Soc. de biologie, 1888, p

2. Voir la thèse de KIRIKOrFF, Des modifications du suc gastrique dans certaines: affections du foie et dans le diabète sucré, Saint-Pétersbourg, 1894.

que donne l'acide taurocholique (Murchison). La langue est souvent chargée et blanchâtre, souvent jaune, surtout vers la partie postérieure où la teinte jaune devient brunâtre.

A ne prendre d’ailleurs que les conséquences de la diminution de l'afflux biliaire dans l'intestin, on a la clef de presque tous les troubles intestinaux. La bile passe, à tort ou à raison, pour un liquide favorable, sinon indispensable au parfait accomplissement des fonctions intestinales; elle assure, dès le duodénum, l’alealinité du chyle ; elle aide à la digestion des graisses ; elle a quelque action empêchante sur l'action fermentescible des micro-organismes: elle est, pour la musculeuse intestinale, un agent excito-moteur; enfin elle lubrifie les parois du côlon et donne aux fèces la consistance convenable. Tout cela n’est peut-être pas très exact, et, pour ne parler que du pouvoir antizymotique de la bile, il a été prouvé que les microbes s’y cultivent facilement!. Il n’en est pas moins vrai que, si la bile n’arrive plus dans l'intestin, ou n’y arrive qu’en trop petite quantité, on observe des selles dures, argileuses, comparables à du plâtre sali; elles sont très acides et ont une odeur acide et fétide à la fois. Elles sont chargées de graisse en nature, 55 à 80 pour 100 au lieu de 7 à 10, chiffre normal. On peut voir au microscope les cristaux d’acides gras et les plaques de savons calcaires *.

Enfin, dans le cas particulier où l’ictère est dù à la lithiase biliaire, on peut y trouver des fragments de calculs ou des calculs entiers.

La constipation est habituelle; cependant l’acidité des matières irrite la muqueuse et provoque des crises de diarrhée. L’excès des gaz de fermentation et l’atonie intestinale produisent un météorisme souvent très marqué.

Tous ces symptômes peuvent se rencontrer sans qu'il y ait ictère dans le cas de sécrétion imparfaite de la bile, quand il y a, comme dit M. Hanot, acholie ou hypocholie pigmentaire. Le fait se produit en général au cours des maladies qui intéressent la cellule hépatique, en particulier dans les cirrhoses graisseuses ou les cancers du foie.

Mais, si l’ictère est dû au contraire à un excès de la sécrétion biliaire, s’il y a polycholie pigmentaire, si l’ictère est pléiochromique comme dit Stadelmann, les selles seront très fortement colorées et plutôt liquides.

TROUBLES DE LA CIRCULATION. — Ils sont de deux ordres : le ralentissement du pouls et la production de souffles cardiaques.

La bradycardie des ictériques est connue depuis Bouillaud. Le

1. Voir la thèse d’A. LÉTIENNE, De la bile à l'élat normal et pathologique, Paris, 1891.

1. Voir, à propos de la s{éarrhée des iclériques, le chapitre de l’/clere catarrhal.

chiffre moyen des pulsations oscille entre 40 et 50; Frerichs dit avoir compté un pouls de 21. Le dicrotisme normal estexagéré; quelquefois même le pouls est trigéminé. Au sphygmographe, on constate une ascension lente mais peu élevée, aussitôt suivie d’une ligne de descente très oblique et très longue sur laquelle se dessinentles crochets du polycrotisme. De plus les pulsations peuvent être irrégulières.

Nombre et régularité sont variables d’un moment à l’autre sous les influences les plus insignifiantes, mais surtout par les changements de position du malade.

Malgré l'interprétation de Marey et celle de Kleinpeter, il est certain que la pression artérielle est abaissée dans l’ictère. M. Chauffard l’a souvent constaté et les expériences de Lôwit l’ont démontré, comme on va le voir. Cet abaissement du pouls paraît surtout se produire dans les cas d’ictère aigu et passager; dans les ictères chroniques, le pouls finit par reprendre son allure normale.

L’auscultation du cœur révèle souvent un souffle dont l’interprétation n’est pas univoque.

En 1875, Gangolphe publiait sa thèse sur le bruit de souffle mitral dans l’ictère, bruit présentant, dit-il, des alternatives d'apparition et de disparition brusques, alternatives liées le plus souvent à l’accélération ou au ralentissement des battements cardiaques. Il y voyait le signe d’une insuffisance mitrale temporaire. duè « probablement à une légère dilatation du cœur, surtout, sinon exclusivement, à la paralysie des muscles papillaires qui amènent la valvule mitrale à ne produire qu’une occlusion incomplète de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche ». En 1877, Fabre (de Marseille) acceptait cette interprétation et ajoutait un nouveau signe stéthoscopique : la résonnance exagérée du deuxième bruit cardiaque indiquant une hypertension pulmonaire. La dilatation du cœur lui semblait évidente, la pointe même étant déplacée.

