Poupon (loc. cit

que dans l’ocelusion, on ne voit jamais les anses intestinales se dessiner sous la paroi; mais c’est là un signe de second ordre auquel on a peut-être autrefois attaché une trop grande importance. Le frisson initial et l'élévation de température qui sont presque constants dans la péritonite constituent un élément de diagnostic d’une valeur beaucoup plus grande.

Quand il s’agit non plus d’une péritonite primitive, mais d’une péritonite par perforation (appendicite, ulcérations intestinales, corps étrangers ayant amené le sphacèle de la paroi), l’erreur est beaucoup plus difficile à éviter; dans ce cas, en effet, l’hypothermie et le collapsus surviennent rapidement et ne sont pas précédés d’une élévation de température. Dans quelques cas, la présence de la matité, limitée à la partie inférieure de l'abdomen, est favorable à l'hypothèse d’une péritonite.

La typhlite, la colite, s’accompagnent souvent de douleurs abdominales, de vomissements et de constipation, tous signes assez semblables à ceux que l’on observe au cours de l’occlusion.

L'invagination intestinale, à cause des selles liquides et sanguinolentes, du ténesme qui la caractérisent, est souvent confondue avec les polypes du rectum, la dysentérie, l’entérite aiguë des nouveau-nés.

Entre la péritonite chronique, tuberculeuse ou cancéreuse, et l’occlusion chronique, le diagnostic est quelquefois très difficile ; les péritonites chroniques, en effet, se traduisent souvent par des périodes de constipation alternant avec des poussées de diarrhée ; elles ressemblent alors beaucoup à l’obstruction intestinale par rétrécissements, par compression ou par Coprostase habituelle; la marche des accidents — habituellement chronique — est de tous points comparable. La recherche des commémoratifs, la palpation attentive de l’abdomen, l'examen des autres viscères pourront permettre de soupçonner la nature de l’obstruction ; on pourra quelquefois sentir les masses cancéreuses qui rétrécissent la lumière de l'intestin.

I1.— Le siège de l'obstacle peut dans quelques cas être déterminé avec une précision suffisante (Besnier), grâce à une analyse minutieuse des signes d’occlusion; il est presque toujours possible de distinguer s’il siège sur le gros intestin ou sur l'intestin grêle.

Les caractères du météorisme! sont de beaucoup les plus importants à relever. Si les flancs sont aplatis, dépressibles, tandis que la région péri-ombilicale est globuleuse, presque saillante, on doit ad-

1. D'après les auteurs qui se sont récemment occupés de cette question, l’examen minutieux de la paroi abdominale permettrait seulement le diagnostic {opographique de la lésion; on peut déterminer à quel point de la paroi paraît correspondre l’obstacle sans qu'il soit possible de dire s’il siège sur le côlon ou sur l'intestin grêle. Dans les formes graves d'emblée, à marche rapide, la palpation et la percussion font

mettre que l’obstacle est situé à la partie terminale de l'intestin grêle; quelquefois ce signe ne persiste pas dans les dernières heures de la maladie où le ballonnement du ventre devient uniforme. Jamais le météorisme n’est excessif et ne fait redouter l’imminence de l’asphyxie.

Au contraire, dans l’occlusion portant sur l’Siliaque ou le rectum, le ballonnement est considérable dès le début : les flancs sont distendus outre mesure; la partie supérieure de l’abdomen au-dessous du rebord des fausses côtes fait une saillie très marquée; le diaphragme est refoulé dans la cage thoracique. Le trajet des côlons est reconnaissable non seulement à la percussion, mais à la vue ; par contre la région péri-ombilicale semble relativement déprimée. Lorsque le flanc gauche est vide, tandis que le flanc droit est distendu, on peut admettre que l’obstacle siège sur la partie moyenne du côlon; à moins qu'il ne s’agisse d’un volvulus de PS iliaque dans lequel l’anse supérieure après avoir basculé à droite est venue occuper toute la fosse iliaque du côté droit.

Le toucher rectal peut faire reconnaître l'existence si fréquente d’un obstacle ano-rectal (cancer, rétrécissement simple ou syphilitique). De même encore, l'impossibilité d'introduire une sonde un peu longue ou de faire garder une injection d’un litre est la preuve que l’ocelusion a son siège à l'extrémité inférieure du côlon.

Les vomissements, stercoraux ou non, sont d’autant plus précoces et d'autant plus abondants que l’obstacle est plus rapproché du duodénum; ce signe souffre d’ailleurs de nombreuses exceptions. Il en est de même de l’oligurie qui, d’après certains auteurs, serait surtout marquée dans les occlusions de l'intestin grêle.

La recherche d’une fumeur (invagination, cancer) n’est possible que dans les premières heures après le début; très rapidement, la distension des anses en amont de l’obstacle empêche l’exploration méthodique de l’abdomen.

Une douleur fixe accusée par le malade en un point limité de l'abdomen et réveillée par la pression fait quelquefois soupçonner le siège de l'obstacle. Maïs c’est un signe inconstant et de peu de durée.

