Acad. de méd

2. MAGGioRA (Centralbl. f. Bakteriol., 1892, p. 173) et ARNAUD (Soc. de biol., 17 mars 1894) ont attribué un grand rôle au bacterium coli dans l’étiologie de la dysentérie. Ù

3. MM. BERTRAND et BAUCHER (Gas. hebdomad., 14 avril 1894, p. 176) ont trouvé dans les selles de la dysentérie épidémique des pays chauds les microbes habituels de l'intestin (vibrions anaérobies, streptocoques, staphylocoques, coli-bacille, bacille pyocyanique). Ils ont aussi constaté la présence de ces mêmes microbes, mais avec des différences dans leur proportion relative, dans la dysentéric de nos pays. M. CaL- METTE (Arch. de méd. navale et coloniale, 1894) attribue un grand rôle au bacille pyocyanique dont les effets seraient renforcés par le streptocoque. On peut se démander si la virulence des microbes normaux de l'intestin serait exaltée ou si la résistance de la muqueuse serait affaiblie.

peut avec vraisemblance attribuer à la contagion directe les cas intérieurs que l’on a pu observer dans les ambulances ou les salles d'hôpital.

b. Causes prédisposantes. — Ni l’âge, ni le sexe n’ont d'influence marquée sur l’évolution de la dysentérie. Les armées, comme toute agglomération humaine du reste, sont très éprouvées par cette affection, d'autant plus qu’une atteinte antérieure ne préserve pas des récidives, et les récidives sont de plus en plus rapprochées, de plus en plus graves.

La dysentérie est surtout une maladie des pays chauds; mais elle fait son apparition sous toutes les latitudes. L’influence de la chaleur sur son développement est rendue évidente par l'étude de la répartition de la maladie selon les saisons : c’est presque toujours en été qu’on la voit naître dans les pays tempérés ; c’est surtout dans les mois chauds que sont frappées les armées en campagne. Dans les régions tropicales où la différence de température entre les saisons est peu sensible, la dysentérie est très fréquente et varie peu d'intensité d’un moment de l’année à l’autre ; et dans celles qui possèdent des saisons tranchées, il existe de fortes recrudescences épidémiques dans la saison chaude. Cette influence de la chaleur paraît notablement accentuée par les grandes oscillations thermiques, par les brusques refroidissements qui succèdent à une forte élévation de température; c’est ce qui est fréquemment noté par exemple dans les pays chauds où l’absence de crépuscule rend si subit le passage du jour à la nuit. Mais la chaleur est loin d’être une condition nécessaire à la genèse de la dysentérie ; on la voit éclater dans des pays froids et par un climat rigoureux, comme en Irlande et en Sibérie, aussi bien qu’elle a pu être très rare en certaines années des plus chaudes (1874), faits qui témoignent de l'intervention d’autres causes.

Tout ce qui débilite l’organisme prédispose à la dysentérie, notamment l'insuffisance du régime alimentaire. La dysentérie est une maladie famélique qui doit certainement à ce dernier facteur les formidables extensions épidémiques, la léthalité élevée, que l’on a notées dans l’histoire des grandes famines de ce siècle. Ne sait-on pas qu'il a suffi d’une simple augmentation de nourriture pour la voir diminuer de fréquence dans plusieurs pénitenciers ? Les vices alimentaires les plus variés concourent également au même résultat pathologique : l’abus des fruits mal mûrs, l’excès de corps gras et de féculents, l’usage exclusif ou trop fréquent de viandes salées, l’absorption d'eaux marécageuses ou chargées de matières organiques.

L’infection du sol, les mares, les cloaques, les fosses d’aisances, les fumiers, les émanations putrides qui se dégagent de tous ces

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lieux infects, ont souvent été regardés comme le point de départ de beaucoup d’épidémies dysentériques. C’est à l'infection du sol, inévitable dans les campements prolongés, que l’on a rapporté notamment nombre d’épidémies observées aux armées; la putréfaction cadavérique des champs de bataille joue un rôle analogue. C’est à l’association des émanations animales les plus diverses que sont dues, d’après les médecins de la marine, les épidémies éclatant à bord des bâtiments dont la cale renferme parfois tant de sources de méphitisme.

Les influences saisonnières et individuelles, les vices du régime. la putridité du sol, etc., sont certes des facteurs importants ; mais à eux seuls ils ne suffisent pas pour produire la dysentérie, puisque nous ne les voyons pas nécessairement réunis à l’origine de toutes les manifestations dysentériques ; mais ils permettent à la maladie de se développer ou de se propager, ils lui impriment un caractère spécial de permanence ou de gravité : ce sont des causes prédisposantes, des causes secondes, la cause première déterminante devant résider probablement en un contage animé.

Anatomie pathologique.— C’est dans la cavité abdominale, dans le tube digestif, et plus particulièrement dans le gros intestin que se rencontrent les lésions dysentériques les plus importantes, les plus typiques; ces lésions diffèrent d'intensité suivant que la dysentérie a évolué sur le mode aigu ou chroniquement.

A l’ouverture d’un sujet mort de dysentérie, il est fréquent de trouver le péritoine sain ; assez souvent il contient un liquide ascitique plus ou moins abondant. Parfois, on le trouve hypérémié ou ardoisé. La péritonite aiguë est exceptionnelle, fait assez remarquable en présence des ulcérations profondes dont l'intestin est le: siège. La perforation intestinale avec péritonite consécutive est rare; le plus souvent, lorsque la séreuse prend part au processus ulcératif, ce qui est assez fréquent dans la dysentérie gangréneuse, il se forme du côté péritonéal des épaississements pseudo-membraneux, qui limitent l’inflammation du péritoine ; il peut alors y avoir péritonite suppurée localisée; si l'évolution est lente on peut n’observer, comme altération consécutive, que des brides ou adhérences intestinales réunissant les anses entre elles, aux parois abdominales ou aux: organes voisins. La suppuration peut se généraliser, et l’on voit le. pus baigner toutes les anses intestinales. À la suite de perforations rapides, on a pu constater des épanchements stercoraux.

