. Sans doute, on ne maintiendra pas le malade au régime lacté exclusif; ce serait risquer d'amener le dégoût, puis lintolérance vis-à-vis de cet aliment. Mais il faut proscrire l’usage des boissons alcooliques, des aliments épicés, des fromages fermentés et même des viandes.

Dans le cours des fluxions hépatiques, si fréquentes pendant la période de constitution des’cirrhoses, l’usage des purgatifs salins ou des grands lavements d’eau froide, répétés quotidiennement pendant plusieurs jours, donnera de bons résultats. En même temps les grands cataplasmes chauds sur le ventre, au besoin l’application de quelques ventouses scarifiées calmeront la sensation de tension douloureuse de l’hypochondre droit.

Si la poussée d’hépatite s'accompagne d’ictère, de vomissements, si la langue est saburrale, alors les vomitifs, la poudre d’ipéca surtout, donneront de meilleurs résultats que l’emploides purgatifs.

L'usage de boissons alcalines, l’eau de Vichy, par exemple, servant à couper le lait, sera prescrit à ces malades; la magnésie, le charbon trouveront souvent leurs indications, car la dyspepsie flatulente est fréquente dans ces cas.

En dehors des poussées, alors que le foie reste gros, ces malades tireront avantage des pratiques suivantes : diurétiques, purgatifs et hydrothérapie. On conseillera de recourir toutes les semaines, soit à l’eau-de-vie allemande, soit à l’oxymel scillitique, soit aux mercuriaux. Le calomel, à doses minimes, soit 1 à 2 centigrammes par jour pendant quinze jours, donne souvent d’excellents résultats; les pilules bleues, la gomme-gutte, la digitale sont également employées. L'usage du mercure et de ses sels comporte dans ce cas les précautions ordinaires : soins de propreté extrêmes de la bouche, des dents. I faut en suspendre l'usage s’il survient de la stomatite. L’hydrothé-

TRAITEMENT DES CIRRHOSES 135:

rapie surtout procure des améliorations parfois surprenantes : la douche locale, froide, prolongée pendant quelques secondes, sur l’hy= pochondre droit, devra être donnée chaque jour. Le D complétera utilement la douche.

On a conseillé également l’usage Douee de Fi Mire de potass sium à petites doses.

Une fois l’ascite apparue, la conduite à tenir sera variable. D’une façon générale, les prescriptions diététiques restant les mêmes seront cependant plus rigoureuses.

On ne devra pratiquer la ponction que si l’abondance de l’épanchement amène des troubles sérieux. La ponction devra être rigoureusement aseptique ; l’usage de plus en plus généralisé d’aiguilles et de trocarts en platine iridié, faciles à flamber, rend l’asepsie facile. Si l’on a des instruments en acier, nickelé ou non, il faudra les faire bouillir au préclable dans l’eau pendant quelques minutes. La peau sera soigneusement 'savonnée au point où se fera la ponction, puis séchée avec de l'alcool. Le point choisi doit être tel que le malade, en se penchant, permette l'écoulement facile du liquide; on choisit d'habitude la fosse iliaque de l’un ou de l’autre côté, celui de droite de préférence. L’évacuation dévra être lente et il est inutile qu’elle soit complète ; on a vu des accidents syncopaux graves survenir à la suite d’une évacuation trop rapide et trop considérable.

Répétons que la ponction ne sera faite qu’en cas de nécessité; l'usage des diurétiques devra toujours être essayé auparavant, le calomel en particulier. C’est après avoir pris du calomel pendant un mois que le malade dont nous avons rapporté l’histoire, et qui avait déjà subi trente-trois ponctions, a vu définitivement disparaître l’ascite et l’ædème dés membres inférieurs. Il: ést d’ailleurs bien rare qu’on ait l’occasion de répéter si souvent les ponctions chez ces: malades: ceux qui sont atteints de cirrhose atrophique se cachectisent d'habitude dès la troisième ou quatrième ponction.

La faradisation des parois abdominales paraît avoir eu un heureux effet sur la résorption de l’ascite dans certaines observations.

Dans les cas déjà anciens, le cœur faiblit; les préparations de digitale trouveront alors leur indication.

Quand surviennent les accidents ultimes, paneumonies, bronchopneumonies, érysipèle, diarrhées profuses, hémorrhagies graves, délire, le médecin pourra encore soulager le malade; la médication sera alors symptomatique: ventouses pour les affections pulmonaires, pulvérisation de solution éthérée de sublimé contre l’érysipèle ; tannin, bismuth, ratanhia, naphtol, bétol, etc., contre la diarrhée; eau de Rabel, ergotine contre les hémorrhagies; les vessies de glace sur la tête. voire même les opiacés, contre le délire.

En général, on agira sagement en évitant les médicaments toxiques ; car chez les malades dont le foie est fonctionnellement diminué, les phénomènes d’intolérance apparaîtront vite. Les médicaments inertes ou peu solubles, comme le charbon, le naphtol, le sous-nitrate de bismuth, le bétol, etc., passent, peut-être pour cette raison, pour donner les meilleurs résultats.

Telles sont les lignes générales du traitement à conseiller pour les cirrhoses du foie. Mais ce qu’il importe avant tout de savoir, c’est la cause de la cirrhose: supprimer le poison, quand il s’agit de l’alcool ou du plomb; traiter la dyspepsie, la goutte et le diabète, quand on est en face de ces maladies, c’est le but qu’il faudra viser. La médication tonique et la quinine contre le paludisme, le traitement spécifique contre la syphilis, ete .…, s'imposent; pour les autres cirrhoses infectieuses, on devra se contenter d’instituer la médication dite d’antisepsie intestinale, en attendant la découverte d’une médication spécifique pour chacune d’elles.

E. AuscHER.