IT. — La marche des accidents, aiguë ou lente, ses caractères, l’âge du malade, les commémoratifs peuvent faire reconnaître la nature de l’occlusion.

L’invagination aiguë débute toujours d’une façon brusque. L’en-

reconnaitre l’anse étranglée dilatée et fixée en un point (signe de Wahl : Centr. für Chirurgie, 1889, n° 9). Dans les formes chroniques, il se produit en amont de l’obstacle des contractions péristaltiques intermittentes (signe de Schlange : Arch. f.

linische Chir., Bd. XXXIX, S. 435). Voir CoMTE, Diagn. et traitement de l’occlusion: intestinale (Rev. méd. de la Suisse romande, 1892).

fant est pris de coliques, il crie; en même temps il vomit, et, une ou deux heures après, il rend des matières légèrement sanguinolentes. La diarrhée est un phénomène presque constant; elle est parfois très abondante ; il peut y avoir dans les vingt-quatre heures une douzaine de selles liquides séreuses, teintées de sang; à la période terminale elles sont constituées par du mucus et du sang pur.

Le ballonnement du ventre est ordinairement peu marqué; il permet dans le tiers des cas environ de sentir une tumeur allongée, très peu mobile, qui siège presque toujours, étant donnée la fréquence de l’invagination iléo-cæcale, dans la moitié gauche de l’abdomen et principalement dans la fosse iliaque gauche (Besnier). Ses dimensions varient d’un œuf de poule à une tête de fœtus. En même temps on constate que la fosse iliaque droite est affaissée et facilement dépressible (Dance).

Le toucher rectal — qu’il ne faut jamais manquer de pratiquer — permet de sentir, à une distance variable de l’anus, une tumeur, dure ou flaccide, constituée par le cylindre interne invaginé; quelquefois même le boudin d’invagination vient faire saillie à travers l'anus.

La durée de la maladie est très courte, du moins chez les enfants du premier âge ; le collapsus survient rapidement et la mort arrive du troisième au cinquième jour.

Dans la deuxième enfance, le tableau clinique est un peu différent. La douleur est souvent limitée au point où l’on sent la tumeur; elle s’exagère par la pression; il y a du ténesme rectal, la constipation est habituelle, l'enfant succombe vers le huitième jour, après avoir présenté les signes d’une péritonite généralisée.

Cependant la guérison peut s’observer grâce à l’élimination du boudin d’invagination. Elle s’annonce du dixième au quinzième jour par une diarrhée fétide, accompagnée d’assez fortes coliques : dans les selles on retrouve une portion plus ou moins considérable, de 15 à 40 centimètres, de l'intestin invaginé, ou plus rarement de petits Ilambeaux morcelés par la gangrène!. Mais ce mode de terminaison n’est pas toujours aussi favorable ; malgré l'élimination du boudin d'invagination, la mort peut survenir, soit en quelques jours ou en quelques semaines par péritonite due à la pénétration des matières stercorales dans le péritoine, soit par accidents septicémiques, et d’une façon beaucoup plus tardive; elle s’explique alors par la rupture de la cicatrice ou par la persistance de rétrécissements et d’ulcérations de l’in-

1. La guérison spontanée parait possible surtout dans la première enfance par réduction de l’anse invaginée. Cruveilhier regarde cette forme d’invagination, essentiellement bénigne, comme une cause assez fréquente des coliques violentes des nouveau-nés. $

testin; le malade meurt soit d’entérite chronique, soit d’obstruction intestinale à marche lente.

Le volvulus et l’étranglement par hernie interne et par brides sont les types de l’occlusion intestinale aiguë ou suraiguë. Début brusque au cours d’une santé parfaite, marqué par une douleur déchirante, vomissements précoces, absence de tumeur abdominale, développement rapide mais toujours limité de l’abdomen, tels sont les signes communs de ces diverses variétés. La notion d’inflammations péritonéales antérieures caractérisées par des douleurs, des vomissements et de la constipation, fera admettre un étranglement par brides fibreuses cicatricielles.

Les causes de l’obstruction intestinale sont plus nombreuses. La compression de l'intestin par les tumeurs abdominales se traduit par des alternatives de diarrhée et de constipation, s’accompagnant de coliques et quelquefois de vomissements : le toucher vaginal et rectal, la palpation de l’abdomen, les commémoratifs surtout aideront à la distinguer des autres variétés d’obstruction.

Les rétrécissements de l'intestin, dus au cancer, à la syphilis, à une entérite ulcéreuse ou tuberculeuse, donnent lieu à des signes presque analogues ; ils siégent soit sur le gros intestin (cancer, syphilis), soit sur l'intestin grêle (tuberculose, ulcérations). Ici encore, Les phénomènes d’obstruction évoluent d’une façon intermittente et progressive. La notion d’une syphilis antérieure, surtout chez la femme, est d'importance capitale pour le diagnostic. Le cancer du gros intestin peut quelquefois se reconnaître par la palpation de l’abdomen; il estsouvent des plus difficiles à soupçonner, car il peutse révéler pour la première fois par des signes d’occlusion aiguë identiques à ceux du volvulus ou de l’étranglement interne qui surprennent un malade jusque-là très bien portant en apparence.