Le grand épiploon paraît avoir conservé son tissu adipeux, même dans les états cachectiques les plus avancés. Mais le microscope laisse voir que les vésicules de graisse sont plus petites que norma-: lement, qu’elles sont séparées par du tissu fibro-conjonctif plus

dense, et qu'elles présentent cet état de vacuité et d’affaissement que Parrot a décrit dans l’athrepsie des nouveau-nés.

Le plus souvent les ganglions mésentériques sont engorgés, assez volumineux, moins cependant que dans la fièvre typhoïde ; ils sont pigmentés, de couleur sombre, scléreux dans la forme chronique, plus ou moins ramollis dans la dysentérie aiguë.

Les lésions du tube digestif lui-même ne sont importantes à considérer que dans l'intestin grêle et le gros intestin. Dans la bouche, l’æsophage ou l'estomac, elles sont secondaires ; nulles, ou à peu près, chez les malades atteints de dysentérie aiguë, elles consistent essentiellement, dans la dysentérie chronique. en un amincissement de la muqueuse avec atrophie plus ou moins marquée de l’appareil glandulaire.

L'intestin grêle, généralement hypérémié, a conservé son aspect habituel au cours de la dysentérie aiguë : dans la dysentérie chronique. il est tympanisé, le plus souvent rétracté et accolé à la colonne vertébrale ; ordinairement aminci, au point d’avoir pu être comparé à une pelure d'oignon, à de la baudruche, il présente parfois un épaississement rigide de ses parois, aspect d’ « intestin en zinc », qui est surtout marqué à la fin de l’iléon. La face muqueuse présente souvent, immédiatement au-dessous du canal cholédoque, une hypérémie marquée qui va en diminuant d'intensité pour reparaître à la dernière partie de l'iléon. Ce fait a été rattaché hypothétiquement à l’action irritante de la bile. D’autres fois on ne remarque que de petites arborisations, localisées de préférence au sommet des valvules conniventes, et. çà et là. des plaques pigmentées, ardoisées. Enfin lon rencontre des ulcérations, beaucoup plus rares dans la dysentérie aiguë que dans la dysentérie chronique; presque toujours petites, à bords nets, peu profondes, à fond recouvert d’une pseudomembrane, elles n’intéressent guère que la muqueuse et la sousmuqueuse ; celte dernière est assez généralement infiltrée de leucocytes et suffisamment pour prendre à l’œil nu un aspect œdémateux.

Toutefois, ces lésions. quand elles existent, ne sont jamais comparables pour l'étendue et la profondeur à celles que l’on observe dans le gros intestin ; la limite entre ces deux portions du tube digestif est même si bien établie, que l’œil peut constater l'intégrité de la face supérieure de la valvule iléo-cæcale, alors que la face inférieure est malade. Le volume, la consistance, la coloration, l’épaisseur du gros intestin sont des plus variables ; un même intestin présente des changements d'aspect extrêmes. Tantôt, et plus particulièrement au niveau du côlon transverse, la minceur des parois est considérable ; il peut s’ensuivre une dilatation plus ou moins grande de la portion correspondante du gros intestin. Tantôt, et ceci se remarque de

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préférence au cæcum, à VS iliaque et au rectum, les tuniques sont hypertrophiées, ramollies ou de consistance ferme, lardacées, criant sous les ciseaux, d’où la fréquence d’une atrésie marquée, qui peut réduire par exemple le calibre du rectum à la grosseur du petit doigt. Lorsqu'on sectionne un gros intestin de dysentérique, on voit la muqueuse colorée de multiple façon ; le fond pâle disparaît sous les plaques de couleur rouge, jaune vert, fauve, hortensia, lilas, noire, bleue, etc., recouvertes d’un enduit puriforme, muco-sanglant, identique aux évacuations dysentériques.

Les ulcérations ne manquent jamais, pas même dans ces formes atténuées, passant presque inaperçues, que M. Kelsch a décrites sous le nom de dysentéries frustes. Ordinairement confluentes dans le cæcum, plus rares dans le côlon transverse, elles reparaissent abondantes dans VS iliaque et le rectum qui peut en être le siège exclusif. Très variées d’aspect, il est possible de les ranger en deux grandes catégories, selon que la dysentérie affecte la forme ulcéreuse ou la forme gangréneuse.

Dans la dysentérie ulcéreuse, tantôt les ulcérations se disposent en jeu de patience; mesurant plusieurs centimètres de diamètre, irrégulièrement découpées, elles envoient leurs prolongements sur tout le pourtour de l’intestin en y creusant des anneaux complets. Les bords d’un ulcère, en rencontrant ceux d’un ulcère voisin, emprisonnent des lambeaux de muqueuse : à première vue on peut tomber dans l’erreur commise autrefois, prendre pour la lésion essentielle cet îlot de muqueuse et considérer la véritable ulcération comme une muqueuse à peine desquamée. Le fond des ulcères est gris, sanguinolent, recouvert d’une fausse membrane adhérente (exsudat croupal de Virchow). On a l'habitude de comparer justement l’aspect de l'intestin dans cette variété d’ulcération à un vieux morceau de bois rongé par les vers. Tantôt l’ulcération est dite furonculeuse, expression par laquelle on a longtemps désigné des boutons, des furoncles auxquels on refusait le caractère ulcéreux. Isolés, ou le plus souvent très confluents, ces boutons ont un volume qui varie de celui d’un grain de mil à celui d’un pois; ils ont une couleur brune, noire parfois, sont entourés d’une zone plus ou moins rouge, et présentent un point central grisâtre. Le processus ulcératif se’ continuant, ils gagnent en profondeur sur la couche sous-muqueuse et prennent la forme d’un bouton de chemise à base plus ou moins élargie. Enfin l’on rencontre souvent sur les plaques ardoisées de petites érosions, de petites fissures passant facilement inaperçues au milieu des lésions importantes qui les entourent.

Le développement anatomique de ces diverses variétés est analogue ; en voici les traits saillants (Kelsch et Kiener).

