LÉSIONS ET CAUSES DES CIRRHOSES EN GÉNÉRAL

Anatomie pathologique. - Dans ce chapitre nous allons étudier le mode de distribution et les lésions du tissu conjonctif dans le cours des cirrhoses du foie ; nous passerons ensuite en revue les altérations du parenchyme hépatique qui sont contemporaines de la lésion du tissu conjonctif ; nous éviterons ainsi de nombreuses répétitions en parlant de chaque cirrhose en particulier. Nous ne saurions trop répéter que, si les facteurs morbifiques sont très variés, les modes de réaction des tissus sont très limités.

Le développement du tissu conjonctif, dans les cirrhoses généralisées à tout le foie, se fait suivant des voies déterminées (voies d’excrétion biliaire, voies sanguines afférentes et efférentes, voies lymphatiques). En d’autres termes, les scléroses sont ordonnées suivant des systèmes anatomiques : elles sont, pour employer l’expression introduite par Charcot, systématisées.

L’ordination du tissu conjonctift peut se faire : 1° suivant le système veineux sus-hépatique ; 2° suivant le système glissonien.

1° Cirrhoses sus-hépatiques. — Rappelons que le système veineux sus-hépatique comprend deux éléments : 4, les veines sus-hépatiques ; b, les zones sus-hépatiques.

a. Les veines sus-hépatiques forment un réseau dont les larges mailles s’opposent aux mailles du réseau des canaux excréteurs. Ce réseau est formé : 1° par de grosses veines afférentes à trajet rectiligne ; 2° par des veines de jonction de tout calibre, représentées en certains points par de simples capillaires, compris dans les zones sus-hépatiques.

b. Les zones sus-hépatiques sont les plans virtuels ou réels qui réunissent entre elles les veines sus-hépatiques ; au cours des cirrhoses sus-hépatiques ces plans deviennent évidents par leurs réactions identiques aux réactions de la paroi des veines efférentes elles-mêmes; normalement ils sont représentés soit par la présence d’une veine efférente réunissant ou tendant à réunir deux confluents voisins, ou par un capillaire intra-lobulaire reconnaissable parfois à son diamètre plus considérable.

Tous les éléments vasculaires du système sus-hépatique sont situés en plein parenchyme, et toujours aussi éloignés que possible des canaux biliaires.

1. C’est à M. Ch. Sabourin que revient le mérite d'avoir éclairé la topographie si variée des cirrhoses du foie. Nous lui ferons de nombreux emprunts dans la rédaction de ce chapitre. Son livre : Recherches sur l'anatomie norm. el path. de la glande biliaire de l'homme, résume un grand nombre de mémoires antérieurs sur ce sujet.

CIRRHOSES DU FOIE 49

Quand la phlébite n’atteint que les veines sus-hépatiques et les canaux de jonction de gros calibre, les anneaux de sclérose sont de grand diamètre etenserrent plusieurs lobules(cirrhose sus-hépathique multilobulaire); si les veines de petit calibre et les zones sushépatiques sont atteintes, les granulations seront monolobulaires (cirrhose sus-hépatique monolobulaire); les lobules ainsi dessinés sont des lobules biliaires (lobule biliaire de Sabourin) et non les lobules hépatiques classiques.

Les veines sus-hépatiques atteintes présentent les divers modes de l’endophlébite et de la phlébite oblitérante. La membrane interne, énormément épaissie, comble la lumière de la veine; à la place de celle-ci, on peut trouver soit des bandes d’un tissu fibroïde, soit un thrombus parcouru par un réseau de vaisseaux de nouvelle formation. Le tissu conjonctif qui engaine les veines sus-hépatiques est un tissu fibreux adulte, plus ou moins dense, présentant souvent des amas leucocytiques. À mesure qu’on s'éloigne de la veine centrale pour se rapprocher des trabécules hépatiques, on voit le tissu fibreux devenir plus lamellaire et contenir des noyaux libres avec de nombreux débris de cellules hépatiques ; on rencontre tous les intermédiaires entre les travées de ceilules saines et les travéesde débris cellulaires disparaissant peu à peu par atrophie au milieu de la cirrhose envahissante.

