E. Boix, Le foie des dyspeptiques (Thèse de Paris

excréteurs de la bile seraient comprimés et obstrués » (Gilbert). Mais il y a urobilinurie intense et la coloration des téguments par les pigments modifiés ne fait pas défaut.

Il en est de même pour le cancer primitif nodulaire ; mais l’ictère ortho-pigmentaire ne manque, d’après Hanot et Gilbert, que dans un tiers des cas; sa production est liée à la topographie des marrons cancéreux qui peuvent ou non comprimer les canaux biliaires intraou extra-hépatiques; son intensité et le moment où il se montre sont donc également variables. Il ne faut pas oublier que, « surtout chez les sujets âgés, tout ictère persistant qui ne paraît relever ni de la lithiase, ni du catarrhe infectieux des voies biliaires, doit être tenu pour suspect » (Chauffard). |

Les mêmes conditions commandent la présence de l’ictère dans les cancers secondaires; ce symptôme se montre, d’après Frerichs, 39 fois sur 91 cas.

Le cancer mélanique s'accompagne quelquefois de mélanodermie, toujours d’urobilinurie, presque jamais d’ictère ortho-pigmentaire.

Quant au cancer des voies biliaires, il détermine un ictère persistant et progressif s’il se développe sur les voies d’excrétion (forme biliaire); l’ictère est au contraire inconstant et tardif si la néoplasie gagne plutôt le foie (forme hépatique).

Les grands abcès du foie (hépatite aiguë suppurée) donnent, dans un tiers des cas, un sixième d’après Rouis, un ictère rarement intense. Mais l’urobiline s’y rencontre souvent. Les petits abcès, pyémiques, biliaires ou autres, donnent assez fréquemment de l’ictère ortho-pigmentaire, toujours de l’urobilinurie.

La dégénérescence graisseuse ne se traduit que très rarement par de l’ictère ortho-pigmentaire, mais l’ictère méta-pigmentaire y est constant. L’acholie est quelquefois complète et les selles peuvent être décolorées.

| Au contraire, la dégénérescence amyloïde ne s'accompagne d’aucune {ll coloration ictérique; il n’y aurait même pas d’urobilinurie.

Enfin, dans les kystes hydatiques, l’ictère fait habituellement défaut à moins de complications telles que la compression de la | veine porte ou des vaisseaux biliaires, ete. Cependant le kyste hyda- | tique alvéolaire est souvent accompagné d’ictère chronique comme la cirrhose hypertrophique, avec décoloration des matières (15 fois sur 18 cas, Carrière).

L’ictère étant un syndrome, presque un symptôme, il semble qu’il n'ait pas de traitement propre et qu’il faille s'adresser à laffection causale. C’est assurément ce qu’il faut faire quand cela est possible. Mais même dans ces cas l’action thérapeutique peut ne pas être immédiatement efficace et force est de parer aux inconvénients fonctionnels ou subjectifs qui résultent, d’une part de l’imprégnation de l'organisme par les pigments ou les sels biliaires, d’autre part de l’absence de la bile dans le tube digestif. Il est, en outre, telles affections où l'agent nocif échappe plus ou moins complètement à nos intentions curatives et dans lesquelles la médication symptomatique est la seule ressource.

Quelles sont donc les indications à remplir en présence d’unictère, d’où qu'il vienne ?

En premier lieu, il convient de favoriser l’élimination de la substance colorante en s'adressant aux divers émonctoires. Le rein demande surtout à être surveillé, toute défection de sa part, même passagère, pouvant être funeste. Après s’être assuré de sa parfaite perméabilité, on fera appel aux agents propres à activer la diurèse, au régime lacté, à la lactose, au sel de nitre, au lactate de strontium. Cette même préoccupation de ménager le rein commande la plus grande réserve dans l'administration de médicaments susceptibles de devenir toxiques s'ils s’accumulent dans l’organisme, d’autant plus que le rôle antitoxique du foie est, on l’a vu, le plus souvent diminué ; éviter par conséquent les opiacés et les alcaloïdes est une mesure de prudence. Il est impossible cependant de repousser l’action bienfaisante des injections de morphine pendant les crises douloureuses de la colique hépatique; mais c’est là une médication d'urgence, qu’on limitera judicieusement.

