ICTÈRE MÉTA-PIGMENTAIRE

(Ictère dû à la résorption de pigments biliaires modifiés)

Étude analytique des symptômes. — COLORATION. — Comme dans l’ictère ortho-pigmenaire, les téguments sont imprégnés des pigments résorbés au niveau du foie; en raison de la couleur spéciale de ces pigments, la coloration qui en résulte est d’abord moins intense, et surtout d’une teinte particulière. On emploie souvent le mot subictérique pour la qualifier ; il est fort mauvais et doit signilier seulement, dans l’un comme dans l’autre ictère, une intensité moindre de la couleur. Ici il s’agit d’un jaune qui paraît sale, d’un jaune rouge brun qui se retrouve dans toute la gamme des tons possibles, comme dans l’ictère ortho-pigmentaire on retrouve toujours le jaune vert.

1. Faux iclere. — Ictère hémaphéique (Gubler). — Iclère hématique. — Ictère urobilique (Gerhardt). — Jclere urobilinique (Hanot). — Jclère bilirubidique (Tissier).

En raison de ce fond rouge, les muqueuses ne paraissent pas colorées; pourtant, qu’on regarde la conjonctive bulbaire : elle est nettement imprégnée, et souvent c’est en dirigeant sur elle l'examen qu’on s’assure de la réalité d’une coloration pathologique.

Si, en effet, dans les cas intenses, celte coloration des téguments, du visage en particulier, attire le regard, il n’en est pas ainsi dansles cas même moyens : l’ictère méta-pigmentaire échappe assez souvent à l’œil non médical; il se confond avec le hàâle ou la peau un peu bronzée des Orientaux, et veut être cherché. Si le malade ne porte point de barbe, ou si c’est une femme, on trouvera comme un maximum de coloration sur le fer à cheval formé par les lèvres et le menton, absolument comme chez les chlorotiques on trouve en cette région le maximum de couleur jaune verdâtre. De plus, chez les gens dont les tempes sont dégarnies (et le fait est fréquent dans l'espèce, puisque les maladies hépatiques sont l'apanage presque exclusif des arthritiques), la teinte jaune sale se voit assez bien, même si elle est peu prononcée ailleurs. Sur les régions malaires, la coloration est souvent masquée par le lacis vasculaire développé à l'excès.

Le type le plus parfait de l’ictère méta-pigmentaire est réalisé par le facies du cirrhotique à une période avancée de sa maladie.

Les pigments biliaires modifiés n’ont pas une puissance tinctoriale aussi grande que les pigments normaux. C’est pourquoi, à part le foie, les voies biliaires et la muqueuse intestinale, qui gardent une teinte jaune roux très appréciable, les viscères ne sont pas colorés par eux.

Il faut dire un mot de la bile dont l'aspect peut être comparé à celui de l’eau de rouille; si elle est un peu épaisse, sa couleur se fonce et prend des teintes de caramel. Telle est la bile qu’on trouve en général dans la vésicule des cirrhotiques vulgaires ou de beaucoup de foies infectieux.

Urines. — Les urines de l’ictère méta-pigmentaire, plus foncées que les urines normales, ont une couleur variant de l’orangé à l’acajou plus ou moins prononcé; c’est la couleur du vin de Grenache ou de l’eau de Panama. Mais, si on les regarde par transparence, elles sont d’un jaune plus ou moins accusé ; elles sont donc dichroïques (Hayem). La couleur jaune se voit bien sur le ménisque concave, comme la couleur verte s'aperçoit nettement sur ce ménisque pour les urines ortho-pigmentaires.

Les recherches de Jaffé, Disqué, Gerhardt, Quincke, Engel et Kiener, Hayem et Winter ont fait connaître les pigments contenus dans une telle urine; ils sont nombreux et tous n’ont pas encore d'histoire complète. Ce sont : l’urobiline et son chromogène, le pigment rouge brun, l’uroérythrine, l’hémato-porphyrine, le pig-

ment jaune fondamental ou urochrome, l’indol, le skatol. Les deux premiers ont une importance capitale; il faut les bien connaître aujourd’hui.

a. — L'urobiline est le pigment le plus facile à obtenir en partant de l’hémoglobine, d’où dérivent, on l’a vu, tous les pigments biliaires. Il suffit d’abandonner à l’air, en le garantissant de la putréfaction par ie sulfate de soude ou d’ammoniaque, du sérum de bœuf contenant une petite quantité d’hématies; la simple oxydation de l’hémoglobine donnera de l’urobiline. C’est pour cela sans doute qu’une cellule hépatique insuffisante, fatiquée par une intoxication ou une infection, s’arrête à la production de ce pigment, en quelque sorte élémentaire.