La lésion principale, primitive, qui est l’ulcération, présente trois stades d'évolution : au début, petites nodosités, du volume d’un grain de chènevis à celui d’un pois dont la base s’étend dans la sousmuqueuse. Le sommet qui affleure à la muqueuse devient sec et s’escharifie. Au microscope, cette portion ne présente plus traces d'organisation; elle est entourée d’une zone moyenne où dominent les phénomènes connus sous le nom de nécrose de coagulation: transformation de l’épithélium en blocs sans noyaux, thrombose des vaisseaux avec vitrification de leurs parois. Enfin, à la périphérie, existent les lésions de l’œdème, avec ou sans hypérémie, diapédèse ou hémorrhagie.

Le second stade est formé par des ulcérations proprement dites, soit que l’eschare, dont il vient d’être parlé, se détache en totalité du tissu sous-jacent, soit qu’elle se désagrège insensiblement de la superficie vers la profondeur ; il en résulte une perte de substance qui gagne la sous-muqueuse ; la muqueuse se décolle, des trajets fistuleux s’établissent qui font communiquer des ulcères voisins. La surface de l’ulcération se recouvre ou bien d’une mince eschare sèche, dont la constitution histologique est analogue à celle du premier stade, ou bien encore d’une mince couche de pus généralement peu abondant. Dans les anfractuosités de l’ulcère, les leucocytes, qui ne sont plus balayés par le cours des matières fécales, s’agglomèrent et forment des fausses membranes réticulées, adhérentes à la paroi, difficiles à détacher et à dissocier, analogues aux fausses membranes diphtéritiques.

Dans un troisième stade, ces ulcérations peuvent se cicatriser, soit par formation à la surface de l’ulcère d’un tissu embryonnaire qui se vascularisera plus ou moins richement, soit par l’adjonction de tissu fibreux, ou plus simplement par l’affaissement des bords flottants de la muqueuse qui viennent se greffer à la base de l’ulcère. Tout le reste de la paroi intestinale est infiltré de leucocytes, les glandes de Lieberkühn sont allongées, comprimées, et parfois disparaissent en partie, tant l’épaississement du stroma a prévalu.

Dans la forme gangréneuse, les eschares sont plus volumineuses ; elles s’étendent souvent à tout un segment de l'intestin, se détachent très facilement, lorsqu'elles n’ont pas été évacuées pendant la vie, et laissent à nu un tissu sous-muqueux sanieux et purulent. Ces ulcérations peuvent atteindre une telle étendue que c’est à peine si l’on retrouve encore quelques points de muqueuse saine, et cependant l’on a pu voir quelquefois de telles lésions se terminer par cicatrisation. Les glandes intestinales sont comprimées, déformées; les vaisseaux sanguins sont dilatés, gorgés de sang, leurs parois sont infiltrées d'éléments embryonnaires; le tissu cellulaire sous-muqueux

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est le siège d’un véritable phlegmon, tant ses parois, doublées ou triplées d'épaisseur, sont infiltrées de leucocytes.

Indépendamment des formes tranchées où l’on rencontre soit l'ulcère, soit la gangrène, il existe de nombreux cas de dysentérie dans lesquels l'intestin présente, associées, les lésions de la nécrose sèche et de la gangrène en plus ou moins grandes proportions suivant VPévolution du processus.

Les lésions concomitantes des autres organes sont peu importantes, à l’exception des abcès du foie qui seront étudiés ailleurs.

Contrairement à l’opinion d’Annesley et de Dutroulau, la plupart des auteurs pensent que la dysentérie pure s'accompagne peu de modifications du foie, notamment de tuméfaction et d’hypérémie. En tout cas, l'augmentation de volume de cet organe ne saurait être considérée comme le premier degré de l’abcès hépatique (Kelsch et Kiener), et la lésion ne consisterait pas en une hypérémie plus ou moins considérable, mais en une surcharge graisseuse qui donne au foie une coloration jaune chamois avec taches jaunes disséminées. Cette lésion accompagnerait presque toujours la dysentérie gangréneuse primitive ou secondaire. Dans la dysentérie chronique, c’est plutôt l’atrophie qui est la règle.

Sauf complication de paludisme, ce qui est fréquent aux pays chauds, la rate est normale ou ratatinée dans la dysentérie.

Les reins sont normaux d'habitude, un peu atrophiés dans la dysentérie chronique. Les cas de gangrène s’accompagnent volontiers de néphrite diffuse (gros rein, volumineux, congestionné) qui doit être rapportée à la septicémie consécutive à la gangrène intestinale plutôt qu’à l'infection dysentérique elle-même.

Les autres organes ne présentent rien dans leurs lésions que l’on puisse actuellement considérer comme une complication propre à la dysentérie.

Symptomatologie.— DysENTÉRIE AIGUË. — Dans la majorité des cas, la dysentérie débute par une période prodromique, soit diarrhée bilieuse, indolore, sans réaction fébrile, soit embarras gastrique avec légère élévation de la température.

Chez les sujets anémiés, cachectisés par d’autres maladies, les prodromes font défaut généralement.

La maladie débute d'emblée, avec tous ses symptômes caractéristiques dans les régions intertropicales ou au cours des épidémies exceptionnellement graves des autres climats. Depuis Sydenham, qui sans doute observait dans ces cas des crises de coliques saturnines, on a souvent répété que la constipation était la règle au début de toute dysentérie (Annesley, Virchow) et que la stagnation des fèces dans le gros intestin était la raison de l’irritation et des

lésions dysentériques consécutives ; il est prouvé aujourd’hui que ce mode de début est absolument exceptionnel.

Après deux à vingt jours, pendant lesquels le malade s’affaiblit peu à peu, surviennent un endolorissement du ventre, des douleurs encore peu localisées, et surtout des modifications dans les évacuations alvines.

Les selles bilieuses de la période prodromique deviennent moins fluides, plus visqueuses, contiennent des grumeaux jaunâtres striés de sang et englobés d’une substance spumeuse. Peu à peu la couleur disparaît et le malade n’évacue plus que des matières ressemblant à du frai de grenouille légèrement teinté de rose, et que l’on pourrait comparer (L. Colin) aux crachats visqueux, transparents, rougeâtres de la première période de la pneumonie. Avec beaucoup d’attention, on peut retrouver, dans la masse liquide des selles, des parcelles de la muqueuse desquamée; mais on n’v constate pas encore les lam- ‘beaux plus volumineux d’une période plus avancée.

