PERFORATIONS DE DEHORS EN DEDANS

La perforation qui s’opère du péritoine vers la cavité intestinale a une tout autre signification que celle qui évolue en sens inverse. Dans la plupart des cas en effet, si l’on en excepte ceux dans lesquels un anévrysme de l'aorte ou de ses branches a fait irruption dans le tube digestif, il s’agit de collections purulentes primitives ou secondaires qui, en déversant leur contenu dans l'intestin, semblent souvent obéir à un processus de guérison spontanée. Ainsi peuvent évoluer les kystes hydatiques du foie et des reins, les abcès périnéphrétiques, les suppurations péri-utérines et des annexes. Les solutions de continuité de la paroi intestinale que l’on observe dans le cours de la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse semblent aussi s'effectuer de dehors en dedans ; mais leur symptomatologie est beaucoup plus obscure et elles ne sont souvent constatées qu’à l'examen anatomique.

L'ouverture d’une poche anévrysmale dans l'intestin peut être annoncée par quelques selles sanglantes, dues probablement à un suintement par une fissure préalable; mais, dès que la rupture est effective, apparaissent des signes d’hémorrhagie interne d’une haute gravité qui annoncent la mort à brève échéance, quand celle-ci n’est pas le résultat immédiat d’une syncope soudaine.

La symptomatologie des perforations intestinales dues à l’ouverture d’un abcès, d’une péritonite enkystée, ou d’un kyste, se borne en général à assez peu de chose; lorsque le foyer est accessible à l'examen physique, on constate l’affaissement de la tumeur qui en révélait la présence, en même temps que l’issué par l’anus d’une plus ou moins grande quantité de pus ou de sérosité mélangée aux matières fécales. Souvent, cet incident est le signal d’une détente et d’une résolution définitive. D’autres fois, au contraire, l'introduction dans le foyer, suppuré ou non, des bacilles de la flore intestinale est l'origine d'accidents d'infection putride plus ou moins alarmants.

A. SALLARD.

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HÉMORRHAGIES INTESTINALES

Définition. — Par le terme hémorrhagie intestinale ou entérorrhagie, on a l'habitude d'entendre toute hémorrhagie ayant pour siège la muqueuse intestinale depuis le duodénum jusqu’au rectum.

Symptômes. — Tant que le sang n’a pas été expulsé par la défécation, l’hémorrhagie intestinale, de même que la gastrorrhagie avant l’hématémèse, demeure plus ou moins latente. Une sensation vague de cuisson dans l’abdomen, un léger ballonnement du ventre peuvent être les seuls signes propres à faire soupçonner que quelque chose d’anomal se passe de ce côté, et il n’est possible d'émettre une hypothèse quelque peu vraisemblable que dans les cas où, à ces indices, viennent se joindre des symptômes plus précis d’hémorrhagie interne, tels que pàleur soudaine, défaillance, refroidissement des extrémités, petitesse du pouls et même syncope. Encore l'attention n'est-elle pas alors plus spécialement attirée sur l'intestin.

Seule, l'apparition dans les selles d’une quantité variable de sang, pur ou modifié à divers degrés, permet de se montrer plus affirmatif. Ce phénomène se produit plus ou moins rapidement à la suite du moment probable de l’épanchement sanguin; il est précédé ou non de coliques, suivant que l’hémorrhagie a été copieuse ou légère.

Le sang, ainsi rendu par l’anus, peut être rutilant, soit que, à l’état de simples stries, il empourpre le bol fécal normal, comme il arrive fréquemment chez les hémorrhoïdaires, soit que, expulsé en grande abondance, il inonde le lit d’un malade plongé dans l’adynamie, du ‘fait de l'affection causale ou de la déperdition sanguine.

‘On à plus fréquemment sous les yeux un sang plus ou moins “profondément métamorphosé par la coagulation, par son mélange avec des matières fécales, du pus ou des mucosités. Au cours de la fièvre typhoïde, c’est sous forme de grumeaux noirâtres ou d’une sorte de poudre brune ou noire, analogue à du marc de café ou à du tabac, nageant au milieu d’une selle diarrhéique, que se présente en général le sang. Ailleurs, il constitue une masse épaisse, noirâtre, visqueuse, comparée avec raison à de la poix ou à du goudron; c’est à cette variété de selle qu’il convient de résérver, à proprement parler, le nom de mélæna. Enfin, dans la dysentérie, le sang, souvent intimement mélangé à du mucus, à du pus, communique aux excreta un aspect rouillé qui les a fait comparer aux crachats pneumoniques.

La durée de l’hémorrhagie, la quantité de sang épanché dans

l'intestin sont des éléments essentiellement variables suivant la cause qui les commande. L'accident peut rester absolument éphémère ou fugace, ou au contraire durer plusieurs jours, se répéter pendant des mois à divers intervalles ; la perte de sang peut être évaluée ici à une cuillerée à peine, et là à plusieurs verres, à un litre même. Il est impossible à ce point de vue de poser aucune règle générale. Même remarque au sujet des symptômes généraux qui accompagnent l’entérorrhagie. Car, à part les signes d’hémorrhagie interne que nous avons rappelés, nul n'appartient pour ainsi dire en propre à l'accident en question.

Diagnostic différentiel. — La constatation de selles noires ne devra pas, dans tous les cas, suffire pour faire conclure d'emblée à l'existence d’une entérorrhagie, car cette teinte peut avoir une tout autre origine. C’est ainsi que les garde-robes qui font suite à l’administration de perchlorure de fer, de préparations de bismuth ou de ratanhia simulent assez bien le mélæna. Aussi sera-t-il prudent de toujours faire une enquête dans ce sens. En cas d’hésitation, le lavage du corps du délit sous un filet d’eau ou même l’examen RHCÉOS EURE lèveront toujours sans grande difficulté les doutes.

Une fois la certitude acquise que les selles contiennent bien réellement du sang, il restera à déterminer si ce sang provient effectivement de l'intestin. Il suffit, en général, d’un peu d’attention pour ne pas s’en laisser imposer par une hématurie ou une métrorrhagie. Mais chez l'enfant l’épistaxis nocturne avec écoulement du sang dans le pharynx et déglutition inconsciente, et chez le nouveau-né la succion du sang issu d’une gerçure de la nourrice, sont deux accidents qui, en amenant l’apparition de selles hématiques, peuvent fort bien prêter à erreur et faire croire à une entérorrhagie, dont toute idée aurait été immédiatement écartée, dans le premier cas, par l’examen de la paroi postérieure du pharynx, dans le second, par celui du mamelon de la nourrice. Chez les malades porteurs d’un ulcère ou d’un cancer de l'estomac, il est rare que le mélæna, lorsqu'il se produit, ne s’accompagne pas, soit d'hématémèse, soit de signes propres à l’une ou l’autre de ces affections permettant d'affirmer l’origine stomacale de l’hémorrhagie. Enfin, il n’est peut-être pas inutile de signaler une dernière cause d'erreur. L’hémorrhagie intestinale fait partie des accidents choisis par les simulateurs pour se faire admettre et séjourner dans les services hospitaliers. Il suffit, en général, d’avoir l’attention éveillée sur cette fraude pour être en mesure de la déjouer sans peine par une surveillance bien comprise; elle-même relève du reste le plus souvent d’un état morbide effectif, car on l’observe presque exclusivement chez des hystériques.

Diagnostic étiologique. — La cause de l’hémorrhagie intes-

HÉMORRHAGIES INTESTINALES 511

tinale constitue à la fois le point le plus important et le plus délicat du diagnostic.

Dans un certain nombre de cas, cette cause saute aux yeux. Tels les mélænà qui succèdent à une blessure, à un traumatisme de l'abdomen (plaie pénétrante ou contusion), à l’ingestion de corps étrangers vulnérants ou de liquides corrosifs. Il est presque aussi rare que l’on méconnaisse l’origine du sang, lorsqu'il provient d’une lésion chronique de l’anus ou du rectum, constatable à l'examen local, et en général diagnostiquée déjà lorsque survient l’accident. Telles les hémorrhagies symptomatiques des hémorrhoïides, d’un polype du rectum ou d’un épithélioma.

L’étiologie estforcément moins claire, lorsque l’entérorrhagie relève de lésions sur la nature et la situation desquelles on n’est en droit de faire que des suppositions plus ou moins vraisemblables, ou lorsqu’il n’est possible de l’attribuer qu’à une altération du liquide sanguin que rendent probables des pertes analogues par d’autres voies.

La source la plus commune de l’hémorrhagie intestinale est représentée par les ulcérations de la muqueuse des divers segments de cette partie du tube digestif, ulcérations à évolution aiguë ou chronique selon la nature de la maladie qui les commande.

Parmi les affections à manifestations ulcéreuses aiguës, sur l'intestin, la fièvre typhoïde est assurément une de celles qui se compliquent le plus souvent d’hémorrliagies par cette voie; et c’est là un accident dont l’importance clinique est extrême. Les statistiques sont fort peu d'accord sur sa fréquence relative; elle varie du restc dans de grandes proportions suivant les épidémies. L’hémorrhagie intestinale éclate à des époques très variables de l’évolution de la maladie. Il est cependant permis de diviser les faits d’entérorrhagies typhiques en deux catégorie distinctes : celles qui se produisent à la fin du premier septénaire ou au commencement du deuxième, et celles qui surviennent à partir de la fin de la seconde semaine jusqu’à la cinquième. Les premières constituent ce qu’on a appelé les hémorrhagies précoces, d’origine purement fluxionnaire, comparables aux hémoptysies de la première période de la tuberculose pulmonaire. Les secondes sont les hémorrhagies tardives, coïncidant avec la chute des eschares, plus graves et plus abondantes, de même que les hémoptysies de la période cavitaire de la phtisie, dont on les a rapprochées.

Quelle que soit la variété à laquelle appartient l’entérorrhagie, on peut reconnaître le sang dans les selles sous les divers aspects qui ont été décrits plus haut; mais la complication imprime aux signes généraux de la maladie causale des modifications importantes qu'il importe de signaler. La chute brusque de la température qui, atteint 1 degré, 2 degrés et même 3 degrés, suivant l’abondance de la perte

sanguine, est en pareil Cas un fait constant, qui, joint à la petitesse et à la fréquence du pouls, suffit à lui seul en général pour attirer d'emblée l’attention du médecin sur la probabilité d’une entérorrhagie. Cette défervescence, souvent accompagnée d’une détentetrompeuse dans les signes généraux etles troubles nerveux, est, du reste, toujours. temporaire.

Le pronostic général de l’hémorrhagie intestinale dans le cours de la fièvre typhoïde a été très différemment interprété suivant les auteurs. Si Trousseau en considérait l’apparition comme plutôt salutaire, l'examen des statistiques rend moins optimiste, car les plus favorables indiquent une mortalité de 31 pour 100. Il s’agit donc d’une complication réellement grave. Si les hémorrhagies précoces ne sont pas en général de nature à éveiller une inquiétude bien vive, elles affaiblissent toujours plus ou moins le patient et le préparent mal à la lutte qu'il va avoir à soutenir contre le mal. Quant aux hémorrhagies tardives, elles tirent fréquemment leur source de l’ulcération de vaisseaux importants, ce qui explique leur abondance; elles s’attaquent à un malade déjà épuisé par une longue période fébrile, et l’on conçoit qu'elles soient capables de le plonger subitement dans le collapsus algide ou de provoquer chez lui une syncope mortelle.

L’entérite aiguë ou chronique, celle qui succède à l’abus de certains purgatifs drastiques, tels que le jalap, la scammonée, l’huile de croton, l’émétique, sont ‘susceptibles de provoquer des selles sanguinolentes; mais ce sympiôme ne prend jamais une importance considérable.

Nous avons déjà fait allusion aux caractères si tranchés des selles dysentériques, dont la vue seule suffit en général à décider du diagnostic. Constituées par un mélange de sang, de mucosités et de pseudo-membranes comparées à des raclures de boyaux, leur expulsion à tout moment renouvelée et accompagnée d’épreintes très douloureuses laisse peu de place au doute.