M. Potain, ayant eu l’occasion d’ausculter des ictériques, trouva ce souffle soi-disant mitral plutôt tricuspidien par son siège et ses caractères, et conclut à une insuffisance fonctionnelle de la tricuspide. Dans d’autres cas, il constatait que ces souffles n'étaient que des souffles d’origine extra-cardiaque.

Les faits cliniques sont évidents; quelle explication en peut-on donner ? ;

L'opinion la plus ancienne est que ces troubles sont dus à l’action sur le système cardio-vasculaire de la bile en circulation dans le sang. Rôührig a précisé que, des parties constituantes de la bile, c’étaient surtout les sels biliaires qui étaient le plus toxiques. M. Bouchard a démontré également la toxicité de la bile, mais attribue à la bilirubine une action prépondérante. La bile est, d’après cet auteur,

neuf fois plus toxique que l'urine à volume égal‘. Les pigments biliaires comptent pour deux tiers dans cette toxicité, puisque celleci diminue d'autant lorsque la bile a été décolorée par le charbon.

Ces résultats sont acceptés de tous, mais tout le monde ne comprend pas de la même manière le mécanisme de cette action toxique.

Traube, Leyden, Feltz et Ritter admettent que, par suite de la destruction des hématies par la bile, un sang moins riche en oxygène arrive au cœur dont la nutrition est compromise et les battements moins énergiques. Mais ce même sang adultéré arrive aussi au système nerveux, et la question reste entière de savoir si l’affaiblissement cardiaque est dû à une parésie du sympathique, nerf moteur propre du cœur, à une excitation du pneumogastrique, nerf frénateur, à une altération des ganglions intra-cardiaques ou à une lésion du myocarde lui-même.

Les recherches expérimentales ont permis d’écarter les deux premières hypothèses”. C’est donc dans le cœur lui-même qu'il faut chercher la cause de son affaiblissement. Mais les auteurs ne sont point d'accord sur la question de savoir si la part principale doit être attribuée au muscle cardiaque ou aux ganglions nerveux*.

Il paraît d’ailleurs difficile de séparer, dans l’action de la bile sur le cœur, l'influence nocive ressentie par les ganglions nerveux et par le myocarde, et si l’on a pu déterminer, dans les muscles striés en général, que tel poison (curare) porte exactement sur la plaque motrice terminale, tel autre sur la fibre elle-même, la localisation est beaucoup trop délicate pour le cœur, les terminaisons nerveuses étant mal connues. L'histoire de la plupart des intoxications ou infections à déterminations cardiaques plaide pour une action d’en-

1. On sait en effet que la dose mortelle d'urine pour 1 kilogramme d’animal est de 45 centimètres cubes (urotoxie), tandis que cette dose se réduit pour la bile à 4-6 centimètres cubes.

2. RôuRIG (Arch. der Heilkunde, 1863) a montré que l’action ralentissante des sels biliaires persiste après la section du nerf vague ou du sympathique, tandis que l'application de bile ou de glycocholate de sodium sur des cœurs de grenouille mis à nu provoque aussi la diminution des battements. Les expériences de Leeg, celles de Lowit, de de Bruin déposent dans le même sens : paralysant en effet par l'atropine, d’après le procédé de Dehio, l’action du pneumogastrique, ces auteurs ont obtenu le ralentissement du pouls, soit par l'irrigation artificielle des cœurs de grenouille avec un sérum chargé de sels biliaires (méthode de Stokvis), soit par l'injection intra-sanguine de ces sels.

3. Ranke et Schack, considérant que les muscles striés en général sont diminués dans leur énergie par les sels sodiques biliaires, concluent que c’est sur la musculature striée du cœur que porte l’action toxique de la bile et qu’il n’y a là nulle action spécifique. Au contraire, Rôührig ct Leeg admettent une paralysie des ganglions intracardiaques ; car, disent-ils, l'énergie des contractions cardiaques reste grande même pendant Ie ralentissement le plus net. Ewald, Goob, Ricgel, Laveran ct Teissier adoptent cette opinion.

semble sur l'appareil névro-musculaire du cœur. C’est la conclusion à laquelle s’arrête M. Chauffard qui, malgré l'insuffisance des examens anatomiques du cœur chez les ictériques, admet dans certains cas l’existence d’une véritable myocardite par intoxication biliaire.