En même temps, les douleurs abdominales prennent un caractère tout spécial d’acuité, de localisation et d’intermittence. Le malade les sent se propager de l’hypogastre le long du gros intestin jusqu’à l'anus; il pense constamment avoir quelque chose à expulser, d’où des efforts, des contractions extrêmement pénibles (épreintes). Les douleurs ont un caractère d’élancement, de torsion qui avait déjà été fort bien analysé par Celse (tormina); à l'anus, elles se traduisent par une sensation de pesanteur, de cuisson qu’accentue la contracture douloureuse des sphincters : c’est le ténesme dysentérique ; le patient se consume en efforts aussi vains qu'énergiques pour expulser le corps étranger dont il a la pénible sensation, et c’est à peine s’il rejette une minime quantité de matières, d'autant plus minime que le ténesme est plus accusé.

Aussi conçoit-on que le dépérissement soit rapide chez un individu que tourmente jusqu’à quinze ou vingt fois par heure le besoin de défécation. La peau est sèche, la soif est vive, les urines rares et sédimenteuses. Néanmoins le mouvement fébrile ne dépasse pas celui d’un léger embarras gastrique ; la température demeure généralement au-dessous de 39 degrés ; la céphalalgie est peu intense; de l'inappétence, une langue saburrale, quelques vomissements bilieux complètent cet état qui rétrocède bientôt sous l'influence d’une hygiène et d’un traitement appropriés.

Malheureusement les lésions intestinales peuvent aussi s’accentuer, et à des désordres anatomiques plus profonds correspondront des phénomènes cliniques plus inquiétants.

Les selles deviennent liquides et horriblement fétides : elles prennent l’aspect d’une sérosité sanguinolente dans laquelle nagent

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des débris, des lambeaux charnus (lavure de chair, raclure de boyaux). Ces débris, l’anatomie pathologique le fait pressentir, sont des fragments plus ou moins considérables, plus ou moins épais de la muqueuse intestinale; leur longueur peut être considérable, et ils s’éliminent parfois en manchons d’une seule pièce ou percés à jour d’une foule de pertuis qui ne sont autre chose que les orifices des ulcères étudiés plus haut.

Le malade tombe dans un état typhoïde, dans une adynamie qui peut parfois se produire d'emblée, dès le début de l'affection, chez les soldats surmenés par exemple, et qui est plus meurtrière, au dire de Cambay, que la peste ou la fièvre jaune. La faiblesse des malades est alors telle qu’ils ne peuvent se lever pour aller à la selle; la langue et les dents sont fuligineuses, la bouche sèche, le ventre déprimé et sensible à la pression, quelquefois très douloureux. Le ténesme est incessant, les efforts de défécation sont continus, mais le résultat se borne à une cuillerée ou deux de mucosités glaireuses. La muqueuse anale tuméfiée fait hernie : il y a un véritable proiapsus rectal. La bouche est sèche, l’épithélium buccal disparait, la langue est effilée et d’un rouge vif; l'urine est de plus en plus rare, la miction très douloureuse ; la voix s'éteint.

On a pu voir la guérison survenir à cette époque (Laveran, Casseloup); mais plus habituellement l'issue est fatale; quelques jours avant la mort, il s’établit un amendement général des symptômes, amendement trompeur, car le corps se recouvre d’une sueur visqueuse, les extrémités se refroidissent, le pouls devient filiforme, un hoquet continuel annonce une mort imminente. L'intelligence est conservée jusqu’à la fin, sauf dans la forme typhoïde où le malade meurt dans la somnolence et le coma.

Les divers symptômes que nous venons de passer en revue peuvent s’atténuer, s’exagérer, se combiner en proportions variables pour constituer des syndromes morbides dont on a voulu faire autant de formes de dysentérie. On a multiplié à l'infini les divisions de ce chapitre de la pathologie; il n’y a plus lieu aujourd’hui de différencier la dysentérie sporadique de la dysentérie épidémique, celle des climats chauds de celle des régions tempérées, pas plus qu’il ne faut maintenir la distinction établie par Cruveilhier et Valleix entre la dysentérie fébrile et la dysentérie non fébrile. Néanmoins, tout en restreignant les limites d’une classification dont on a abusé, convient-il de consacrer quelques lignes aux diverses formes sous lesquelles la dysentérie apparaît au clinicien.

a. — Dans les formes bénignes, les symptômes généraux sont discrets. Les évacuations alvines ne dépassent guère le nombre de dix à quinze par jour. Les selles sont rarement muco-sanglantes d’em-

blée; elles commencent par être d’un blanc grisâtre (dysentérie blanche); plus tard, elles prennent l’aspect de frai de grenouille et se strient légèrement de sang. Après huit à quinze jours, les phénomènes morbides s’atténuent, disparaissent et tout rentre dans l’ordre.

b.— La dysentérie inflammatoire s'accompagne d’une fièvre plus ou moins vive, qui est sous la dépendance de l’embarras gastrique concomitant. Pour Annesley, Cambay, Delioux de Savignac, on doit ranger sous cette dénomination, ou mieux sous celle de dysentérie phlegmoneuse, les cas de suppuration de la région sous-muqueuse de l'intestin ; la fièvre alors ne serait que l’expression réactionnelle de la suppuration. Avec ce signe marchent de pair les symptômes généraux, la faiblesse et la prostration du malade.

c. — Les selles composées presque uniquement de sang pur se voient rarement dans les dysentéries de nos pays; plus fréquentes dans les pays chauds, et surtout dans la zone intertropicale, elles s’accompagnent fréquemment, en plus des autres symptômes sur lesquels nous n’avons pas à revenir, d’épistaxis, d’ecchymoses, de purpura ; c’est la forme hémorrhagique.

d.— On décrit à part, sous le nom de dysentérie gangréneuse, les cas dans lesquels les fèces renferment des lambeaux de muqueuse, présentent une odeur extrêmement fétide, indices d’une vaste suppuration intestinale que trahit encore un état général grave, avec sueurs froides, hoquet et délire. Il ne s’agit là, en réalité, que de l’aboutissant le plus élevé de la forme inflammatoire.

