RICHARDS (Lancet, 1892, vol. 1, p. 193). Ur SRE

Mais la cause la plus ordinaire des abcès non dysentériques du foie réside dans une affection ulcéreuse du tube digestif. Ces ulcérations peuvent siéger dans l’estomac (Andral, Louis, Murchison), dans les diverses portions de l'intestin, dans l’appendice vermiforme en particulier‘. Ilest toutefois fort rare que les ulcérations tuberculeuses de l'intestin soient le point de départ d’abcès du foie, sans doute à cause des oblitérations vasculaires qu’elles déterminent (Chauffard). Rares aussi sont les hépatites suppurées consécutives à l’ulcération typhoïdique. Signalons enfin un cas (Arnaud) dans lequel l’abcès avait pour origine une rectite provoquée par pédérastie passive.

Anatomie pathologique. — Le foie qui contient des ABcÈs MÉTASTATIQUES est hypertrophié, mou, peu résistant; à sa surface font saillie, sous la capsule de Glisson, des éminences hémisphériques d’un volume variant de celui d’un pois à celui d’un grain de mil; les plus grosses sont manifestement fluctuantes.

Lorsque l’on pratique une coupe de l’organe, on voit parsemés sur un fond généralement très congestionné des amas souvent nombreux, jaunâtres, miliaires, qui atteignent aussi les dimensions d’une noix, et qui laissent s’écouler un liquide purulent. À mesure qu’ils grandissent, ils s’abordent par leur périphérie, se confondent en un foyer unique, comme en témoigne leur contour festonné. Si l’on examine attentivement à la loupe le parenchyme hépatique, on voit certains lobules très hypérémiés, avec une tache jaune à leur intérieur, qui n’est autre chose qu’une gouttelette de pus : c’est le début de l’abcès, ainsi que le montre l'examen microscopique.

En effet, sur des coupes comprenant divers points de la glande, on voit que les lésions pour certains lobules se limitent à de la distension des capillaires sanguins, avec dépôt de cellules blanches dans les espaces périlobulaires; les cellules hépatiques sont plus ou moins indemnes et commencent à subir la dégénérescence graisseuse. D’autres lobules ont leurs capillaires très développés, remplis de micro-organismes; les espaces portes et le pourtour de la veine centro-lobulaire sont infiltrés de cellules migratrices; les cellules du foie sont pâles, granuleuses, se colorent mal; leur noyau est peu apparent ou complètement détruit; puis elles s’atrophient, se désagrègent et contribuent à former l’exsudat purulent; le processus s'étend aux lobules voisins, et par son extension détermine des foyers plus ou moins considérables.

Entre les abcès multiples du foie pyémique et les grands abcès à

1. M. AcarD (Soc. méd. des hôpit., 16 nov. 1894) a rassemblé un assez grand nombre de cas de cette complication de l’appendicite. Voir L. BERTHELIN, Complications hépatiques de l’appendicite (Thèse de Paris, 1895).

foyers habituellement solitaires qu’il nous reste à décrire, vient se placer une modalité anatomo-pathologique connue depuisles travaux de M. Chauffard sous le nom d’abcès aréolaires. L’abcès se forme ici en plein tissu hépatique, évolue du centre à la périphérie en prenant la disposition générale des infarctus, conique, à sommet central, à base superficielle, étalée, presque circulaire, venant parfois saillir en hémisphère sous la capsule d’enveloppe. La section montre l’abcès constitué, à la façon d’une éponge, par des aréoles d’inégale grandeur, communiquant pour la plupart largement entre elles, remplies de pus, tapissées d’une membrane pyogénique.