Au point de vue chimique, l’urobiline ne diffère de la bilirubine que par HO en plus, et peut en dériver par hydratation, d’où le nom d’hydrobilirubine donné à l’urobiline (Maly).

Extraite de l’urine par le procédé qu’indiqua Jaffé en 1868, l’urobiline est une poudre rouge, foncée, incristallisable, soluble dans l’eau, surtout dans l’eau légèrement alcaline et dans l’alcool. Ces deux solutions ont la couleur des urines normales. En solution acide, l’urobiline est fluorescente ; additionnée d’eau, elle devient bleue ou rouge violacé. En solution alcaline, elle produit une réduction marquée de la liqueur de Barreswill; il faut donc éviter cette cause d'erreur qui pourrait se produire dans la recherche du sucre avec des urines urobiliniques et en fermentation ammoniacale.

Sa grande solubilité en solution alcaline explique qu’elle se trouve facilement dans le plasma sanguin ; elle est d’ailleurs très diffusible : aussi son pouvoir colorant est-W1 assez faible.

On peut déceler l’urobiline dans une urine par la réaction du chlorure de zinc ammoniacal qui donne une belle fluorescence rose vert. Mais le moyen le plus pratique, en clinique, est de la caractériser par sa réaction spectrale si facilement obtenue avec le petit spectroscope à main de Dubosq. Il suffit de placer contre le bout de l’appareii qui porte une vis un tube à essai contenant l'urine urobilinique préalablement filtrée, acidulée, et légèrement étendue d’eau au besoin, et plaçant l’œil à l’autre extrémité du spectroscope, de regarder par transparence. On apercevra une bande obscure d’absorption placée entre les raies b et F de Frauenhofer, correspondant à la partie droite du vert, entre le vert et le bleu; une partie des rayons bleus passe encore ainsi que le violet. S'il existait dans l'urine des pigments biliaires normaux, toute la partie droite du spectre serait éteinte.

Si l’on veut avoir des réactions plus belles, tant avec le chlorure de zinc ammoniacal qu'avec le spectroscope, il faut, comme lin-

dique Riva !, laver plusieurs tubes d’urine avec quelques centimètres cubes d'alcool amylique très pur et non acidulé, et agir avec cette solution comme avec l’urine.

Quand on veut rechercher l’urobiline dans une urine qui contient manifestement des pigments biliaires normaux, il faut, comme le conseille M. Hayem, verser, dans le tube à essai, très doucement de l’eau distillée (ou mieux légèrement acidulée par AzO*H) au-dessus de l’urine. En raison de sa plus grande diffusibilité, l’urobiline passe la première dans l’eau et peut être caractérisée au spectroscope.

Si ce moyen ne réussissait pas, ou si l’on voulait caractériser chimiquement l’urobiline, il faudrait se débarrasser des pigments biliaires normaux, qui gênent tant l'observation, par le procédé de Riva qui laisse dans l’urine l’urobiline. On verse du liquide de Liebig? dans l’urine jusqu’à ce qu’on n’ait plus de précipité et on filtre; le liquide qui passe contient presque toute l’urobiline; un lavage du filtre avec «de nouveau liquide de Liebig l’entraînerait en totalité. Il n’y a plus de pigments biliaires normaux.

L'analyse quantitative de l’urobiline est beaucoup plus délicate, les réactifs qui la révèlent en faisant naître dans l’urine une plus grande quantité. Ceci nous amène à parler du chromogène.

Le chromogène de l’urobiline est incolore, ne communique aucune teinte à l'urine (l’urine normale en contient une petite quantité d’après M. Hayem, une grande quantité d’après Riva), ne donne aucune réaction au spectroscope, et passe par oxydation à l’état d’urobiline. Il suffit d’oxyder une solution de chromogène (même l’urine normale décolorée) par l’eau iodo-iodurée ou l’acide acétique à chaud, pour obtenir de l’urobiline. Inversement, on peut passer de l’urobiline à son chromogene par réduction : une solution d’urobiline, soumise à l’action de l’amalgame de sodium, devient claire comme de l’eau et ne montre plus aucune raie d'absorption au spectroscope.