Certaines lésions cutanées, comme l’érysipèle ou les brûlures, lorsqu'elles occupent une grande étendue du tégument, provoquent parfois des ulcérations intestinales saignantes. La notion de ce fait suffira pour que cette complication ne demeure pas méconnue. ‘

Certains vers et principalement l’ankylostome duodénal provoquent dans quelques cas l’entérorrhagie. Le mélæna chez un individu atteint d’une anémie progressive et profonde doit faire songer à la présence possible de ce parasite dans son intestin, et engager le médecin à administrer un vermifuge dont le résultat tranchera seul la question.

L’entérorrhagie dans le cours du cancer intestinal est rarement assez précoce pour que la maladie causale ne soit pas déjà révélée

HÉMORRHAGIES INTESTINALES 979

par d’autres signes, tels que : alternatives de constipation et de débâcles, tumeur perceptible au palper abdominal, cachexie spéciale.

Le mélæna fait partie intégrante du cortège symptomatique de l’ulcère du duodénum. L’hémorrhagie intestinale peut en être le premier signe; subite, abondante, survenant peu de temps après le repas, elle s'accompagne de troubles d’indigestion, provoque de violentes coliques et un impérieux besoin d’aller à la selle, suivi de l'évacuation de matières noires copieuses.

‘On a vu dans certains cas la tuberculose intestinale s'accompagner d’exsudation sanguine à la surface des ulcérations qu’elle provoque, et cela surtout dans le cours de certaines formes de phtisie aiguë, et plus rarement à la période ultime de la cachexie tuberculeuse chronique.

On comprend également comment, par ses localisations vasculaires, la dégénérescence amyloïide peut se compliquer d’hémorrhagie intestinale.

C’est à un trouble dans le régime circulatoire du système porte, probablement à un accroissement de la tension sanguine, qu’il convient d'attribuer les hémorrhagies intestinales souvent fort graves qui viennent compliquer l’évolution de la cirrhose alcoolique ou du cancer du foie, affections qui apportent une entrave des plus sérieuses à la circulation porto-sus-hépatique (Debove et Courtois-Suffit‘). C’est par un mécanisme analogue qu’il faut expliquer les entérorrhagies qui marquent parfois la période asystolique des lésions valvulaires du cœur.

Il est toute une série d’états infectieux qui se compliquent d’hémorrhagies par les diverses voies, accidents attribués aux modifications profondes apportées par la maladie à l’état du sang; avec l’hématurie, l’hématémèse, l’épistaxis, l’entérorrhagie fait partie de ces manifestations. Telles sont les fièvres éruptives à forme hémorrhagique eten particulier la variole, la fièvre pernicieuse hémorrhagique, l'ictère grave, la fièvre jaune, le purpura.

D’autres altérations sanguines d’origine toxique ou dyscrasique sont susceptibles de se traduire par des effets identiques. Dans cette classe il convient de ranger : le scorbut, l’'hémophilie, la leucémie, le mal de Bright et l'urémie, états qui tous, à des degrés divers, sont capables de s’accompagner d’hémorrhagie intestinale.

Il nous reste à signaler une affection tout à fait spéciale décrite sous le nom de mélæna des nouveau-nés, dont l’étiologie est encore des plus obscures. Attribuées tantôt aux accidents du travail (accouchement laborieux, forceps), tantôt à la ligature prématurée du cordon

1. DEBOVE et COURTOIS-SUFFIT (Soc. méd. des hôpit., 17 oct. 1890).

ou à des ulcérations, du reste exceptionnelles, du duodénum, ces entérorrhagies éclatent dans les deux ou trois premiers jours qui suivent la naissance, et se manifestent par des selles sanglantes répétées à de courts intervalles, parfois annoncées par une grande prostration, de la pâleur, de la dépression des fontanelles avec hypothermie et faiblesse du pouls. Il en résulte en peu de temps un état d’anémie profonde et aiguë, auquel les enfants ne tardent pas en général à succomber (dans la moitié des cas), surtout si les évacuations sanglantes se sont prolongées plus de trente-six heures.

Traitement. — L’hémorrhagie intestinale une fois vérifiée, on prescrira, d’abord et avant tout, le repos absolu au lit; l'alimentation se réduira à des liquides, autant que possible glacés, absorbés en petite quantité à la fois; une vessie de glace sera maintenue sur l'abdomen jusqu’à cessation complète des accidents. [1 sera utile en même temps d’immobiliser l'intestin par l’opium ou par la morphine, et de tenter d’activer l’hémostase par l’administration de préparations astringentes (bismuth à hautes doses, tannin, ratanhia), d’ergotine ou de perchlorure de fer.

A. SALLARD.

HÉMORRHOIDES

Définition. — On désigne sous le nom d’hémorrhoïdes l’état variqueux des veines de la partie inférieure du rectum et de la région anale ainsi que les tumeurs qui en résultent. Le terme hémorrhoïde (de alua, sang, et béw, je coule) fut d’abord employé comme synonyme d’hémorrhagie, et, si Hippocrate et Galien ne s’en sont servis que pour désigner les écoulements sanguins par l’anus, la plupart des auteurs depuis Aristote jusqu’à Montègre ont, par une regrettable confusion, décrit des hémorrhoïdes de la vessie, de la bouche et même de l'utérus.

Historique. — Durant toute l’antiquité, le moyen âge et même à une époque encore fort rapprochée de la nôtre, les hémorrhoïdes ont tenu une place considérable dans les descriptions et les préoccupations des médecins, qui, jusqu’au dix-huitième siècle, les considéraient comme destinées par la Providence à chasser de l’économie les principes nuisibles (atrabilaires) et remplissant par conséquent une mission salutaire.

Ce préjugé fut déjà fortement entamé par Stahl (1731), qui, niant les propriétés spéciales du sang hémorrhoïdaire, montra simplement les tumeurs qui lui donnent issue comme de véritables soupapes de sûreté, chez les sujets pléthoriques. Les travaux de Stoll, Récamier, Montègre marquent de nouveaux progrès dans la connaissance de cette maladie. Ceux de J.-L. Petit, Boyer, Dupuytren témoignent déjà de moins grandes craintes vis-à-vis des interventions chirurgicales sur ces tumeurs.

A partir de 1837, cette tendance s’accentue de plus en plus. Boyer, Amussat, Chassaignac, Fergusson, Curling préconisent chacun leurs procédés opératoires. Gosselin, en séparant nettement les hémorrhoïdes externes des hémorrhoïdes internes, fait faire un grand pas à la question. Enfin les mémoires de Duret, les articles d’Allingham, de D. Mollière, de Lannelongue et de Vincent, la monographie d’Ozenne ‘ contribuent à faire actuellement de l’histoire des hémorrhoïdes une des mieux connues.

Anatomie pathologique. — Les hémorrhoïdes sont considérées comme externes ou internes, suivant qu’elles sont situées audessous ou au-dessus du sphincter anal. Ces deux variétés sont du reste nettement différenciées au point de vue symptomatique.

Les hémorrhoïdes externes occupent la marge de l’anus. De nombre, de volume et de forme variables, elles siègent entre la peau et le bord inférieur du sphincter.

Chaque tumeur en particulier se compose d’un revêtement cutané, ou cutanéo-muqueux, lorsqu'elle est située à la limite du sphincter, d’une ou plusieurs veines enveloppées de tissu cellulaire et remplies de sang.

La peau ou la muqueuse peuvent demeurer normales (à l’état flasque) ou s’indurer, s’épaissir, adhérer au tissu cellulaire sousjacent, sous l'influence de l’inflammation.

Les veines formant une ou plusieurs ampoules conservent primitivement des parois à peu près normales, un peu amincies au niveau des ampoules; elles contiennent alors un sang habituellement fluide.

Après une ou plusieurs poussées fluxionnaires, les parois deviennent dures, lardacées, ou au contraire assez friables pour se rompre et laisser écouler le sang, soit au dehors, soit dans le tissu cellulaire où il s’infiltre et peut s’enkyster. D’autres fois ces ruptures font communiquer plusieurs ampoules voisines entre elles, ce qui donne aux tumeurs une texture spongieuse. Enfin le sang peut se coaguler en caillots quelquefois multiples, qui, en s’organisant plus

, 1. OZENNE, Les hémorrhoïdes (1 vol. de la Biblioth. méd. Charcot-Debove).

tard, provoquent l’atrophie de la tumeur, donnant naissance à ces condylomes secs et flétris appelés marisques qui ne sont autres que des hémorrhoïdes guéries spontanément.

Le tissu cellulaire d’abord normal, lui aussi, après inflammations répétées, s’hypertrophie, devient lardacé, adhérent à la veine, ou au contraire se creuse de cavités virtuelles, véritables bourses séreuses accidentelles.

Les hémorrhoïdes internes siègent à 10 millimètres au-dessus de l'anus ; formées aux dépens des veines hémorrhoïdales supérieures, leur domaine ne dépasse guère une hauteur de 8 à 10 centimètres. Elles coïncident souvent avec les hémorrhoïdes externes, mais sont, contrairement à celles-ci, invisibles après la mort sans injection préalable, car la muqueuse ainsi que le tissu cellulaire qui les recouvre demeurent normaux.

Multiples, disposées en anses ou formant des amas comparables à une grappe de raisin, les varicosités sessiles ou pédiculées sont d’un rouge foncé et affectent un volume des plus variables ; le sang qu’elles contiennent n’est jamais coagulé.

Histologiquement, les caractères des hémorrhoïdes ne diffèrent pas de ceux des autres varices; il s’agit toujours d’un processus de phlébite chronique, qui tend à l’atrophie de la tunique moyenne ou à la substitution dans son sein de faisceaux conjonctifs inertes aux fibres élastiques et aux faisceaux de fibres musculaires lisses.

Étiologie. — On a l’habitude de diviser les hémorrhoïdes en idiopathiques et symptomatiques, suivant qu’elles se montrent isolément, ou qu’elles relèvent d’un état morbide qui a provoqué leur développement.

La richesse du réseau veineux hémorrhoïdal, sa déclivité, la compression que lui fait subir le bol fécal, l’absence de valvules dans le système porte, les entraves apportées à la communication entre celui-ci et le système cave par les contractions des sphincters, traversés qu’ils sont par des anastomoses entre les deux circulations, tels sont les divers arguments anatomo-physiologiques que l’on à lhabitude d’invoquer pour rendre compte de la fréquence des hémorrhoïdes dites idiopathiques.

Rares dans l’enfance, les hémorrhoïdes s soon surtout chez les adultes et les Les femmes ne leur payent peut-être un si large tribut qu’en raison de trois conditions qui les y exposent particulièrement : la menstruation, la grossesse, la constipation. Quant à l’influence d’une alimentation trop copieuse, trop recherchée, de la vie sédentaire, elle est plus que discutable. La valeur étiologique de l’hérédité est également fort indirecte; ce ne sont pas les hémorrhoïdes qui sont héréditaires, mais les états diathésiques au

cortège desquels il est classique de les ajouter : l’arthritisme, l’herpétisme, la goutte, etc.

Doivent être considérés comme ayant une action plus directe sur le développement des hémorrhoïdes les facteurs suivants ? la constipation habituelle, les corps étrangers du rectum, les irritations de toute nature de la région ano-rectale, l’abus des purgatifs, des drastiques et de l’aloès en particulier, des lavements, des emménagogues, les excès de coït (?), l’équitation, les professions sédentaires.

L’étiologie des hémorrhoïdes symptomatiques est bien plus claire pour le médecin. Parmi les affections rectales qui leur donnent naissance, il faut citer en première ligne, en raison du ténesme qui en résulte, la dysentérie et les polypes, le rétrécissement du rectum qui agit plutôt grâce à la constriction veineuse qu’amène la sclérose. Il en est de même du cancer du rectum qui coïncide fréquemment avec des tumeurs hémorrhoïdales capables de le masquer.