Cette lésion, d’une distribution si particulière, ne diffère pas, quant à la cause, des autres suppurations hépatiques; on y a trouvé des staphylocoques, des streptocoques et le coli-bacille. Quant à la disposition aréolaire qui la rend si remarquable au point de vue anatomique, elle est commandée par la disposition même des canalicules biliaires ou veineux du territoire envahi. En effet, comme l’a montré récemment M. Achard ‘, la pathogénie de ces abcès est com- -plexe, et leur point de départ n’est pas toujours biliaire ou toujours veineux comme l’avaient pensé certains auteurs. Ainsi, dans certains cas de cette variété d’abcès ?, l’infection s’est produite par l’intermédiaire des voies biliaires, déterminant tout d’abord de l’angiocholite et de la péri-angiocholite; peu à peu le processus inflammatoire s’est étendu au tissu voisin, nécrosant les lobules, produisant la fonte purulente de petits territoires qui plus tard en se confondant ont donné naissance à l’abcès tel qu’il a été décrit. Dans d’autres cas, ces abcès aréolaires avaient manifestement pour point de départ, non plus les conduits biliaires, mais la veine sus-hépatique. Enfin les abcès aréolaires peuvent encore être consécutifs à des lésions de la veine porte. C’est ce qu’on observe quelquefois notamment dans le cas d’appendicite “.

En somme, quels que soient la voie et les moyens de pénétration de l'agent pyogène, l’abcès aréolaire se distingue par sa configuration générale, s'étend progressivement le long des ramifications

1. ACHARD, Infection du foie compliquant l’appendicite. Pathogénie des abeès aréolaires (Soc. médic. des hôpit., 16 nov. 1894).

2. A. CHAUFFARD (Arch. de physiologie, 1883, p. 263). — ACHARD et PHULPIN (Médecine moderne, 28 mars 1894, p. 385). — WipAL et GRIFFON (Soc. anatom., 25 janv. 1895, p. 38).

3. ACHALME (Bull. de la Soc. anatomique, 12 déc. 1890, p. 527). — CLAISSE (ibid., 9 janv. 1891, p. 18, et 22 mai, p. 308).

4. AsaBy (Lancet, nov. 1, 1879). — REINHOLD (Münch. med. Woch., 23-30 aug. 1887). — Joranb (Bull. de la Soc. anatomique, 4 mai 1894, p. 300). — Acxaro (Soc. méd. des hôpit., 16 nov. 1894). — FELTz (ibid., 5 avril 1895), Le point de départ des abcès était dans les capillaires du système porte dans un cas récent de M. OETTINGER ‘(Soc. méd. des hôpit., A déc. 1894) sans lésion intestinale.

secondaires des conduits par lesquels il débute. Par suite, au microscope, on trouve des lésions inflammatoires soit des voies biliaires, soit des vaisseaux veineux; le tissu hépatique lui-même est envahi par les globules blancs qui en dissocient les trabécules; la cellule se nécrose, se désagrège, et subit en définitive le même sort que dans le processus habituel de suppuration.

Les ABCÈS DYSENTÉRIQUES du foie présentent des lésions complexes. Ils sont tantôt très volumineux et peuvent avoir jusqu’à un litre ou deux, et plus, de capacité, tantôt très petits, le plus souvent solitaires, mais aussi multiples, à évolution généralement lente, mais parfois rapide. Le pus est dans tel Cas crémeux et homogène, dans tel autre séreux et grumeleux, ici de couleur blanche ou verte, là chocolat ou lie de vin : cette dernière variété est la plus fréquente.

On peut, avec MM. Kelsch et Kiener, les ramener à deux types principaux : les abcès phlegmoneux et les abcès fibreux.

Au début, les abcès phlegmoneux peuvent évoluer rapidement sur une grande étendue de la glande et causer la mort avantla formation d’un foyer purulent. On trouve alors le foie gris, ramolli; par la pression, le pus sourd en gouttelettes sur la coupe. Au microscope, on trouve surtout une énorme infiltration leucocytique dans toutes les parties atteintes, avec dégénérescence granulo-graisseuse de la cellule hépatique.