Les bandes fibreuses qui rayonnent vers les zones sus-hépatiques ont une structure absolument semblable; le centre de la travée est purement fibreux avec ou sans lacune apparente et les bords se confondent peu à peu avec le tissu glandulaire atrophié à leur voisinage.

2 Cirrhoses glissoniennes. — L'appareil glissonien se compose, suivant la description de M. Sabourin :

a. Du système glissonien porto-biliaire ;

b. Du système glissonien intra-parenchymateux ou système conjonctivo-vasculaire du lobule hépatique classique ; €. De systèmes glissoniens de nutrition spéciale, savoir : les expansions glissonio-sus-hépatiques (expansions de nutrition des veines sus-hépatiques); les expansions glissonio-capsulaires (expansions de nutrition de la capsule d’enveloppe); les expansions glissonio-glissoniennes (expansions de nutrition d’un système portobiliaire à un autre).

Ces expansions nutritives ne donnent pas lieu à des cirrhoses primitives ; mais c’est par elles que se propagent parfois des cirrhoses primitivement localisées au système sus-hépatique ou au système porto-biliaire. Dans les cirrhoses porto-biliaires pures en particulier, les grosses veines sus-hépatiques sont rapidement rejointes par le tissu fibreux nouveau; ces expansions cirrhotiques sont commandées

par les expansions glissonio-sus-hépatiques, c’est-à-dire par les colonnettes fibro-vasculaires qui à l’état normal servent à la nutrition des grosses veines sus-hépatiques.

Le système glissonien intra-parenchymateux n’est atteint primitivement que dans la cirrhose hépatique de la syphilis héréditaire (cirrhose monocellulaire de Charcot).

Le système glissonien porto-biliaire est très fréquemment le siège de prolifération conjonctive; celle-ci peut être consécutive soit à la phlébite portale, soit à l’irritation des canaux biliaires excréteurs et de leurs dépendances, les trabécules hépatiques elles-mêmes.

« Les canaux biliaires ont un trajet rectiligne, maïs partout sur leur parcours ils portent des nœuds de ramification d’où partent, en rayonnant, des branches de calibre variable qui vont s’anastomoser avec les branches émanées des nœuds de ramification portés par d’autres canaux. L’ensemble des voies biliaires apparentes forme donc un réseau » (Sabourin). Les veines portes s’anastomosent également entre elles !, quoique moins fréquemment que les canaux biliaires ; il est difficile de dire si les branches de l'artère hépatique s’anastomosent vraiment entre elles.

Quoi qu’il en soit, le réseau formé par le système glissonien portobiliaire s’intrique de maille à maille avec le réseau sus-hépatique sans jamais le toucher; il est facile alors de comprendre que les cirrhoses glissoniennes comme les sus-hépatiques peuvent être ou multilobulaires, quand les plus grosses colonnes sont prises, ou monolobulaires, quand les plus fines sont atteintes. Chacun des lobules ainsi délimités représente un lobule hépatique. Les espaces portes sont plongés dans une gaine conjonctive nouvelle. Tantôt c'est un stroma fibreux adulte pauvre en noyaux; tantôt c’est un tissu plus jeune présentant une infiltration nucléaire abondante. Souvent la limite entre le parenchyme glandulaire et le tractus fibreux est nette; d’autres fois cette limite est indécise : du bord de la plaque fibreuse on voit partir des prolongements conjonctifs irradiant plus ou moins loin et dissociant pour leur part le tissu glandulaire qui les entoure.

Nous avons vu jusqu'ici les anneaux scléreux encercler des territoires bien définis, lobule biliaire ou lobule hépatique. Mais d’autres lobules, ou plutôt des apparences de lobules, peuvent être entourés de bandes fibreuses ; si l’on examine ces îlots arrondis, isolés par les bandes de sclérose, de diamètre égal ou inférieur aux lobules normaux, on remarque que les cellules hépatiques qui les composent ont perdu la belle ordination radiée qu’elles ont à l’état normal et que