e. — Delioux de Savignac avait voulu voir dans les dysentéries algides une association morbide à laquelle le choléra imprimait une marche spéciale. Sans doute les deux affections peuvent évoluer sur le même individu et confondre leurs symptômes, mais il n’en est pas moins vrai que l’algidité peut exister dans les dysentéries pures, qu’elle est la règle dans les cas graves et qu’elle peut servir à établir le pronostic des cas mortels.

f. — Les auteurs qui décrivent la dysentérie rhumatismale ont moins en vue une analogie morbide qui réunirait la dysentérie et le rhumatisme dans une même famille pathologique, que des conditions de milieu ambiant dont les variations favorisent l’éclosion de l’une et de l’autre. Pour être rangées dans la catégorie des affections a frigore, ces deux maladies n’en sont pas moins spécifiquement différentes, et, s’il n’est pas rare de voir le rhumatisme naître et évoluer chez un dysentérique, l'observation démontre que toutes les arthropathies, dont peut se compliquer la dysentérie, ne sont pas rhumatismales. Bien décrite par Stoll, en particulier, la forme rhumatismale de la dysentérie est caractérisée par la production d’ar-

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thropathies qui surviennent généralement au cours ou au déclin de cette maladie, et plus souvent dans les formes légères que dans les formes graves. Souvent monoarticulaire, le rhumatisme dysentérique débute de préférence par les genoux, et peut envahir successivement toutes les articulations. Cette complication évolue sans grande fièvre ni douleur; la plupart du temps elle a pour effet de supprimer le flux diarrhéique; sa durée peut être fort longue, mais elle guérit sans entraîner après elle de complications locales ou viscérales comme le rhumatisme articulaire aigu.

g. — La forme bilieuse se caractérise par de la diarrhée bilieuse, des vomissements de même nature, une coloration sub-ictérique des conjonctives et même de la peau. La fièvre est fréquente; il existe de la céphalalgie, de l'agitation nocturne.

h. — Les associations morbides sont fréquentes chez les dysentériques. La plus commune, assurément, est celle de la dysentérie avec la malaria, si commune que Trousseau leur accordait la même étiologie. À une époque où la variole était d'observation journalière, on a rapproché au point de les confondre les pustules varioliques et les ulcères dysentériques (Sydenham, Pringle).

La fièvre typhoïde peut évoluer concurremment avec la dysentérie; les lésions de l’une et l’autre maladie sont suffisamment connues pour ne plus prêter à confusion. On conçoit de quelle variété sera le tableau clinique lorsque apparaîtront chez un dysentérique la fièvre typhoïde, la tuberculose ou la malaria. Ce sont de ces faits qui échappent à une description d'ensemble.

La marche et la durée de la dysentérie sont variables. Lorsqu’on observe une épidémie survenue dans des conditions identiques de temps et de lieu, sévissant sur des individus soumis à des habitudes de vie sensiblement analogues, comme par exemple les soldats d’une caserne, les élèves d’un lycée, il peut se faire que les divers cas évoluent parallèlement avec une certaine similitude de marche et de durée. Mais ce n’est pas le cas le plus habituel. Maladie certainement infectieuse, la dysentérie n’est pas une maladie cyclique; sa marche ne peut se prévoir que très vaguement et sa durée est des plus indéterminées. Alors que dans les pays tempérés elle évolue dans l’espace de huit à quinze jours si elle est bénigne, de deux à quatre ou cinq semaines si elle est grave, elle peut, dans les pays chauds, emporter le malade en quelques jours, en vingt-quatre heures même aussi bien qu’elle peut le tenir alité des mois entiers. Tout est subordonné à la cicatrisation de la plaie intestinale, et nous avons vu que plus on s’éloignait de la zone tempérée, plus nombreuses agissaient les causes des lésions anatomiques.

Aussi le pronostic diffère-t-il notablement, suivant les condi-

tions individuelles des malades. Il dépend de la résistance de l’organisme ainsi que des lésions subies, des causes et de la durée de ces lésions, du plus ou moins de rapidité de l'intervention thérapeutique. Plus la maladie est longue, plus elle est incurable, tant à cause de la lenteur de cicatrisation de l'intestin que des modifications fâcheuses que subit la nutrition générale : c’est qu’en même temps l'intestin grêle devient peu à peu impropre à son rôle d’absorption. Tant que la guérison n’est pas parfaite, il y a lieu de craindre les rechutes qui sont presque la règle dans la dysentérie. Il suffit, en effet, d’un écart d'alimentation, du plus léger refroidissement pour voir reparaître les symptômes plus graves qu'auparavant.

Les récidives sont aussi la règle dans la dysentérie, ce qui différencie encore cette maladie de beaucoup d’autres affections virulentes. Il n’y a point d’acclimatement possible, surtout dans la zone intertropicale, d’où la nécessité de rapatrier promptement les Européens devenus dysentériques dans les pays chauds.

Il y a lieu de porter un pronostic sévère lorsque apparaissent la dyspnée, la fréquence et la petitesse du pouls, l’abaissement de la température, les vomissements, l’aphonie, la fétidité des garderobes, des lambeaux noirâtres dans les déjections.

La mortalité de la dysentérie est très variable suivant les pays. et dans un même pays suivant des conditions peu connues. En 1857, dans une épidémie de Bretagne, elle a tué 1 malade sur 5. Au début de la conquête, elle faisait en Algérie 50 victimes sur 100; aujourd’hui, la proportion s’est beaucoup abaissée.

Enfin, il y a toujours lieu de redouter le passage de la dysentérie à l’état chronique.

DYSENTÉRIE CHRONIQUE. — Le passage à la chronicité s’établit Le plus souvent après plusieurs atteintes de dysentérie aiguë. Il est toutefois des cas dans lesquels la forme chronique semble n’avoir été précédée d'aucune manifestation aiguë : le fait n’est pas rare chez les individus affaiblis par les privations, cachectisés par des maladies antérieures, chez les vieillards.