Lorsque l’abcès évolue plus lentement, le tissu subit un ramollissement progressif du centre à la périphérie; l’abcès se constitue et s’entoure d’une zone plus ou moins considérable de congestion intense. Les parois de l’abcès, d’abord anfractueuses et couvertes de villosités où l’on rencontre presque toujoursune vascularisation bien développée, deviennent de plus en plus lisses et se transforment en une membrane pyogénique constituée par un dépôt de fibrine et de nombreuses cellules embryonnaires. Une fois l’abcès vidé, c’est par l’organisation de cette membrane en tissu fibreux qui rétractele tissu hépatique, que se fait la cicatrisation. Mais aussi, si la suppuration se prolonge, l’abcès s’encapsule dans un revêtement épais, dur, lardacé, grisâtre, qui, à un certain moment, peut se laisser forcer par la pression du pus qu’il renferme, s’ouvrir comme par déhiscence et se refermer pour s'ouvrir plus tard à nouveau. On a vu (Martenot) des abcès s’ouvrir ainsi tous les deux mois et se refermer au bout de deux ou trois jours, jusqu’à vingt-quatre fois consécutives.

L’augmentation des dimensions du foie est de règle dans le cas de ces volumineux abcès; cela n’existe pas pour les abcès fibreux.

Cette deuxième variété consiste en de petits abcès généralement multiples, le plus ordinairement au nombre de trois à douze; parfois encore à côté d’un abcès de volume moyen on voit des myriades de

petits nodules fibreux. Ils sont isolés du reste du parenchyme par une paroi fibreuse, à organisation dense et serrée, renfermant des vaisseaux embryonnaires, et à contenu puriforme.

Des complications secondaires peuvent venir modifier l’évolution habituelle des abcès du foie. Tantôt la paroi de l’abcès est constituée par du tissu hépatique dégénéré, blanc, décoloré, mou, friable, avec tous les caractères de la nécrose de coagulation; les vaisseaux et même les travées du parenchyme sont envahis par des micro-organismes; il s’agit là vraisemblablement d’une infection secondaire. Tantôt la gangrène atteint l’abcès primitivement ou secondairement. On constate alors des phlyctènes remplies de liquide roussâtre, une odeur gangréneuse, une coloration noire des tissus. 1

En dehors de l’abcès lui-même, peu de lésions sont à remarquer dans le foie en cas d’hépatite suppurée. Le parenchyme est rarement altéré et ne montre alors que des phénomènes de congestion avec un léger degré d’hépatite parenchymateuse. Les voies biliaires ne présentent pas d’altération constante (Kelsch et Kiener); elles ne sont atteintes que si le processus ulcératif se propage à elles. La même remarque s'applique aux vaisseaux sanguins.

Lorsque la réaction inflammatoire atteint la capsule d’enveloppe, il se produit de la périhépatite, avec fausses membranes richement vascularisées. qui entraînent des adhérences de plus en plus résistantes avec le péritoine pariétal.

Symptômes. — On ne peut donner une description générale satisfaisante de la symptomatologie de l’abcès du foie, tant les signes en sont variables, diversement combinés, sans valeur absolue. Il est même des cas dans lesquels aucun trouble fonctionnel, aucune altération locale ne vient pendant la vie déceler l’existence du travail inflammatoire, et dans lesquels, à l’autopsie, on trouve de volumineux abcès hépatiques dont on n’avait pas soupçonné la formation. Andral parle dans sa clinique d’un jeune homme qui,après un voyage fatigant à cheval, fut pris de fièvre sans raison apparente; au bout de quatre jours survinrent un frisson et de la céphalalgie; la langue était blanche, la constipation opiniâtre, l'appétit avait disparu. Au dou- -zième jour apparut du délire et la mort arriva le dix-septième jour. Pendant toute la durée de la maladie, l’hypochondre droit était resté mou et dépressible; il n’y avait eu ni ictère, ni vomissement; bref, aucun signe de lésion localisée. A l’autopsie, on trouva dans le foie un abcès de la grosseur d’une orange. Beaucoup d’autres cas du -même genre ont été rapportés par divers auteurs.

Dans d’autres circonstances, l’affection hépatique est masquée -par les symptômes d’une maladie antérieure ou consécutive à l’hépa- ‘tite, et elle demeure facilement méconnue. C’est ainsi que chez nous

les abcès métastatiques se développent insidieusement sous le couvert de l'infection pyémique. Dans les pays chauds, c’est la dysentérie ou la fièvre malarique qui font perdre de vue l’abcès du foie. Ou bien encore c’est telle ou telle complication, péritonite, pleurésie, pneumonie,qui domine le tableau clinique et qui empêche le diagnostic de la maladie principale.