Les anastomoses des veines du rectum avec les plexus vésicaux rendent compte en partie de la coexistence fréquente des hémorrhoïdes et des affections urinaires, telles que : varices du col, tumeurs de la vessie, Cystite chronique, calculs, hypertrophie prostatique, rétrécissement de l’urèthre.

Chez la femme, les inflammations utérines et péri-utérines favorisent par voisinage l’apparition des tumeurs hémorrhoïdales. La compression sur les veines rectales en rendrait compte au contraire, en cas de tumeur utérine ou ovarienne, d’hématocèle. Pour M. Budin, les hémorrhoïdes se développeraient chez plus d’un tiers des femmes enceintes, moins grâce à la compression exercée par l’utérus gravide, qu’en raison de l’accroissement de la tension sanguine générale et de la constipation habituelle.

Toutes les affections qui apportent une entrave à la circulation porte sont également susceptibles de provoquer la dilatation des veines rectales ; telles : la tuméfaction cancéreuse ou non des ganglions mésentériques et prévertébraux; les tumeurs, les diverses dégénérescences ou la sclérose du foie en oblitérant plus ou moins le réseau porto-sus-hépatique. Il est juste d’ajouter que l’ascite et la constipation qui accompagnent souvent ces dernières altérations réclament aussi leur part dans l’étiologie.

Tel paraît être aussi le rôle de certaines tumeurs solides ou liquides du rein ou du bassinet, capables soit de comprimer de gros troncs veineux, soit de produire l’ascite.

Enfin les affections cardio-pulmonaires à la période asystolique retentissent également sur la circulation porte, d’où la dilatation des veines rectales dont la rupture n’est pas rare dans ces conditions,

donnant lieu à une hémorrhagie qui, pour quelques cliniciens, doit être respectée en raison de son influence souvent salutaire.

Néanmoins ces divers états pathologiques évoluent fréquemment sans produire les hémorrhoïdes ; il y a donc là un élément causal primordial qui nous échappe.

Pathogénie. — Le gonflement des veines hémorrhoïdales a été expliqué successivement de façons diverses suivant les temps et les tendances. L'idée qui attribue la formation des tumeurs hémorrhoïdales à une véritable fluxion active, comparable à la congestion menstruelle, est certainement une des plus anciennement soutenues. En sa faveur il est permis d’invoquer les phénomènes de tension douloureuse qui préludent à l'apparition des tumeurs, et qui sont analogues à ceux qui annoncent l’approche des règles; un flux hémorrhoïdal peut du reste se substituer à l'écoulement menstruel chez certaines femmes. Depuis le dix-huitième siècle, nombre de médecins ont proclamé les rapports des hémorrhoïdes avec la goutte, l’asthme et autres accidents arthritiques. L’apparition d'accès de goutte ou d'asthme, observée à la suite de la suppression d’un flux hémorrhoïdal, plaide en faveur de cette hypothèse.

C’est Gosselin qui a le plus contribué à ruiner la théorie de la fluxion salutaire, et cela en montrant le rôle bien plus probable de la stase mécanique, favorisée par la constipation et la défécation, la déclivité, l'absence de valvules dans le système porte, l’étranglement des canaux de dérivation par les sphincters qu’ils traversent, dernière condition qui, pour M. Fontan, suffirait à expliquer toute la pathogénie de la maladie. Pour M. Duret, elle se résumerait toute dans la physiologie de l’effort. Mais, objectent les partisans de la fluxion, la stase, si elle existait seule, devrait être permanente; quant à l’existence des boutonnières musculaires, plus d’un anatomiste la met en doute et, pour Allingham, elles tendraient plutôt à favoriser la circulation en jouant le rôie de valvules. L'hypothèse la plus récente et la plus séduisante est due à M. Quénu. Pour lui, les conditions mécaniques réclament, pour engendrer les hémorrhoïdes, le secours de la phlébite. Or aucune région n’est plus exposée aux petits traumatismes répétés et aux infections microbiennes banales que la région ano-rectale.

Enfin, suivant M. Lancereaux, varices et hémorrhoïdes seraient les effets d’une même action trophique, d’une asthénie vaso-motrice primitive qui présiderait à la genèse du premier degré de la phlébite. Le processus hémorrhoïdal relèverait donc ainsi directement d’un vice du système nerveux central.

Symptômes. —— «a. HÉMORRHOÏDES EXTERNES. — Les hémorrhoïides externes sont seules accessibles à la vue, les autres ne

deviennent visibles que par procidence, lorsque, poussées par le bol fécal ou par les efforts de défécation, elles franchissent les sphincters pour venir faire hernie au dehors.

Uniques ou multiples, irrégulièrement implantées sur les côtés de l'anus, bien plus rarement en avant et en arrière, les hémorrhoïdes externes forment autour de l’orifice anal un bourrelet demi-cireulaire ou circulaire, suivant le nombre des tumeurs veineuses. A l’état flasque, celles-ci ne se révèlent que par de petites bosselures cutanées sèches, à surface ridée, souples, mollasses etindolentes. Sous cette forme, elles n’occasionnent aucun symptôme gênant. Il n’en est pas de même lorsque survient une poussée fluxionnaire. Annoncée par une cuisson, une pesanteur pénible, la crise se manifeste surtout par de vives douleurs pendant la défécation, éveillées aussi par la marche et la station assise, provoquant même parfois un peu de ténesme vésical. L'examen de la région montre alors les bourrelets tuméfiés, constitués par la juxtaposition de tumeurs atteignant la grosseur d’une noisette ou d’une châtaigne, tendues, violacées, entourées d’une zone inflammatoire rosée et extrêmement sensibles au plus léger contact. Les choses restent en cet état pendant quelques jours, durant lesquels existent chez le malade une tendance au ténesme rectal, un léger état saburral, parfois un petit mouvement fébrile.

Après une semaine ou deux, la résolution survient, soit par résorption du sang, soit par rupture des tumeurs, expulsion des caillots et écoulement sanguin. Dès lors, les tumeurs flasques demeurent les seuls indices de la poussée fluxionnaire, car, contrairement à ce qui se passe pour les hémorrhoïdes internes, ici les récidives sont rares.

Terminée parfois par induration des tumeurs, qui peuvent devenir alors le siège de fissures et de gerçures fort pénibles, il est exceptionnel que la crise aboutisse à la formation d’un foyer de suppuration toujours circonserit, du reste, et sans autre inconvénient que la persistance possible d’une petite fistule.

b. HÉMORRHOÏDES INTERNES. — Les hémorrhoïides internes non procidentes sont susceptibles de demeurer longtemps latentes, ne révélant leur présence qu’au moment de la défécation. Elles franchissent alors, sous l'impulsion du bol fécal, la barrière des sphineters et deviennent momentanément apparentes, mais pour reprendre presque aussitôt leur place dans le rectum. Il peut arriver que le premier signe qui attire l’attention sur elles soit une hémorrhagie.

Il est plus fréquent que cet écoulement sanguin soit annoncé par certains prodromes, tels que : pesanteur rectale, sensation de plénitude, gêne dans la position assise ou la marche. À un degré plus intense, il s’y joint des démangeaisons, de vives douleurs locales ou

irradiées pendant la défécation, un léger état gastrique à peine fébrile, des envies fréquentes d’uriner. Cet état, qui dure quatre à cinq jours, peut se terminer par résolution; il est alors aussi logique que possible de conclure à l'existence d’hémorrhoïdes internes tuméfiées, quoique le toucher rectal ne procure pas d’impression suffisamment nette pour l’affirmer. Plus souvent, on assiste à une petite hémorrhagie que l’on peut évaluer en moyenne à un demi-verre de sang, et qui vient, tout en vérifiant le diagnostic, juger la crise.

Lorsque les hémorrhoïdes internes sont procidentes, on a sous les yeux le corps du délit. En général, elles sont entraînées au dehors pendant une poussée fluxionnaire et à l’occasion de la défécation.

Cette procidence, primitivement fugace, tend à devenir plus durable à mesure que l'affection est plus ancienne ; la tumeur, d’abord spontanément réductible, exige bientôt de la part du malade des manœuvres digitales, ou un véritable taxis pour reprendre sa place, et, chez les vieux hémorrhoïdaires, elle finit par devenir visible en permanence, cet état s’exagérant au moment des efforts, des poussées congestives, etle sphincter devenant impuissant à la maintenir, par atonie d’origine sénile ou nerveuse.

L’examen local permet alors d’apercevoir un bouquet ou une couronne de bosselures arrondies à surface lisse, parfois semées d’excoriations, recouvertes de mucus, de teinte rosée ou cyanique, plus ou moins foncée, suivant le degré de turgescence, souvent incluses dans un bourrelet d’hémorrhoïdes externes reconnaissables à leur enveloppe cutanée.

Lorsque les hémorrhoïdes sont procidentes, les symptômes fonctionnels des poussées fluxionnaires sont plus intenses, les douleurs sont vives, cuisantes, exagérées par le moindre contact, provoquant de faux besoins d’aller à la garde-robe et du ténesme vésical. La réduction, si elle est encore possible en temps ordinaire, devient alors très laborieuse et n’est souvent praticable qu'après l’écoulement sanguin qui, par rupture d’une ou de plusieurs varices, vient mettre un terme aux accidents.

C’est surtout chez les sujets jeunes, pléthoriques ou nerveux, que la réduction peut, dans ces conditions, devenir tout à fait impossible, par contraction spasmodique du sphincter sur le pédicule des tumeurs veineuses. La situation de l’hémorrhoïdaire est alors très critique ; dans lé décubitus latéral, seule posture qu’il puisse garder, il est en proie à d’atroces douleurs, à des sensations de serrement, de déchirure, de brûlure, irradiant vérs le col vésical, vers l’utérus chez la femme, exaspérées pendant ia nuit, rendues plus pénibles par le ténesme rectal et vésical qui manque rarement.

Les choses peuvent rester quatre ou cinq jours en cet état, durant lesquels persiste de l'embarras gastrique avec tympanisme abdominal et langue sale, et un léger train de fièvre. La terminaison la plus favorable, et il faut le dire aussi, la plus fréquente, est la résolution. Avec ou sans le secours d’un écoulement sanguin, les tumeurs diminuent de volume et rentrent, spontanément ou non, dans le rectum.

Assez fréquemment cependant, on assiste au sphacèle partiel ou total des bourrelets ; à leur surface apparaissent de petites eschares grises ou jaunâtres dont l'élimination, si elle provoque l’évacuation du contenu des varices, laisse d’autre part des ulcérations dont les cicatrices, à tendance rétractile, favorisent, dans l’avenir, la formation d’un rétrécissement de l’anus, quand elles existent tout autour de cet orifice.

Dans d’autres cas, la poussée fluxionnaire, au lieu de s’éteindre franchement, laisse derrière elle un travail inflammatoire chronique dont le résultat final est l’induration des bourrelets qui, se creusant de fissures profondes, entretiennent par leur présence une rectite chronique, révélée par la sécrétion de mucosités glaireuses très irritantes.

La suppuration est une terminaison exceptionnelle, elle envahit, soit l'atmosphère celluleuse ambiante, soit les bourses séreuses accidentelles péri-veineuses, ou encore la cavité même du vaisseau. Il peut alors en résulter toutes les variétés d’abcès de la marge de l’anus et péri-rectaux compliqués de décollements plus ou moins étendus, de fusées purulentes, de fistules, d’érysipèle et même exceptionnellement de pyohémie.

Diagnostic. — Le diagnostic des hémorrhoïdes n'offre pas, en général, de sérieuses difficultés. Les hémorrhoïdes externes ne seront pas confondues avec des condylomes, à surface rugueuse, indolents, et toujours situés à la commissure de l’anus, accompagnés souvent, du reste, de lésions spécifiques. Les végétations simples, d’un aspect tout autre, ne donneront pas non plus le change. On ne prendra pas non plus pour de simples varices anales un épithélioma primitif de l’anus, tumeur toujours très dure au toucher et rapidement compliquée de tuméfaction des ganglions inguinaux. Enfin, on n'oubliera pas que des plaques muqueuses, un chancre simple peuvent exister avec des hémorrhoïdes anciennes; l’examen devra alors faire la part de ces divers éléments.

