HUMBERT (Thèse de Paris

coli dans la cavité du péritoine et dans celle du sac herniaire (Clado, Bœnnecken*®, Malvoz*), dans le pus d’une péritonite enkystée au cours d’une occlusion intestinale #; les ulcérations, même superficielles. de la muqueuse, la forte tension de l'intestin permettent de comprendre comment le bacille d’Escherich pénètre dans les tuniques intestinales, dans les espaces interglandulaires (Cornil), de là dans le péritoine où il provoque la péritonite sans perforation (Laruelle), enfin dans le torrent circulatoire. Les microbes de l'intestin peuvent même pendant la vie s’éliminer par le rein” ; ils ont été retrouvés dans le sangf.

Ainsi s’expliqueraient également les congestions et les inflammations pulmonaires qui apparaissent non seulement au cours de l’occlusion, mais même après la levée de l'obstacle. Elle ne naïîtrait plus. comme on le croyait autrefois, sous l'influence de l'excitation produite sur les filets nerveux de l'intestin, soit par l’agent d’étranglement, soit par les matières accumulées au-dessus ; elles relèveraient d’une action directe du bacterium coli sur le poumon.

Cette théorie de la septicémie est fort séduisante ; elle s'applique à un certain nombre de cas ; mais on ne peut pas encore la considérer comme toujours absolument démontrée. Dans quelques autopsies, l’examen bactériologique de la sérosité péritonéale ainsi que des viscères a été négatif, et même dans celles qui ont donné des résultats positifs il est permis de supposer qu'il s’est fait un envahissement post mortem des viscères. Aussi peut-on se demander si les accidents ne devraient pas être attribués non plus à une infection, mais à une résorption, au niveau de la muqueuse intestinale enflammée, des produits toxiques sécrétés par les bactéries de l'intestin dont la virulence est très augmentée (Macaigne) ; il y aurait une intoxication dont le mécanisme serait analogue à celle du choléra. Les recherches expérimentales de Pernice’, qui a constaté dans le foie des lésions vasculaires et des altérations cellulaires semblables à celles qui s’observent dans les intoxications, viennent à l’appui de cette opinion.

Description. — L’occlusion intestinale peut se présenter sous deux types cliniques bien différents. Tantôt les accidents débutent

. CLADO (Comm. au Congres de chirurgie, 1889). . BŒNNECKEN (Virchow’s Archiv, 1850, Bd. CXX). : . Mazvoz (Archives de médecine expérimentale, 1889). . CHANTEMESSE, WipAL et LEGRY (Bulletin médical, 1891). . GALEAZZI, Setticemia e bafteriuria nelle occlusioni intestinale (// Morgagni, maggio 1893).

6. A. FRANEKEL (Wiener med. Wochenschr., févr. 1894). 7. PERNICE, Sur les effets de l’occlusion intestinale (Riforma medica, 1891,p. 565 et 571).

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brusquement et ont une marche rapide ; tantôt ils sont précédés pendant une période plus ou moins longue de gêne dans l'émission des matières ; ils évoluent alors lentement avec des alternatives d’amélioration et de rechutes : ils forment l’obstruction intestinale.

À. Occzusion AIGUË. — C’est celle de l’étranglement interne, du volvulus, de l’occlusion par calculs biliaires. Le malade est pris, soit à la suite de troubles digestifs légers, soit au cours d’une santé parfaite en apparence, d’une douleur très vive, d’abord localisée en un point de l'abdomen, bientôt diffuse, et de vomissements alimentaires, puis bilieux, enfin stercoraux. La constipation, parfois précédée de diarrhée qui dure quelques heures, devient absolue; l’émission des matières et même des gaz est supprimée; en même temps le ventre se ballonne; sa distension tantôt uniforme, tantôt limitée au trajet de quelques anses intestinales, est une cause puissante de dyspnée. Au bout de quarante-huit heures en moyenne, le visage prend un aspect spécial, il devient grippé, les yeux s’excavent, le nez s’effile, les extrémités se refroidissent, le pouls s’affaiblit de plus en plus, les urines se suppriment parfois complètement et, si le cours des matières ne se rétablit pas, spontanément ou à la suite d’une intervention, le malade succombe, ayant conservé jusqu’à la fin l’intégrité de son intelligence.