La péritonite tuberculeuse s'accompagne assez souvent d’obstruction de l'intestin déterminée soit par des brides fibreuses, soit par l’adhérence des anses intestinales agglutinées.

L’invagination chronique est très fréquemment méconnue; elle aune marche essentiellement lente, caractérisée pendant plusieurs années par une douleur paroxystique, des selles muco-sanguinolentes et la présence d’une tumeur mollasse, allongée, siégeant de préférence dans la fosse iliaque gauche. Elle est infiniment plus fréquente chez les enfants que chez les adultes.

L’occlusion par calculs bihiaires S’observe beaucoup plus souvent chez la femme que chez l’homme, et presque toujours on retrouve dans l’histoire pathologique de la malade des antécédents de colique hépatique. La maladie évolue rarement comme l’occlusion aiguë; elle a d'ordinaire une marche lente, se manifestant par des crises inter-

mittentes (Brinton, Murchison) qui tiendraient au cheminement du calcul dans l'intestin. La guérison peut être obtenue à la suite de l'élimination spontanée d’un ou de plusieurs calculs biliaires, mais cette terminaison est exceptionnelle; il vient un moment où la suppression des matières est absolue et définitive !.

L'occlusion par masses fécales procède également par poussées chez des sujets ordinairement constipés, des femmes ou des gens àgés de préférence, chez les aliénés et les paralytiques généraux. Les accidents affectent le type de l’obstruction chronique de l’intestin garde-robes habituellement difficiles, pendant plusieurs années, débâcles survenant soit spontanément, soit à la suite d'efforts thérapeutiques, ballonnement plus ou moins marqué du ventre, selles tantôt laminées, tantôt ovillées, parfois même diarrhéiques, souvent glaireuses. La palpation fait quelquefois reconnaître, dans les périodes où la constipation s’exagère, la présence de masses dures plus ou moins volumineuses constituées par des scybales durcies; elles siègent de préférence au niveau de PS iliaque et devront être distinguées des tumeurs organiques et de l’invagination chronique de l'intestin. Le toucher rectal permet de sentir les matières fécales accumulées dans lampoule rectale.

Dans quelques cas enfin, l’occlusion peut évoluer d’une façon rapide, avec tous les signes de l’occlusion aiguë, sans qu’il existe aucun obstacle mécanique au cours des matières. Ces faits décrits sous le nom d’iléus nerveux, de passion iliaque, se rencontrent à la suite de la réduction de hernies, ou à la suite soit d’un traumatisme abdominal, soit d’une affection de la moelle; ils peuvent aussi survenir sans cause chez des sujets nerveux ou hystériques. Le ballonnement du ventre est considérable; les vomissements sont précoces, rarement fécaloïdes. La recherche des antécédents du malade, des stigmates nerveux permettra de faire le diagnostic. Ajoutons enfin que les accidents, malgré leur gravité apparente, ont souvent une évolution bénigne : au bout de plusieurs jours, le cours des matières peut se rétablir.

Traitement. — Le nombre est grand des remèdes proposés contre l’occlusion intestinale; les purgatifs, les opiacés, les lavements, l'électricité, le massage et les ponctions de l'intestin sont des ressources de valeur différente. Leur emploi est entièrement subordonné à la forme d’occlusion en présence de laquelle on se trouve. Mais la question la plus importante est de savoir à quel moment le traitement médical doit céder la place à l’intervention chirurgicale; à cet égard,

1. KirmIssoN et RocHARD, De l'occlusion intestinale par calculs biliaires (Archives générales de médecine, 1892, n° 2 et 3).

surtout, il importe de distinguer l’occlusion aiguë et l’obstruction de l'intestin.

A. Occlusion aiguë. — C’est celle de l’étranglement interne, du volvulus, de l’invagination ; le cancer, les calculs biliaires, certains rétrécissements ont une marche aussi rapide.

Dans cette forme, l'accord est unanime pour proscrire les purgatifs dont l'emploi est inutile et dangereux; ils ont pour effet d’augmenter les contractions de l'intestin sur l’agent d’étranglement, d’exagérer toujours les souffrances du malade; quelquefois même on a pu les accuser d’avoir provoqué la perforation. L'usage des opiacés est au contraire tout à fait indiqué‘; ils atténuent les vomissements, les douleurs ; ils paraissent même avoir favorisé la réduction d’un volvulus. On se servira soit de pilules de 1 centigramme d'extrait thébaïque administrées toutes les deux heures, soit d’injections de morphine répétées deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. La médication opiacée ne présente qu’un danger, c’est d’inspirer une sécurité trompeuse; l’atténuation parfois remarquable des phénomènes généraux, la sédation presque complète de la douleur pourraient en imposer pour une guérison et faire retarder d’une façon dangereuse le moment de l’intervention chirurgicale.