Comment, dans une urine, faire la part de l’urobiline et de son chromogène? D’habitude, on juge de la proportion d’urobiline libre par l'intensité de la réaction spectrale; on oxyde ensuite le chromogène par l’eau iodo-iodurée, et d’après le renforcement de la bande d’urobiline on apprécie l'abondance du chromogène. Pour faciliter ces appréciations, on pourra se procurer des tubes de divers diamètres, ou se servir de l’urobilinomètre de Riva qui permet de varier l'épaisseur de la couche d'urine que l’on observe, de manière à chiffrer l'épaisseur minima qui donne le spectre de l’urobiline. On

1. RivA, Sulla palogenesi dell Urobilinuria, et Sopra alcuni pigmenti dell!’ Urina «mana, Milan, 1894.

2. Liquide de Liebig : solution saturée de baryte, 2 parties; solution saturée de chlorure de baryum, 1 partie.

peut encore dissoudre le chromogène par le chloroforme (2 centimètres cubes pour un tube d'urine); on laisse reposer après agitation, on décante, on clarifie le chloroforme par quelques gouttes d'alcool absolu, et l’on ajoute quelques gouttes d’acide nitrique nitreux: la solution se colore en jaune rosé plus ou moins intense, et au spectroscope on à une raie d'absorption proportionnelle au bilinogène qu’elle contient (Riva).

Depuis les travaux de M. Hayem, l’urobilinurie a pris, en clinique, une importance considérable, car sa constatation indique un état de souffrance de la cellule hépatique. L’urobiline est le pigment du foie malade. On la rencontre dans la plupart des infections et des intoxications etaussi vers la fin des ictères ortho-pigmentaires par rétention, puisque, nous l'avons vu, la cellule hépatique imprégnée de bile finit par s’altérer, au moins fonctionnellement.

C’est là ce qu’on appelle la fhéorie hépatique de l’urobilinurie, à peu près universellement acceptée aujourd’hui. D’autres opinions ont eu cours qu’on ne réfute même plus maintenant.

La théorie hématique (Poncet) place dans le sang même les transformations de l’hémoglobine en urobiline.

La théorie pigmentaire (Kunkel, Cordua, Quincke, Mya, Kiener et Engel) fait dériver l’urobiline d’une réduction lente, spontanée, du pigment biliaire extravasé dans les tissus. Il faut, pour l’admettre, ignorer l’existence d’un autre ictère que l’ictère ortho-pigmentaire.

La théorie rénale (Leube) admet que l’urobiline prend naissance dans les reins aux dépens des pigments biliaires normaux.

Enfin la théorie intestinale (Maly, A. Robin, Salkowski, Riva et Loia, etc.) soutient que l'intestin est le foyer naturel de formation de l’urobiline et de son chromogène. Il est vrai que, même à l’état normal, les fèces contiennent en grande quantité de la s{ercobiline, dont Masius et Vanlair ont démontré en 1870 l'identité avec l’urobiline, et que cette stercobiline est un produit de transformation de‘la bilirubine; mais comment l’urine n’en contient-elle pas normalement? Les partisans de cette théorie répondent que lurobiline absorbée par l'intestin est de nouveau transformée par le foie en bilirubine (circulation entéro-hépatique) et n’a pas le temps d'arriver jusqu’au rein. C’est seulement quand le foie est insuffisant à opérer cette transformation que lurobiline passe dans le sang et les urines. Pour eux comme pour M. Hayem, l’urobilinurie traduit le mauvais état du foie; mais, tandis que pour celui-ci l’urobiline, fabriquée par le foie lui-même au lieu et place de la bilirubine, passe dans la circulation au niveau du foie seulement, pour les autres, l’urobiline, venue de l’intestin où elle est produite, existe toute formée dans les vaisseaux portes et passe dans la circulation à travers le

es É + n dde

foie qui, impuissant à la transformer, n’y ajoute rien. C’est là toute la différence des deux théories.

b.— Le pigment rouge brun! (bilirubidine de Tissier), entrevu par Méhu, a été isolé par M. Winter. C’est un corps chimiquement impur, contenant sans doute d’autres pigments modifiés, et qui résulte de l'oxydation spontanée de l’urobiline; il prend naissance par la simple exposition à l’air (surtout si la chaleur intervient) des solutions d’urobiline extraites de l’urine.

Chimiquement, ce pigment serait caractérisé par un anneau acajou sombre quand on verse dans une urine qui en renferme de l’acide nitrique nitreux.

Au spectroscope, il aurait la même réaction que la bilirubine {Tissier) (?).

