DARIER (Bull. de la Soc. anat., 18 avril

4. On a publié quelques observations d’occlusion causées par l’hypertrophie simple de la tunique musculeuse. ou de la tunique celluleuse de l’intéstin.

lons seulement que la variété la plus habituelle est l’épithélioma cylindrique annulaire, et que 90 fois sur 100 (Leichtenstein) son siège de prédilection est le gros intestin, surtout l'S iliaque du côlon.

Les rétrécissements syphilitiques, beaucoup plus fréquents chez la femme que chez l’homme, siègent presque exclusivement au niveau du rectum à quelques centimètres au-dessus de l'anus. Regardés par Gosselin comme résultant d’une rectite plastique liée à l’évolution du chancre anal, ils sont considérés par Trélat, par MM. Verneuil et Fournier comme un accident constitutionnel de la syphilis; ils sont dus, d’après ces auteurs, à la dégénérescence fibreuse d’un néoplasme syphilitique, le syphilome ano-rectal.

2 Vices de position. — On décrit sous ce nom l’invagination, le volvulus, la coudure de l'intestin.

a. — L'invagination est la cause la plus commune d’occlusion (37 pour 100 environ). Elle s’observe surtout chez les enfants dans les quatre premières années, principalement du deuxième au sixième mois. Elle serait plus fréquente chez les garçons que chez les filles‘; plus rare en France qu’en Angleterre. Tantôt elle survient spontanément, tantôt elle est causée par la présence d’un polype, par une constipation habituelle accompagnée d’entéro-colite chronique ou bien elle succède à un traumatisme, à des efforts répétés, à l’action du froid humide, etc.

Anatomiquement, l’invagination « consiste dans l'introduction ou l’intussusception d’une portion d’intestin dans la portion qui lui fait suite, de telle sorte que la première portion est engaînée dans la deuxième à la manière d’un doigt de gant » (Cruveilhier)?. Elle est presque toujours descendante, c’est-à-dire que l'intestin s’engage dans l’anse située au-dessous d’elle (invagination progressive de Hunter). La tumeur ainsi produite se compose de trois cylindres ; les deux cylindres intérieurs constituent le boudin d’invagination ; celui-ci forme à sa partie supérieure, où il se continue avec le cylindre externe ou fourreau, le collier; de chaque côté du canal central, on trouve donc cinq surfaces disposées de la façon suivante en procédant de dedans en dehors : une muqueuse, deux séreuses accolées, deux muqueuses accolées, une séreuse*. Au bout de quelques

4, RiLLteT, Mémoire sur l’invagination chez les enfants (Gaz. des hôpit., 1852).

2. L'invaginatiou agonique se rencontre assez souvent à l’autopsie des enfants du premier âge. Elle n’a aucun intérêt clinique. Son siège habituel est l'intestin grêle; lle peut être indifféremment ascendante ou descendante. On la reconnaîtra à ce que les parties invaginées n’ont contracté entre elles aucune adhérence.

3. Quand la portion d’intestin invaginée pénètre dans la portion d'’intestin située au-dessous d’elle, il se produit une invagination double composée de cinq cylindres.

heures, dans l’invagination aiguë, des adhérences s’établissent entre les deux surfaces séreuses ; Le boudin invaginé, étranglé par le collier, dont le rôle est absolument comparable à celui du collet herniaire, se tuméfie, se boursoufle; en même temps le mésentère compris entre les deux séreuses accolées exerce sur le cylindre interne une traction qui contribue encore à diminuer la lumière de l'intestin. La tunique muqueuse du cylindre interne ainsi comprimé s’ulcère, et alors se produisent des perforations qui sont une des complications les plus fréquentes de l’invagination aiguë; quand elles siègent, mais le cas est exceptionnel, au-dessus du collier, il se produit presque toujours épanchement des matières stercorales dans la cavité péritonéale.

Quelquefois, la constriction exercée par le collier est telle que la circulation se trouve supprimée dans le boudin invaginé; il peut se gangréner et être éliminé par l’anus. Cette terminaison est relativement favorable, à condition que des adhérences aient eu le temps de se former entre le collier et la tunique séreuse du cylindre interne; ainsi peut être rétablie la continuité du tube intestinal. Mais la cicatrice ainsi produite se rompt parfois ou donne lieu à un rétrécissement fibreux de l’intestin.