La douleur est presque toujours le phénomène initial, dans la forme aiguë. Son siège peut quelquefois, durant les premières heures, indiquer le lieu de l’occlusion ; bientôt elle s’étend à tout l'abdomen. C’est une douleur continue avec des paroxysmes assez violents pour arracher des cris au malade (coliques de miséréré). Elle s’exagère par la pression profonde de la paroi. Quand l’occlusion se complique de péritonite généralisée, les paroxysmes disparaissent, les phénomènes douloureux ne cessent pas; la pression même superficielle éveille des souffrances égales dans tous les points ; le poids des couvertures devient insupportable. À la période terminale, lorsque le collapsus est proche, l'intensité des douleurs s’apaise ; de même leur disparition brusque est parfois l'indice d’une perforation de l’intestin.

Les nausées et les vomissements se montrent à peine quelques heures après la douleur du début. Ces vomissements alimentaires, puis bilieux, semblent d'autant plus abondants et plus précoces que l'obstacle siège plus haut ou que la constriction est plus étroite et que l'occlusion se complique plus rapidement de péritonite ; dans ce cas ils prennent l’apparence bien connue des vomissements porracés. Au bout d’un temps quelquefois très court (vingt-quatre heures au moins), ils deviennent fécaloïdes : ils se composent d’un liquide plus ou moins épais, de couleur jaunâtre, d’odeur infecte, stercorale,

contenant des grumeaux demi-solides. Les vomissements stercoraux sont presque pathognomoniques d’un obstacle au cours des matières ; ils se produisent d’abord dès. que le malade veut prendre quelque aliment, puis ils surviennent au moindre effort ; parfois ils amènent un soulagement momentané, mais le plus souventils sont suivis de prostration et d’abattement.

La constipation est un signe de la plus grande valeur. Dès que le bout inférieur s’est vidé, soit spontanément, soit à la suite de l’administration d’un lavement, elle devient absolue. L'émission des gaz est impossible; leur réapparition est souvent le premier indice que l'obstacle est levé.

Il y a quelques observations! analogues à celles du choléra herniaire (Malgaigne), dans lesquelles les symptômes d’'occlusion ont été accompagnés d’une diarrhée séreuse parfois très abondante. Ces faits s'expliquent aisément dans l'hypothèse du pincement latéral de l’intestin ; on peut aussi admettre (Leichtenstein) qu’il y a obstruction complète de l'intestin, mais que l’obstacle siège assez haut pour qu'il puisse se produire une sécrétion séro-muqueuse irritative du bout inférieur. |

Des selles dysentériformes ne s’observent guère que chez les enfants au cours de l’invagination intestinale.

Le ballonnement du ventre est un signe peut-être non moins constant que la constipation; il y a quelques faits exceptionnels, où l’on a noté l’aplatissement de l’abdomen par contraction des muscles de la paroi. Presque toujours le météorisme apparaît vingt-quatre ou trente-six heures après le début des accidents d’ocelusion. IL peut parfois être généralisé et l’abdomen acquiert un volume si considérable que le diaphragme est refoulé sous les fausses côtes et que la respiration est très notablement entravée. Le plus souvent la forme du tympanisme, reconnaissable à la percussion, est en rapport avec le siège de l’obstacle. On peut voir quelquefois les anses intestinales météorisées et distendues se dessiner sous la peau. Ces caractères du tympanisme ont une grande importance pour le diagnostic anatomique de l’ocelusion.

Le ballonnement du ventre rend presque toujours infructueuse l'exploration méthodique de l’abdomen; c’est seulement dans les premières heures que la palpation permettrait de reconnaître une tumeur (cancer, invagination, etc.) ; le refoulement du diaphragme se traduit par de la dyspnée s’exagérant au moindre effort et surtout par du hoquet.

