PERFORATIONS DE DEDANS EN DEHORS

Étiologie. — Celles-ci se produisent le plus habituellement chez un individu atteint depuis un temps plus ou moins long d’une affection aiguë ou chronique de l'intestin.

De toutes les maladies aiguës, la fièvre typhoïde est assurément celle qui donne le plus fréquemment lieu à cette complication. Très rare chez les enfants, on l’observe chez les adultes dans la proportion de 2 pour 100 environ.

La perforation est un accident bien plus rare dans le cours de la dysentérie et de l’entérile tuberculeuse.

Quoique exceptionnelle dans le cancer intestinal, elle y a cependant été observée, surtout quand la tumeur intéresse le gros intestin. Dans ces conditions, les matières intestinales soumises aux contractions péristaltiques de la paroi exercent sur elle une pression d'autant plus marquée qu’elles ne peuvent, comme dans l'intestin grêle, refluer vers l'estomac, étant arrêtées par la valvule iléo-cæcale.

La perforation est encore susceptible de succéder à la chute d’une eschare intestinale. Cette mortification reconnaît presque toujours pour cause un étranglement qui, en entravant momentanément la circulation dans un segment de la paroi, la met en état d’infériorité vis-à-vis des germes saprogènes de l'intestin. Les divers agents de cet étranglement peuvent être soit une bride, soit un anneau, soit une invagination, ou encore un calcul ou un amas stercoral distendant la cavité. La perforation devient ainsi un épisode grave de locclusion intestinale, de la hernie étranglée et aussi de l’appendicite.

Survenant habituellement au milieu d’un appareil morbide bien caractérisé, la perforation peut dans quelques cas rares surprendre un sujet offrant en apparence tous les attributs d’une santé parfaite. Grisolle a observé trois faits de ce genre. Dans deux d’entre eux

l'examen anatomique fut fait et montra dans le premier une ulcéra-, tion du duodénum, une ulcération de l’iléon dans le second.

Quelle que soit l’origine de la perforation, elle éclate presque toujours d’une manière inopinée, sans qu'il soit possible d’en préciser. la cause déterminante. Îl est parfois permis de la croire provoquée par un mouvement brusque, un effort de défécation ou de vomissement, par un écart de régime, par l'administration inopportune d’un lavement ou d’un purgatif, ou enfin par une exploration brutale de. l'abdomen.

Anatomie pathologique. — La localisation et l’aspect des lésions varient nécessairement suivant leur cause.

Chez les typhiques, la perforation à pour siège habituel l'extrémité inférieure de l'intestin grêle, très près de la valvule, quelquefois le côlon, ou l’appendice iléo-cæcal. Elle est presque toujours unique, quelquefois cependant double ou triple. Dans un eas, Hoffmann a vu sur le jéjunum vingt-cinq à trente perforations. Les dimensions de la perte de substance sont en général très minimes, elle occupe le plus souvent le sommet d’une ulcération cratériforme, ou en entonnoir, ouverte du côté de la muqueuse, et admet à peine une tête d’épingle ou un grain de chènevis. Exceptionnellement on a vu son diamètre atteindre celui d’une pièce de cinquante centimes.

La perforation qui complique la dysentérie siège habituellement non dans l'intestin grêle, mais dans la dernière portion du côlon, de préférence dans l'S iliaque.

Celle qui est causée par le cancer intéresse également, comme le néoplasme, le gros intestin, elle peut être assez large parfois pour admettre l'index.

La perforation intestinale d’origine tuberculeuse n’est pas extrèmement fréquente; plus rare chez l'enfant que chez l’adulte, elle est en général unique, parfois double ou multiple; elle intéresse le plus souvent les plaques de Peyer de la dernière partie de l’iléon.

Presque constamment ouvertes dans la grande cavité péritonéale, dans le cours de la fièvre typhoïde, de l’appendicite, les perforations dues à d’autres causes (dysentérie, tubercule, cancer) communiquent bien plus souvent avec de pseudo-kystes antérieurement formés par des adhérences, directement, ou à travers des trajets fistuleux creusés dans le mésentère. ,

Quand la perforation s’est produite dans la grande cavité péritonéale, celle-ci, parfois distendue par des gaz fétides, contient des matières intestinales et offre les caractères anatomiques d’une péritonite suraiguë. C’est alors presque toujours le bacterium coli que l’on retrouve dans l’exsudat.

