HANOT (Soc. de biol., 28 oct

nous rendront également compte des localisations anomales et fort rares dans le lobule et auprès de la veine centrale.

A. — La veine porte est la voie le plus fréquemment suivie par le: bacille de Koch: c’est par cette voie que pénètrent dans le foie les bacilles venus de l'intestin ; et nous savons depuis les recherches de: Dobroklonski ! que la présence des ulcérations intestinales n’est pas. nécessaire pour permettre cette pénétration, puisque le bacille peut traverser les parois intestinales saines.

Expérimentalement, MM. Gilbertet Lion?, en injectant dés cultures. de bacille de la tuberculose dans les veines mésentériques, ont vu les tubercules se montrer sur le trajet des capillaires péri-portaux. Cliniquement, Weigert a démontré l’existence de pyléphlébites tuberculeuses. De ces faits, on doit rapprocher le cas rapporté par M. Sabouraud”, de tuberculose miliaire du foie et de la rate d’un nouveau-nédont la mère était atteinte de tuberculose exclusivement pulmonaire : l'infection, dans ce cas, s’était faite par la veine ombilicale.

B. — L’invasion par les branches de l'artère hépatique n’est pas. rare. C’est cette voie que suit le bacille dans la granulie avec follicules tuberculeux dans le foie. Souvent le foie, qui arrête et retient les bacilles, oppose plus ou moins longtemps un obstacle efficace à l’infection, et tout se borne à des troubles gastriques et à de l’ictère. Ce: n’est que plus tard, qu’à cette première étape spléno-hépatique: succède une phase de dissémination périphérique, et surtout pulmo-. naire, lorsque le foie a cessé d’opposer une barrière efficace à Tee bise men du bacille.

On peut, expérimentalement, réaliser et schématiser cette invasion: du foie par la voie artérielle, en inoculant les cultures de tuberculose: dans les veines périphériques.

GC. — Une troisième voie de l’infection hépatique est la voie lym-phatique. C’est par cette voie que pénètre le bacille dans les cas de péritonite tuberculeuse où le foie est entouré de tous côtés par des produits tuberculeux. On trouve naturellement les tubercules sur le trajet des lymphatiques, c’est-à-dire le long des prolongements de la capsule de Glisson, le long des veines portes et des veines sus-hépa-. tiques.

L’expérimentation reproduit ce processus, lorsqu'on pratiquel’inoculation des cultures ou des produits tuberculeux dans la cavité péritonéale. La péritonite tuberculeuse de l'enfant est la réalisation. clinique de cette expérience.

1. DoBROKLONSKI (Arch. de méd. expérim., 1890). 2. GILBERT et Lion (Soc. de biol., 3 nov. 1888), 3, SABOURAUD (ibid., 17 oct. 1891).

Cette étude pathogénique explique la présence presque constante des follicules tuberculeux au niveau de l’espace porte, et leur rareté dans l’intérieur du lobule ou surtout au voisinage de la veine centrale. On s'explique néanmoins ces localisations anomales si l’on tient compte de l'existence des veines porto-sus-hépatiques, ou même si l’on se rappelle la transmission de l'infection par les lymphatiques. L’espace porte n’en demeure pas moins le centre d’évolution des lésions tuberculeuses inflammatoires et dégénératives.

La localisation de ces lésions sera la même dans la tuberculose des voies biliaires; mais, dans cette forme de la tuberculose hépatique, le processus de l'infection a été discuté, et ce point de pathogénie mérite de fixer un instant notre attention.

La tuberculose des voies biliaires se distingue des autres formes de la tuberculose du foie par sa répartition topographique et par son évolution spéciale : elle se présente, en effet, souvent sous forme d'une suppuration de tout l'arbre biliaire qui est creusé de cavernules échelonnées en grains de chapelet (Gaucher, Toupet, Faure-Miller) : il s’agit donc d’une tuberculose nettement localisée à l’arbre biliaire, et qui aboutit à l’ulcération.

Or cela semble bien indiquer le début par la muqueuse, l’infection de dedans en dehors. Le bacille serait alors éliminé par la sécrétion de la bile et irriterait le canal par l’intermédiaire de son épithélium, ou bien, ce qui est plus difficile à admettre, ce bacille, à l'exemple de certains parasites du tube digestif et des voies biliaires, remonterait ces canaux pour s’y fixer. Contre cette hypothèse, M. Sabourin invoque la constante intégrité de l’épithélium qui est la partie des voies biliaires qui persiste le plus longtemps intacte au milieu des tubercules.

Aussi M. Sabourin ! n’hésite-t-il pas à admettre avec Klebs, Rilliet et Barthez, Barrier, etc., que l'infection se fait de dehors en dedans, c’est-à-dire que le bacille est apporté aux conduits biliaires par les vaisseaux sanguins et que la perforation de ceux-ci est secondaire. Et, en effet, l'examen microscopique nous montre que les premiers follicules, les premières infiltrations d’éléments embryonnaires attaquent les parois des canalicules ou les parois de leurs glandes muqueuses par leurs couches profondes *.