Aussi, pour tracer la description générale de l’hépatite,convient-il de choisir des cas simples, autant que possible exempts de complications, tels les cas consécutifs à un traumatisme.

Après une chute sur la région hépatique, après un coup, une contusion, les malades se plaignent de douleurs, de sensibilité anomale’ dans le côté droit. On constate à la palpation de la tension de l’hypochondre; la percussion montre le foie augmenté de volume, soit qu'il se développe dans la cavité thoracique, soit qu’il fasse saillie au-dessous des fausses côtes. Parfois l’ictère apparaît, mais le plus souvent la couleur de la peau n’est pas modifiée. Il est fréquent de noter une certaine élévation de température qui s'accompagne de chaleur et de sécheresse de la peau, d’accélération du pouls. La langue est sale; il se produit parfois des vomissements bilieux; tantôt le malade est constipé, tantôt les selles sont fréquentes et bilieuses. Si le foyer de suppuration siège à la partie supérieure du foie, la respiration peut être gênée et ce trouble fonctionnel se traduit par une toux courte et sèche. Assez souvent l’épaule droite est le siège de douleurs sourdes.

La formation du pus détermine une augmentation de la fièvre, des frissons se reproduisant par accès plus ou moins réguliers, suivis de sueurs profuses très fatigantes. Et quand l’abcès est constitué, on peut percevoir une tumeur fluctuante; mais dans bien des cas le siège de l’abcès ne permet pas la constatation de ce signe.

Dès lors, si l’on n'intervient pas, l’abcès suit la marche et aboutit aux modes de terminaison indiqués plus loin.

La généralité des cas observés en clinique présentent un tableau bien plus varié, plus compliqué, qui nécessite l'examen des symptômes en particulier.

Les manifestations locales de l’abcès du foie sont les plus constantes. La douleur hépatique peut faire complètement défaut, mais elle existe dans la grande majorité des cas avec des variations étendues quant à son siège, sa nature, son intensité, le moment de son apparition, sa durée. Tantôt elle se réduit à une sorte de gêne, de pesanteur dans l’hypochondre, parfois elle est sourde et comprimante, tantôt elle prend un caractère d’acuité très élevé, d’emblée ou progressivement, et elle devient alors pongitive, poignante, tensive, lancinante, pulsative, irradiant dans l’abdomen ou le haut de

la cuisse, augmentant par la toux, l'inspiration, le décubitus latéral, le changement brusque de position, la palpation, la percussion, etc. (Kelsch et Kiener). Elle peut débuter avec l'hépatite et persister durant toute la maladie ; elle peut aussi se montrer tardivement ou cesser brusquement; rarement continue, elle affecte plus volontiers des allures intermittentes, irrégulières. Son siège varie d'habitude avec celui du foyer morbide; tantôt il est situé dans l’hypochondre droit, tantôt dans l’épigastre, tantôt en arrière à la base du thorax.

Outre la douleur locale, il en existe fréquemment une autre(17 fois sur 100 d’après Rouis) qui siège habituellement dans l’épaule droite, mais qui peut aussi être ressentie dans le bras et même l’avant-bras. Elle accompagne la douleur hépatique; parfois elle la précède ou la remplace. C’est une sensation de pression ou de tension qui devient aussi térébrante et s’exaspère par les mouvements communiqués à la région du foie. D’habitude ce signe ne dure que quelques jours et disparaît dès que le pus trouve une issue. Dans un cas (Rouis), on l’a vue s'accompagner de l’atrophie du deltoïde. Selon Annesley, la douleur scapulaire indiquerait que la partie convexe du lobe droit est atteinte. Il est probable que cette scapulagie tient à lirritation transmise par voie réflexe par le nerf phrénique à la quatrième branche cervicale qui commande la sensibilité de l’épaule; on sait, en effet (Luschka), que le nerf phrénique droit envoie quelques ramifications dans le foie, alors que le nerf phrénique gauche n’a que des rapports très indirects avec cet organe.