Plus délicat est le diagnostic des hémorrhoïdes internes en dehors des poussées fluxionnaires et de la procidence. On aura souvent avantage à faire précéder l'examen d’un lavement qui entraînera au dehors les tumeurs veineuses. Une fois la procidence constituée, les

difficullés sont réduites au minimum. Chez un enfant, on est en droit de songer au premier moment à une procidence simple ou à un polype du rectum; mais, dans le premier cas, la tumeur offre une surface égale, sans bosselures, uniformément rouge ; dans le second, elle est pédiculée, dure au toucher, de couleur rosée. L’épithélioma rectal ne pourra en imposer pour des hémorrhoïdes que tout au début, avant la période d’ulcération, encore sa dureté si spéciale est-elle bien caractéristique pour un doigt exercé. Le médecin aura cependant bien présente à l’esprit la coexistence fréquente des hémorrhoïdes et du cancer rectal, les unes masquant l’autre par jes accidents qu’elles semblent provoquer seules. Même remarque à propos du rétrécissement du rectum, de la fistule, de la fissure à l'anus, des suppurations anales ou péri-anales, affections que la constatation de tumeurs hémorrhoïdales suffit fréquemment à faire méconnaitre en persuadant le médecin de l’inutilité d’un examen plus approfondi.

Enfin, en présence d’hémorrhoïdes dûment constatées, on s’efforcera toujours, par un examen complet du malade, de déterminer leur origine, leur indépendance ou leur subordination à un état morbide causal.

Pronostic.— Lorsque les hémorrhoïdes sont symptomatiques, elles ne modifient que dans une mesure insignifiante le pronostic de l'affection causale. Dans certains cas, notamment chez les cardiaques, les hémorrhagies dont elles sont susceptibles de devenir le siège ont une influence salutaire et doivent être respectées.

Les hémorrhoïdes idiopathiques constituent. en général, une infirmité plus génante que grave; leur existence est compatible avec un état de santé pour ainsi dire parfait. Toutefois, chez les névropathes, lorsque les poussées fluxionnaires se répètent outre mesure, il peut en résulter un état d’anémie grave ou des accidents d’hypochondrie très sérieux. Le mal ne justifie plus alors en rien la conception ancienne qui considérait ces tumeurs comme un brevet de santé, et il devient urgent d’en débarrasser le patient.

Traitement. — Les hémorrhoïdes externes isolées ne manifestent leur présence que par des troubles si insignifiants qu’elles sont souvent négligeables et ne réclament aucun traitement. Doivent être seuls considérés comme de vrais hémorrhoïdaires les sujets qui sont exposés, à divers degrés, aux crises fluxionnaires que nous avons décrites. Ces malades doivent s’astreindre, pour en éviter le retour, à une hygiène générale et locale dont les points essentiels sont : &, hygiène générale : régime alimentaire frugal, composé d’éléments propres à éviter la constipation, exercice régulier au grand air, hydrothérapie ; b, — hygiène locale : garde-robe à heure fixe, lotion

soigneuse matin et soir, mais surtout après la défécation, avec de l’eau boriquée froide, au besoin lavements journaliers avec la même solution. Il n’existe pas, croyons-nous, de médication interne capable de faire disparaître les hémorrhoïdes. On a cependant attribué cette vertu à l’hamamelis virginica dont on prescrit souvent, dans ce but, soit la teinture (2 à 5 grammes), soit l'extrait sec (5 à 15 centigrammes).

Au moment des poussées fluxionnaires, on conseillera le repos au lit, les grands bains et les bains de siège chauds, l’application sur l'anus de tampons d’ouate hydrophile ou d’une éponge imbibée d’eau boriquée chaude. À ces moyens on pourra joindre, si l’intensité de la douleur l'exige, emploi de suppositoires calmants à l'extrait de belladone et à l’extrait thébaïque. Dans tous les cas, on s’efforcera d’éviter la constipation par des laxatifs doux ou des lavements émollents.

Deux complications créent surtout des indications spéciales : l’hémorrhagie et l’étranglement.

À l’hémorrhagie on opposera des lavements glacés, l'introduction de fragments de glace dans le rectum, et au besoin le tamponnement avec de la gaze iodoformée.

L’étranglement est justiciable des applications locales émollientes. des grands bains chauds, des pulvérisations phéniquées. En aucun cas on ne tentera d’inciser, soit la tumeur, soit l’agent d'étranglement.

Tels sont les principaux éléments du traitement médical des hémorrhoïdes. Il est bien certain qu’il ne peut être ici question que d’un traitement palliatif qui, s’il suffit dans la moyenne des cas, demeure impuissant à remédier aux accidents provoqués par les varices de gros volume. il est alors indiqué de s'adresser aux divers procédés chirurgicaux, maintenant rendus inoffensifs par une saine antisepsie (dilatation forcée, cautérisation, excision, etc.)'.

F A. SALLARD.

Par constipation on entend en clinique la rareté relative des évacuations alvines (constipation, de constipere, resserrer).

1. Voir OZENNE, Les hémorrhoïdes (1 vol. Bibl. méd. Charcot-Debovc).

Préliminaires. — Pour se faire une idée claire de ce symptôme, il est utile de se rappeler les phénomènes qui président à la dernière partie de la digestion. A l’état physiologique, le résultat de la digestion stomacale est déversé sous forme semi-liquide dans le duodénum. Là, il est encore dilué par l’addition du suc pancréatique, puis de la bile, qui le rendent plus ou moins apte à l’absorption. À partir de ce moment, mis en contact avec la large surface représentée par les valvules conniventes et les villosités, le chyme s’épaissit de plus en plus et se concentre, à mesure que les chylifères et les radicules du système porte s'emparent des substances assimilables pour les répandre dans la circulation, si bien qu’au niveau du cæcum, la masse alimentaire est déjà réduite à l’état pâteux pour ne plus se modifier dans le gros intestin qu’à un faible

degré. Effectivement, si cette dernière partie du tube digestif est

encore susceptible d’absorber et joue dans la digestion chez les herbivores un rôle assez actif, elle joue surtout, chez l’homme, celui de réservoir, et l’on peut admettre qu’à sa partie moyenne, au niveau du côlon transverse, les matières fécales sont, à l’état normal, à peu près constituées. Elles subissent toutefois jusqu’à lS iliaque un certain degré de concentration, d'autant plus accentué que leur cheminement y a été plus lent et leur séjour plus prolongé.

Le passage du bol fécal de VS iliaque dans le rectum fait naître à l’état physiologique le besoin d’aller à la selle, en raison de la sensibilité spéciale éveillée sur la muqueuse rectale par le contact de tout corps étranger. S’il est satisfait à cette sollicitation naturelle, la défécation a lieu sous l'influence combinée du péristaltisme réflexe de l'intestin lui-même, des contractions volontaires du releveur de l'anus et des muscles de la paroi abdominale prenant un point d'appui sur la cage thoracique immobilisée elle-même par le phénomène de l’effort.

Les matières fécales gont alors en définitive constituées : &, par les produits desquamés de l’épithélium intestinal et les pigments biliaires précipités qui peuvent les composer uniquement en dehors de toute alimentation; b, par les résidus non utilisés des substances alimentaires, produits non assimilables, tels que : cellulose provenant des légumes et des fruits, fibres élastiques, faisceaux fibreux ayant la viande pour origine, substances grasses, cholestérine, acides gras échappés à l'absorption, sans parler des innombrables micro-organismes qui y pullulent et y rendent les fermentations plus ou moins actives suivant la nature des ingesta.

La quantité des matières fécales varie naturellement avec celle des aliments ingérés, et suivant leur nature. Il est permis de dire & priori que le volume du bol fécal est inversement proportionnel à la

valeur nutritive des ingesta et à la somme des éléments consommés par l’absorption. Le régime lacté, le régime carné ou azoté exclusif réduisent le bol fécal au minimum ; au contraire, le régime végétarien tend à le rendre plus copieux. Néanmoins, chez un homme sain, soumis au régime mixte, on peut évaluer en moyenne à 150 grammes le poids des matières fécales évacuées en vingt-quatre heures. Mais il faut naturellement faire très largement la part des différences individuelles. Il est également impossible d’ériger aucune règle absolue relative à l'intervalle qui sépare les évacuations. Si la plupart des sujets en bonne santé ont une selle par vingt-quatre heures, chez un grand nombre d’autres non moins sains, deux garde-robes par jour ou une tous les deux jours représentent l’état normal. C’est là un facteur essentiellement variable, soumis d’ailleurs à une foule de conditions secondaires, telles que régime, genre d'existence et, pardessus tout : habitude.

Au point de vue de l’innervation, le cheminement de la masse alimentaire dans l'intestin et l’absorption sont sous la dépendance des plexus solaire et mésentérique, mis eux-mêmes en communication avec les centres par le pneumogastrique et le nerf grand splanchnique. L’excitation des pneumogastriques augmente les contractions intestinales; l'excitation des splanchniques semble au contraire les interrompre (Pflüger). D'autre part, pour Onimus et Legros, l'excitation des pneumogastriques par un courant interrompu arrêterait les contractions de l'intestin dans un état de relâchement complet.

Quant à la défécation, elle s’accomplit en vertu d’un réflexe qui a la muqueuse rectale pour point de départ, et pour centre le centre ano-spinal, siégeant à la partie inférieure de la moelle (entre les origines de la troisième et de la cinquième paire sacrée).

La dernière phase de la digestion est, comme on le voit, un phénomène des plus complexes, et la réduction du bol fécal, la rareté des évacuations peuvent tenir à une foule de causes sur lesquelles nous reviendrons à propos de la pathogénie. Il en résulte que la constipation est l'expression d’un grand nombre d’états morbides différents qui la réalisent par des mécanismes non moins variés, sur lesquels, souvent, il n’est permis d’édifier que des hypothèses plus ou moins vraisemblables.

Étude du symptôme. — Il est une distinction essentielle qu'il importe tout d’abord d'établir. Tantôt, la constipation apparait à l’état de trouble isolé, compatible avec un équilibre de santé relative; constituant en apparence toute la maladie, sa symptomatologie se réduit à une petite somme de malaises légers qui n’acquièrent d'importance que dans les cas où la situation se prolonge outre mesure sans modification. Tantôt, au contraire, la constipation est

un épiphénomène bien nettement secondaire, commandé par une cause locale ou générale bien déterminée. Elle occupe alors dans l'ensemble du tableau morbide une place très variable : très fréquemment masquée par d’autres signes de premier ordre, ou prenant dans quelques cas une importance diagnostique et pronostique prépondérante.

Nous aurons surtout en vue dans ce chapitre l’étudede la Premiere

variété, la constipation habituelle.

Chez un individu sain, le premier signe de constipation est nécessairement la rareté des garde-robes, rareté relative aux habitudes du sujet à ce point de vue, en temps normal. Tel, comme on sait, éprouve déjà du malaise après quarante-huit heures de stase fécale, tandis que certaines femmes pourront, sans être sensiblement incommodées, demeurer huit, quinze et même trente jours sans aller à la selle. Renaudin cite le cas d’un homme qui, sa vie durant, n’eut quequatre à six selles par an.

Dans tous les cas, un moment arrive où l’intolérance se montre. Au plus faible degré, elle se manifeste par un malaise vague, un dégoût plus ou moins accentué de la nourriture. de la congestion céphalique, du mal de tête, des vertiges, de l’inaptitude au travail intellectuel, de la tristesse et de l’insomnie. Il s’y joint parfois quelques coliques vagues et un degré variable de météorisme abdominal.