{. ToucHaRD, Note sur un cas d’occlusion intestinale avec diarrhée (Progrès médical, n° 5, p. 83, 1892).

Les signes généraux sont quelquefois très précoces, surtout dans les occlusions où la constriction de l'intestin est très étroite, où par conséquent l'irritation des nerfs splanchniques est à son maximum. Au bout d’un temps très court, le facies prend le type abdominal : les yeux sont cernés, le nez mince et effilé ; les joues se creusent, la respiration s’affaiblit et s'accélère en même temps que le timbre de la voix s’abaisse de plus en plus; dans les dernières heures, l’aphonie peut être complète. La soif est vive, le malade ne peut la soulager, car l’ingestion de liquides provoque des vomissements. Aussi les wrines diminuent de quantité; dans les dernières heures de la maladie, elles peuvent se supprimer tout à fait ; souvent elles sont albumineuses; presque toujours elles renferment une proportion plus ou moins considérable d’indican.

Peu à peu le malade tombe dans l’adynamie ; l’amaigrissement de la face et du tronc devient excessif; il contraste avecle développement souvent énorme de l’abdomen causé par le météorisme. Les extrémités se refroidissent, se cyanosent, la peau se couvre de sueurs ; à ce moment les douleurs paraissent diminuer, les plaintes du malade sont moins vives et la mort survient avec des signes d’asphyxie progressive. L’apyrexie est toujours complète, à moins qu’il ne se produise une complication inflammatoire (broncho-pneumonie, péritonite); le plus souvent même on note de l’hypothermie : la température s’abaisse progressivement jusqu’à 39°,5.

B. OBSTRUCTION INTESTINALE.— C’est la forme lente ou chronique de l’occlusion. On l’observe surtout dans les cancers et dans les rétrécissements de l'intestin (cicatrices, tuberculose, syphilis), surtout chez les sujets âgés atteints de coprostase. Le début est presque toujours insidieux ; quelquefois cependant les accidents commencent comme une occlusion aiguë et évoluent avec lenteur. Pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois le malade se plaint d’une constipation excessive qui dure six ou huit jours ; les garde-robes sont dures, rubanées, parfois striées de sang (polypes); puis il survientune débâcle diarrhéique. Moins souvent, lerétrécissements’accuse par une diarrhée profuse (cancer du rectum). À ces troubles dans l'émission des matières viennent se joindre des désordres digestifs habituels (nausées, vomissements, diminution de l'appétit) et surtout du météorisme principalement marqué pendant les périodes de constipation; il s'accompagne d’une sensation de plénitude abdominale et de cHtores souvent fort douloureuses.

La durée de cette forme chronique peut être très longue. Presque toujours il survient un moment où les accidents prennent un caractère alarmant : les garde-robes se suppriment tout à fait, l'émission des gaz devient impossible,le météorisme augmente, etle malade succombe

avec des signes d’occlusion aiguë. D’autres fois, la mort survient lentement, dans le marasme ; elle est due, soit à la maladie qui a provoqué le rétrécissement (cancer), soit à l’affaiblissement causé par la diarrhée ou les douleurs; elle peut enfin être le fait d’une complication.

Marche. Terminaisons.— Entre les deux formes d’occlusion que nous venons de décrire il existe tous les intermédiaires. La marche de l’affection est des plus variables. Si la mort est la terminaison habituelle dans l’étranglement par brides ou par hernie interne au bout de deux à six jours, la guérison peut survenir dans l’invagination, dans le volvulus, dans les obstructions par corps étranger ou par matières fécales durcies, dans les rétrécissements quelle quesoit leur nature; elle peut d’ailleurs dans ces formes chroniques n’être que temporaire et être suivie au bout d’un temps plus ou moins long d’une rechute mortelle. Dans les formes les plus aiguës, elle peut s’observer même après l'apparition des vomissements fécaloïdes ; elle est annoncée par le passage de quelques gaz et de liquides par l’anus ; à la débâcle intestinale succède d’ordinaire une convalescence rapide.