Si des adhérences ont eu le temps de s'organiser avant la perfo-

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ration, on observe une péritonite circonscerite, un abcès stercoral qui, suivant son siège, aura pu faire irruption soit au dehors, à travers la paroi abdominale, soit dans l'intestin lui-même, soit dans un autre viscère Voisin.

Il peut également se faire que des adhérences existent avant la perforation : entre deux ansesintestinales, entre l'intestin et un autre organe de l’abdomen, ou encore avec la paroi abdominale. Elle entraîne alors soit la formation d’une fistule intestinale d’anse à anse, soit une communication avec la vessie, l'utérus, le vagin ou les trompes; soit enfin un anus contre nature. Une perforation du cæcum ou de l’appendice est encore susceptible de provoquer un phlegmon de la fosse iliaque, souvent de nature gangréneuse.

Nous n’insisterons pas ici sur l’histoire anatomique et clinique des perforations de l’appendice iléo-cæcal qui se rattache trop intimement à celle des appendicites pour pouvoir en être distraite (voir l’'Appendicite).

Symptômes.-—Dans le cours dela fièvre typhoïde, la perforation s’observe en moyenne entre la troisième et la cinquième semaine; on l’a vue survenir en-pleine convalescence, un mois après la sortie de l'hôpital. Nous avons dit que la péritonite généralisée en était le résultat presque constant. Lorsque les typhiques sont comateux ou délirants, elle peut entraîner la mort sans éveiller aucun symptôme qui attire l'attention. Ailleurs, seuls des phénomènes de collapsus et d’algidité permettent de la soupçonner. Mais il n’en est pas de même chez les malades ayant conservé toute leur connaissance, à plus forte raison chez ceux qui sont atteints de typhus ambulatorius, ou chezles convalescents. Le début de la péritonite par perforation est alors aussi dramatique que celui du pneumothorax. Il s’annonce par une douleur extrêmement vive, d’abord limitée à la région iléo-cæcale, puis rapidement généralisée à tout l’abdomen, souvent précédée ou suivie d’un grand frisson, de nausées, de vomissements verdâtres, porracés, qui deviennent bientôt incessants. Alors on voit se dérouler tous les signes de la péritonite suraiguë à forme putride. Les selles, les urines se suppriment plus ou moins complètement. Le malade présente au plus haut point le facies abdominai; le pouls est petit, filiforme; le ventre est tantôt ballonné, tympanisé au point de masquer la matité hépatique, tantôt au contraire, contracté et aplati. Une hyperthermie extrême peut accompagner les accidents; plus souvent peut-être, l’algidité et le collapsus dominent; les extrémités sont froides, cyanosées. Dans le petit nombre de cas où la diarrhée persiste, le tableau simule à s’y méprendre celui du choléra. La douleur du début fait assez vite place à un calme trompeur, précurseur de la mort. Celle-ci, qui peut être foudrovante et suivre de peu

d'heures la perforation, survient le plus habituellement au bout de quarante-huit heures ; elle est rarement retardée jusqu’au septième ou huitième jour.

Tel est le tableau habituel de la péritonite qui révèle la perforation intestinale, non seulement dans le cours de la fièvre typhoïde, mais dans tous les processus ulcératifs à marche assez rapide pour déterminer l'infection du péritoine avant la formation de toute adhérence. Les accidents, comme on l’a vu, éveillent l’idée, non d’une évolution inflammatoire, mais d’une intoxication générale qui seule explique le collapsus et l’adynamie précoces. Jusqu’à plus ample informé, il semble que ce syndrome réponde à l’invasion de la séreuse par le coli-bacille et les micro-organismes de la putréfaction qui y pénètrent avec les matières intestinales.