Dans l’invagination chronique‘, les tuniques intestinales invaginées demeurent saines; il se produit seulement quelques adhérences entre les tuniques séreuses; le boudin d’invagination ne se tuméfie pas et le cours des matières n’est que peu entravé ; les accidents d’obstruction ne surviennent que tardivement.

Le siège habituel de l’invagination est bien connu depuis les recherches de Besnier et de Leichtenstein. Sur 100 cas, cet auteur a trouvé 44 invaginations iléo-cæcales, 26 invaginations coliques et iléo-coliques, 30 invaginations de l’iléon seul. D’ordinaire l’invagination commence au cul-de-sac cæcal : le cylindre externe est formé par la portion du côlon qui ne s’est pas déplacée, le cylindre moyen par le gros intestin invaginé, le cylindre interne par l’iléon qui parcourt l’invagination dans toute son étendue et peut avec le cylindre moyen venir faire saillie au niveau de l’anus. On comprend ainsi comment dans la plupart des cas d’invagination il est quelquefois possible de percevoir une tumeur dans la fosse iliaque gauche.

b. — Le volvulus consiste dans la torsion d’une anse intestinale autour d’un axe formé par le mésentère ou beaucoup plus-souvent

Plus rares encore sont les cas où l'invagination double s’engageant dans une autre portion d’intestin, deux nouveaux [cylindres viennent se surajouter : c’est l’invagination triple à sept cylindres.

1. RAFINESQUE, Étude sur l’invagination inlestinale chronique (Thèse de Paris, 1878).

par le mésocôlon. En effet il s’observe presque uniquement au niveau de L’'S iliaque du côlon. Il exige pour se produire une laxité anomale du mésocôlon, disposition ordinairement congénitale qui ne donne lieu pendant de longues années à aucun symptôme jusqu’au jour où les accidents éclatent. Ils sont presque toujours provoqués par la constipation habituelle ; anse distendue par les matières bascule, elle fait un ou deux tours autour de son axe ; l’accumulation des gaz exagère encore la torsion et rend l’étranglement définitif. L’S iliaque peut aussi acquérir un volume considérable et occuper tout l’hypochondre gauche; il est très rapidement le siège d’une péritonite adhésive qui n’est presque jamais liée à la perforation de l’intestin.

D’autres fois, l’occlusion est due à un nœud formé par L'S iliaque qui s’enroule autour de l'intestin grêle ; ou bien une anse intestinale distendue par les matières fécales peut comprimer par le bord libre de son mésentère une portion de l'S iliaque et effacer complètement sa lumière.

Le volvulus est une affection de la deuxième moitié de la vie; il s’observe d'ordinaire chez les sujets d’un âge avancé et de préférence chez les hommes.

c. Coudures. — L’occlusion est quelquefois produite par la flexion de l'intestin sur un éperon formé par un pli du mésentère ; pour que cette coudure devienne permanente et donne lieu à des accidents, il faut qu’il y ait préalablement adhérence d’une portion de l'intestin à la paroi, ou à une anse intestinale voisine.

C. OccLusiON CAVITAIRE. — Les corps étrangers de toute nature sont susceptibles, soit par leur nombre, soit par leur volume, de provoquer l’obstruction de l'intestin. Tels sont les corps indigestes avalés et accumulés dans l'intestin (noyaux, fragments de légumes ou d'os, etc.), rarement les corps étrangers introduits par l’anus. Tels sont encore les vers intestinaux, agglomérés en amas et surtout les matières fécales durcies. Leur accumulation se fait d'ordinaire dans le cæcum ou dans le rectum. Cette variété d’obstruction, presque toujours à marche lente, ne se montre que chez des sujets habituellement constipés; elle exige, pour se produire, un certain degré de paralysie des tuniques musculaires. Quelquefois même‘, on peut trouver des altérations histologiques caractérisées par de l’atrophie glandulaire et une atrophie de la couche musculeuse de l’intestin:

Les calculs sont une cause très rare d’occlusion. Il n’en est pas de même des calculs biliaires?, qui sont surtout fréquents chez la

1. THIBIERGE, Contribution à l'étude de l'obstruction intestinale sans obstacle méca-

nique (Thèse de Paris, 1884).