Les injections d’eau par le rectum sont utiles dans tous les cas. Il est superflu, et souvent imprudent, de tenter l'irrigation forcée pratiquée au moyen d’une pompe foulante. On se contentera d’introduire une sonde semi-rigide que l’on tâchera de faire pénétrer aussi haut que possible dans le rectum, jusque dans PS iliaque et de dépasser l’obstacle; quelquefois cette pratique est suivie d’une débâcle et d’une guérison définitive ; mais trop souvent elle a seulement pour résultat de débarrasser le bout inférieur de l'intestin.

Les injections gazeuses rectales (siphon d’eau de Seltz, introduction d'acide tartrique et de bicarbonate de soude) doivent être tentées avec prudence; elles ne peuvent être d’aucune utilité dans l’hypothèse d’un étranglement par brides ou par diverticules; on n’y aura donc recours que si l’on soupçonne l'existence d’un volvulus ou d’une torsion de l'intestin.

La ponction des anses distendues soit au moyen de l'aspirateur, soit à l’aide d’un trocart, peut quelquefois servir à diminuer le tympanisme : elle n’a pas d’autre but que de combattre la gêne respiratoire provoquée par le refoulement du diaphragme. Elle peut être dangereuse (Verneuil).

Le lavage de l'estomac, recommandé pour la première fois par

4. Goldstammer, d’après SCHLANGE (Arch. f. klin. Chirurg., Bd. XXXIX, S. 440), sur 50 cas d'occlusion de l'intestin traités par l’opium, a obtenu 15 guérisons.

Küssmaul, n’est pas passible des mêmes reproches; il est peu de cas où l’on ne doive y avoir recours. Son premier effet est de faire cesser les vomissements fécaloïdes, d'améliorer notablement l’état général en évacuant les matières stercorales et en prévenant la stercorémie ; il peut même provoquer des contractions péristaltiques de l'intestin. Cette pratique est inoffensive; elle doit toujours précéder l’intervention chirurgicale.

L'emploi de l'électricité pour combattre l’ocelusion intestinale, recommandé par Leroy d’Étiolles et par Henrot, a été surtout vulgarisé par Boudet de Paris'. Cet auteur fait usage de courants continus ; l’un des pôles est appliqué sur l'abdomen ou dans le dos par l'intermédiaire d’une large plaque de peau de chamois mouillée ; l’autre est introduit dans le rectum : l’excitateur rectal se compose d’une grosse sonde en gomme recouvrant un mandrin métallique en rapport avec un des fils de la batterie; par la sonde en gomme on injecte une quantité assez grande d’eau salée (environ 1 litre). C’est cette eau salée qui sert de conducteur au courant; toute la muqueuse est donc en contact avec l’électricité et ainsi le danger d’une action caustique locale se trouve tout à fait écarté. On se sert de courants d’une grande intensité, de 10 à 50 milliampères ; chaque séance dure environ un quart d'heure.

Cette méthode thérapeutique est de beaucoup supérieure à toutes les autres : sur 16 cas, Boudet de Paris a obtenu 59 guérisons. Aussi, dès que le diagnostic d’occlusion est posé, c’est à elle que l’on devra s’adresser sans se laisser attarder à prescrire des opiacés ou desirrigations intestinales; si elle échoue, si au bout de deux séances, de trois au plus, la débâcle ne s’est pas produite, il faut intervenir chirurgicalement.

On ne saurait trop répéter en effet que, dans l’occlusion aigué, où les chances de guérison spontanée sont si peu nombreuses, l’intervention chirurgicale doit être précoce : à ce prix seulement elle peut être utile et elle est d'autant moins dangereuse que l’on opère plus près du début des accidents. Deux opérations s’offrent au chirurgien : la laparotomie et l’entérotomie; celle-ci, conseillée par Barbette dès 1786, puis par Maunoury et surtout par Nélaton, consiste à pratiquer une boutonnière intestinale, généralement dans le flanc droit, et à créer un anus artificiel. C’est une opération purement palliative, mais d’une exécution facile, rapide, n’exigeant qu’une anesthésie locale, pouvant réussir même dans des conditions d’antisepsie médiocre, et sur un malade épuisé. La laparotomie au contraire, plus

1. BOUDET DE PARIS, Traitement de l'occlusion intestinale par l'électricité (Progres médical, 1885).

dangereuse, il est vrai, plus difficile à pratiquer, permet seule d’aller à la recherche de l'obstacle, de sectionner une bride ou un diverticule, de réduire un volvulus ou une invagination, de faire glisser ou d'extraire un calcul biliaire, etc.; elle peut seule amener la guérison définitive. Enfin, dans les cas douteux, où l’on hésite entre un étranglement interne et une péritonite par perforation, elle est à la fois un moyen de diagnostic et le seul mode de traitement à essayer.

B. Obstruction chronique.—Dans les obstructions déterminées par des rétrécissements, par une compression lente de l'intestin, par des matières fécales durcies, les accidents ont d'ordinaire une marche plus lente et laissent plus de place au traitement médical.

Ici les purgatifs peuvent rendre les plus grands services; on s’adressera soit aux purgatifs salins, soit de préférence aux purgatifs huileux, tels que l’huile de ricin, répétés pendant deux ou trois jours, L'administration du mercure métallique, si recommandée autrefois, est une pratique presque complètement abandonnée aujourd’hui. Dans les cas d’obstruction due à une constipation prolongée, il faut quelquefois aller, avec une spatule ou une curette mousse, évacuer les matières fécales durcies accumulées dans l’ampoule rectale. Dans l'hypothèse d’obstruction par les ascarides on prescrira un vermifuge.

