SIMON (Semaine médicale

2. GILLY, Étude sur la lymphadénie inteslinale (Thèse de Paris, 1886).

timètres, siégeant de préférence sur le duodénum chez l'adulte, sur l’iléon chez l’enfant, et 3° la forme néoplasique, qui donne lieu à de véritables tumeurs. Le lymphadénome ne détermine jamais un rétrécissement très serré de l'intestin.

Description. — Le début du cancer de l'intestin est presque toujours insidieux; il est habituellement marqué par des modifications des garde-robes, s’accompagnant, ou non, de phénomènes douloureux.

La constipation est en général le premier signe. Rarement elle est complète d'emblée. Les selles deviennent pénibles ; elles se suppriment pendant deux ou trois jours, puis survient une débâcle diarrhéique et les accidents s’atténuent pour reparaître quelques semaines plus tard ; dans l'intervalle, le ventre est légèrement ballonné et parfois un peu douloureux : c’est là, en résumé, le tableau de l’obstruction chronique de l'intestin avec poussées aiguës. Lorsque à une constipation opiniätre et prolongée succède une diarrhée très abondante pendant plusieurs jours, on peut admettre que la masse cancéreuse s’est ulcérée et que le rétrécissement a disparu, du moins en partie, ou qu'il s’est produit une fistule faisant communiquer la partie sténosée avec une anse de l'intestin située au-dessous.

Les garde-robes peuvent avoir,leur apparence normale. D’autres fois, elles sont effilées et rubanées, quand elles sont fortement comprimées au niveau du rétrécissement. Assez souvent, elles sontstriées de sang. Rarement le sang est rouge : c’est lorsque le cancer siège au voisinage de l'extrémité du rectum; plus fréquemment, les hémorrhagies intestinales se traduisent par l’évacuation d’un sang noir, digéré, rendant les selles poisseuses, très fétides. Il est exceptionnel que ce mélæna soit assez abondant pour amener la mort du malade.

On peut encore trouver dans les selles des parcelles muqueuses

ou muco-purulentes tenant à un certain degré de catarrhe intestinal et surtout des fragments cancéreux dont la nature sera assez facilement établie par l’examen histologique.

Les douleurs ne sont pas constantes. Tantôt elles font défaut pendant la plus grande partie de la maladie ; tantôt, au contraire, ce sont elles qui en marquent le début. Le malade accuse une sensation de pesanteur, de gêne dans les flanes, rarement une douleur bien vive, sauf pendant les poussées aiguës d’obstruction. Dans le cancer de l’extrémité inférieure du rectum, la douleur acquiert une intensité particulière ; elle est assez forte parfois pour arracher des cris au malade, s’exagérant au moment des efforts de défécation. Elle siège au pourtour de l’anus sous forme d’épreintes, de ténesme, mais fréquemment aussi elle irradie vers les aines, le périnée, les cuisses.

L'examen physique du malade est quelquefois rendu assez diffi-

cile par le ballonnement habituel du ventre. La palpation permet souvent de sentir chez un sujet maigre, quand la période de constipation a cessé, une tumeur bosselée, dure, rarement très volumineuse, souvent mobile et roulant sous les doigts. Cette mobilité est telle, surtout pour le cancer de l’intestin grêle, que la tumeur perçue à une première exploration ne peut plus l’être les jours suivants ; souvent aussi, elle sera masquée par les anses intestinales remplies de matières fécales. Dans quelques cas enfin, le cancer de l'intestin évolue sans donner lieu à aucun moment à une tumeur appréciable.

Le toucher vaginal associé à la palpation de l’abdomen est un mode d'exploration souvent utile. Le toucher rectal permet de reconnaître les cancers de l’extrémité inférieure du rectum : rarement, en effet, cette variété de cancer siège en un point trop élevé pour que le doigt explorateur puisse y atteindre. On a également proposé (Simon) d’aller à la recherche du cancer en introduisant, après anesthésie, la main tout entière dans le rectum.

Marche. — Le cancer de l'intestin a presque toujours une marche lente. En même temps que les douleurs et que les troubles de la défécation, on voit évoluer des modifications de la santé générale. La peau se décolore ; elle prend l’apparence jaune paille caractéristique des affections cancéreuses ; l’amaigrissement progresse rapidement ; la perte de l’appétit, d’abord partielle et intermittente, devient bientôt complète. Alors apparaissent les œdèmes des extrémités, les thromboses marastiques, le muguet, la diarrhée colliquative, et la mort survient dans le marasme. Dans ce cas la durée de l'affection est de neuf à dix mois. Elle peut être beaucoup plus longue, atteindre jusqu’à cinq ans (Eichhorst); mais des faits de ce genre sont exceptionnels.

D’autres fois, les symptômes généraux sont moins marqués et la mort est causée par des accidents d’occlusion aiguë se montrant brusquement chez un sujet ayant présenté à plusieurs reprises des signes d’obstruction chronique de l'intestin; ou bien, elle est due à une perforation intestinale, à une hémorrhagie très abondante. La formation d’abcès stercoraux ou de fistules faisant communiquer l'intestin avec la vessie, l’utérus ou la paroi abdominale est parfois le point de départ d’une pyémie amenant la mort au bout d’un temps plus ou moins long.

