American Journal of obst., janvier

PÉRITONITES CHRONIQUES SIMPLES 631

de Bright, les cardiopathies chroniques ; toutes ces causes pourraient, d’après M. Delpeuch, être ramenées à l’artério-sclérose des petits vaisseaux sous-péritonéaux.

On a décrit aussi une péritonite syphilitique (Aufrecht, Laurezi), dont l’existence est mise en doute par la plupart des auteurs.

A côté de ces péritonites symptomatiques, il existe une péritonite chronique idiopathique, dont la cause nous échappe; elle s’observe surtout chez les enfants, elle est plus fréquente chez les fillettes que chez les garçons et reconnaît parfois comme cause occasionnelle le froid, un traumatisme, une maladie infectieuse (rougeole), une vulvovaginite. Mais il y a lieu de formuler les plus expresses réserves sur l'existence de ces péritonites idiopathiques : elles relèvent vraisemblablement en majeure partie de la tuberculose. 11 en sera de ces péritonites protopathiques comme il en est de la pleurésie : longtemps considérée comme idiopathique, on sait aujourd’hui qu’elle est le plus souvent de nature tuberculeuse.

Anatomie pathologique. — Nous laissons à dessein de côté les péritonites chroniques localisées, qui sont la conséquence d’un ulcère de l'estomac, d’un kyste de l’ovaire, d’une tumeur utérine, d’une altération du foie, etc.

La péritonite chronique simple est caractérisée par la production d’un épanchement et de fausses membranes; celles-ci déterminent des adhérences entre les anses intestinales, circonscrivent des loges renfermant un exsudat d'ordinaire séreux; quand cet exsudat se résorbe, il y a des phénomènes de rétraction ; les viscères enserrés dans une gangue fibreuse finissent par s’atrophier (atrophie du foie, de la rate); lorsque le mésentère est plus directement en cause, il y a retrait de la masse intestinale vers la colonne vertébrale ; c’est la péritonite déformante de Klebs. Dans d’autres cas, les néo-membranes s'organisent, deviennent épaisses et vasculaires ; il y a pachypéritonite et la rupture des néo-vaisseaux peut être l’occasion d’un hématome du péritoine.

La péritonite chronique idiopathique est surtout constituée par un épaississement de la séreuse, par une ascite libre ou cloisonnée ; dans un cas de Henoch, le péritoine était tapissé de petites tumeurs fibroïdes analogues aux tubercules, mais dans lesquelles on ne trouva ni cellules géantes, ni bacilles de Koch. En somme, on peut constater en pareil cas toutes les altérations de la péritonite tuberculeuse à forme fibreuse, moins les tubercules et les bacilles. Mais il faut bien faire remarquer que la péritonite chronique simple idiopathique est une affection curable; aussi, étant donnée la rareté des autopsies, est-il difficile d'émettre une opinion définitive sur ce sujet.

Symptomatologie. — La péritonite chronique, qui s’observe dans le cours du mal de Bright, dans l’alcoolisme, etc., s’installe insidieusement; son début n’est marqué ni par-de la fièvre, ni par des vomissements, ni par des phénomènes douloureux. Elle se traduit surtout par du météorisme abdominal, puis par de l’ascite ; si le liquide se résorbe, on constate de la rétraction du ventre. Mais il est superflu d’insister sur les symptômes, qui sont à peu près semblables à ceux qu’on observe dans la forme ascitique de la péritonite tuberculeuse. Lorsque la persistance du liquide oblige à faire une ponction, on se trouve parfois en présence d’une ascite hémorrhagique; l’hémorrhagie en pareil cas est le fait de la rupture des vaisseaux contenus dans les néo-membranes qui constituent la pachypéritonite.

La péritonite chronique idiopathique correspond à certains faits que l’on a décrits sous le nom d’ascite essentielle (voir l’Ascite). Il y a production plus ou moins rapide d’un épanchement intra-péritonéal, qui s’installe sans fièvre, sans atteinte marquée de l’état général ; les phénomènes douloureux manquent ou sont peu accusés. Les signes physiques sont uniquement ceux de l’ascite. Le liquide, au bout d’un certain temps, se résorbe spontanément ou cesse de se reproduire après une ou plusieurs ponctions ; on retrouve pendant assez longtemps des gâteaux péritonéaux, qui disparaissent à leur tour : il y a donc guérison absolue. Cette forme s’observe surtout chez des enfants et a été l’objet de récents travaux de Henoch. Il faut toutefois reconnaître que l’ascite idiopathique des jeunes filles et certaines tuberculoses du péritoine à forme ascitique présentent à peu près la même symptomatologie.

La péritonite chronique, sauf les faits de péritonite idiopathique, est une affection grave, d'autant plus qu’elle se montre chez des individus fortement entachés d’alcoolisme, ou débilités par un mal de Bright ou par une cardiopathie déjà arrivée à un stade avancé de son évolution.

Diagnostic. — Le diagnostic, on le conçoit, est toujours extrêmement difficile. Le tableau clinique est semblable à celui de la péritonite tuberculeuse; or, comme, dans certains cas, l’une et l'autre maladie sont curables, l’examen nécroscopique ou l’étude microbiologique du liquide, avec inoculation au cobaye, permettra parfois de trancher la question de la nature de la péritonite.

Dans d’autres modalités, le diagnostic se pose entre la cirrhose du foie et la péritonite chronique: diagnostic souvent difficile, car les deux affections se traduisent par nombre de symptômes communs ; d’ailleurs, chez les alcooliques, les deux ordres de lésions peuvent

coexister. Ainsi se pose la question de savoir si la péritonite chro-

nique est consécutive à l’altération hépatique ou si, comme le veulent MM. Lancereaux, Tapret, Delpeuch, la péritonite est primitive et la sclérose du foie secondaire. Cliniquement, il est difficile de faire la part des choses ; néanmoins, l’atrophie du foie coïncidant avec une hypertrophie de la rate, les urines rouges des cirrhotiques plaideront en faveur d’une affection primitive du foie.

On doit encore se demander si dans certains cas l’ascite ne pourrait être la cause de l’épaississement du péritoine et non l’effet direct de la péritonite chronique.

Quoi qu'il en soit, les péritonites chroniques simples sont rares et l’on ne doit accepter ce diagnostic qu'après un examen minutieux du malade.

Traitement. — Le traitement local consistera en révulsifs (teinture d’iode, vésicatoires, collodion iodé); parfois la ponction deviendra nécessaire. On a fait avec succès la laparotomie dans plusieurs cas de péritonite chronique idiopathique, opération d’ailleurs inutile, puisque la maladie tend vers la guérison spontanée.

Le traitement général ne doit pas être omis ; le régime lacté est indiqué, quelle que soit la cause de la péritonite ; on y joindra la médication tonique de façon à relever l’état général.