Les injections liquides ou gazeuses par la voie rectale sont également utiles. Mais c’est au lavement électrique administré suivant la méthode de Boudet de Paris qu’on doit le plus grand nombre de guérisons ; il constitue le traitement de choix de l’obstruction chronique.

C’est donc seulement après avoir mis en œuvre à plusieurs reprises toutes les ressources du traitement médical que l’on recourra à l'intervention opératoire. Le chirurgien appréciera, d’après la nature: présumée de l'obstacle, s’il doit préférer la création d’un anus artificiel à la laparotomie qui permet de faire la résection de la partie malade d’intestin et l’entérorrhaphie ou l’entéro-anastomose.

C. Pseudo-étranglements.— Dans les pseudo-étranglements, l’opération chirurgicale n’est presque jamais nécessaire. Les purgatifs, les douches rectales et surtout l'électricité ont toujours raison des accidents ; on pourra encore s'adresser aux antispasmodiques, opium, valériane, belladone, aux applications de glace ou aux pulvérisations d’éther sur l'abdomen, au massage de la paroi, aux bains prolongés, etc. î

PIERRE BOULLOCHE.

Di (æp]

Anatomie pathologique. — On observe les lésions destructives de l'intestin dans une foule d'états morbides différents, que ces altérations soient dues à l’action directe d’un agent irritant sur la muqueuse digestive, comme dans les entérites simples, certaines intoxications, ou qu’elles soient le résultat de l’apport, par voie sanguine ou lymphatique, d'éléments spécifiques dont l’évolution sur place aboutit à l’ulcération, comme dans un grand nombre de cas de tuberculose intestinale, dans le charbon et la syphilis. Des troubles circulatoires locaux, ayant pour source tantôt la thrombose, tantôt l’embolie, expliquent aussi parfois certaines pertes de substance. Enfin il est bien des faits dans lesquels la pathogénie du processus destructeur demeure encore entourée d’obscurité. |

Quoi qu’il en soit, nous allons passer en revue les ulcérations intestinales de diverses causes, en tâchant autant que possible de faire ressortir les caractères qui donnent à chaque variété son cachet spécifique. Notons avant tout un certain nombre de traits -communs à la plupart des lésions de ce genre : telles leur prédominance presque constante sur la dernière partie de l'intestin grêle, l'intégrité habituelle du duodénum, leur prédilection pour les éléments lymphoiïdes, si souvent seuls atteints, enfin la fréquence du processus nécrotique, qui domine l’évolution d’un grand nombre d’entre elles.

Entérites. — C’est au cours des entérites simples que les ulcérations intestinales revêtent leur plus grande simplicité. Rares dans -l’entérite aiguë, elles sont plus habituelles dans l’entérite chronique. .Il s’agit tantôt de simples érosions, tantôt de lésions folliculeuses. L’érosion débute par une lacune épithéliale, pour aboutir à la destruction superficielle des glandes de Lieberkühn. Ces lésions, dites catarrhales, sont étalées, superficielles, à bords irréguliers, plus ou moins déchiquetés. L’ulcération folliculeuse résulte de la fonte purulente d’un follicule clos ; d’abord réduite à un pertuis punctiforme, d’où suinte le pus sous la pression, elle prend en s’étendant un aspect cratériforme arrondi. Plusieurs follicules, en fusionnant, peuvent constituer une ulcération à bords polycycliques, à contours géographiques.

Intoxications.— Les lésions produites par certaines intoxications

sont très analogues à celles de l’entérite banale et il est permis de les en rapprocher. Telles sont les ulcérations relevant de l’empoisonnement par le sublimé, surtout localisées sur le côlon. Celles déterminées par l’action de l’arsenic, du tartre stibié appartiennent aussi à la même famille. À côté de pertes de substance plus ou moins disséminées, on remarque la tuméfaction des follicules clos isolés, des arborisations vasculaires, des suffusions Sanguines sur toute l'étendue de la muqueuse, parfois également étendues aux épiploons etautmesentene an

M. Lancereaux a montré la fréquence relative des ulcérations intestinales chez les alcooliques. Surtout observées dans le cæcum et aussi dans le gros intestin, elles rappellent les grandes ulcérations folliculeuses de l’entérite chronique, mais à leur niveau la muqueuse est hypertrophiée, indurée et offre une coloration pigmentée très marquée. Les glandules sont également très saillantes, parfois exulcérées.

Treitz a déerit dans l’intoxication urémique à forme intestinale des lésions dont la pathogénie est encore mal élucidée. Il s’agit d’une sorte de dysentérie gangréneuse. Les ulcérations qui intéressent surtout le gros intestin, rarement la fin de l’iléon, ont pour point de départ les follicules elos et le tissu qui les entoure. Leur grand axe, habituellement longitudinal, peut atteindre plusieurs centimètres; elles succèdent à l’éliminalion d’eschares gangréneuses bien circonscrites. La muqueuse environnante n’est ni épaissie ni congestionnée.