Le dysentérique chronique souffre d’une grande faiblesse ; la maïgreur est extrême; le ventre excavé et dépressible permet une palpation minutieuse de toute la cavité abdominale; l’appétit est conservé, et ces malades supportent difficilement le régime diététique qui leur est imposé. La langue est sèche, desquamée, rouge; les gencives sont saignantes, l’haleine fétide. La peau est sèche, écailleuse, rude au toucher, brunâtre. La sécrétion urinaire est souvent tarie; les mictions sont rendues fréquentes par un ténesme vésical relevant d’ulcérations de la muqueuse, et quelques gouttes d’urine plus ou moins trouble s’écoulent à peine à chaque miction.

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Les selles ne sont généralement pas sanglantes ; elles ont une coloration jaune brunâtre, souvent elles sont purulentes, parfois lientériques, composées de résidus alimentaires à peine transformés. Leur évacuation est très douloureuse en raison de la fréquente présence d’ulcérations à la région anale; mais on rencontre peu le ténesme pas plus que les pénibles épreintes qui sont si caractéristiques dans la dysentérie aiguë. Le nombre des selles est aussi diminué, il est de six à dix par jour en moyenne.

La température est peu élevée, le plus souvent au-dessous de la normale ; le pouls est très faible ; dans beaucoup de cas apparaissent des épanchements des séreuses, des œdèmes localisés dont la pathogénie est encore obscure et qui doivent être rangés dans la catégorie des æœdèmes cachectiques.

Cet état peut durer des mois et des années, s’aggraver de rétrécissements intestinaux consécutifs à la cicatrisation des ulcérations, d’où la formation de tumeurs stercorales. Des phénomènes aigus peuvent survenir et emporter le malade. Lorsque le traitement est impuissant, ce qui arrive environ 80 fois sur 100, l’état général s’aggrave de plus en plus, l’amaigrissement s’accentue, la circulation s’entrave, le pouls devient filiforme, la respiration s’accélère, des : eschares cutanées se produisent, des gangrènes périphériques apparaissent, et le malade s’éteint dans le marasme.

A l’autopsie, les parois du gros intestin sont considérablement épaissies, lardacées, crient sous le scalpel ; parfois aussi elles sont friables et ne résistent pas à la moindre traction. La face interne de l'intestin est tantôt recouverte de végétations nombreuses, tantôt lisse, à peine creusée de dépressions peu profondes correspondant à d'anciennes ulcérations. Les lésions de l'intestin grèles sont plus avancées que dans la dysentérie aiguë ; la muqueuse a disparu et a été remplacée par une couche mince de tissu conjonctif, ce qui explique la mort des dysentériques alors que les symptômes cliniques avaient démontré la cicatrisation du gros intestin. |

Complications. — Outre les arthropathies et les épanchements séreux dont nous avons déjà parlé, diverses complications importantes aggravent la dysentérie. La plus fréquente et la plus remarquable est l’abcès du foie qui sera décrit et étudié ailleurs (t. VD.

La péritonite localisée aux surfaces correspondantes aux ulcérations intestinales n’est pas rare; elle se traduit par des exsudats parfois très. épais qui sont regardés comme le point de départ des douleurs ressenties par le malade (L. Colin); mais en somme cette péritonite partielle n’est pas très redoutable et ne donne lieu qu’à des symptômes assez discrets. Infiniment plus rare est la péritonite aiguë, généralisée, consécutive à une perforation intestinale. Le fait

est remarquable, étant donnée la profondeur habituelle des ulcérations, et le peu de fréquence de la perforation peut s'expliquer par la facilité avec laquelle se forment des exsudats protecteurs sur la face séreuse de l'intestin.

On a noté dans la dysentérie des parotidites qui peuvent aboutir à la suppuration, des {hromboses de différents vaisseaux : artère iliaque externe avec gangrène consécutive du membre correspondant (Gambay), veines fémorales, sinus veineux du cerveau (A. Laveran).

On a signalé aussi des paralysies (Gubler, Leyden, A. Laveran) qui portent tantôt sur les nerfs moteurs, tantôt sur les nerfs sensitifs; souvent passagères, ces paralysies peuvent être envahissantes et se terminer par la mort.

Diagnostic. — La dysentérie est généralement facile à reconnaître, Lant sont nets ses symptômes.

La confusion de cette affection avec la colique saturnine n'était possible qu'à l’époque où l’on admeltait une forme sèche de la dysentérie ; tout le monde est d'accord aujourd’hui pour attribuer ces derniers accidents à l’intoxication plombique.

Les hémorrhoïdes internes donnent lieu, outre l'écoulement sanguin, à du ténesme avec expulsion de mucosités. L’exploration rectale permettra de différencier le bourrelet hémorrhoïdaire des ulcérations.

On doit appeler, avec Laroyenne, colite puerpérale ce que Vinay a désigné sous le nom de dysentérie des accouchées ; dans ces cas, le ténesme avec expulsion de mucosités sanglantes, qui suit. de quelques jours l’accouchement, relève vraisemblablement de l’afflux sanguin qui s’est produit vers le rectum, de la constipation, de la stase consécutive aux pressions fœtales. Les crises de ténesme présentées par certains calculeux seront aussi facilement reconnues.

Le caractère des déjections suffit la plupart du temps à différencier le choléra de la forme algide de la dysentérie, et les symptômes généraux, pulmonaires, etc., ne laisseront subsister aucun doute quand il s’agira d’entéro-colite tuberculeuse.

La diarrhée chronique de Cochinchine se confond avec la dysentérie au point que beaucoup d'auteurs n’en font qu’une seule et même maladie. Toutefois les malades qui reviennent de l’Extrême- Orient ont des selles liquides, tantôt vertes, tantôt jaunes, spumeuses, abondantes et acides, qui ne contiennent jamais de sang, alors que les évacuations dysentériques ont le plus souvent, outre les caractères rapportés plus haut, une réaction neutre ou alcaline et sont presque toujours au moins striées de sang. Dans la diarrhée chronique, le ténesme est peu intense, les épreintes presque nulles,

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alors que ces deux symptômes sont très nets dans la dysentérie. Mais il faut bien savoir que le diagnostic restera souvent en suspens.

