GARTNER, (Congrès de. Berlin

des voies biliaires, des ganglions abdominaux peuvent encore déverser des sécrétions infectantes dans l'appareil digestif.

Dans tous les faits précédents, c’est dans l’intestin que se fait de préférence la greffe des produits tuberculeux ingérés. L’estomac par son acidité résiste à l’inoculation, sans pouvoir toutefois détruire les bacilles!. Plus loin, l’alcalinité de l’intestin et la prolongation des contacts sont favorables à l'infection.

Au lieu de se faire par les voies naturelles, l’auto-infection tuberculeuse semble pouvoir se faire par voie hématique ; dans plusieurs cas, j'ai vu des granulations tuberculeuses intestinales coïncider avec une tuberculose aiguë à prédominance méningée.

Certaines conditions favorisent le développement de l’entérite tuberculeuse : le jeune âge des sujets, une susceptibilité particulière de l'intestin, l'alcoolisme; parfois une affection intestinale, d'abord simple, se complique secondairement de tuberculose, entérite simple, diarrhée de Cochinchine, typhlite récidivante (Lasègue), même la dothiénentérie (Girode).

J'ai autopsié récemment dans le service de M. Millard un cas d’entérite tuberculeuse développée rapidement à la suite d’un choléra typique à bacille virgule.

Dans une observation de Cruveilhier, la tuberculose atteignait d’abord une anse intestinale froissée dans un trajet herniaire.

Anatomie pathologique. — L'intestin tuberculeux est presque toujours affaissé. Sa paroi est mince; rarement elle se montre épaissie, soit dans les points atteints d’œdème sous-séreux, soit au niveau des plaques de Peyer spécifiquement altérées, soit enfin dans certaines variétés de la tuberculose du cæcum. La longueur du tube intestinal, surtout du petit intestin, est ordinairement très diminuée. L’organe est généralement atrophié.

La surface externe montre des plaques congestives, rouges ou noirâtres, et de légers épaississements inflammatoires chroniques; on y voit aussi des tubercules sous-séreux tantôt disséminés, tantôt groupés au niveau et autour des plaques de Peyer malades; plus rarement enfin des traînées de lymphangite tuberculeuse courent sous le péritoine intestinal pour se perdre dans le repli mésentérique et vers les adénites tuberculeuses régionales.

C’est du côté interne que les lésions sont le plus complexes. Un examen méthodique met aisément en relief des altérations spécifiques tuberculeuses et des lésions inflammatoires communes.

Les localisations tuberculeuses se font presque toujours sur la fin de l’iléon et sur le cæcum, ou vont en diminuant d’étendue et de pro-

+ 1. SrRAUS et WurTz (Arch. de méd. expérim., 1889).

fondeur à partir de ces points, quand elles occupent une plus grande longueur d'intestin. Elles n’épargnent, du reste, ni les parties élevées de l'intestin grêle, ni la moitié inférieure du gros intestin. Les altérations tuberculeuses peuvent se présenter sous des aspects variés, granulations disséminées ou agminées, tubercule infiltré et massif, ulcères folliculaire et annulaire, ulcération des plaques de Peyer. La lymphangite tuberculeuse et les adénites mésentériques complètent le cycle de ces altérations spécifiques, qui traduisent l’inoculation bacillaire de l'intestin.

Les granulations tuberculeuses sont grisâtres ou jaunâtres ; elles se distinguent par leur volume, leur dureté et leur saillie, du granité psorentérique simple. Tantôt elles sont discrètes et irrégulièrement disséminées; plus souvent elles sont confluentes et tendent à prédominer sur les plaques de Peyer et à l’opposé du mésentère. Dans le jéjunum, elles occupent plutôt les valvules conniventes que leurs intervalles. Elles se groupent parfois pour constituer un tubercule müriforme, et sont alors entourées d’une bordure rouge, indice d’une fine injection vasculaire. Le tubercule massif est plus rare; il forme des plaques étalées à centre caséeux, ou des saillies arrondies qui peuvent atteindre le volume d’un grain de raisin. Les formations précédentes sont d'autant plus superficielles qu’elles ont un volume plus grand et un centre plus jaune.