Fièvre typhoïde. — Les ulcérations intestinales constituent un élément pour ainsi dire spécifique de la fièvre typhoïde. 11 importe cependant de savoir qu’elles peuvent faire défaut. Très rares chez l'enfant, il est des cas, même chez l’adulte, où elles peuvent manquer. Elles se forment entre le sixième et le dixième jour de la maladie, siègent sur les plaques de Peyer et sur les follicules clos isolés. La lésion atteint son apogée vers la valvule iléo-cæcale, elle décroit, à mesure qu’on s’en éloigne, soit en remontant l’iléon, soit en descendant le côlon. Dans tous les cas, elle prédomine toujours dans la dernière portion de l’iléon. C’est chez les malades ayant succombé du quinzième au vingtième jour qu'il est le plus aisé d’observer les différentes phases de l’ulcération. Elle succède toujours à une eschare qui s’élimine par parcelles ou en masse. Dans le premier cas, la plaque devient livide, semée d’ecchymoses et de petits points jaunes opaques prêts à se détacher; dans le second, l’aspect est bien plus caractéristique, les plaques encore saillantes sont surmontées d’une eschare colorée en brun jaunâtre par la bile, à surface dépolie et inégale. Tout autour la muqueuse est congestionnée.

À un stade plus avancé, on voit les parties mortifiées cernées par un sillon d'élimination, qui, en creusant peu à peu, détache le bourbillon par lambeaux. La cavité,alors mal détergée, irrégulièrement profonde, répondant sur la séreuse à une zone violacée, est caractéristique de la fièvre typhoïde. Du dix-huitième au vingtième jour, tout débris d’eschare a en général disparu, le fond de l’ulcère est uni, et ses bords sont sur le même plan que la muqueuse. Puis se forme une cicatrice fine non rétractile, sans plissement, ni froncement (trentième jour).

L'aspect des follicules clos isolés est un peu différent, ce sont de gros boutons rappelant le furoncle ou la pustule variolique, violacés, fongueux, surmontés d’une eschare brunâtre. Celle-ci tombée, reste un ulcère en cratère ou en godet, entouré d’un bourrelet saillant qui s’affaisse et pâlit, à mesure que la perte de substance se déterge.

Le bacille typhique ne végète pas à la surface des ulcérations, on n’y rencontre que des micro-organismes non spécifiques.

Tuberculose. — Les ulcérations dues à l’entérite tuberculeuse se rapprochent par leur siège et par quelques autres caractères de celles de la fièvre typhoïde. Elles occupent, en effet, rarement les points extrêmes de l'intestin, duodénum et rectum, et sont presque toujours concentrées dans la dernière portion de l’iléon et dans le cæcum. En outre, là aussi les follicules clos sont plus ou moins profondément atteints. On peut en effet diviser les lésions en deux classes distinctes : les ulcères lenticulaires et les grandes ulcérations. Les ulcères lenticulaires, nés de l’ouverture d’une granulation tuberculeuse, sont souvent très nombreux, disséminés, surtout localisés aux plaques de Peyer où ils deviennent confluents. Ils sont creusés en godet ou en gourde, leurs bords ponctués de fines granulations. Des grandes ulcérations, les unes sont annulaires, les autres intéressent les plaques de Pevyer, d’autres enfin sont tout à fait irrégulières.

Les ulcérations annulaires, les seules caractéristiques pour certains auteurs, sont surtout nettes dans l'intestin grêle. Perpendiculaires à l’axe de l’intestin, elles en font rarement le tour. Elles sont larges de 2 à 3 centimètres en moyenne. Leur pathogénie discutée est attribuée, suivant les auteurs, soit à une thrombose de l’artère mésentérique comprimée par des ganglions dégénérés, soit à l’artérite tuberculeuse développée dans les parois mêmes de l’intestin et également source de thrombose, soit enfin à la Iymphangite tuberculeuse.

Les ulcérations des plaques de Peyer, qui souvent sont isolées chez l’enfant, ont une direction longitudinale; surtout distribuées à la fin de l’iléon, leur longueur peut atteindre 8 ou 10 centimètres; elles sont généralement réalisées par la fusion d’ulcères lenticulaires

confluents. En se rencontrant avec les ulcères annulaires, elles dessinent des pertes de substance en L ou en H.

Les ulcérations irrégulières sont susceptibles d’affecter toutes les dispositions, sinueuses, rayonnées, serpigineuses, etc. Quelle qu’en soit la forme, elles sont presque toujours entourées d’une couronne de granulations.

Dysentérie. — La dysentérie aiguë ou chronique se manifeste constamment par des ulcérations, indices d’une désorganisation profonde de la muqueuse intestinale, dont le mécanisme invariable est la formation d’eschares multiples qui laissent derrière elles, en tombant, des pertes de substance proportionnelles à leurs dimensions.