La tuméfaction du foie est un bon signe d’hépatite, mais non constant, et elle est plutôt en relation avec le développement des abcès phlegmoneux qu’avec celui des abcès fibreux. Survenant au cours d’une dysentérie, elle doit faire penser à l’hépatite suppurée, même en l’absence de tout autre signe local ou général. Le développement de l’hypertrophie est d’ordinaire assez lent; à l'inspection de la région il se traduit par une voussure plus ou moins notable de l’hypochondre, par l’écartement et l’effacement des espaces intercostaux; la paroi abdominale antérieure est soulevée et tendue; parfois, mais rarement, une saillie de la région et l’existence d’un ædème plus ou moins étendu indiquent la présence de l’abcès. La palpation donne peu de résultats à cause de la sensibilité qu’elle développe et de la tension des parties sur lesquelles elle s’exerce. Par la percussion on délimite plus facilement l’hypertrophie; il faut la pratiquer dans la position couchée, en prévision de l’existence possible d’un épanchement pleural qui viendrait masquer les limites supérieures de la matité.

Les douleurs ressenties par le malade l’obligent à prendre une certaine attitude qui relâche les muscles abdominaux et diminue la

compression du foie; le tronc est dans le décubitus dorsal avec légère incurvation à droite; on dirait que le patient cherche à se pelotonner autour du point malade. Lorsque la douleur est moins vive, l'attitude est moins caractéristique, et le décubitus est dorsal ou latéral indifféremment. L’habitude de tenir le corps incliné vers la droite, jointe à la pression exercée par le lobe droit tuméfié contre la colonne vertébrale, aurait, dans certains cas, imprimé à cette dernière une courbure latérale persistante avec concavité à droite (Kelsch).

Une autre conséquence de la douleur hépatique se rencontre dans les troubles de la respiration. Les mouvements inspiratoires en déplaçant le foie sont des causes incessantes qui exaspèrent cette douleur; aussi le malade cherche-t-il à restreindre l'amplitude des mouvements du diaphragme, en donnant le type costal à sa respiration qui devient alors pénible, saccadée, anxieuse. Par son volume le foie s'oppose également au libre jeu du diaphragme et refoule en haut le lobe inférieur du poumon; d’où de la gêne, de l'oppression qui peut aller jusqu’à la dyspnée, à la suffocation.

L’ictère est rare dans l'hépatite suppurée (26 fois sur 155 cas, d’après Rouis); plus rarement encore il dépasse les proportions d’un léger subictère à peine perceptible aux conjonctives. Ce symptôme est sans valeur pour le diagnostic. Dans les cas où il apparait, l'examen des urines donne des résultats variables ; souvent la biliverdine y fait défaut; elles présentent une coloration rouge brunâtre qui permet d’y supposer la présence de quantités notables d’urobiline et de pigment rouge brun. Cet ictère peut trouver son explication dans la gêne qu’éprouve la bile à circuler à travers un foie congestionné, ou dans la compression des gros canaux biliaires par le foyer inflammatoire (Cruveilhier).

En dehors d’une dysentérie concomitante, les fonctions des organes de la digestion restent généralement intacts au cours de l’hépatite. Lorsque la suppuration s’établit, on observe parfois sur la langue un enduit gris jaunâtre, des nausées, des vomissements, des selles bilieuses et demi-liquides. D’après Annesley, la saillie des papilles de la langue, au-dessus de l’enduit, serait un bon signe du début de l’hépatite; cette opinion n’a généralement pas été adoptée. Somme toute, les phénomènes gastro-intestinaux sont inconstants et de peu d'importance.