Les fonctions de la peau devront être soigneusement stimulées et cela pour deux raisons : la première, c’est que par la sueur peut s’éliminer une certaine quantité de matière colorante; c’est peut-être à ce titre que la pilocarpine a été proposée contre l’ictère par Wikowski, à la dose de 1 ou 2 centigrammes par vingt-quatre heures; la seconde, c’est qu’en activant la desquamation épithéliale, on hâte le moment où la coloration jaune disparaît. Dans ce double but, les bains tièdes, les frictions cutanées sèches ou alcooliques sont d’utiles adjuvants, sans compter que l'excitation de la peau stimule les échanges organiques et favorise encore la diurèse.

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Contre les troubles digestifs, la médication évacuante est tout d’abord indiquée. Les purgatifs salins seront employés de préférence. Quelques autres ont en outre une action marquée sur la sécrétion bi-liaire et répondent par conséquent à une autre indication. Les lavements froids sont d’un usage général aujourd’hui. Ils ont l'avantage d’exciter les contractions péristaltiques; leur action cholagogue sera étudiée tout à l'heure. En raison de la quantité anomale des graisses. dans les fèces, on pourra prescrire la pancréatine. Les acides vantés par Murchison, par Harley, surtout les acides végétaux, sont plutôt à éviter, car leur toxicité n’est pas négligeable et d’ailleurs ils ne feraient qu’augmenter l’acidité déjà excessive du contenu intestinal, cause fréquente, on l’a vu plus haut, de l’irritation de la muqueuse.

Mais l’indication principale, quelle que soit la variété d’ictère, est de combattre les fermentations anomales du tube digestif en réalisant. aussi rigoureusement que possible l’antisepsie du tractus gastrointestinal. La plupart des substances administrées à cet effet jouissent également, à tort ou à raison, de la propriété d’activer la sécrétion biliaire; aussi, pour répondre à cette nouvelle indication, a-t-on recours aux cholagogues {.

Malgré le scepticisme de Baldi (1883) qui refuse à toute autre substance qu’à la bile elle-même une action de ce genre, la plupart des. auteurs persistent à considérer un certain nombre de médicaments. comme susceptibles non seulement d’exciter l’excrétion de la bile sécrétée ou retenue dans les voies biliaires, mais encore d'augmenter la fonction sécrétoire de la cellule hépatique. Les alcalins sous toutes les formes et en particulier les eaux minérales (Vichy, Carlsbad, le- Boulou, etc.), l’ipéca, l'huile de croton, le podophyllin, la rhubarbe, l’aloès, le séné, le boldo, l’antipyrine, la muscarine ont tour à tour joui de la faveur des médecins ; plusieurs sont des purgatifs efficaces, mais leur action cholagogue est relativement minime. La coloquinte, l’évonymin, la térébenthine, la terpine, le chlorate de potasse ont uneaction plus marquée. Mais trois substances sont dignes de garder dans la thérapeutique de l’ictère une place de choix, ce sont : l'acide: benzoïque et ses sels, vantés par Harley et reconnus très efficaces par- Rutherford et par Prévost et Binet*— on pourra donner la préférenceau benzoate de lithine qui apportera le concours d’un alcalin précieux (Labadie-Lagrave), — le salicylate de soude et un composé de l'acide: salicylique, le salol, que Prévost et Binet tiennent pour des chola-

| 1. Voir pour les détails l’ouvrage de L. GALLIARD, Thérapeutique des maladies du | foie, Paris, 1894.

2. PRÉVOST et BINET, Recherches expérimentales relatives à l’action des médica—ments sur la sécrétion biliaire et à leur élimination par cette sécrétion (Revue medi-- | cale de la Suisse Romande, 1888). !

gogues puissants. Il faut remarquer tout de suite que cés corps sont en même temps d'excellents antiseptiques, et on a tout avantage à les. employer. |

Il ne saurait être question d’administrer aux malades de la bile, bien que cette substance soit le meilleur cholagogue connu, comme l’urée est un des plus puissants diurétiques ‘.

L'action excito-sécrétoire des lavements froids?, préconisés par Krull, n’est peut-être pas absolument démontrée; mais leur efficacité est certaine comme excito-moteurs des canaux biliaires et de l’intestin. À cetitre, ils doivent toujours être employés dans l’ictère, surtout dans l’ictère par rétention.

