Nenckt et LIEBER (Loc. cit

2. ZAWADZKI (Arch. f. exper. Pathol. und Pharmak., Bd 38, Heft 5 und 6).

abondant dans les urines urobiliniques; mais rien ne justifie cette manière de voir.

f. — Pas plus que l’urochrome, l’indol et le skatol ne peuvent être. considérés comme des produits directs de la cellule hépatique malade. Ils paraissent être de simples produits des fermentations intestinales qui, résorbés, passent dans les urines après avoir formé des composés sulfo-conjugués dans l’organisme. A l’état de skatoxylsulfate et d’indoxylsulfate de soude ou de potasse, ils donnent avec l’acidenitrique une réaction colorée variant du bleu au violet.

SANG. — Au spectroscope, on peut constater dans le sérum la présence de l’urobiline en procédant comme il à été indiqué à propos des pigments biliaires normaux. Si le sérum contient en même temps des pigments normaux et modifiés, il faut, pour apercevoir la raie bF de l’urobiline, employer la méthode de la diffusion, comme pour les urines.

On peut encore, comme le conseille Riva, laver le sang qu’on vient de recueillir, sans le laisser se coaguler, avec de l'alcool amylique très pur et non acidifié, abandonner quelque temps le mélange, filtrer pour séparer l’albumine qui s’est coagulée : l’urobiline est toute, ou à peu près, dans le liquide filtré, avec une petite quantité d’hémoglobine qui ne gêne pas l’observation spectroscopique.

Pas plus dans cette forme d’ictère que dans la précédente, on n’a de renseignements précis sur l’état du plasma sanguin; la question est encore à l’étude.

TROUBLES DIGESTIFS. — Ils sont en général peu prononcés du seul fait de l’ictère et se rapportent en réalité à la maladie causale. Tels sont les désordres gastro-intestinaux qui font partie des « petits. signes de la cirrhose » (Hanot).

Les selles, le plus souvent colorées, sont d’un roux assez spécial et contiennent une grande quantité d’urobiline; la constipation est plutôt la règle et s'accompagne de météorisme ; on observe de temps en temps des crises de diarrhée.

Les troubles de la circulation ne s’observent pas d’ordinaire dans l’ictère par pigments modifiés, non plus que ceux du système nerveux. Il faut en excepter le prurit, assez fréquent, et sans rapport bien établi avec l'intensité de la coloration tégumentaire; on en a vu plus. haut les raisons.

Quant aux troubles de la nutrition générale, ils sont ceux que comporte cet état d’hépatisme créé par le fonctionnement défectueux de la cellule hépatique. |

Marche. Pronostic. — La seconde partie de l’aphorisme de Hanot régit toute la pathologie du foie. « … Le pronostic est lié à l’état de la cellule hépatique. » Or la coloration jaune rouge de la peau et

l’urobilinurie traduisent la souffrance de la cellule; donc le pronostic est sévère si ces symptômes sont de longue durée.

Il en est ainsi d'habitude. Sauf les cas passagers d’urobilinurie dont nous trouverons des exemples plus loin, la teinte de l’ictère méta-pigmentaire ne se montre le plus souvent que dans l’urobilinhémie chronique, c’est-à-dire lorsque le foie est atteint d’une façon durable et se trouve pour ainsi dire sans défense contre les infections à venir. L'ictère méta-pigmentaire est, à plus ou moins longue échéance, le prélude de l’ictère grave, c’est-à-dire de la destruction définitive de la cellule hépatique. L’état des urines est encore ici de la plus haute importance.

DIAGNOSTIC DES ICTÈRES

Il est inutile d’insister encore sur les différences qui séparent les deux ictères ortho- et méta-pigmentaires. C’est surtout l’examen chimique et spectroscopique des urines qui devra fournir la solution dans les cas douteux, et l’on a vu que ces cas douteux étaient le plus souvent des ictères mixtes à début ortho-pigmentaire,.