Assez souvent la fièvre apparaît au cours de l’abcès du foie; elle peut en marquer le début, comme elle peut n’apparaître qu'après les autres signes; elle peut même n'être que le seul signe appréciable. Enfin dans bon nombre de cas elle fait complètement défaut. La même variété d’allures s’observe dans les caractères de la fièvre;

tantôt ce sont des frissons vagues, intermittents; tantôt c’est un mouvement fébrile avec rémittences et exacerbations vespérales, précédé de frissons, suivi de chaleur et de sueurs; parfois aussi la fièvre revêt pendant un temps plus ou moins long des caractères tels qu’on pourrait la confondre avec la fièvre palustre si l’on n’était aidé des symptômes concomitants et éclairé par l’inefficacité de la quinine.

L'examen des urines a peu attiré l’attention des observateurs. En 1846, Parkes avait indiqué l’hypoazoturie comme signe de la suppuration du foie. MM. Lécorché et Talamon ont vérifié le fait récemment; ils ont montré que pendant la période inflammatoire il y avait augmentation dé l’urée, de l’acide urique et de l’acide phosphorique, et diminution de ces éléments dès que l’abcès était formé. -

Tels sont les symptômes que l’on rencontre au cours de l'hépatite suppurée; il arrive rarement qu'ils soient tous réunis; nous avons dit que la maladie pouvait même passer totalement inaperçue. De la statistique de Rouis il résulte que l’ensemble des symptômes était complet 8 fois sur 100 ; incomplet 79 fois sur 100; 13 fois sur 100 la maladie resta latente. Cela suffit pour montrer les difficultés du diagnostic de l'hépatite.

Marche. Terminaisons.— Dans un certain nombre de cas, la formation de l’abcès est rapide et évolue dans l’espace de deux ou trois septénaires; la maladie prend alors un véritable caractère typhoïde : fièvre continue, délire, prostration, stupeur, adynamie, langue sèche et rôtie, lèvres et narines fuligineuses.

Le plus souvent l’évolution est retardée de quatre à huit semaines; elle peut encore être plus lente et l’abcès ne se former qu'après des mois de poussées congestives séparées par des intervalles plus ou moins longs de calme.

L’abcès une fois formé peut rétrocéder et se guérir complètement sans évacuation au dehors. Les nodules cicatriciels que l’on à rencontrés à l’autopsie de vieux dysentériques témoignent en faveur de ‘ce mode de terminaison. Mais il faut reconnaître qu’il est absolument exceptionnel.

L’abcès du foie peut s’ouvrir à travers la paroi thoracique ou abdominale; il se présente alors sous la forme d’une tumeur aplatie, fluctuantie, qui rougil et finit par s’ouvrir. Il s’est établi au préalable des adhérences entre le foie et la peau, et c’est généralement au-dessous de l’appendice xiphoïde que le pus fait issue. D’autres fois c’est dans un espace intercostal ou à travers la paroi abdominale que s’ouvre l’abcès. Il arrive que, dans son mouvement d’éxpansion au dehors, le pus refoule devant lui une épaisse couche de tissus: foie, aponévroses, muscles, qui viennent former une énorme saillie dans le gril costal, l'hypochondre et l’épigastre; dans ce dernier cas, les

battements communiqués au cœur donnent à la tumeur un caractère pulsatile. Le trajet peut, quoique rarement, n’être pas direct et

‘aboutir soit dans le creux de l’aisselle en décollant le grand dentelé,

soit près des vertèbres lombaires, ou dans la région inguinale, à la face interne de la cuisse, etc. Dans un cas de Rouis, le pus avait pénétré entre les lames du ligament suspenseur du foie et était sorti par l’ombilic.

L’abcès du foie peut encore s'ouvrir dans le tube digestif, directement ou par l'intermédiaire des voies biliaires. Si l’ouverture s’est faite dans l'estomac, le pus peut être rejeté par vomissement ou par les fèces, auquel cas il est difficile à reconnaître, de même que s’il aboutit au duodénum directement ou par le canal cholédoque. La constatation du pus est plus facile si l’abcès s’est vidé dans le côlon. La diminution des douleurs ou de la gêne respiratoire peut faire soupçonner un tel mode de terminaison.

Annesley et Neumann rapportent des cas dans lesquels le pus s’écoulait dans le bassinet du rein droit, puis dans l’urine. C’est un fait des plus rares.