Lorsque la perforation s’effectue dans un foyer péritonéal antérieurement circonscrit par des fausses membranes, les signes cliniques restent très vagues jusqu’au moment où le pseudo-kyste ainsi formé a acquis un volume suffisant pour révéler sa présence à l’examen physique de l’abdomen. Le diagnostic est d'autant plus aisé que le foyer est plus proche de la paroi abdominale. Dans les cas où la perforation fait communiquer l'intestin avec le tissu cellulaire qui double le feuillet pariétal du péritoine, on assiste au développement d’un phlegmon stercoral qui aboutit très vite à la suppuration. L’ouverture spontanée ou chirurgicale donne issue à un pus extrêmement fétide, mêlé à des matières fécales et à des gaz. Quant aux trajets fistuleux que peut créer la perforation entre l'intestin et la vessie ou le vagin, ils ne seront reconnus qu’à l'apparition de gaz, de débris fécaloïdes dans lesurines, ou au niveau dela vulve. La communication entre deux anses intestinales demeure en générale latente et n’est qu’une trouvaille d’autopsie, surtout quand elle intéresse deux points très voisins du tube digestif. Il n’en est pas absolument de même quand la perforation met en rapport par exemple un point du jéjunum avec la partie inférieure du gros intestin. Une longue partie de l'intestin grêle se trouve alors supprimée pour l’absorption, et les malades, en proie à une diarrhée continue, lientérique, tombent dans un état de dénutrition profonde analogue à celui qui fait suite à l'établissement d’un anus contre nature aux dépens d’une anse intestinale trop voisine de l’estomac. Enfin, il est évident que la perforation voisine des téguments est reconnue sans grande difficulté. Il se forme presque toujours, en premier lieu, dans ces cas, un abcès de la paroi abdominale, abcès stercoral qui en s’ouvrant laisse échapper des gaz et des matières.

Diagnostic.— Le seul signe de la perforation dans un péritoine libre d’adhérences est le développement subit d’une péritonite putride

suraiguë. Encore avons-nous vu que chez certains typhiques plongés dans le coma, ou délirants, ce syndrome pouvait faire défaut. Mais, quand on l'observe, il importe de savoir que quelques accidents étrangers à la perforation sont susceptibles dele faire naître. Telle est, par exemple, la rupture de la rate que révèle l'apparition soudaine d’une douleur abdominale extrêmement vive avec vomissements et collapsus. Le seul signe distinctif est l’état syncopal accompagné de pâleur très accentuée et de sueurs froides en rapport avec ’hémorrhagie interne que comporte la lésion.

Dans certains cas, il est permis d’hésiter entre la péritonite par perforation et l’iléus. Une semblable erreur serait d’autant plus déplorable que la conduite à tenir est tout opposée dans les deux états. Dans l’un et l’autre, on observe : douleur abdominale très vive, hoquet, vomissements, suppression des garde-robes. On se souviendra cependant que, dans l’iléus, la constipation est plus absolue, la sensibilité du ventre moins diffuse, que la petitesse du pouls, le facies abdominal, la cyanose et l’algidité des extrémités sont des phénomènes le plus souvent tardifs, tandis que leur précocité dans la perforation est la règle.

Nous avons déjà, à propos des symptômes, passé en revue les signes qui permettent de soupçonner ou de reconnaitre l’ouverture de l'intestin dans une loge péritonéale préformée, ou dans un des viscères de l'abdomen,

Pronostic. — La perforation intestinale est un accident toujours grave. Ouvre-t-elle la grande cavité péritonéale, elle est presque fatalement mortelle. On ne doit pas cependant oublier que la guérison spontanée est possible, il en existe plusieurs observations dans la littérature médicale. Il est clair également que, dans certains cas de ce genre, une intervention chirurgicale faite à propos peut conjurer le danger. La péritonite circonscrite, les abcès stercoraux créés par la perforation constituent des éventualités bien moins immédiatement graves, d'autant qu’elles sont bien plus accessibles à la chirurgie actuelle. Il en est de même de l’anus contre nature. Les communications de l'intestin avec le vagin et surtout avec la vessie sont trop souvent d’une curabilité douteuse, mais ces infirmités n’entrainent pas habituellement d'accidents fâcheux à courte échéance.

Traitement. — Le traitement médical de la péritonite par perforation ne peut être que symptomatique. La première indication est d’immobiliser l’intestin par l’opium à hautes doses afin de favoriser autant que possible la formation d’adhérences; cette pratique agira en même temps sur l'élément douleur. Les vomissements seront modérés par la glace intus et extra ; il sera logique de tenter

autant que possible l’antisepsie intestinale. Enfin, dans bien des cas, il sera permis de discuter l’opportunité d’une intervention chirurgicale ; il est certain en effet que la perforation intestinale tend de plus en plus à relever de la laparotomie.

Les abcès stercoraux, les péritonites circonscrites échappent également presque toujours au domaine médical.