Traitement. — a. Prophylactique. — Des notions étiologiques que l’on possède sur la dysentérie découlent les règles applicables à la prévention de cette maladie. On aura soin d'assurer la désinfection complète des locaux habités par un dysentérique, de même que celle des vêtements, des objets de couchage, en un mot de tout ce qui aura pu être contaminé. L’attention sera spécialement attirée sur les cabinets d’aisances, les vases destinés aux déjections, qui, souillés par le contact de matières fécales dysentériques, ont servi maintes fois à la propagation de la maladie. L’eau de boisson sera soigneusement filtrée ou tout au moins bouillie. Le régime alimentaire, surtout dans les pays où la dysentérie est endémique, sera l’objet d’une minutieuse surveillance ; il sera suffisant, on n’y devra pas faire entrer les aliments indigestes et l’on restreindra, dans la mesure du possible, l’usage de certaines conserves, telles que le biscuit, le lard salé, etc. Pour éviter les brusques oscillations thermiques, on se couvrira de vêtements suffisants qui protégeront la région abdominale : dans cet ordre d'idées, le port de la ceinture de flanelle est spécialement à recommander; pendant la nuit surtout, les refroidissements sont à éviter. Lorsque le médecin aura à surveiller l’hygiène de grandes agglomérations d'hommes, telles que des troupes campées, un point sera l’objet de sa constante sollicitude : éviter l’infection du sol; pour cela, deux mesures principales s’imposent : l’enfouissement exact, après désinfection, des matières fécales , le déplacement fréquent du campement. L'expérience a démontré que l’ensemble de ces mesures a pu, dans beaucoup de cas, empêcher le développement d’épidémies dysentériques.

b. Hygiénique. — Le traitement hygiénique dans la dysentérie est de la plus haute importance; il s'adresse surtout au régime alimentaire.

Tout dysentérique sera soumis au régime lacté absolu. L’application de ce précepte sera souvent difficile, car il faudra refuser tout autre aliment à un malade qui souvent a conservé un excellent appétit et qui fera tout pour se procurer du pain, de la viande. Mais il faudra s’en tenir exclusivement au lait, la guérison est à ce prix. Cru ou bouilli, peu importe, le lait sera mieux supporté froid, coupé, en été, avec un peu d’eau de chaux ou d’eau de Pougues, et pris par petites doses souvent répétées. Dans les premiers jours, les selles seront plus liquides et plus fréquentes, mais il faut persister à faire prendre du lait. Si la diarrhée durait trop longtemps, un peu de bismuth ou de diascordium bien trilurés amèneront un résultat favorable. Le lait passe parfois en grumeaux dans les selles ou bien

est vomi peu après son ingestion : À gramme de pepsine pris en deux fois, matin et soir, fera vite disparaître ces légers accidents.

Selon que les selles se modifient, on revient progressivement à une alimentation variée. Mais il faut agir avec la plus grande prudence. On commencera par donner au malade, dès que le sang ou le mucus auront disparu des selles, dès que les selles apparaîtront moulées, des bouillies, des potages à la crème de riz, à la farine d'avoine, du fromage à la crème, des œufs, du riz, du poisson bouilli, des viandes blanches, du pain... On n’hésitera pas à supprimer à nouveau toute alimentation pour revenir au lait, si la diarrhée et les douleurs reparaissent. Une sage lenteur dans la progression alimentaire permettra souvent d'éviter des rechutes dont l’issue est fréquemment funeste.

c. Pharmaceutique. —- Il n'existe pas de remède spécifique contre la dysentérie ; beaucoup de médicaments ont été employés avec un égal succès et leur nombre est si considérable que l’on ne peut pas les énumérer tous ici. Nous ne retiendrons que ceux qu’un long usage à COnsacrés.

Il fut un temps où, sous l'impulsion de l’école de Broussais, la dysentérie étant considérée comme une phlegmasie, la saignée était le traitement de rigueur, justement abandonné aujourd’hui. La médication calmante, avec l’opium comme principal agent, fut préconisée contre les épreintes et le ténesme ; le symptôme douleur n'étant pas le plus important à combattre, on eut recours aux antidiarrhéiques qui ne produisaient pas de meilleurs effets puisqu'ils ne s’adressaient pas directement à la cause de la maladie.

La médication substitutive ou évacuante, qui permet l'écoulement de la bile, a donné et donne encore d’excellents résultats. Les purgatifs doux, salins et cholagogues sont à recommander, notamment le sulfate de soude (20 grammes par jour) et le calomel; ce dernier s’administre à doses massives, 90 centigrammes à 1 gramme (méthode anglaise) ou à doses fractionnées, 2 à 3 centigrammes toutes les heures.

L’ipécacuanha rend de grands services dans le traitement de la dysentérie. On l’administre seul ou associé à d’autres agents, le calomel, par exemple.

Seul, l’ipéca s’administre de diverses façons ; les deux meilleures consistent à l’employer sous forme de poudre ou selon la méthode brésilienne. On jette sur 2 à 4 grammes de poudre d’ipéca 100 grammes d’eau à la température ordinaire, on agite et l’on fait prendre par cuillerées toutes les demi-heures, en évitant de produire l’état nauséeux ; au besoin on espace les prises. On diminue la dose selon les indications, et l’on peut prolonger le médicament sans

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inconvénient jusqu’au delà de la convalescence, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme. La méthode brésilienne comporte plusieurs procédés. Voici l’un d’eux : sur 2 à 8 grammes de poudre d’ipéca, on verse 250 à 300 grammes d’eau bouillante et on laisse reposer pendant douze heures. Puis on décante et l’on verse sur le résidu une même quantité d’eau bouillante. Après un repos de douze heures, on répète l'opération une troisième et même une quatrième fois. Chaque infusion est prise dans la journée par cuillerées à bouche ou par quantité de 50 grammes à la fois.