Diagnostic différentiel. — Mais certaines colorations des téguments ou de l’urine pourraient en imposer pour de lictère; il faut en être prévenu. Tels sont:

1° La teinte jaune de la chlorose et aussi celle, moins spéciale, des anémies post-hémorrhagiques ou symptomatiques ;

2 Le teint jaune terreux des cancéreux;

3° La teinte jaunâtre de la syphilis aiguë, en dehors des cas d’ictères syphilitiques dont il sera question plus loin;

4 Celle des saturnins et des paludéens chroniques;

o° Celle du mercurialisme.

Il convient de faire remarquer ici qu’il est fréquent de trouver, dans les cas ci-dessus, et en particulier chez les chlorotiques et les saturnins, de l’urobiline non seulement dans l’urine, mais aussi dans le sérum. De sorte qu’on est en droit de se demander si la coloration observée en pareil cas n’est pas due à la résorption intra-hépatique de pigments modifiés, en d’autres termes si, le foie étant malade dans ces diverses affections, au moins fonctionnellement, on ne serait pas en présence de véritables ictères méta-pigmentaires. Ou bien s’il ne s’agit pas, le sang étant originellement altéré, de la transformation intra-hématique des pigments sanguins. Mais ce serait remettre en

DIAGNOSTIC DES ICTÈRES 289

question l’existence de l’ictère hématique; il est convenu qu’on ne l’accepte pas, sauf démonstration par de nouvelles recherches. En attendant, personne n’a pu dire jusqu'ici à quoi était due la coloration des téguments dans la chlorose.

6° La graisse sous-conjonctivale, même en l’absence de la coloration de la peau, pourrait faire penser à des subictères; mais cette graisse est ordinairement disposée par traïnées ou par places, et le blanc plus ou moins bleuté des conjonctives s’aperçoit dans l’intervalle.

1° La pigmentation de la maladie d’Addison, celle de certains tuberculeux doivent simplement être signalées comme cause d’erreur.

& Il est de même du teint bronzé de certaines personnes ayant habité les pays chauds ou s’exposant d'habitude au soleil ou à l’air salin de la mer.

9 Lorsqu'on traitait le tabes par le nitrate d'argent longtemps continué (Vulpian), il pouvait se produire dans la peau un véritable dépôt d'argent métallique qui aurait pu faire croire à un ictère chronique très ancien. On a pu encore voir de ces malades à la Salpêtrière dans ces dernières années, alors que la suspension, nouvellement connue, attirait dans le service de Charcot tous les tabétiques de Paris.

10° On peut simuler l’ictère en se badigeonnant la peau avec une infusion ou une teinture de safran (laudanum), de curcuma, de: rhubarbe, de fleurs de genêt, de suie, avec de la teinture d’iode. De l’eau savonneuse, et mieux une solution faible de chlorure de chaux nettoieront suffisamment la peau pour faire disparaître cette coloration.

11° On a vu que l'urine pouvait être colorée par nombre de médicaments : rhubarbe, santonine, acide salicylique et salicylates, salol, acide phénique, etc. Les procédés chimiques permettant d'éviter l'erreur ont été donnés plus haut.

Telles sont, en somme, les hypothèses à examiner quand lanalyse chimique ou spectroscopique n’a pas fait découvrir dans les urines de pigments biliaires normaux ou modifiés. Car la présence de ces pigments sera le véritable et seul criterium de la réalité de l’'ictère.

Diagnostic étiologique. — L’ictère étant indiscutable, comment le rattacher à sa véritable cause ?

Il est impossible de présenter ce diagnostic étiologique sous forme de tableau dichotomique comme ceux qui permettent de déterminer la nature d’un sel par la production ou la non-production d’un précipilé. Force est d’avoir recours à l'analyse clinique, c’est-

à-dire de suivre dans ce cas la marche ordinaire des investigations -au lit du malade.

A. -— Il s’agit d’abord d’ICTÈRE ORTIHO-PIGMENTAIRE, Ce dont témoignent et la coloration jaune vert des conjonctives et des téguments et la réaction de Gmelin dans les urines, que celles-ci contiennent ou non, par surcroît, des pigments modifiés.