La langue étalée, recouverte d’un enduit blanchâtre plus ou moins épais, éveille l’attention du médecin et l’engage à pratiquer l'examen de l’abdomen. Celui-ci est, à un degré variable, augmenté de volume, distendu par des gaz accumulés en divers points que détermine la percussion. La région occupée par le côlon transverse, les fosses iliaques peuvent être, par le fait de l’accumulation des matières fécales, le siège d’une matité plus ou moins complète. La palpation vient confirmer ces renseignements : pratiquée dans un état desuffisant relâchement de la paroi, elle révèle dans ces mêmes points, le plus souvent dans la fosse iliaque gauche, l’existence d’une tumeur arrondie, bosselée ou cylindrique, plus ou moins mobilisable, de consistance pâteuse ou très dure, généralement indolente. C’est la tumeur stercorale des cliniciens, qui est journéllement l’origine de grossières erreurs de diagnostic.

Les matières fécales sont-elles accumulées dans le rectum même, leur présence peut être affirmée après examen direct, toucher rectal chez l’homme, toucher vaginal chez la femme.

Dans ces conditions, l'administration d’un purgatif faiten général disparaître comme par enchantement troubles fonctionnels et tumeur,

e qui vérifie le diagnostic.

Abandonnée à elle-même, la constipation est susceptible de provoquer toute une série d’accidents, soit réflexes, soit de voisinage.

L'accumulation des fèces dans le petit bassin est l’origine de congestions hémorrhoïdaires ‘intenses, avec le cortège symptomatique habituel des crises fluxionnaires de ce genre. Chez la femme, il peut en résulter de la congestion utérine ou des déviations de cet organe ; chez l’homme, de la congestion des plexus péri-prostatiques, d’où dysurie et-cystite du col. Dans quelques cas exceptionnels, on a vu de l’æœdème malléolaire dû à la compression des veines iliaques par le bol fécal ; on a observé également de la névralgie sciatique, de la parésie du membre inférieur, par compression du plexus sacré de même origine.

Après un temps plus ou moins long, la constipation, même non traitée, finit en général par se résoudre en une débâcle d’abondance proportionnelle à la durée de la stagnation. Ces évacuations souvent rapides et extrêmement copieuses ne vont pas sans coliques et s’accompagnent parfois de malaise, d’anéantissement susceptible d’aller jusqu’à la syncope. Dans d’autres cas subsiste une sorte de rétention incomplète, le malade rendant chaque jour soit une petite quantité de matières dures, soit des matières semi-liquides qui glissent au pourtour ou au milieu du bol fécal principal, demeuré dans le rectum ou dans le gros intestin. Il se passe là un phénomène analogue à ce qu’est chez les urinaires la miction par regorgement.

. Les matières qu’expulse la débâcle sont noirâtres, dures, sèches, divisées en noyaux ovillés ou en boules (scybales), parfois enrobées dans des fausses membranes d’aspect fibrineux, précédées ou suivies de l’expulsion de mucosités concrètes, comparées à des amas de tænias (entérite muco-membraneuse). Il n’est pas rare que des matières demi-molles ou franchement liquides fassent suite à la masse indurée, la diarrhée succédant à la constipation.

L’expulsion de pareilles masses de matières dures s’accompagne de violents efforts de défécation. Il peut en résulter la production de hernies, chez l’enfant le prolapsus rectal, chez la femme le prolapsus utérin et vaginal, chez les personnes âgées des ruptures vasculaires (hémorrhagies cérébrales).

Lorsque, à la suite d’une période prolongée de constipation, la débâcle tarde à se produire, on voit apparaître tous les signes d’un arrêt complet du cours des matières ; le malade ne rend même plus de gaz, les vomissements se montrent et bientôt petit à petit.ou même brusquement se complète le tableau clinique de l’obstruction intestinale ‘.

Diagnostic. — Le diagnostic du symptôme constipation ne présente pas en général de réelle difficulté. On devra se méfier cependant des cas de rétention incomplète signalés plus haut, et des diarrhées d’irritation capables de faire croire à tort à la libertéde l'intestin. D'autre part, en présence d’une tumeur mobile, pâteuse, cylindrique, ayant pour siège une des fosses iliaques, on songera toujours à la possibilité d’une accumulation fécale soit dans le cæcum, soit dans V'S iliaque, et, en cas de doute, il sera prudent d’administrer un purgatif pour trancher la question. L'appareil symptomatique de l’occlusion intestinale est généralement assez bruyant pour qu’ilsoit difficile en sa présence de ne croire qu’à une simple constipation.

Étiologie et pathogénie. —La pathogénie de la constipation demeure encore entourée d’une certaine obscurité; il est fort probable en tout cas qu’elle n’est pas univoque. Une classification des faits basée sur la physiologie intestinale est cependant permise. Semblable division rend la description plus aisée, et, tout en faisantles plus expresses réserves sur la part laissée en pareille matière aux hypothèses, elle permet de faire rentrer dans un petit nombre de cadres la majorité des observations cliniques.

Si l’on se rappelle ce que nous avons dit sur la physiologie du gros intestin au début de ce chapitre, on voit qu’en dernière analyse, la progression et l'évacuation des fèces relèvent de plusieurs facteurs fondamentaux : 1° la sensibilité réflexe de l'intestin ; 2° les sécrétions de la paroi, sans parler des sécrétions biliaire et pancréatique dont le rôle est évident ; 3° les contractions de sa tunique musculaire ; 4 l’activité circulatoire dans l'épaisseur de sa paroi.

On peut en déduire que la viciation de l’une ou l’autre de ces conditions est susceptible d'entraîner la constipation, d’où cinq variétés : 1° constipation par anesthésie ; 2° constipation par paralysie; 3° constipation par spasme; 4° constipation par insuffisance sécrétoire ; 5° enfin, constipation par obstacle mécanique.

I.— Nous avons vu que la muqueuse rectale était douée normalement d’une sensibilité spéciale et que le contact des matières fécales y provoquait le besoin d’aller à la selle. Dans certaines conditions, cette sensibilité s’émousse et la constipation semble en résulter directement. Telle est l’origine probable de la constipation des neurasthéniques, des chlorotiques, des hystériques, des aliénés. Cette anesthésie spéciale pourrait avoir également pour point de départ chez certains individus la résistance fréquente au besoin d'aller à la selle, l’abus des purgatifs et, en particulier, des lavements chauds.

II. — La parésieintestinale ou atonie semble être la cause probable de beaucoup la plus fréquente de la constipation habituelle des dyspeptiques. Dans certains cas, elle paraît symptomatique de phlegma-

sies intestinales ou péritonéales; tel est vraisemblablement le mécanisme de la constipation que l’on observe au cours des entérites chroniques, à la suite des coliques appendiculaires et pendant l’évolution des péritonites chroniques. Enfin les diverses altérations du système cérébro-spinal sont susceptibles, par l'intermédiaire du sympathique, de retentir sur la contractilité intestinale et de provoquer une véritable constipation d’origine centrale. C’est dans cette catégorie qu’il faut ranger la stase fécale des individus atteints de ramollissement ou d’hémorrhagie cérébrale, celle qui forme un des traits cliniques de la méningite et celle des diverses myélopathies.

III. —— Le spasme des tuniques contractiles de l'intestin constitue un élément étiologique d’une réalité plus douteuse. Si la contracture des sphincters paraît démontrée chez les individus porteurs d’hémorrhoïdes enflammées ou de fissure à l’anus, chez certaines femmes atteintes simultanément de vaginisme, chez les hystériques et les épileptiques, elle est déjà une cause moins évidente de la constipation symptomatique soit d’une prostatite aiguë, soit d’un calcul vésical. Il importe d’ailleurs, dans la fissure anale, de tenir compte de l'élément psychique souvent prédominant, qui est la crainte de la douleur provoquée par la défécation. On sait que la stase fécale est un élément constant de la colique de plomb, et, étant donnée la coincidence de douleurs vives avec une rétraction abdominale plus ou moins marquée, il est logique d’expliquer dans ce cas ce symptôme par un spasme des fibres lisses de l'intestin.

IV. — La constipation qui marque si communément le début des maladies aiguës fébriles et de la plupart des infections passagères a été attribuée à un arrêt des sécrétions intestinales, et cela par analogie, étant donnée la diminution habituelle des sécrétions salivaire et urinaire dans les fièvres. Telle paraît être aussi la pathogénie de la constipation observée chez les sujets dont l’organisme est soumis à des soustractions liquides considérables, soit par une lactation prolongée, soit par une polyurie chronique avec ou sans glycosurie. Dans ce même cadre doit rentrer la constipation qui succède à un usage abusif des évacuants et entre autres des purgatifs salins. Bien plus compréhensible est celle qui résulte de l'emploi habituel des préparations opiacées ou astringentes dont l’effet constant est de ralentir toutes les sécrétions. Enfin un grand nombre d’altérations passagères ou organiques du foie qui troublent la sécrétion et l’excrétion biliaires aboutissent au même résultat. Les ictères infectieux avec obstruction, lictère calculeux, les différentes variétés de cirrhoses représentent autant de causes de constipation.

.:V.— Quant à la constipation par obstacle mécanique : compression par une bride péritonéale, par une tumeur extérieure à l’intes-

tin, ou infiltration de la paroi par un néoplasme, rétrécissement par bride cicatricielle, ou enfin obstacle situé dans le calibre même du tube digestif, elle relève plus fréquemment de la chirurgie que de la médecine; car, si souvent elle demeure longtemps le seul indice propre à faire soupçonner l'existence d’une de ces altérations, elle est presque toujours à plus ou moins longue échéance le signe avant-coureur d'accidents d’occlusion qui tardent rarement à se manifester et à commander une intervention d'urgence.

Nous venons de décomposer, d’après les données de la logique, les conditions mécaniques de la rétention fécale considérée dans les divers cas où l’on à l’occasion de l’observer. Mais, on ne doit pas l'oublier, il s’agit là d’une classification purement théorique, et, dans la réalité des faits cliniques, ces causes multiples se combinent dans des proportions très variables que la description est impuissante à fixer.

Valeur clinique. — La pathogénie de la constipation habituelle, essentielle en quelque sorte, est précisément celle qu'il est peut-être le plus malaisé de faire rentrer dans l’une des catégories que nous venons de passer en revue. En tout cas, les conditions étiologiques dans lesquelles on l’observe sont assez bien déterminées. Rappelons sa fréquence extrême chez les femmes, chez les vieillards, chez les enfants soumis à un régime mal approprié. Elle fait partie intégrante du tableau clinique de la plupart des dyspepsies, surtout de la dyspepsie atonique dite gastro-intestinale; elle constitue un élément pour ainsi dire constant de la neurasthénie à prédominance intestinale. Quel que soit l'élément diathésique fondamental sur lequel elle vient se greffer, certaines conditions la favorisent au plus haut point ; tels sont la vie sédentaire, l'absence d’exercice à pied, l’abus des voitures et l’équitation, les déviations utérines, en particulier la rétroversion, la grossesse.

Mais une hygiène alimentaire mal entendue contribue encore d’une manière plus directe à entretenir la constipation habituelle. Tel est le résultat naturel d’unealimentation exclusivement composée d'éléments azotés, viande, poissons, œufs, féculents, épices et d’où sontexclus trop systématiquementles légumes herbacés, les fruits, etc.

Quelle que soit la cause dominante de la rareté habituelle des garde-robes, à un moment donné finissent par se montrer les troubles généraux éloignés que nous avons décrits : inappétence, céphalalgie, vertiges, etc. Si l’on cherche à les interpréter, il semble logique de rapporter leur pathogénie à une véritable auto-intoxication par résorption des produits nocifs, ptomaïnes et leucomaïnes résultant de la fermentation des matières fécales arrêtées dans l'intestin (stercorémie). La disparition rapide de tous ces signes par la mise en œuvre de la médication évacuante n’en est pas une des preuves les

moins frappantes. L’embarras gastrique fébrile était jadis rattaché à une pathogénie analogue. On sait que les idées actuelles semblent tendre à en faire plutôt une maladie microbienne spéciale, sinon une forme atténuée de la fièvre typhoïde.