Associé au calomel, l’ipéca entre dans la composition des célèbres pilules de Segond :

Poudre d'ipécacuanha....... ... 0,40 centigr. Calomellatlawaneur F2" en" 0,20 — ET OpIUMeE EPP Cr. 0,05 — AE ARIAN CEE PEER 5 LUS É

Mêlez intimement le calomel avec la poudre d’ipéca; ajoutez l'extrait d’opium délayé dans une petite quantité de miel. Pour six pilules à prendre de deux en deux heures dans la journée.

À ces divers agents on peut associer avec avantage des antiseptiques internes, tels que naphtol, salicylate de bismuth, iodoforme, eau chloroformée. Dans les cas de dysentérie gangréneuse, le sulfure de carbone produit de bons effets.

Sulfure de carbone pur....... +... 25 grammes. Haute Dogcboontpautooooe .. 500 — Essence de menthe . Soorce ..... XXX gouttes.

On laisse déposer et l’on An de l’eau jusqu’à complet épuisement du dépôt.

Comme tisanes, les boissons mucilagineuses et féculentes sont à recommander : eau de gomme, décoction de riz, de mie de pain.

On a vanté les lavements modificateurs et antiseptiques : par exemple, 3 à 5 grammes d’extrait de Saturne pour 250 grammes d’eau.

Trousseau conseillait beaucoup le lavement au nitrate d’argent : 20 à 25 centigrammes pour 200 grammes d’eau (adultes).

M. Le Dantec préconise, après lavage à l’eau tiède du gros intestin, l’injection suivante, répétée une, deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures suivant les indications :

Nitrate d'argent cristallisé,....... «-- Igramme. Eau/de-pluie.....::.:..........+.0..0 1 litre. Laudanum ....:.,...,.....:....:.. XX gouttes.

Dès que les selles ne contiennent plus de sang, on la remplace par la suivante :

Nitrate d'argent cristallisé....... ..... 1 gramme. Sel MARIN PE SERRE tee CL Blanc 'iœute rer rte SR Eee Ne 1.

Eau distillée........ ORALE DAS er. cdnlitre. Laudanumis.s ERA NE Per ER XX gouttes.

M. Lemoine se loue des lavements au sublimé dont il a obtenu de bons effets dans le traitement de la dysentérie chronique.

J. GASSER.

ENTÉRITES CHRONIQUES

L'histoire des inflammations chroniques de l’intestin est dominée tout entière par la notion de la tuberculose intestinale. Toutefois, même en faisant ici abstraction de celte variété étiologique qui fera plus loin l’objet d’une descriplion spéciale, on voit que l’entérite chronique comporte encore des causes variées et des formes multiples. Ce qui en masque un peu l’importance, c’est la pauvreté de la symptomatologie, et d'autre part la rareté des cas indépendants et purs, rareté qui forme un contraste si frappant avec la fréquence et l’autonomie de la gastrite chronique.

Étiologie. — L’entérite chronique succède parfois à une entérite aiguë ; le plus souvent, l'affection est chronique d'emblée.

Tous les âges peuvent en être atteints; mais les causes varient aux différentes époques de la vie. Dans la première enfance, l’entérite chronique fait partie du syndrome de lathrepsie et y prend même une place considérable (Parrot); l’irritation intestinale reconnaît ici pour cause une alimentation viciée ou non appropriée à l'organisme de l’enfant, ainsi que les fermentations anomales qui en sont la suite.

C’est dans la deuxième enfance que l’on assiste le plus souvent à la transformation chronique de certaines entérites aiguës, ordinairement récidivantes et probablement infectieuses.

À un äge avancé, l'entérite chronique ou bien complique, en s’y manifestant plus ou moins, le tableau des affections néoplasiques

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de l’intestin, ou bien reconnaît encore pour cause un vice alimentaire, et plus spécialement la mauvaise élaboration digestive qui suit une mastication nulle ou insuffisante.

C'est à l’âge adulte que l’étiologie est le plus complexe. Le rôle des ingesta est ici encore prédominant, On a pu mettre en cause les aliments indigestes ou irritants, ou pris en excès, ou encore vicieusement élaborés par un estomac malade. C’est l’alcool qui joue le rôle le plus indiscutable (Leudet); j’ai observé avec M. Fernet une duodénite ulcéreuse extrêmement intense, et qui reconnaissait cette cause. Les médicaments peuvent également exercer une action nocive, surtout les narcotico-âcres (colchique, aconit, ciguë), et les purgatifs drastiques. Une malade de M. Millard présentait, après abus prolongé d’un purgatif au jalap, des signes d’occlusion paralytique mortelle de l'intestin : à l’autopsie, cet organe offrait des lésions inflammatoires et dégénératives considérables dans sa musculeuse et sa muqueuse. MM. Hayem et Lesage, à propos d’une duodénite chronique, ont pu incriminer la prolongation intempestive d’un traitement antisyphilitique.

De ces causes nocives exogènes, il faut rapprocher l’auto-intoæication. Elle intervient surtout dans l’urémie, dont une forme importante atteint de préférence l’appareil gastro-intestinal (Treitz, Lancereaux). L’entérite urémique complique surtout la néphrite interstitielle chronique et l’amylose rénale. La goutte peut également, par l'abus du colchique, par élimination uratique à la surface de l’intestin, et plus souvent par l'intermédiaire du rein goutteux, provoquer une variété d’entérite chronique.

La forme nodulaire de la syphilis de l'intestin et la leucémie intestinale dans sa variété folliculo-hypertrophique provoquent des troubles qui rappellent cliniquement l’entérite. La dégénérescence amyloïde généralisée comporte également un ensemble de lésions vaseculo-glandulaires du côté de l'intestin. Mais ces affections, de même que la lèpre et l’actinomycose, constituent des types pathologiques spéciaux que leurs conditions de développement et les concomitances morbides ne permettent guère de ranger dans les entérites proprement dites.

Les affections parasitaires de l'intestin ne déterminent guère d’inflammation pariétale vraie. Cependant, c’est à l’anguillule de Normand qu’on avait longtemps rapporté l’entérite chronique à laquelle correspond la diarrhée de Cochinchine. Toutefois, d’après des observations récentes, cette maladie mérite de rentrer dans le cadre des affections intestinales malariques. Le paludisme invétéré,