Pronostic. — Le pronostic de l’occlusion est donc très grave; sauf dans les formes accidentelles (corps étrangers de l’intestin), la mort survient presque toujours. Elle est due soit à l’intensité des troubles nerveux, au collapsus, soit à l’asphyxie déterminée par le refoulement du diaphragme, soit à la péritonite ou à des acccidents infectieux.

On peut observer au cours de l’occlusion intestinale la péritonite par propagation et la péritonite par perforation. La première est presque constante ; elle est très difficile à reconnaître et à distinguer des signes propres à l’occlusion : la diffusion des phénomènes douloureux, l’aspect particulier des vomissements (vomissements porracés) permettent seuls de la soupçonner. La péritonite par perforation s’annonce par une exagération du collapsus, par une distension plus marquée et uniforme de l'abdomen, par du hoquet, etc. Elle ne se montre que si des adhérences antérieures n’ont pas précédé la rupture de l'intestin gangréné. Cette dernière éventualité est relativement la plus favorable, elle explique la production des fistules stercorales cutanées, muqueuses, vaginales, vésicales, des phlegmons stercoraux; dans tous ces cas, la mort peut survenir dans le marasme, mais il y a souvent place pour une intervention chirurgicale efficace.

La congestion pulmonaire s’observe chez presque tous les sujets atteints d’occlusion; quelquefois il y a de la fièvre, de la toux, des crachats hémoptoïques, s’expliquant par la production d’infarctus ou l’apparition d’une pneumonie. Cette complication est surtout

fréquente lorsque le malade est atteint de vomissements fécaloïdes : elle est due à l’aspiration dans les voies aériennes de parcelles stercorales : rarement la maladie évolue assez lentement pour que l’haleine puisse prendre l’odeur gangréneuse. Les accidents thoraciques, congestion, broncho-pneumonie à noyaux disséminés ou agglomérés. apparaissent quelquefois assez tardivement, après même que la circulation des matières s’est rétablie.

La phlébite, l’ictère, les suppurations à distance, la septicémie sont des complications plus rares.

Diagnostic.— Y a-t-ilocelusion de l’intestin? Quel est sonsiège? Quelle estsa nature ? Telles sont les questions auxquelles doitrépondre le diagnostic. A la dernière se rattache l’étude des différentes formes de l’occlusion.

I. — Un des points les plus importants, recommandé à l’envi par tous les auteurs, est d’examiner les orifices herniaires,non seulement les orifices inguinaux, cruraux, ombilical, mais ceux par où se font les hernies rares, obturatrice, périnéale, vagino-labiale.

L’occlusion aiguë peut être simulée par un assez grand nombre d’affections telles que le choléra, différents empoisonnements, surtout celui par le tartre stibié où se rencontrent également le collapsus, lhypothermie, les vomissements, l'extinction de la voix, etc. ; mais il y a presque toujours de la diarrhée. Or on sait combien dans l’occlusion intestinale la diarrhée est rare, du moins après les premières heures, sauf dans le pincement latéral de l'intestin, dans le choléra herniaire.

Les coliques hépatique, néphrétique, saturnine peuvent être confondues avec l’étranglement interne à cause de leur début brusque et del’intensité des douleurs quilesaccompagnent:elles donnent lieu à la constipation et souvent à des vomissements. Mais un examen attentif permettra de reconnaître les signes quileur appartiennent en propre (liséré gingival et rétraction du ventre dans la colique de plomb, irradiations douloureuses spéciales danslacoliquenéphrétique et dans la colique saturnine) ; enfin la constipation n’est jamais aussi absolue ; l'émission des gaz est presque toujours possible.

Les péritonites aiguës sont assez difficiles à distinguer de l’occlusion vraie, d'autant plus que des péritonites primitives peuvent donner lieu aux signes habituels de l’occlusion intestinale {. Dans la péritonite, la douleur ne reste pas longtemps limitée au point où elle a pris naissance; elle irradie assez rapidement à tout l'abdomen, les vomissements fécaloïdes font presque toujours défaut. L'émission des gaz est quelquefois possible. Le météorisme y est plus uniforme