Ces lésions frappent surtout le cæcum, le côlon ascendant, VS iliaque, le rectum; le côlon transverse reste à peu près respecté. Dans les cas moyens, ce qui saute aux yeux, ce sont des ulcérations arrondies, à bords taillés à pic, comme à l’emporte-pièce, souvent largement décollés; au niveau des régions où elles sont très abondantes, la muqueuse affecte l’apparence d’une dentelle. Dans la dysentérie aiguë grave, du cæcum à l’anus, la muqueuse est semée d’ulcères larges et irréguliers, profonds, à fond plat, ne ménageant entre eux que de rares îlots, relativement sains, boursouflés et ecchymotiques. Çà et là apparaissent des lambeaux mortifiés, encore adhérents ou prêts à se détacher. L’aspect des bords nettement découpés, polycycliques, ou à contour géographique, attire surtout l'attention.

La dysentérie chronique laisse après elle des lésions de tout âge, et entre autres des ulcérations de coloration grise ou .noirâtre. Des follicules profondément ulcérés, ouverts à la surface par d’étroits orifices d’où la pression fait sourdre un mucus concret semblable à du frai de grenouille, semblent n’appartenir qu’à cette forme.

Charbon. — Les ulcérations du tube digestif sont une manifestation fréquente de l’infection charbonneuse, que celle-ci ait eu ou non pour premier stade une pustule maligne. On les rencontre surtout au niveau du jéjunum, parfois du côlon. Les lésions consistent en infiltrations gélaliniformes, en plaques gangréneuses rappelant quelquefois l'aspect du furoncle ou de la pustule maligne. Parfois, l’intestin épaissi offre sur son parcours de longues plaques rouges occupant le bord opposé à l'insertion du mésentêre. Au microscope, on constate la chute de l’épithélium, l’infiltration séropurulente et séro-sanguinolente de la muqueuse et de la sous-muqueuse dont les capillaires sont gorgés de sang, avec, çà et là, des extravasations sanguines.

Syphilis. — Certaines ulcérations ont été attribuées à l’hérédo-sy-

philis. Elles seraient caractérisées par la tuméfaction et la destruction des plaques de Peyer, ou consisteraient en dépôts caséeux rappelant les gommes.

Chez l'adulte, les ulcérations syphilitiques de l'intestin font fréquemment suite à des gommes. Il s’agit habituellement de nodosités faites de tissu dense, gris jaunâtre, à centre caséeux, à fond saillant du côté du péritoine. Ici aussi, les follicules des plaques de Peyer servent de foyer initial à la lésion; des troncs lymphatiques sous-séreux sont également altérés. Dans tous les cas, le diagnostic anatomique est fort délicat.

Les ulcérations rectales qui sont l’origine du rétrécissement syphilitique de ce conduit sont bien plus importantes. Elles ont pour point de départ soit le chancre, soit des plaques muqueuses, et commencent à quelques centimètres au-dessus de l’anus. Souvent très étendues, limitées par des bords taillés à pie, elles rappellent, sauf par leur siège limité, celles de la dysentérie chronique, et donnent lieu à une sécrétion purulente abondante.

Ulcérations emboliques. — Chez les sujets ayant succombé soit à l'infection purulente, soit surtout à l’endocardite ulcéreuse, il n’est pas rare de rencontrer des ulcérations disséminées sur une longueur plus ou moins grande de l'intestin. Très analogues, à première vue, à celles de la fièvre typhoïde, ces pertes de substance n’ont cependant aucun rapport nécessaire avec la topographie des plaques de Peyer et des follicules clos; elles sont arrondies, larges de 1 à 3 centimètres: leur fond, qui peut être formé par la tunique musculaire elle-même, est d’un gris sale pointillé de rouge; leurs bords ne sont pas taillés à pic. Enfin, détail caractéristique, on remarque à leur pourtour une fluxion capillaire intense avec hémorrhagies punctiformes. Ces lésions relèvent très probablement d’embolies dans lartère mésentérique. La part des troubles purement mécaniques et du rôle septique des embolies n’est pas encore exactement faite.

Ulcérations par compression. — La constriction prolongée d’une anse intestinale par une bride (dans l’étranglement interne) ou par l'anneau d’un orifice herniaire (hernie étranglée) arrive à provoquer au niveau de l’étranglement, par ischémie, une ulcération qui débute par la muqueuse et sectionne successivement toutes les tuniques jusqu’à réaliser une perforation tantôt très minime, tantôt gagnant toute la circonférence de l'intestin.

Ulcérations néoplasiques, cancer. — La nature des ulcérations qui compliquent le cancer de l'intestin est rarement méconnue. Que le néoplasme soit annulaire ou pariétal, il occupe la valvule iléocæcale, le côlon, ou encore plus souvent L'S iliaque. Est-on en présence d'un encéphaloïde, la muqueuse est soulevée par des masses

blanches saillantes, ou a fait place à des fongosités bourgeonnantes, très vasculaires. En pareil cas on ne remarque guère que des érosions banales, non spécifiques et disséminées. A-t-on au contraire affaire à un squirrhe, on observe une tumeur dure, surmontée d’une ulcération unique, large, destructive, qui a pu marcher assez vite pour amener soit une perforation, soit, après adhérences, une communication avec une cavité voisine (estomac ou duodénum).

