DIEULAFOY (Semaine médicale, 1888, p

5. HÉLÈNE HERZENSTEIN, De l’ictère catarrhal prolongé (Thèse de Paris, 1890). — La durée de ces cas est résumée dans le tableau suivant :

1 cas (Poulalion)...... bou do 0008 Doouncooodnst 45 jours. 1 — (Gilbert)........... DAC O000OGTaT6DD00O 59 — lMNDieulalo y) LEE rence rerrerreceeee 60 —

1, —(Dieulafoy) EEE eee cer. 90 — JE N(Herzenstein) re ---eeere-es dÉ000000a0 OU) — EMI) boue anis so 00000000 92 —

— (Caussade) ......,.,..,.... Opodo dub on 155 —

Dans quelques-uns de ces cas, il y a eu des rémissions variables, Tictère pâlissant puis se fonçant de nouveau en même temps que se recoloraient partiellement, puis se décoloraient encore les matières fécales.

Il est difficile de donner une explication satisfaisante de cette durée anomale de la rétention biliaire. Peut-être le bouchon muqueux du cholédoque contracte-t-1l adhérence avec la muqueuse; peut-être l’inflammation porte-t-elle sur les petits canaux biliaires, constituant une angiocholite catarrhale capillaire (Hanot) plus lente à céder que celle des voies plus larges; peut-être faut-il expliquer les recrudescences subintrantes par une nouvelle repullulation de l’agent infectieux et un nouvel apport au foie de produits toxiques infectieux; on ne saurait invoquer une pathogénie univoque.

Ce qu’on voit plus souvent, c’est un ictère d’abord d'apparence catarrhale, s’aggraver soudain et déterminer la mort du malade. Il ne s’agit pas ici de ces ictères infectieux d’origine mal définie, à allure encore mal réglée, qui, tantôt brusques dans leur début, tantôt insidieux, ont toujours tôt ou tard un caractère de gravité indéniable, mais bien de ces cas très nets d’ictère catarrhal légitime, tournant au bout de peu de jours à l'ictère grave. La raison d’une pareille marche se trouve ordinairement dans l'alcoolisme ou le saturnisme antérieur du malade, dans une tare hépatique plus ou moins ancienne, quelquefois peu apparente : l'insuffisance du foie permet son envahissement et celui de l’organisme par les hôtes habituels du tube digestif dont le catarrhe gastro-intestinal à permis la virulence‘. Un autre facteur d’aggravation de l’ictère catarrhal est la diminution et à plus forte raison la suppression de la perméabilité rénale; mais peut-être n’a-t-il pas l’importance absolue qu’on lui a attribuée (voir l’Ictère grave).

Diagnostic. — Si l’on veut bien se reporter à la définition donnée plus haut, on n’acceptera comme ictère catarrhal que les cas réunissant toutes les conditions énoncées. On éliminera ainsi les ictères toxi-infectieux proprement dits qui reconnaissent toujours quelque cause extrinsèque, qui sont souvent épidémiques en raison de la cause qui les a produits, qui s’accompagnent en général d’une fièvre plus intense et qui, par conséquent, offrent une moindre bénignité, qui, enfin, débutent le plus souvent d’une façon brusque, au

1. On trouvera un exemple de ce genre dans un fait observé par nous à l'hôpital Saint-Antoine, et rapporté par M. HANOT (Société médicale des hôpitaux, 1893 p: 225, obs. III). C’est le coli-bacille qui détermina un ictère grave hypothermique il pourrait se faire que le même microbe soit le facteur de tout ictère vraiment catarrhal passant à l’ictère grave, et que tout ictère grave survenant au cours d’un ictère calarrhal soit hypothermique. Il faut attendre, néanmoins, que les faits confirment cette assertion. L

moins plus rapide que l’ictère catarrhal, et sans embarras gastrique préalable, sans phase préictérique; enfin, les selles, sauf dans la forme que M. Chauffard appelle ictère catarrhal infectieux, loin d’être décolorées, sont le plus souvent bilieuses.

La lithiase biliaire ne saurait prêter à confusion que chez les vieillards où la colique manque, et seulement au début.

Mais où le diagnostic est tout à fait difficile, c’est pour l’ictère catarrhal prolongé. Ge n’est guère que par exclusion qu’on aura le droit d'interpréter dans ce sens un ictère par obstruction quelque peu durable; encore ne sera-t-on certain de ce diagnostic que si la terminaison est heureuse. En face d’un ictère chronique intense, dont quelque ensemble symptomatique connu ne révèle pas immédiatement la cause (cirrhose hypertrophique de Hanot, foie paludéen, etc.), le clinicien soupçonnera, au milieu des obstructions possibles des voies biliaires, le cancer de la tête du pancréas: pourra en affirmer l'existence et exclure l’hypothèse d’un ictère catarrhal prolongé, s’il constate un ictère toujours progressif, sans rémission, la dilatation énorme de la vésicule biliaire, l'absence d’hépatomégalie, l’amaigrissement et la cachexie progressive. La réunion de ces quatre signes, joints à l’hypothermie et à l’absence de mégalosplénie, constitue pour MM. Bard et Pic! la caractéristique clinique de cette maladie.

Enfin il faudra songer à l’ictère syphilitique possible et ne pas le considérer comme un simple ictère catarrhal, passager ou prolongé.

Pronostic. — Le pronostic de l’ictère catarrhal, bénin dans la majorité des cas, devra cependant être réservé jusqu’à ce que se produise un phénomène surtout décrit dans certains ictères infectieux proprement dits, mais dont l’étude, pour ne pas être scindée, trouve ici sa place : c’est la crise urinaire que M. Chauffard? a bien mise en relief.

Au cours de la maladie, la sécrétion de l’urine et l’excrétion de l’urée suivent une évolution cyclique et parallèle; très diminués d’abord, ces deux termes s'élèvent bientôt d’un pas égal pour atteindre, vers le dixième ou onzième jour, un chiffre maximum (3 litres d'urine et 35 grammes d’urée par exemple). Cest là Ç une diurèse critique qui vient annoncer le début de la convalescence. La maladie est close et jugée par la décharge urinaire. » Puis les deux courbes redescendent lentement et, après quelques oscillations, rejoignent le taux normal pour s’y maintenir.

1. BArD et Pic, Cancer primitif de la tête du pancréas (Revue de médecine, avrilmai 1888).