On a noté deux fois l'ouverture de l’abcès dans la veine cave (L. Colin, Olmeta). Dans les deux cas il y eut mort subite par suffocation.

Lorsque c’est par les bronches que se vide l’abcès hépatique, on constate tout d’abord, à la base du poumon, de la matité et du souffle bronchique ; l’expectoration est rouillée, puis rouge; le murmure respiratoire disparaît; dans un accès de toux se produit subitement une vomique énorme, composée d’un pus épais, blanchâtre, plus souvent de couleur chocolat, mélangé de substance pulmonaire hépatisée, ou de bile en plus ou moins grande quantité. Peu à peu l’expectoration se tarit et la fistule bronchique se ferme. Mais tous les cas ne se terminent pas aussi favorablement ; le diaphragme est détruit sur une plus ou moins grande étendue; le tissu pulmonaire se creuse de véritables cavernes qui sontenvahies par la suppuration; les vaisseaux prennent part à ce processus de désorganisation, des hémoptysies se produisent de plus en plus répétées et le malade succombe dans l’hecticité.

L'ouverture de l’abcès dans la cavité pleurale se fait en général sans grand fracas : une douleur sourde, une dyspnée assez légère en sont, avec les signes physiques d’un épanchement pleural, les seuls symptômes. Dès lors, si l’on n'intervient pas, le pus se résorbe très exceptionnellement ; il tend de préférence à se faire jour au dehors à travers un espace intercostal, ou à s’éliminer par les bronches.

L’épanchement dans le péricarde, signalé par quelques auteurs (Bokitansky, Graves, Fowler), est suivi de mort à brève échéance après

avoir déterminé une angoisse profonde, de la suffocation, des douleurs très vives.

A l’exception de quelques cas récents suivis de guérison, l’introduction du pus hépatique dans la cavité péritonéale détermine une péritonite rapidement mortelle. C’est alors habituellement une péritonite généralisée avec sa symptomatologie classique ; dans d’autres cas l’évolution est plus lente, car il peut se former des foyers purulents qui s’enkystent et s'ouvrent ultérieurement soit dans la cavité générale, soit à l’extérieur à travers la paroi abdominale. Le malade finit par succomber à l'épuisement.

Pronostic. — D'une manière générale le pronostic de l’abcès du foie est grave, car il dépend d’un certain nombre de circonstances difficiles à prévoir. Il est rendu plus fâcheux par certaines affections concomitantes, dysentérie, paludisme, cachexie, ou par les complications intercurrentes, épanchement dans les diverses séreuses notamment. Il est meilleur lorsque l’abcès s’ouvre à l’extérieur. Actuellement les méthodes de traitement ont beaucoup diminué la mortalité par abcès du foie; mais elles ne peuvent être judicieusement appliquées qu'après un diagnostic exact, souvent difficile à établir.

Diagnostic. — Un important élément du diagnostic de l’abcès du foie est le résultat de la ponction exploratrice qui est souvent nécessaire pour juger la nature de l’affection. Cette manœuvre opératoire, faite avec prudence, méthode et propreté, est inoffensive, témoin le cas de M. Jaccoud', où après une douzaine de ponctions l’autopsie montra le tissu du foie presque sans altération. On emploiera le moyen trocart de l’appareil Potain, on l’enfoncera perpendiculairement aux côtes dans la portion thoracique, obliquement en haut et en arrière si l’on explore dans la région abdominale au-dessous des fausses côtes, on pénétrera progressivement dans la profondeur du foie en aspirant de temps à autre. Si l’on n'obtient aucun résultat, on pourra répéter l’exploration sur d’autres points.

On a confondu l’abcès du foie avec un grand nombre d’affections. Une pleurésie purulente a pu être diagnostiquée et l’erreur reconnue seulement à l’autopsie (Rendu)°. La pleurésie diaphragmatique surtout prête à l’erreur. Les antécédents du malade (dysentérie), le point diaphragmatique moins fréquent et moins intense dans l’hépatite, la direction des côtes attirées obliquement en bas et en dedans du côté malade dans la pleurésie, horizontales ou repoussées en avant dans