L’intensité de la coloration ictérique ne saurait fournir que de faibles présomptions; tout au plus peut-on rattacher à une obstruction des grosses voies biliaires un ictère intense ou bronzé; les ictères relativement légers ont plus de chance d’être le produit d’une infection, d’une intoxication, d’une angiocholite légère; c’est ce qu’on -observe le plus souvent dans l’ictère catarrhal.

Le mode de début peut donner de meilleurs renseignements.

A-t-il été brusque et sans douleur préalable, surprenant l'individu -en pleine santé sous l'influence d’une frayeur, d’une colère, d’un choc moral, on pourra écarter tout autre diagnostic que celui d’ictère -émotif.

L'ictère s’est-il montré le lendemain de quelques douleurs plus ou moins vives, au niveau du foie ou même au creux épigastrique

«(fausses crampes d'estomac des lithiasiques), et a-t-il rapidement atteint son maximum de coloration, on aura vraisemblablement affaire à l’obstruction du cholédoque par un calcul.

Au contraire, la jaunisse a-t-elle été plus ou moins lente à s’éta- ‘blir, on devra penser à d’autres causes d’obstruction : angiocholite progressive, compression du cholédoque, cancer primitif ou secon- -«daire du foie, etc. Pour décider entre ces divers diagnostics, il ‘faudra prendre en considération les commémoratifs, le volume du foie, l’état de sa surface, la coïncidence ou l’absence de fièvre, etc.

Enfin le début de l’ictère a-t-il été précédé, pendant un ou plusieurs jours, des symptômes de l’embarras gastrique, fébrile ou non, on pourra qualifier la maladie d’ictère catarrhal.

On ne cherchera pas à établir un diagnostic sur la seule durée de l’ictère; telle infection hépatique peut maintenir aussi longtemps la coloration des téguments que la simple obstruction incomplète mais prolongée, et comme dans les deux cas les selles pourront être colorées, comme aussi dans les deux cas il pourra y avoir un peu de fièvre, de l’urobiline dans l’urine, etc., il sera difficile de décider. Il faut se dire que le plus souvent l'infection suit une lithiase biliaire tant soit peu rebelle, si même elle ne la précède, comme divers auteurs le pensent aujourd’hui; et que si ces ictères trainants ont eu pour point de départ quelque franche colique hépatique, leur permanence n'indique pas seulement que l’obstacle est resté; elle ne prouve même pas qu’il y soit encore; l'infection a insensiblement

DIAGNOSTIC DES ICTÈRES 291

remplacé l’obstruction pour continuer l’ictère. Cependant, tout ictère prolongé accompagné d’un peu de fièvre, qui s’est installé sans symptômes de lithiase biliaire, a chance d’être infectieux; c’est la forme clinique dite ictère catarrhal prolongé.

L’allure, si l’on peut dire, d’un ictère, ses variations d'intensité, ses rechutes et ses récidives, peuvent dans certains cas, et jointes à bien d’autres signes, assurer un diagnostic. C’est ainsi que l’ictère chronique à intensité variable, sans coïncidence avec des crises douloureuses, mais plutôt avec des poussées fébriles, est à peu près caractéristique de la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanot, à condition que le foie et la rate soient notablement augmentés de volume. Un ictère progressivement plus foncé, sans à-coups dans sa marche, traduira assez bien l’envahissement fatal des gros canaux biliaires par un cancer de la tête du pancréas ou de la vésicule biliaire.

L’äge des malades ne sera vraiment qu’un indice de second ordre‘. En effet, si la colique hepatique, en tant que syndrome douloureux, se rencontre surtout chez les jeunes gens, les femmes au-dessous de trente-cinq ans, la lithiase biliaire est aussi l’apanage des vieillards chez lesquels elle peut déterminer des obstructions durables. Le cancer des voies biliaires ou du foie s’est vu chez de jeunes sujets, rarement toutefois avant la trentième année. Quant aux infections hépatiques, elles sont de tout âge, car on meurt aussi bien d’ictère grave au déclin qu’au seuil de la vie.