Lymphadénome. — L’infiltration lymphadénique, qui envahit fréquemment la muqueuse de l'intestin grêle et lui fait prendre une apparence boursouflée, au point de rappeler l’aspect de circonvolutions cérébrales, laisse peu de place à l'erreur, étant donnée l'extension habituelle des lésions aux ganglions et à la rate. Les ulcéralions sont du reste toujours superficielles et insignifiantes eu égard au volume des néoplasies.

Nous ne parlerons que pour mémoire des ulcérations attribuées à la dégénérescence amyloïde de l'intestin. En pareil cas, on trouve toujours des lésions de même nature au niveau du foie, de la rate et des reins. |

L’ulcère du duodénum qui a été étudié dans un chapitre spécial (p. 333) ne nous occupera pas ici.

Symptômes. — Les affections si diverses qui comportent des lésions ulcéreuses de l'intestin s’accompagnent en général de diarrhée : diarrhée profuse, continue, en cas d’ulcérations à marche aiguë, alternant avec des périodes de constipation en cas d’uleères à évolution chronique. Il est clair que ces flux intestinaux offrent quelques traits particuliers dans chaçun des états morbides qui les provoquent. Nous ne pouvons nous étendre ici sur ces détails qui ont été ou seront exposés en leur place. Qu'il nous suffise de rappeler que l’absence de diarrhée ne doit nullement faire conclure à l’absence d’ulcérations. De même, la diarrhée n’est aucunement proportionnelle à leur nombre et à leur étendue. La fréquence des selles, les épreintes sont en faveur de la localisation rectale des lésions. Quoi qu’il en soit, l'existence d’ulcérations intestinales n’est le plus souvent soupçonnée que sur un ensemble de signes cliniques, qui impose le diagnostic d’une maladie occasionnant habituellement ce genre de lésions. Cependant l’apparition dans les selles de stries sanguinolentes, de petits amas purulents, de lambeaux de muqueuse mortifiée, a une valeur incontestable et doit souvent entraîner la conviction mais ces phénomènes ne s’observent que dans certaines affections données, comme la dysentérie, ou dans un petit nombre

- de cas particuliers.

Les symptômes douloureux peuvent, dans le cours des affections

ulcéreuses de l'intestin, faire absolument défaut. Il faut en excepter

toutefois les cas rares dans lesquels la palpation éveille, en des régions fixes, une douleur toujours identique à elle-même.

Complications. — L'évolution des ulcérations intestinales comporte un certain nombre de complications qu’il est intéressant de passer rapidement en revue. Le processus destructeur peut atteindre des vaisseaux plus ou moins volumineux et causer des hémorrhagies d'importance proportionnelle (voir les Hémorrhagies intestinales). La perte de substance gagne-t-elle en profondeur, elle est susceptible de perforer la paroi intestinale sur une plus ou moins grande étendue, ce qui entraîne des conséquences variables suivant les cas (voir les Perforations intestinales). Toute ulcération intestinale est une porte ouverte aux micro-organismes du tube digestif. On conçoit que telle puisse être la source de certaines infections. Les endocardites qui compliquent la fièvre typhoïde peuvent reconnaître cette origine. Mais l’aboutissant des embolies microbiennes de cet ordre est dans la plupart des cas le réseau veineux porte intra-hépatique. D'où toute une série d'accidents au niveau du foie, consécutifs aux ulcérations intestinales; depuis l’abcès dysentérique jusqu'aux lésions interstitielles périportales, observées par M. Dupré dans la fièvre typhoïde, dans l’entérite tuberculeuse.

Enfin, la cicatrisation même des ulcères intestinaux peut devenir la source de déformations du tube digestif, de rétrécissements susceptibles d’occasionner à un moment donné des accidents d’occlusion. Telle peut être la suite des ulcérations de la fièvre typhoïde, de la tuberculose, et encore plus de la dysentérie et de la syphilis rectale.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic et le pronostie ne peuvent être établis que sur des éléments extrêmement variables suivant la cause des lésions qui nous occupent. Celles-ci étant toujours secondaires n’ont pas, à proprement parler, d’individualité clinique et c’est l’affection primitive qu'il importe avant tout de reconnaitre.

Il en est de même des indications thérapeutiques, étroitement subordonnées à la maladie qui est la cause des ulcérations, et sur lesquelles il est impossible d'émettre aucune donnée générale.

A. SALLARD.

La perforation intestinale est un accident relativement fréquent dans le cours des affections à localisation abdominale. Les faits de

nimes - fifi

cette nature peuvent être divisés en deux ordres, d’après leur cause. Tantôt la perforation se fait de la muqueuse vers le péritoine, elle est alors l’aboutissant d’une ulcération intestinale, quelle que soit son origine ; tantôt elle s’effectue de dehors en dedans, du péritoine vers la muqueuse. C’est ainsi que les choses se passent lorsqu'une collection purulente, une péritonite enkystée fait irruption dans la cavité intestinale, ce qui représente parfois un ‘processus de guérison de ce genre de lésions.