Mais l’action toxique de la bile ne saurait expliquer tous les phénomènes cardiaques constatés dans l’ictère. M. Potain donne une autre origine à l'insuffisance tricuspidienne quelquefois rencontrée. S'appuyant sur les expériences nombreuses de Schiff, de Wundt, de Panum, s’aulorisant des recherches de MM. Arloing et Morel, François-Franck, Hénocque, Barié, M. Potain a fait accepter cette notion aujourd’hui classique de l’hypertension pulmonaire réflexe d’origine abdominale. Les lésions du foie (et dans tout ictère, même par simple obstruction, il y a plus ou moins irritation et inflammation de la muqueuse biliaire), comme celles des autres organes abdominaux, peuvent être le point de départ d’un réflexe dont le résultat est une augmentation de la tension dans l’artère pulmonaire.

Au début cette hypertension se traduit seulement par l’accentuation du deuxième ton pulmonaire. Bientôt, si l'excitation est accrue, le ventricule droit, dont les parois sont peu résistantes (on peut de plus admettre un certain degré de myocardite), se laisse forcer et se distend. L’insuffisance tricuspidienne d’origine hépatique est ainsi constituée. Elle se traduit par ses symptômes ordinaires : souffle doux à tonalité basse et grave au niveau de l’appendice xiphoïde, surtout marqué au commencement du petit silence, mais s’atténuant bientôt pour disparaître bien avant le deuxième claquement valvulaire. On peut encore constater des battements hépatiques, du pouls veineux jugulaire, etc. Il est rare queles choses en arrivent à l’asystolie, à moins que le myocarde ne fût antérieurement lésé. Dans tous les cas, les accidents sont passagers, et le trouble cardiaque cède avec le réflexe hépatique *.

Gueneau de Mussy a signalé un léger œdème malléolaire assez fréquent lorsque l’ictère dure quelques jours ; on à noté aussi l’état congestif de la base du poumon droit.

TROUBLES DU SYSTÈME NERVEUX. — La sensibilité générale est troublée d’une façon quelquefois insupportable par les démangeai sons. Celles-ci sont én général continues, mais présentent des exacerbations le plus souvent nocturnes et deviennent alors un véritable supplice pour le malade. Elles ne sont pas toujours généralisées à tout le corps, et peuvent se localiser à la paume des mains, à la

1. Morer, Pathogénie des lésions du cœur droit (Thèse, 1879). 2. C. BELLIER, Contribution à l'étude des souffles cardiaques dans l’ictère (Thèse de Paris, 1894).

plante des pieds, entre les doigts et les orteils. La chaleur et une.

nourriture excitante les exagèrent.

Cependant, en dehors des lésions de grattage à propos desquelles peuvent survenir des papules de prurigo, des abcès même, on n’observe pas d’éruption justifiant le prurit des ictériques. C’est qu'il est dû à l’irritation des terminaisons nerveuses intra-dermiques par les acides biliaires, dit-on, par une substance indéterminée, faut-il dire, certainement résorbée au niveau du foie malade, mais qui ne paraît pas être partie constituante de la bile pour deux raisons : la première, c’est que bien des cas d’ictère très prononcé se passent sans démangeaisons ; la seconde, c’est que ce prurit s’observe souvent dans les maladies du foie sans ictère ou avant l’ictère. Ce fait, déjà signalé par Andral!, a reçu consécration des observations quotidiennes faites dans le service de M. Hanot *.

De véritables affections cutanées peuvent se montrer au cours des ictères : urticaire, lichen, etc.; mais elles sont dues aux intoxications ou infections causales ou contemporaines de l’ictère et non point à

‘l'imprégnation du derme par les poisons biliaires proprement dits.

La même réflexion s'applique à l’arthralgie et à la myalgie ictériques décrites par Quinquaud à l’occasion d’une épidémie d’ictère à l'hôpital Saint-Antoine.

Les troubles de la sensibilité cutanée peuvent affecter d’autres formes : fourmillements ou sensations de froid.

Des sensibilités spéciales, une seule paraît quelquefois intéressée, c’est la vision. Mais ici encore il n’y a pas lieu d’incriminer l’imprégnation biliaire, car ces troubles, rares d’ailleurs, peuvent se rencontrer dans les affections hépatiques sans ictère ? ; tels sont :

La xanthopsie qui fait voir tous les objets en jaune et qui est assez rare chez les ictériques, puisque Hirschbergi ne l’a rencontrée que 15 fois sur 1000 malades. Il ne saurait donc être question, comme le voudraient Rose et Kœnigstein, d’une coloration jaune des milieux réfringents ou de la papille; il s’agit plutôt d’une irritation des éléments rétiniens; car il y a des cas où les ictériques ne se plaignént de xanthopsie que pendant quelques heures seulement, et d’un autre côté, jamais elle ne dure plus de quelques jours. Bamberger et Morton font remarquer que ces troubles, purement fonctionnels, sont analogues à ceux que produit la santonine qui paralyse

1. ANDRAL, Clinique médicale, vol. 2, Maladies de l'abdomen, p. 269, 3° édit.,

2. HanoT, Considérations générales sur la cirrhose alcoolique (Semaine médicale, 1893, p. 209).