Outre ces accidents généraux consécutifs à la constipation et imputables à une action toxique, il importe de signaler les troubles nerveux de tout autre nature qu’on observe chez certains sujets affectés de constipation habituelle. Ils consistent en un véritable état hypochondriaque, provoqué ou tout au moins entretenu par la rétention des matières fécales. La constipation si bien supportée par tant d’autres individus, même atteints d’affections nerveuses, les hystériques en particulier, devient pour eux une obsession; c’est leur préoccupation de tous les instants; on les voit essayer de tous les médicaments, s’astreindre à une alimentation spéciale, diriger toute leur manière de vivre en vue de combattre ce trouble qu'ils accusent de tous les maux.

La constipation secondaire accidentelle acquiert rarement une importance assez prédominante pour commander le diagnostic. Elle ne vaut en général que par son association avec d’autres signes,

Elle prélude à la plupart des infections passagères et n’a pas de valeur séméiologique bien spéciale. Cependant, lorsqu’elle se montre particulièrement tenace, au début d’une maladie fébrile chez un enfant, l’idée d’une méningite viendra plutôt à l'esprit que celle d’une fièvre typhoïde. Chez un malade atteint de ramollissement ou d’hémorrhagie cérébrale, la constipation opiniätre est un indice de paralysie intestinale.

Nous avons dit que la constipation était la compagne habituelle des dyspepsies. Chez un cancéreux avec dilatation de l’estomac, elle sera en faveur d’une localisation pylorique du néoplasme. On penchera plutôt vers l’idée d’un cancer du cardia ou de l’œsophage, si, avec la constipation et la rétraction de l’abdomen, on constate l’absence d’ectasie gastrique.

Dans la colique de plomb, la constipation est un élément diagnostique de premier ordre qui la sépare des autres intoxications aiguës et douloureuses accompagnées de diarrhée, mais il est certain que ce facteur isolé ne suffit pas à caractériser le syndrome.

Lorsque la constipation coïncide avec la jaunisse, elle indique presque aussi sûrement que la décoloration des fèces l'interruption du cours de la bile. :

La constipation est un signe habituel et banal des péritonites, de l’entérite chronique, des tumeurs du petit bassin, du rétrécissement cicatriciel ou organique de l'intestin, et en général de toutes les affections susceptibles d'aboutir à l’occlusion, Mais dans un

grand nombre de ces états morbides, la stase fécale alterne avec la diarrhée, de sorte qu’à des périodes plus ou moins prolongées de constipation succèdent des débâcles, elles-mêmes suivies denouvelles phases de constipation, et cela jusqu’à occlusion définitive.

Chez les nouveau-nés, la rétention du méconium doit éveiller une certaine inquiétude, en ce sens qu’elle peut être l’indice d’un rétrécissement congénital du rectum ou d’une imperforation anale.

Traitement. — Le traitement de la constipation est aussi variable que les causes susceptibles de lui donner naissance ; il diffère nécessairement, suivant qu’elle constitue un trouble habituel ou un accident secondaire à un état pathologique aigu ou chronique bien défini.

En tout cas, la médication purgative est celle qui s'adresse directement au symptôme constipation; les purgatifs, les laxatifs, les laveñents et une hygiène spéciale sont donc les agents qui lui sont opposés le plus habituellement.

Les médicaments évacuants sont extrêmement nombreux et l’on n’a pour ainsi dire que l'embarras du choix. Ce choix doit être approprié à la variété de constipation qui est en cause et aux susceptibilités individuelles du malade; ce n’est pas là un des points les moins délicats du traitement. Nous ne pouvons énoncer ici que des données très générales !.

Les purgatifs salins, dont les principaux sont : le sulfate de soude, le sulfate de magnésie, le phosphate de soude, le citrate de magnésie, le sel de Seignette, le chlorure de sodium, agissent uniquement en augmentant la sécrétion intestinale ; ils ne produisent pas d’irritation, purgent sans coliques, mais leur administration est suivie le plus souvent d’une réaction plus ou moins accentuée. Aussi leur usage est-il réservé à la constipation passagère, à la stase fécale symptomatique des infections aiguës. Ces sels forment la base de la plupart des eaux naturelles purgatives, dont les indications sont extrèmement variables, suivant leur concentration et leur composition ?.

Les purgatifs sucrés jouissent de propriétés analogues aux purgatifs salins, mais bien plus faibles ; la manne, le miel, la casse, le tamarin, les pruneaux sont habituellement prescrits à titre de laxatifs, ou trouvent leur usage dans la thérapeutique infantile (surtout

1. Voir pour plus de détails : PATEIN, Les purgatifs (1 vol. de la Biblioth. méd. Charcot-Debove).

2. Chlorurées sodiques, Balaruc, Bourbon-l’Archambault, Bourbonne, Niederbronn, Kissingen. — Sulfatées sodiques, Bride, Châtel-Guyon, Carlsbad, Marienbad, Rubinat. — Sulfalées magnésiennes el mixtes, Montmirail, Pullna, Sedlitz, Hunyadidanos, Carabana, ,

la manne), à cause de leur saveur plus supportable que celle des eaux salines.

Les purgatifs drastiques, dont les principaux sont : le séné, le jalap, la scammonée, l'huile de croton, provoquent, outre l’hypersécrétion, des contractions intestinales plus ou moins violentes, se traduisant sur la sensibilité des malades par des coliques. Ce sont des évacuants énergiques, qui trouvent leur indication dans la constipation rebelle, lorsque l’occlusion est à craindre ou quand on veut provoquer une action révulsive sur le tube digestif. Il est dangereux d’en prolonger l’usage, en raison de leurs propriétés irritantes.

Les cholagogues, par leur action élective sur la sécrétion biliaire, s'adressent à tous les états où la fonction hépatique semble viciée; ils sont indiqués dans les ictères infectieux bénins, dans la constipation des lithiasiques, etc. Les plus usités sont : le calomel, la rhubarbe, le podophyllin, l’aloès, la cascara sagrada. Le calomel serait éliminé par les voies biliaires, qui bénéficieraient ainsi de ses propriétés antiseptiques. Il est donc particulièrement précieux dans la cure des infections biliaires ; son emploi est également très heureux contre la constipation des enfants du premier et du second âge. Quant aux autres cholagogues, ils rendent de grands services dans le traitement de la constipation habituelle, surtout le podophyllin et la cascara sagrada. L’aloès a l’inconvénient de congestionner les veines hémorrhoïdales, et aussi les organes contenus dans le petit bassin.

La noix vomique, la belladone sont susceptibles, dans une certaine mesure, d'activer la contraction intestinale; aussi leur usage est-il rationnel contre la constipation habituelle. On les associe fréquemment dans ce but au podophyllin et à la cascara.

L'action de l'huile de ricin, de la graine de moutarde blanche, de la graine de lin semble être purement mécanique. Ces substances purgent par indigestion et sans irritation. Leur usage peut être répété sans risques.

L’électricilé est un agent puissant, capable de provoquer de violentes contractions intestinales et une débâcle salutaire, dans les cas d’obstruction intestinale ayant résisté aux purgatifs. Elle constitue donc une ressource précieuse, dans les circonstances où la constipation, par sa persistance et sa ténacité, devient un danger.

Nous avons, chemin faisant, indiqué les agents thérapeutiques les mieux appropriés au traitement de la constipation habituelle; mais leur usage doit être réservé aux cas qui résistent au régime, et il est bien évident qu’une hygiène bien comprise est de beaucoup . le meilleur moven de la combattre. Les légumes verts, les fruits, le

pain de seigle, le pain d'épice, le cidre, la bière entreront pour une large part dans l’alimentation. L’exercice au grand air après le repas, les tentatives de défécation à heure fixe seront également conseillés. L'hydrothérapie, le massage abdominal constituent encore dans ces cas d'excellents agents curateurs.

A. SALLARD.

DIARRHEE

Le mot diarrhée (de diagpeiv, couler à travers), qui a été inauguré par Sauvages, signifie actuellement en clinique : évacuation fréquente de matières alvines liquides et abondantes. II s’agit ici, non d’une maladie définie, mais d’un symptôme commun à un grand nombre d'états physiologiques différents, et dont la constatation, suivant les cas, acquiert tantôt la valeur d’un signe pathognomonique, tantôt demeure au contraire au second plan à l’état d’épiphénomène sans grande signification. Étudions d’abord sous quelles formes se manifeste habituellement le symptôme. Nous chercherons ensuite à en déterminer la pathogénie et les principales causes.

Étude du symptôme. — Il est rare que l'apparition d’une diarrhée aiguë ne soit pas précédée de quelques prodromes, tels qu’inappétence, malaises, coliques sourdes ; parfois, cependant, il arrive que ces phénomènes avant-coureurs font complètement défaut et le malade est pris brusquement de violentes douleurs abdominales suivies de besoins impérieux d’aller à la selle. À chaque évacuation succède en général un calme relatif et momentané, puis bientôt reparaissent les coliques, accompagnées de borborygmes bruyants, de sentiment de défaillance, etaboutissant, après un temps variable, à de nouveaux besoins non moins impérieux. Les exonérations sont d'autant plus répétées que l’état est plus grave ; lorsque le côlon et surtout le rectum sont directement intéressés, les selles sont subintrantes, s’accompagnent d’un ténesme très douloureux, véritable spasme du sphincter anal, susceptible de se propager au vagin chez la femme, au col vésical chez l’homme. Parfois le malaise après les évacuations peut aller jusqu’à la syncope.

Dans la diarrhée intense, l'abondance, la fréquence des selles ne tardent pas à créer un état général grave. La soif devient insatiable,

la faiblesse est extrême, le corps se couvre d’une sueur froide et. visqueuse, les extrémitée sont cyanosées, algides ; un amaigrissement très rapide altère profondément les traits, les orbites se creusent, le nez s’effile, la bouche se pince, la peau de la face prend une teinte terreuse, le pouls est filiforme, et cet état alarmant peut aboutir à des convulsions. Pareil. tableau est réalisé en quelques heures par les diarrhées profuses dites cholériformes et par le choléra vrai.

Tels sont les traits principaux de la diarrhée aiguë primitive. La diarrhée secondaire, surtout si elle relève d’un état infectieux fébrile, se manifeste par des signes cliniques bien plus effacés. Il se peut alors que l’attention ne soit éveillée que par la fréquence et la fluidité des selles, parfois involontaires.

Dans tous les cas, l’état de la langue n’a rien de bien caractéristique. Tantôt étalée, saburrale, en particulier dans la diarrhée dite catarrhale, elle est d’autres fois pointue, effilée, complètement dépouillée, luisante, rouge vif, et vernissée dans certaines diarrhées chroniques. L’abdomen est, soit tendu, météorisé, par exemple au début de la diarrhée par indigestion, soit, au contraire, dans les diarrhées séreuses abondantes, complètement affaissé et même exCcavé.

Dans les diarrhées chroniques, les évacuations sont moins répétées, on n’en observe guère que deux à quatre en vingt-quatre heures ; la peau est sèche, parcheminée, jaunâtre, la maigreur est extrême et aboutit au marasme.

Mais la diarrhée est surtout caractérisée par les propriétés physiques des selles, leur abondance, leur fréquence, leur fluidité.

Cette abondance peut varier dans des proportions considérables, puisque de 300 grammes, chiffre normal, on à pu dans des cas extrêmes la voir atteindre le chiffre invraisemblable de 40 litres en vingt-quatre heures.

Le nombre des selles, qui est de trois ou quatre par jour dans les cas moyens, peut aller dans la dysentérie jusqu’à cent cinquante. La diarrhée est tantôt continue, tantôt alterne avec la constipation, sous forme de débâcles.

La couleur des évacuations est très variable. Jaunes ou brunes lorsqu'elles sont teintées par la bile ou par la rhubarbe, ocreuses chez les typhiques, elles sont verdàtres (couleur d’herbes cuites) dans certaines diarrhées infantiles, colorées alors par la biliverdine ou par un bacille chromogène spécial (bacille de Lesage), du après Vadministration du calomel. Non altéré par un commencement de digestion, le sang donne aux selles une couleur pourprée caractéristique ; digéré, il leur communique une teinte noire et un aspect qui rappelle celui de la poix ou du goudron. Les préparations de bis-

muth, de plomb, de fer ont aussi la propriété de noircir les selles. IT esi bon de savoir toutefois que, par l’antisepsie intestinale, on peut entraver la décomposition du bismuth, qui alors ne passe plus au noir. Les selles non bilieuses sont grisâtres ou argileuses.