L'huile d'olive, la glycérine, etc., ressortissent au traitement spécial de la lithiase biliaire.

Il est une substance tour à tour vantée et décriée, qu’il serait aussi injuste de considérer comme « le roi des cholagogues », que de rejeter comme inutile dans le traitement des maladies du foie : c’est le calomel, ce quinquina, cette digitale du foie (Hanot). Qu’il augmente ou non la sécrétion biliaire, peu importe. Il est un excellent antiseptique intestinal, et peut-être aussi a-t-il sur la cellule hépatique une action protectrice qui en fait, dans certains cas, le médicament de choix. Heureusement employé par Zacharine * dans la cirrhose hypertrophique biliaire, il a donné à M. Hanot des résultats remarquables dans cette maladie. Il y a plus; bon nombre de cirrhotiques (cirrhose de Laennec, cirrhose de Hanot et Boix, cirrhose cardiaque) ont dû et doivent encore à l’usage journalier du calomel (dose de 1 à 2 centigrammes par jour) la diminution et même la disparition au moins temporaire de leur urobilinurie, la diminution de volume deleur foie, l'amendement de leurs troubles dyspeptiques, en somme un modus vivendi très acceptable de leur cellule hépatique, un correctif de la déviation fonctionnelle du foie, un préservatif contre les infections toujours menaçantes d’origine gastro-intestinale. De sorte qu’on peut dire que si les substances précitées sont les médicaments de l’ictère ortho-pigmentaire, le calomel est le médicament de l’ictère métapigmentaire dans lequel il rend les plus grands services ‘.

Quelques symptômes encore peuvent réclamer, au cours de lictère, une médication spéciale, le prurit par exemple; les bains alcalins et

1. On à pourtant prescrit des pilules de fiel de bœuf enrobées dans du salol.

3. ZACHARINE, Das Calomel bei der Behandlung der hypertrophischen Lebercirrhose (Zeitschrift [. klin. Med., 1885, Bd. IX, p. 501 et suivantes).

4. Quelques substances seraient plutôt nuisibles à la sécrétion biliaire. Prévost et Binet donnent la liste suivante : iodure de potassium, calomel (?), fer et cuivre, atropine, strychnine (à dose tuxique). Rutherford ajoute l’acétate de plomb.

les pommades au menthol, à l’ichtyol! auront quelquefois une action sédative satisfaisante; mais d’autres fois rien ne peut soulager le prurit?. !On ne peut rien contre les troubles oculaires. Quant aux symptômes cardiaques, ils sont rarement assez prononcés pour réclamer une intervention thérapeutique ; au besoin on aurait recours, si des lipothymies fréquentes donnaient quelque inquiétude, aux médicaments qui relèvent la tension artérielle, la caféine ou la spartéine; cette tendance au collapsus devra rendre très réservé dans l’emploi de la digitale.

La nutrition générale étant en souffrance, on sera amené à soutenir les forces du malade par les toniques usuels, tout en se méfiant de l'alcool, poison de la cellule hépatique, surtout malade.

Le régime des ictériques, si l’ictère est de quelque durée, sera étroitement surveillé. La plus grande sobriété est de rigueur : des repas légers dont le vin sera remplacé par le lait, et d’où seront bannis soigneusement les condiments, les épices, les substances grasses, les aliments susceptibles d'apporter un poison, comme les viandes faisandées, les crustacés, les moules, les poissons même, la charcuterie, les conserves.

S'il fallait résumer en quelques mots le traitement de l’ictère en général, il tiendrait dans les prescriptions suivantes : régime lacté (absolu dans les ictères récents, mixte dans les ictères anciens), car le lait favorise la diurèse sans fatiguer le rein, est d’une digestion facile et donne le minimum de substances toxiques fabriquées dans l’intesün; purgatifs salins ; lavements froids; salicylate de soude ou benzoate de lithine: calomel dans les ictères méta-pigmentaires; au besoin pancréatine: kola ou coca; bains alcalins et frictions stimulantes.

Chaque cas particulier pourra fournir des indications spéciales. Bien entendu, c’est la cause de l’ictère qu’il faudra surtout combattre dans la mesure du possible.

Éize Boix.