Il est fort difficile de dire si ce pigment rouge brun est un produit direct de la cellule hépatique; il se pourrait que la seule transformation de l’urobiline dans l’organisme ou dans l'urine excrétée lui donnât naissance.

Son pouvoir tinctorial serait plus grand que celui de l’urobiline, aussi voudrait-on rapporter à sa présence dans le derme la coloration des ictères méta-pigmentaires. La chose est fort possible, ce pigment ayant été rencontré dans le sérum en même temps que l’urobiline.

c. — L’uroérythrine? (Simon)est cette substance rouge brique qui colore quelquefois les sédiments d’urates, en particulier dans les urines des cirrhotiques. Ces urates cèdent très difficilement leur matière colorante ; on ne peut l'obtenir qu’en dissolvant les urates dans de l’eau à 37 degrés et en lavant cette solution par l'alcool amylique. Cette solution amylique, qui se décolore rapidement à la lumière, donne au spectroscope deux stries dans le vert jaune et dans le vert indigo; cette dernière se confond presque complètement avec celle de l’urobiline ; la première est plus vers le rouge, de largeur un peu moindre, et légèrement moins foncée. Le chlorure de zine ammoniacal n’y donne point de fluorescence.

Les urines uroérythriniques sont le plus souvent urobiliniques, et les deux spectres se trouvent fréquemment combinés, soit à l’observation directe, soit dans la solution amylique (Riva).

L’uroérythrine diffère cependant de l’urobiline. Si le corps que

1. La substance obtenue par NENCKt et SIEBER (Arch. f. experim. Path. und Pharmak., Bd. XVIIT, s. 401) et par eux dénommée hexahydrohémaloporphyrine se rapproche du pigment rouge brun.

2. Urosacine (Robin). — Acide rosacique, acide rosique, murexide (Prout). — Purpurine (Golding Bird). — Acide roséique, acide uroëérythrique (Fordos). — Urohématine (Hardy). — Uroroséine (Zawadzki).

Nencki et Lieber ! et Zawadzki * ont étudié sous le nom d’uroroséine est identique, celle-ci serait un dérivé par oxydation de l’urobiline et prendrait place dans la série des corps chimiquement définis qui composent le pigment rouge brun; elle serait, par rapport à l’urobiline, ce que la biliverdine est à la bilirubine (Zawadzki) :

CIS HIS Az? O9 : C6 HAS Az? O8 + O Bilirubine Biliverdine

C3? H0 Azf O7 : C8? H4 Azf O7 + 0 Urobiline Uroroséine.

Il faut dire cependant que quelques auteurs font dériver l’uroérythrine, par oxydation à l’air, de l’urochrome de Thudichum; d’autres la considèrent comme un pigment du skatol. Tout porte à croire qu’elle existe en tant que pigment propre de l’urine. Sa coïncidence ordinaire avec l’urobiline permet de l’envisager comme un pigment anomal d’origine hépatique.

d. — L’hématoporphyrine coexiste très souvent dans les urines avec l’urobiline et l’uroérythrine. Au spectre de ces deux substances s’ajoutent, si l’on acidifie l'urine par l’acide chlorhydrique, deuxstries qui rappellent celles de l’oxyhémoglobine entre Det E.

Sa recherche qualitative est assez délicate et est fondée sur les spectres différents qu’elle donne lorsque, extraite de l’urine par l'alcool amylique, et précipitée par le chlorure de zinc, elle est ensuite reprise en solution acide, ammoniacale ou sodique.

Comme l’a montré Nencki, ce corps est un isomère de la bilirubine, et, comme elle, est un produit de réduction de l’hémoglobine. Mais, tandis que les uns considèrent qu’elle peut procéder directement de la destruction globulaire sans intervention du foie, les autres pensent que le foie, dans des conditions spéciales, est capable de donner en même temps la bilirubine et son isomère, qu’il y ait ou non une destruction globulaire plus active.

C’est surtout dans les cas d’empoisonnement par le sulfonal qu’on a observé une hématoporphyrinurie intense.

Il est probable qu’il s’agit d’une altération fugace sans doute, mais réelle, des cellules hépatiques, grâce à laquelle le pigment sanguin est transformé en hématoporphyrine au lieu de bilirubine (Riva et Zoja).

e. — On sait peu de chose du pigment jaune fondamental de l'urine (urochrome de Thudichum, urophréine, uroxanthine, etc.). Quelques auteurs pensent qu'il dérive de l’urobiline, car on le trouve plus