Formes. — Le cancer latent évolue sous deux formes très différentes. Tantôt, les troubles fonctionnels sont infiniment peu marqués ; le malade accuse une douleur très vague dans le ventre, quelques coliques, un peu d’irrégularité dans les selles, et cependant l’amaigrissement fait des progrès, la cachexie s’accuse de plus en plus, et la mort survient sans qu'il ait été possible d’affirmer l’exis-

tence du cancer. Tantôt, au contraire, les accidents d’occlusion aiguë éclatent brusquement chez un individu jusque-là bien portant en apparence, soit spontanément, soit à la suite d’un écart de régime : presque toujours les malades succombent si l’on n'intervient pas; on trouve alors, à l’autopsie, un petit cancer annulaire de l'intestin grêle ou de VS iliaque. Il est probable que dans des cas de ce genre un élément spasmodique intervient pour expliquer la brusquerie avec laquelle le cours des matières peut être supprimé.

L’envahissement cancéreux du péritoine modifie l'allure du cancer intestinal. Il y a presque toujours de l’ascite; la ponction donne issue à un liquide coloré et l’on peut alors sentir les masses cancéreuses. Les signes d’obstruction prennent rarement une grande importance et la mort estipresque toujours due aux progrès de la cachexie.

Il en est de même de la lymphadénie intestinale qui se caractérise surtout par une diarrhée intermittente, la décoloration des tissus, un amaigrissement très rapide, des œdèmes sans albuminurie, des vomissements, et par la présence de tumeurs irrégulières, fixes, mates à la percussion ; souvent le foie et la rate sont tuméfiés. La mort survient dans le marasme ou au milieu d’accidents fébriles; presque jamais elle n’est due à une perforation de l'intestin.

Suivant son siège, le cancer de l’intestin présente des signes un peu différents. Le cancer du duodénum donne quelquefois lieu à de l’ictère par compression du canal cholédoque au niveau de son embouchure. Par plus d’un côté, surtout s’il siège en un point élevé du duodénum, il ressemble au cancer du pylore: l’estomac est dilaté, les vomissements assez rares et très abondants.

Le cancer du rectum est surtout remarquable par les troubles de la défécation qui sont les premiers en date, par l'intégrité relative de l’état général, souvent pendant plusieurs mois, par l'existence fréquente de douleurs irradiant vers la région génitale ou dans les cuisses. Elles sont spontanées, ou bien elles se montrent seulement au moment où le malade fait des efforts pour aller à la garde-robe. Quand le cancer s’est ramolli et ulcéré, il peut survenir une diarrhée incoercible qui persiste jusqu’à la mort.

Diagnostic. — Il est assez facile quand la plupart des signes, douleurs abdominales vagues, alternatives de diarrhée et de constipation, mélæna, tumeur, cachexie abdominale, se trouvent réunis. Sinon, il peut présenter de sérieuses difficultés.

L'existence d’une fumeur constitue le signe le plus important. Les matières fécales durcies peuvent simuler les masses cancéreuses; mais elles sont moins dures, légèrement dépressibles ; elles sont modifiées d’un jour à l’autre par l’administration d’un lavement ou

d’un purgatif. La péritonite tuberculeuse peut aboutir à la production de masses fibro-caséeuses généralement plus étendues, plus superficielles que la tumeur cancéreuse, donnant la sensation d’un empâtement diffus. Elle se montre de préférence chez les sujets jeunes, à l’inverse du cancer qui est surtout fréquent après quarante ans. L'erreur serait plus difficile à éviter si au cancer de l'intestin était venue s’ajouter une péritonite cancéreuse. Le cancer de l’épiploon est caractérisé par des masses dures, assez faciles à sentir; il donne presque toujours lieu à de l’ascite.

Les tumeurs des autres viscères abdominaux, du foie, des reins, de la rate, du pancréas ne s’accompagnent généralement pas des mêmes troubles des fonctions digestives.

Quand la tumeur cancéreuse ne peut être perçue, on devra toujours soupçonner un cancer de l'intestin en présence de signes d’obstruction intestinale chronique coexistant chez un sujet âgé avec de l’amaigrissement et de la diminution des forces.

Traitement. — Il peut être médical ou chirurgical. Le traitement médical doit répondre à la double indication de calmer les douleurs et de faciliter le cours des matières. Elle sera réalisée par les injections de morphine, l’emploi de l’opium à petite dose, les purgatifs légers fréquemment répétés. En présence d’une attaque aiguë d’oceclusion, il faut avoir recours aux lavements, ou, ce qui est préférable, aux grandes irrigations rectales et au lavement électrique quia souvent réussi à amener une débâcle. Si les accidents deviennent menaçants, l’intervention chirurgicale s'impose ; la formation d’un anus contre nature est le plus souvent la seule ressource ; elle fait disparaître les accidents dus à l’obstruction et ralentit la marche du néoplasme ainsi soustrait au contact irritant des matières fécales. Dans les cancers latents, généralement limités, qui se révèlent brusquement par une attaque d’occlusion, on a pu pratiquer la laparotomie et tenter la résection de l’anse intestinale envahie par le cancer.

PIERRE BOULLOCHE.