L’odeur des excréments diarrhéiques est généralement fétide, sut generis. Mais cette fétidité est très variable; intolérable dans les diarrhées par fermentations anomales des dyspeptiques, dans la diarrhée par inhalations putrides des anatomistes et des vidangeurs, dans les diarrhées par ingestion de viandes avariées, dans la diarrhée des débilités, dans la dysentérie, l’odeur peut être presque nulle dans les diarrhées séreuses, exsudatives, seulement fade, aigrelette dans la dyspepsie de la première enfance.

La consistance des matières expulsées est variable. Depuis les selles demi-molles, boueuses, jusqu'aux selles séreuses, on rencontre tous les intermédiaires. Mélangées à des gaz, les évacuations peuvent être mousseuses; elles contiennent toujours du mucus en plus ou moins grande abondance; lorsqu'il domine, elles sont glaireuses. D’autres fois, on les trouve composées d’une certaine quantité de fragments durs nageant dans un liquide muqueux ou bilieux, concrétions fécales, corps étrangers, calculs, aliments incomplètement digérés encore reconnaissables (lientérie), concrétions membraniformes (entérite muco-membraneuse) ou lambeaux de muqueuse sphacélée (dysentérie).

La nature des garde-robes est le plus souvent complexe. Très fréquemment, au début des diarrhées aiguës, on observe simplement des matières fécales plus ou moins normales, seulement ramollies. Les aliments incomplètement transformés constituent, comme nous l'avons dit, la lientérie, plus fréquente dans le cours des diarrhées chroniques. Nous avons déjà signalé la présence presque constante du mucus dont l’abondance varie d’un cas à l’autre. Le sang revêt des aspects divers, suivant son plus ou moins long séjour dans l’intestin (voir les Hémorrhagies intestinales). La bile est tantôt seule, tantôt mêlée à des excréments. Les évacuations peuvent encore contenir du pus. Enfin, la diarrhée séreuse est constituée par un liquide alcalin, gris brunâtre ou noirätre, ou encore complètement aqueux, dans lequel nagent des flocons composés presque exclusivement de débris épithéliaux (grains riziformes).

La flore microbienne des matières fécales normales est déjà extrêèmement riche; elle est plus ou moins profondément modifiée par la diarrhée, soit qu’une de ses espèces communes y devienne prédominante (coli-bacille), soit qu’un micro-organisme exogène y pullule aux dépens des autres, comme dans les diarrhées spécifiques (choléra, dysentérie, fièvre typhoïde).

PPT

En tout cas, il est aisé de comprendre que, dans les diverses affections susceptibles de se traduire par de la diarrhée, le nombre des germes contenus dans les excréments est proportionnel à l’activité des fermentations intestinales.

Diagnostic. — Le diagnostic du symptôme diarrhée s'impose le plus souvent de lui-même ; cependant, dans le cours de certaines constipations rebelles, il faut se garder de croire à une vraie diarrhée, en présence de quelques selles liquides peu copieuses, car un bol fécal volumineux peut donner passage autour de lui, ou en son centre, à une certaine quantité de matières fluides qui n’en laissent pas moins persister la stase. De même, au début de certaines occlusions intestinales, l'apparition d’une ou deux selles muqueuses ne devra pas être interprétée dans le sens d’un commencement de débâcle ; on sait qu’alors il ne s’agit le plus souvent que de l’évacuation du contenu du bout inférieur de l'intestin et que l’obstacle n’en subsiste pas moins.

Le diagnostic de la localisation probable des lésions qui sont l’origine de la diarrhée est en tout cas difficile, souvent impossible. Toutefois, dans quelques cas, les signes cliniques permettent de faire sur ce point des suppositions plus ou moins vraisemblables. C’est ainsi que la colite se manifesterait par des selles moins liquides, plus fréquentes, accompagnées de douleurs sur le trajet du côlon ; le ventre serait aussi moins gonflé. Le ténesme rectal indique presque toujours que VS iliaque et le rectum sont particulièrement touchés. Lorsque la diarrhée relève plus spécialement d’un trouble de l'intestin grêle (iléite, jéjunite), les selles seraient plus copieuses, plus liquides, la douleur varierait de siège, occupant tantôt le pourtour de l’ombilic, tantôttout l’abdomen; les borborygmes seraient plus nombreux que dans‘la colite, le météorisme serait plus considérable. Le diagnostic de la duodénite, autrefois fondé par Broussais sur la coexistence de l’ictère et de la diarrhée, est actuellement presque impossible, étant données les idées toutes différentes que nous nous faisons présentement de la pathogénie de l’ictère dit catarrhal. Quant à la typhlite stercorale, elle se manifeste presque toujours bien plus par la constipation que par la diarrhée.

Pathogénie. La réalisation de la diarrhée semble soumise à un certain nombre de conditions physiologiques qu'il n’est peut-être pas superflu de rappeler. L’intestin dans son ensemble est comparable à une vaste surface d'absorption, et aussi à une large surface sécrétante, sans parler du foie et du pancréas dont les produits s’éliminent par cette même voie. Ces deux fonctions, absorption et sécrétion, sont sous la dépendance nerveuse des plexus solaire et

-mésentérique, qui président en même temps, de concert avec les

plexus de Meissner et d’Auerbach, à la contraction intestinale. On conçoit maintenant par suite de quels genres de perturbations peut éclater la diarrhée. Elle peut être, somme toute, le résultat, soit du manque d'absorption des liquides ingérés, soit d’une hypersécrétion des glandes de Lieberkühn et de Brunner, de l'appareil biliaire ou du pancréas, soit enfin d’un péristaltisme exagéré. Ajoutons qu’il faut réserver dans cette pathogénie une part très large aux phénomènes d’osmose, de vaso-dilatation et de tension sanguine. Tels sont les divers facteurs qu'il est permis de soupçonner et qui rendent compte de la majorité des faits, l’un prenant tantôt en apparence une valeur exclusive, tous concourant le plus souvent à divers degrés au même résultat.

Mais ce n’est là que le mécanisme schématique du syndrome, et, si l’on cherche à l’approfondir, force est de tenter une classification des diarrhées, fondée, soit sur leurs symptômes, soit sur les lésions qui coïncident parfois avec elles, soit sur leurs causes. Semblable tentative a été faite à maintes reprises, depuis Sauvages qui n’admettait pas moins de vingt espèces de diarrhées. La classification idéale serait celle qui prendrait pour guide exclusif la pathogénie. Mais ce facteur, malheureusement, nous échappe encore trop souvent, et, si les recherches microbiologiques nous ont maintenant montré la cause déterminante d’un petit nombre de diarrhées, désormais spécifiques, celle-ci nous demeure encore trop fréquemment inconnue. Nous allons cependant grouper les diarrhées sous un petit nombre d'étiquettes, afin de rendre plus claire l’étude de leurs causes si diverses.

L’anatomie pathologique nous permet tout d’abord d'établir deux grandes classes de diarrhées : d’une part, les diarrhées sans lésions persistantes de la muqueuse intestinale, par simple trouble fonctionnel sécrétoire; d’autre part, les diarrhées symptomatiques de lésions matérielles de l'organe.

I. Diarrhées dues à un trouble fonctionnel passager. — Sous cette rubrique, il est permis de ranger :

a. — Les diarrhées par exagération de la sécrétion intestinale sous l’action de divers irritants. Telle la diarrhée par simple indigestion, une des plus banales, causée par le passage dans l'intestin d’un bol alimentaire trop volumineux ou incomplètement élaboré par l’estomac, ou encore par l’ingestion d’aliments avariés, toxiques soit par leur nature même, soit en raison d’idiosyncrasies particulières. À cette variété appartient aussi la diarrhée du sevrage, la diarrhée due aux purgatifs dits hydragogues ou à ceux qui purgent par indigestion, la diarrhée causée par la présence de vers intestinaux.

Le flux intestinal tire souvent son origine de la sécrétion exagé-

rée des glandes annexes du tube digestif (foie, pancréas). Telle est la diarrhée par polycholie, celle par exemple qui constitue les débâcles bilieuses consécutives à certains ictères infectieux ou par rétention, celle que provoquent les purgatifs dits cholagogues (calomel, évonymin, cascara sagrada, podophyllin). 11 est probable que l’hypersécrétion du pancréas domine la pathogénie de certaines diarrhées, mais ces faits sont encore incomplètement connus, et, seules, les selles graisseuses sont attribuées à une perturbation de ce genre.

b. — Les diarrhées dites excrétoires sont dues aussi à un trouble fonctionnel passager. Dans certains cas, il semble que l'intestin joue momentanément un rôle dans l’élimination de certains principes excrétés à l’état normal par d’autres voies; il en résulte une diarrhée qui compense, semble-t-il, la disparition de flux normaux ou pathologiques (la sueur, la menstruation, la lactation). C’est ainsi qu’on voit certaines diarrhées succéder à la suppression de sueurs profuses, remplacer chez quelques femmes le flux menstruel, plus souvent encore coïncider avec lui ou le devancer. On provoque la diarrhée chez les nourrices dont on cherche à tarir la sécrétion lactée; une diarrhée spontanée est susceptible d’amener le même résultat. Il est permis de rapprocher également des faits qui précèdent les flux intestinaux appelés critiques par les auteurs anciens, et qui sont suivis de la disparition d’hydropisies séreuses (pleurésie ou ascite).

Plus intéressantes sont les diarrhées qui semblent destinées à expulser de l’organisme un principe excrémentitiel élaboré par l’économie ou un élément toxique venu du dehors. Beaucoup de diarrhées infectieuses pourraient peut-être rentrer dans cette catégorie ; il est tout naturel d’y ranger la diarrhée par inhalation de gaz putrides (diarrhée des anatomistes, des égoutiers, des vidangeurs). Excrétoire aussi bien nettement est la diarrhée urémique qui caractérise la forme intestinale de l'insuffisance rénale, La diarrhée des goutteux semble concourir à l’excrétion de l’acide urique en excès; la diarrhée des rhumatisants et des diabétiques reconnaîtrait une pathogénie analogue. Fréquente aussi est la diarrhée dans le cours des grandes infections de l’économie. Elle semble avoir pour origine l’altération même du sang en circulation, et pour but, dans une certaine mesure, l’élimination des toxines dont il est chargé. Telles sont : la diarrhée de la variole confluente, presque constante; la diarrhée de la rougeole, phénomène contemporain de l'invasion ou seulement de l’éruption; la diarrhée de la grippe, celle de l’infection puerpérale, de l’érysipèle et, en général, des infections à streptocoques ; enfin, la diarrhée qui fait quelquefois, quoique rarement, partie du tableau clinique de la scarlatine et des oreillons,

e. — À l'étiquette de diarrhées mécaniques ou par stase, on peut rattacher les flux dus à une augmentation de tension dans le réseau capillaire de la muqueuse intestinale, symptomatique d’un obstacle apporté à la circulation de la veine porte, quels que soient du reste le siège de cet obstacle et sa nature (pyléphlébite, cirrhose veineuse, syphilis ou cancer du foie, kyste hydatique, tumeur abdominale, ganglions comprimant le tronc porte, affection du cœur droit primitive ou secondaire à une maladie chronique du poumon, en particulier, insuffisance tricuspidienne, asystolie).

d. — On peut appeler diarrhées nerveuses celles qui semblent se rattacher plus ou moins directement à un trouble du système nerveux. De celles-ci, les unes sont d’origine centrale, soit purement psychiques, soit dues à des lésions de l’axe cérébro-spinal, les autres sont d’origine réflexe, dues à une impression périphérique. Le type de la diarrhée psychique est celle des recrues sur le champ de bataille, celle des hystériques. Au contraire, la diarrhée symptomatique du tabes, du goître exophtalmique, de certaines formes d’aliénation mentale paraît devoir être rattachée à des altérations temporaires ou permanentes des centres nerveux. Au nombre des diarrhées réflexes doivent prendre place : la diarrhée consécutive aux brülures étendues de la peau, certaines diarrhées provoquées par le refroidissement, la diarrhée dite de dentition que tous les médecins d'enfants ont observée, quoique son existence ait été mise en doute.