La présence ou l’absence de fièvre ne peut donner sur l’origine de l’ictère que des indications générales, la fièvre n’étant pas un symptôme relevant de l’ictère proprement dit*. Au sens le plus large, on peut dire qu’une élévation de température coïncidant avec l’ictère ne peut être attribuée qu’à une infection. (Fièvre —infection » : c’est presque une formule à retenir, mais avec ce correctif qu’il peut y avoir fièvre sans infection et infection sans fièvre. En effet, chez certains malades dont le système nerveux est particulièrement irritable, une élévation de température purement réflexe peut survenir à propos d’une colique hépatique comme elle se ferait à propos d’une émotion ou d’une crise douloureuse quelconque; le fait est rare cependant. D'autre part, il ne faut pas oublier que tel ou tel mode d’agir de tel ou tel agent infectieux ne comporte pas la moindre hyperthermie; la syphilis et la tuberculose, par exemple, ont des déterminations hépatiques à froid, si l’on peut dire ; il est vrai que l’agent n’est plus ici le

4. Voir plus loin ce qui concerne l’ictère des nouveau-nés (p. 365). 2. On sait au contraire que le pouls est ralenti dans l’ictère et que la température a tendance à descendre au-dessous de la normale.

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microbe lui-même, mais sa toxine, — autant qu’on en puisse juger — et que par cela ces soi-disant infections se rapprochent des intoxications qui, elles aussi, donnent des maladies du foie apyrétiques. Ce serait donc à la présence d’un microbe vivant, en pleine évolution biologique, qu'il faudrait rapporter la fièvre. Encore ne faudrait-il pas oublier que l’ictère grave, cette infection suprême, est assez souvent hypothermique.

Malgré ces restrictions, il est sage en clinique de considérer comme d’origine infectieuse la fièvre qui accompagne l’ictère, abstraction faite des états pathologiques concomitants dont elle pourrait dépendre ; la fièvre survient-elle au cours d’un ictère confirmé, celui de la lithiase par exemple, elle traduira, selon toute probabilité, quelle que soit sa forme, continue ou intermittente, l'infection ascendante des voies biliaires; — se montre-t-elle quelques jours avant l'ictère ou en même temps que lui, elle a sans doute même origine et réalise un des types d’ictère infectieux étudiés plus loin.

B.— Quant à l’ICTÈRE MÉTA-PIGMENTAIRE, bien que les variations de début, de durée, d’intensité en soient réelles, il n’y a pas à en tenir grand compte au seul point de vue du diagnostic, car la présence de pigments modifiés dans les urines ne signifie toujours qu’une seule et même chose : la cellule hépatique est malade; peu importe que cette dyshépatie soit le fait d’un poison, d’un microbe ou de toute autre cause.

C. — Il résulte de tout cela que, dans les cas d’ICGTÈRE MIXTE où les urines contiennent à la fois des pigments normaux et modifiés, on peut toujours affirmer une altération au moins fonctionnelle de la cellule hépatique ; reste à déterminer si cette altération est secondaire, l'ictère ortho-pigmentaire ayant d’abord existé seul, ou si elle est primitive, une cellule malade pouvant produire à la fois des pigments normaux et modifiés. Dans le premier cas il s’agit d’une maladie des voies biliaires, obstruction mécanique ou infectieuse avec retentissement ultérieur sur la cellule; dans le second il s’agit d’une infection directement cellulaire, comme dans l’ictère grave.

Il n’est pas inutile, pour répondre à l'esprit de ce Manuel, et malgré les répétitions auxquelles expose cette manière de faire, de passer ici en revue les maladies du foie où se rencontre l’ictère et les caractères qu’il y présente d'habitude. Cela pourra être de quelque secours pour le diagnostic.

Voici d’abord un tableau emprunté à Harley ', qui montre la fré-

1. GEORGES HARLEY, Trailé des maladies du foie; traduction française de Rodet, Paris, 1890.

DIAGNOSTIC DES ICTÈRES 293

quence relative de l’ictère dans différentes affections hépatiques : l’'ictère survient :

99 fois sur 100 quand il y a un calcul dans le cholédoque ;

90 — dans l’atrophie chronique du foie; 70 — dans les abcès du foie; 30 — dans la congestion du foie; 6 —— dans le cancer du foie; 2 — dans les hydatides du foie; 1 — dans les dégénérescences amyloïde et graisseuse

du foie, bien que dans tous les cas la peau présente une teinte sale.