Quand on déchire à l'aiguille un de ces tubercules jaunes, il s’échappe une gouttelette de pus concret. C’est la déhiscence spontanée d’un tubercule analogue, qui donne lieu à la formation d’un uleère lenticulaire. Celui-ci est rond, cratériforme. Il s’étend à la périphérie, ou rejoint d’autres ulcères de même forme pour constituer les grandes ulcérations. Celles-ci prennent le type annulaire, longitudinal, ou serpigineux et irrégulier. L’ulcère annulaire fait parfois tout le tour de l'intestin et peut dépasser un centimètre de largeur; il est unique ou multiple. Le fond correspond à la musculeuse; il est inégal, mamelonné de saillies miliaires, marbré de teintes jaunes et rouges. Les bords sont saillants, un peu décollés, parsemés de granulations tuberculeuses typiques, généralement sillonnés de fines arborisations vasculaires.

Les ulcérations longitudinales peuvent atteindre 8 à 10 centimètres de long ; elles occupent les plaques de Peyer et sont beaucoup plus communes que les précédentes. Leur base est souvent épaissie, leur surface saillante, leur fond inégal, le bord découpé et sinueux; car elles résultent de la confluence de plusieurs ulcères lenticulaires. Parfois cependant elles semblent produites par la nécrose en masse de toute une plaque de Peyer ; l’ulcère est alors profond, à pic, pauvre en tubercules périphériques d’envahissement.

Les ulcérations serpigineuses présentent une grande irrégularité; on des voit surtout dans le cæcum et le côlon ascendant. On peut observer dans l’iléon des ulcérations en T, comprenant une plaque de Peyer ulcérée et une portion d’ulcère annulaire qui naît de son extrémité.

C’est au niveau des grandes ulcérations précédentes qu’on observe du côté externe des taches noires en marquant le contour, des granulations sous-séreuses leur formant bordure, et des trainées de lymphangite. Cette lymphangite tuberculeuse, déjà vue par Cruveilhier et Andral, dessine des cordons cylindroïdes ou moniliformes, qui gagnent le bord mésentérique pour s’y prolonger jusqu’au voisinage d’un ganglion dégénéré. Les troncs lymphatiques sont flexueux, ou plus nettement transversaux; c’est peut-être la lésion de troncs analogues qui, du côté interne, préside au développement des grandes ulcérations annulaires.

Le progrès des ulcères tuberculeux de l'intestin ouvre parfois un vaisseau de calibre qu’on à pu retrouver béant à l’autopsie (Hanot) ; ou bien il conduit à la perforation. Celle-ci correspond presque toujours aux plaques de Peyer de la fin de l’iléon, plus rarement au cæcum; elle peut être multiple, et entraîne des accidents péritonéaux aigus, subaigus ou presque latents.

Parfois l’évolution est régressive, et la cicatrisation peut produire un rétrécissement de l'intestin, surtout s’il s'était agi d’une grande ulcération annulaire.

Les lésions inflammatoires associées sont celles qui appartiennent aux entérites communes, altérations congestives, épaississements et mamelons inflammatoires, kystes glandulaires, petites tumeurs adénomateuses sessiles ou pédiculées. Une tuméfaction anomale de tout le système des follicules clos n’est pas rare. On trouve également de grandes plaques noires, qui rappellent une ecchymose en régression.

L’examen histologique et bactériologique complète ces notions et permet de fixer la forme et la topographie de la prolifération bacillaire. Les bacilles peuvent être surpris pénétrant à travers l’épithéliumintact (Cornil et Dobroklonsky!), ou s’insinuant dans un tube glandulaire. Quand l’inoculation est discrète, l’afflux phagocytaire permet l’englobement des bacilles qui sont emportés par le courant lymphatique jusqu'aux ganglions mésentériques (Tschistowitsch}), sans déterminer de tuberculose intestinale proprement dite. Mais, d’ordinaire, l’inoculation est plus massive et provoque la formation d’un amas lymphatique péri-bacillaire, ou tubercule élémentaire. Ge nodule initial peut occuper les parties les plus superficielles de la muqueuse ou même