IT. Diarrhées symptomatiques de lésions intestinales. — Ces lésions sont légères, superficielles, purement hypérémiques, épithéliales, ouelles sont profondes. Dans le premier de ces deux groupes, il faut ranger les entérites aiguës, les entérites a frigore, la diarrhée saisonnière et les diarrhées que l’on pourrait appeler spécifiques, c'est-à-dire les diarrhées infectieuses dont l’agent parasitaire responsable est à peu près définitivement déterminé à l'heure actuelle. Parmi ces dernières, il convient de citer en première ligne le choléra asiatique provoqué par la présence dans l'intestin du bacille virgule de Koch, le choléra infantile, le choléra nostras dû, dans quelques cas du moins, à la pullulation excessive du coli-bacille, qui acquiert pour la circonstance une virulence exceptionnelle ; enfin, la diarrhée des pays chauds et la diarrhée palustre justiciable de la quinine.

Des diarrhées avec lésions ulcéreuses plus ou moins profondes de l'intestin, la plupart sont chroniques, mais quelques-unes sont aiguës ; qu’il nous suffise de citer la diarrhée de la fièvre typhoïde, la dysentérie, la diarrhée due à l’intoxication par le tartre stibié, le sublimé, l’arsenic, etc. Il s’agit bien plus souvent de lésions à évolu-

tion chronique (néoplasies); dans ce genre, la diarrhée des tuberculeux est de beaucoup la plus fréquente, puis vient celle des cancéreux, et enfin, bien plus rare, celle de la dégénérescence amvloïde et de la lymphadénie intestinale. Le cancer du pancréas donne aussi lieu à une diarrhée à caractères spéciaux.

Étiologie générale. — Il est évident que l’étiologie des diarrhées secondaires est intimement liée à celle des affections qu’elles compliquent, nous renvoyons donc à leur sujet aux divers chapitres qui en traitent. Quant aux diarrhées dites primitives, les causes générales qui président à leur apparition sont forcément assez vagues. Nous noterons, tout d’abord, la prédisposition toute spéciale du premier âge et de la vieillesse, l’apparition fréquente de la diarrhée chez les névropathes, chez les dyspeptiques, chez les Européens résidant depuis peu dans les pays chauds.

Certaines conditions physiques favorisent l’éclosion de la diarrhée. Tels sont le froid humide, les transitions brusques de température, les grandes chaleurs, des conditions épidémiques particulières dont l’origine réelle nous échappe souvent, les émanations putrides, l'encombrement. Naturellement, la nature des ingesta a une importance étiologique considérable. De plus en plus, on tend à reconnaître actuellement la nocivité de certaines eaux de boisson contaminées. Les effets des fruits incomplètement mürs, des boissons glacées ou acides prises en trop grande abondance, des viandes altérées, des conserves avariées sont connus de tous. Nous ne uoterons que pour mémoire les substances médicamenteuses ou - toxiques qui ont une action élective sur l'intestin (purgatifs, arsenic, cuivre).

Valeur diagnostique. — Il est rare que l’aspect seul des évacuations diarrhéiques soit de nature à jeter un jour bien vif sur le diagnostic des affections dont elles représentent un des facteurs cliniques. Cet examen mérite cependant de ne pas être négligé et conserve une réelle valeur dans un petit nombre de cas. Ainsi, des matières formées d’aliments mal digérés mêlés à de la bile et à du mucus, rendues après des coliques violentes, signifient presque toujours indigestion. Les matières dures, nageant au milieu d’une grande quantité de glaires et de concrétions rubanées, sont propres à l’entérite muco-membraneuse. La diarrhée bilieuse indique, soit le catarrhe gastro-duodénal, soit une infection biliaire plus ou moins grave, comme il arrive dans l’ictère infectieux ou dans la fièvre bilieuse grave des pays chauds. La diarrhée ocreuse fait songer à la fièvre typhoïde; la diarrhée glaireuse sanguinolente, rappelant le frai de grenouille ou les crachats pneumoniques, mêlée à des lambeaux sphacélés, éveille l’idée d’une dysentérie ; la diarrhée séreuse à

grains riziformes éveille celle du choléra. La diarrhée graisseuse est parfois symptomatique d’une lésion du pancréas. La lientérie est un indice de dyspepsie gastro-intestinale; on l’observe aussi dans la dysentérie invétérée et dans la péritonite chronique, dans la convalescence de la fièvre typhoïde. La présence du sang dans les garde-robes acquiert une valeur variable suivant l'aspect qu'il y revêt (voir les Hémorrhagies intestinales). Celle du pus permet de conclure à l’ouverture d’un abcès dans l'intestin ou à l'existence d’ulcérations plus ‘ou moins étendues. La découverte de vers intestinaux, de cucurbitains ou d’œufs de ces parasites dans les évacuations alvines a une valeur diagnostique incontestable. Nous rappellerons enfin que, dans les cas où l’on a lieu de soupçonner la nature cholérique d’une diarrhée, l’examen bactériologique des matières (sur lamelles et par la méthode des cultures) s'impose et offre une grande importance.

Quant à l'existence même de la diarrhée dans les infections aiguës et dans le cours des maladies chroniques, elle est, en général, d’un faible secours, à part quelques cas rares, pour le diagnostic clinique. Il n’est pas douteux, cependant, que son apparition au milieu de symptômes graves lève les hésitations qui pouvaient exister jusqu’alors entre la fièvre typhoïde et la méningite, que son apparition dans le cours d’un mal de Bright fait songer à l’urémie ; enfin qu’une diarrhée rebelle venant compliquer une affection chronique indique avec une grande vraisemblance l'existence d’ulcérations intestinales.

Valeur pronostique. — La nature de la diarrhée, le terrain sur lequel elle évolue dominent le pronostic; 1l existe cependant en dehors de ces deux facteurs un petit nombre de conditions générales susceptibles de le modifier.Il n’est pas douteux, par exemple, qu’une diarrhée aiguë est d'autant plus sévère qu’elle est plus abondante, que les selles sont plus répétées ; qu’une diarrhée chronique éveille d’autant plus d'inquiétude qu’elle est plus rebelle, qu’elle dure plus longtemps, qu’elle évolue sur un terrain plus épuisé.

Du reste, il est une série de circonstances que nous ne pouvons toutes passer ici en revue, dans lesquelles la diarrhée acquiert une signification très variable, tantôt favorable, tantôt grave.

La diarrhée qui éclate au milieu du tableau d’une occlusion intestinale annonce la débâcle anxieusement attendue.

Certaines diarrhées méritent, à juste titre, l’épithète de critiques. Telles sont celle qui, au cours d’une hydropisie (hydrothorax, ascite), détermine la disparition de l’épanchement, celle qui marque le terme de certains accès de goutte.

La diarrhée qui complique les fièvres éruptives est en général de

mauvais augure au début de la scarlatine ou de la variole, à la fin de la rougeole.

La diarrhée rebelle, dans la convalescence de la fièvre typhoïde et de la dysentérie, doit faire soupçonner l’existence d’ulcérations intestinales non cicatrisées et commande un régime sévère.

On sait combien, chez les tuberculeux, l'apparition de la diarrhée aggrave le pronostic. Elle éclate à une période habituellement avancée de la maladie et active la dénutrition dans d’effrayantes proportions, sans compter qu’elle rend vaine toute tentative de suralimentation.

Dans le cours de la dysentérie, des ictères par rétention, la réapparition de la bile dans les selles est un indice favorable et peut faire espérer une guérison prochaine.

Dans les grandes infections, la fièvre typhoïde, l'infection puerpérale et même la tuberculose, la fétidité extrême des selles est d’un fächeux augure et doit faire redouter des lésions gangréneuses de la muqueuse intestinale.

Enfin, chez les enfants du premier âge et aussi chez les vieillards, toute diarrhée est un symptôme sérieux qui n’est pas à négliger et doit éveiller toute la sollicitude du médecin, car il réserve souvent des surprises.

Nous ne reviendrons pas sur la valeur pronostique de la diarrhée sanglante, chez les hémorrhoïdaires, chez les typhiques, dans les maladies hémorrhagiques (voir les Hémorrhagies intestinales).

Traitement. — La thérapeutique de la diarrhée est essentiel lement variable comme on le pense, suivant sa cause, suivant qu’elle est aiguë ou chronique, infectieuse ou excrétoire. [1 est cependant un certain nombre de règles qui s'appliquent plus ou moins à toutes les diarrhées. Nous allons rapidement les passer en revue et énumérer les divers agents médicamenteux les plus usuels en pareil cas.

Il semble que certaines diarrhées doivent être respectées. Celle de la dentition ne l’est le plus habituellement qu’en raison d’un préjugé populaire dont les conséquences sont trop souvent funestes. Les diarrhées dites critiques, la diarrhée supplémentaire de la ménopause, la diarrhée des cardiaques, celle des goutteux, la diarrhée purulente, la diarrhée qui fait suite à une crise de coliques -hépatiques peuvent être abandonnées à leur évolution naturelle, à moins qu’elles ne se prolongent outre mesure.

L’hygiène suffit fréquemment à tarir bien des diarrhées aiguës, et, dans le traitementdes diarrhées chroniques, son importance est peutêtre encore plus grande.

Les diarrhées secondaires aux troubles de la digestion stomacale céderont à un régime approprié à la variété de dyspepsie en cause.

Dans tous les cas en général, le repos, les applications chaudes sur l'abdomen, l’ingestion de boissons chaudes, le régime du lait (de préférence stérilisé), de la poudre de viande, des œufs, de la viande crue conviennent à la grande majorité des malades atteints de diarrhée.

Les purgatifs salins sont souvent indiqués au début du traitement des diarrhées aiguës saisonnières et autres. Il semble que cette pratique, en achevant l'élimination physiologique des éléments infectieux ou toxiques qui séjournent dans l'intestin, soit susceptible, à elle seule, d'amener la guérison. Le calomel, en raison de ses propriétés hautement antiseptiques, est également prescrit avec succès, en particulier chez les enfants. L’ipéca, suivant la méthode brésilienne, est souvent opposé à la dysentérie dans le but de réveiller la sécrétion biliaire.

L’antisepsie intestinale, née des nouvelles théories pathogéniques des diarrhées, leur est opposée avec des succès divers.

Le régime lacté, qui, comme l'ont prouvé les expériences de MM. Gilbert et Dominici!, abaisse au minimum la teneur en microbes des excréments, semble être le meilleur moyen de la réaliser. On peut lui associer une grande variété d'agents antiseptiques, tels que les naphtols, le benzo-naphtol, le bétol, le salicylate de bismuth, le salol. M. Hayem a montré les bons effets de l’acide lactique dans la diarrhée infantile, et même chez l'adulte.

Les poudres inertes, telles que le sous-nitrate de bismuth, la craie préparée, l’eau de chaux, l’oxyde de zinc, le dermatol, et en particulier la poudre de talc expérimentée par M. Debove?, semblent jouir surtout d’une action mécanique, locale; il est bon d'ajouter que la plupart possèdent en même temps des propriétés astringentes.

Mais les préparations opiacées (laudanum, morphine, diascordium, élixir parégorique, codéine), par leur action d'arrêt sur le péristaltisme et sur la sécrétion intestinale, demeurent les remèdes par excellence de la diarrhée.

Les astringents s'adressent en général plus particulièrement aux diarrhées chroniques (tannin, ratanhia, cachou, colombo).

Le nitrate d'argent donne de bons résultats dans le traitement des diarrhées avec ulcérations.