Et Harley tire de ces chiffres cette conclusion : « Tandis que l’ictère est un signe pathognomonique d’un trouble du foie, son absence ne veut pas dire qu’il n’existe pas une affection grave de cet organe. »

On voit qu’il ne s’agit ici que de l’ictère ortho-pigmentaire; l’ictère méta-pigmentaire au contraire est, en dehors de la première période de l’obstruction des voies biliaires, ou des kystes hydatiques, CONSTANT dans les maladies du foie, associé ou non à l’ictère orthopigmentaire. Il peut être plus ou moins marqué, plus ou moins apparent, toujours il fait le fond du facies hépatique dans les maladies du foie de quelque durée. L’urobilinurie en est la preuve indubitable et toujours on trouvera, chez un hépatique quelconque, de l’urobiline, ne fût-ce que dans les urines du matin‘.

Même pour l’ictère vrai le tableau de Harley ne doit pas être pris à la lettre ; il est d’ailleurs fort incomplet. Au point de vue de l’ictère ortho-pigmentaire, on pourrait diviser les affections du foie en trois groupes :

a. — Celles qui ne se révèlent que par cet ictère, condition sine qua non de leur entité clinique : tels sont les ictères infectieux dont il va être question tout à l’heure et qui présentent toutes les gammes de la coloration ictérique sans relation absolue, d’ailleurs, avec la gravité de la maladie; il y a des ictères graves où la jaunisse est bien moins marquée que dans certains ictères bénins. Il estinutile d'ajouter que les pigments anomaux se trouvent toujours là en plus ou moins grande abondance.

Telle est la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique ou maladie de Hanot. On y observe d’abord une série de poussées icté-

1. Pour vérifier cette assertion, il ne faut pas se contenter du petit spectroscope à main et d’un simple tube d'urine. Il faut avoir recours à un examen spectroscopique plus minutieux ou, plus simplement, employer la méthode de Riva : lavage de l'urine à l’alcool amylique pur et réaction du chlorure de zinc ammoniacal dans l'alcool décanté et très limpide.

riques, véritable ictère à répétition, puis un ictère définitif, encore avec des périodes d’exacerbation, maïs fatalement progressif. Il est dû à l’oblitération catarrhale des canalicules biliaires interlobulaires, à l'encombrement des canaux par l’épithélium détaché et par des amas de pigments biliaires. Mais la rétention n’est que relative et intermittente. « Les selles conservent leur coloration habituelle qui s’accuse ou s’atténue à certains moments; ce n’est que passagèrement qu’elles prennent l’aspect grisâtre, indice de l’ictère par rétention » (Hanot). On sait que les cellules hépatiques conservent longtemps, dans cette maladie, leur intégrité fonctionnelle ; c’est ce qui explique l’inconstance de l’urobilinurie qui ne survient le plus souvent qu'au bout de deux ou trois années.

b. — Celles où l’ictère, symptôme habituel et logique, peut manquer cependant quelquefois; c’est ainsi que la lithiase biliaire ou toute autre obstruction du cholédoque est suivie d’ictère. Mais l’obstruction peut ne pas être complète et l’ictère serait, d’après certains auteurs, moins fréquent qu’on ne le croit dans la colique hépatique ; sur quarante-cinq cas où l’élimination intestinale du calcul a démontré l’exactitude du diagnostic, Wolff a constaté vingt-cinq fois l'absence d’ictère. Mais dans l’obstruction permanente et complète des voies biliaires, l’ictère devient chronique, comme dans l’angiocholite et la cirrhose calculeuses. On a vu que les pigments modifiés ne tardent pas à se montrer dans l’urine. |

Les angiocholites sans rétention biliaire préalable donnent aussi habituellement de l’ictère; elles ressortissent aux ictères infectieux secondaires.

Quant à la cholécystite, même suppurée, elle ne comporte pas d’ictère dans les cas purs; la présence de ce symptôme traduit une obstruction du cholédoque ou des lésions intra-hépatiques concomitantes (Hagenmüller).

ce. — Enfin, les maladies hépatiques où l’ictère est plutôt accidentel, sa fréquence et ses caractères étant extrêmement variables.

Les congestions actives du foie peuvent produire l’ictère par polycholie; il n’y a donc pas de décoloration des matières ; mais l’urobiline manque rarement dans les urines.

Dans le foie cardiaque, c’est ordinairement l’ictère méta-pigmentaire qu'on observe; l’ictère ortho-pigmentaire peut parfois survenir, soit à cause de l’épaississement de la bile ou du catarrhe des voies biliaires, soit par la compression qu’exercent sur les canaux biliaires les vaisseaux sanguins dilatés (Lépine). D'autre part, la stase sus-hépatique peut refouler dans les lymphatiques du foie la bile contenue dans les canaux biliaires.

Les cirrhoses vasculaires où l’ictère méta-pigmentaire manque si

DIAGNOSTIC DES ICTÈRES 295.

rarement, même dans les formes hypertrophiques, ne s’accom-

pagnent que fort peu d’ictère ortho-pigmentaire, sauf infections.

intercurrentes. M. Rendu estime à 1/5 la proportion de cirrhoses de Laennec avec ictère vrai. Le foie des saturnins, des artério-scléreux, la cirrhose hypertrophique des dyspeptiques (Hanot et Boix!) évoluent sans ictère vrai.

La cirrhose hypertrophique pigmentaire du diabète sucré donne une teinte plombée uniforme, tout à fait terreuse, à reflets gris plutôt que bruns, qui n’est pas de l’ictère; la teinte méta-pigmentaire des

conjonctives est notée dans la plupart des observations, ainsi que-

l’urobilinurie.

C’est encore l’ictère méta-pigmentaire qu’on rencontre dans la

cirrhose palustre où l’ictère ortho-pigmentaire fait le plus souvent.

défaut. Il n’en est pas de même dans les autres formes de paludisme chronique, hépatite chronique simple ou hépatite parenchyma-

teuse nodulaire, où se montre soit du subictère, soit un ictère chro--

nique plus ou moins foncé. L’impaludisme aigu donne un ictère mixte, mais avec urobilinurie très abondante.

La syphilis hépatique, en dehors de l’ictère de la période secondaire étudié plus loin, produit rarement l’ictère ortho-pigmentaire,

tandis que l’urobiline est pour ainsi dire constante dans toutes les formes, surtout dans la scléro-gommeuse.

La tuberculose hépatique offre des variations qu’il est bon de

retenir (Hanot et Gilbert) : L’ictère est nul dans la forme latente. Dans la forme aiguë dite hépatite tuberculeuse hypertrophique (cirrhose hypertrophique graisseuse), l’ictère, mixte, est assez accusé sur les muqueuses et la peau; il y a tendance à la décoloration des matières

fécales. Les formes subaiguës, l'hépatite tuberculeuse graisseuse atro-

phique ou sans hypertrophie, donnent un ictère mixte peu accusé, avec matières fécales plus ou moins décolorées, tandis que l’hépatite tuberculeuse parenchymateuse nodulaire, non seulement ne s'accompagne pas toujours d’ictère ortho-pigmentaire, d'ailleurs peu accusé quand il existe, mais encore ne fournirait pas d’urobiline dans les urines; ce point demande confirmation. Enfin, dans les formes chroniques, cirrhose tuberculeuse et foie gras tuberculeux, l'ictère ortho-pigmentaire est l’exception, mais l’urobilinurie est constante; le pigment rouge brun y serait moins fréquent et moins abondant que dans la cirrhose vulgaire.

L'absence d’ictère est la règle dans le cancer primitif massif; il y a acholie, par conséquent décoloration des fèces. « L’ictère, dans ces conditions, est presque irréalisable alors même que les conduits