LANNELONGUE, Coxoluberculose, Paris, 1886, p

toujours une tuberculose généralisée? Il y a là une opposition intéressante à signaler.

Le bacille de Koch étant la cause nécessaire et suffisante de la péritonite tuberculeuse, les autres causes ne sont que prédisposantes ou occasionnelles; elles expliquent la localisation du bacille sur le péritoine plutôt que sur tel autre organe.

Les causes occasionnelles sont les altérations intestinales, les hernies, les affections des organes génito-urinaires dans les deux sexes, les tumeurs abdominales (kystes de l’ovaire, kystes hydatiques du foie), peut-être la cirrhose du foie, les pyléphlébites, résultant de l'alcoolisme, qui agit en outre comme une cause générale de débilitation. Il en est de même des traumatismes; rappelons que certains auteurs ont proposé d'expliquer la localisation péritonéale de la tuberculose chez les soldats par le port du ceinturon, l'apparition de la tuberculose étant d’ailleurs favorisée chez eux par un ensemble de causes générales.

Les causes prédisposantes ne sont pas spéciales à la localisation péritonéale de la tuberculose; tels sont la misère, le surmenage, l'encombrement, l’aération insuffisante, l’alimentation défectueuse, les infractions aux lois de l’hygiène, toutes conditions fréquemment réunies chez les soldats. Mais, en outre, il y a quelques notions qui se rapportent plus spécialement à la péritonite tuberculeuse. L’hérédité tuberculeuse fait souvent défaut, ce qui ne doit pas surprendre, après ce qui a été dit du mode de pénétration du bacille dans l’organisme. L’alcoolisme agit à la fois comme cause générale et locale; en effet, par l'intermédiaire du foie ou des radicules de la veine porte, il peut rendre la séreuse abdominale plus vulnérable. Le sexe ne paraît pas avoir une grande importance; à ce point de vue, en effet, les statistiques donnent des résultats contradictoires. Plus importante est l'influence de l’âge : la péritonite tuberculeuse est une maladie du jeune âge; rare avant trois ou quatre ans, elle présente son maximum de fréquence avant l’âge de vingt ans, c’est-à-dire chez les enfants et les adolescents; mais il existe une forme tardive de la maladie observée chez l'adulte, et en particulier chez les alcooliques ; cette affection est beaucoup moins commune chez le vieillard.

Anatomie pathologique.— Le tubercule du péritoine est soumis aux lois générales de l’évolution du tubercule : la granulation tuberculeuse devient caséeuse et tend vers l’ulcération ou devient fibreuse ; l'anatomie pathologique justifie donc la division en tuberculose miliaire, ulcéreuse et fibreuse.

1° Forme miliaire. — La tuberculose miliaire du péritoine correspond à une modalité aiguë ou subaiguë de la maladie; elle est essentiellement caractérisée par une éruption de granulations disséminées

sur toutes les parties de la séreuse. Ces granulations sont parfois très petites, correspondent à de petites saillies ; d’autres fois elles atteignent les dimensions d’une tête d’épingle, d’un grain de mil. Leur nombre est toujours très grand; les tubercules sont parfois confluents; ils sont tellement rapprochés les uns des autres que toute la surface de la séreuse est hérissée de petites saillies et prend un aspect chagriné. Tous ces tubercules sont sensiblement au même stade de leur évolution; ce sont des tubercules jeunes; le processus de caséification n’y existe pour ainsi dire pas ou y est à peine ébauché ; on n’y observe jamais la phase d’ulcération. Il s’agit donc presque toujours de petites tumeurs grises, parfois encore transparentes ou translucides, plus rarement opaques, résistantes sous le doigt et comparables à des grains de semoule.

Les granulations existent tant sur le feuillet viscéral que sur le feuillet pariétal de la séreuse; elles sont très abondantes dans le mésentère et dans le grand épiploon.

En étudiant de plus près la localisation des tubercules, on remarque leur grande fréquence autour des viscères, surtout du foie et de la rate, à telle enseigne qu’on a pu désigner cette forme de tuberculose péritonéale sous le nom de périsplanchnite tuberculeuse. On observe, de plus, des lymphangites tuberculeuses; enfin souvent les granulations sont disposées suivant le trajet des vaisseaux sanguins, disposition importante en rapport avec l’origine hématogène de certaines granulies péritonéales.

Quant aux lésions de la séreuse, elles sont superficielles; et de fait, les tubercules siègent presque directement sous l’endothélium. La base des tubercules est parfois entourée d’une petite zone de congestion qui peut aller jusqu’à l’ecchymose; mais il y a peu de lésions inflammatoires: il n’y a pas de néo-membranes; tout au plus observe-t-on sur certaines parties de l’intestin un mince exsudat fibrineux; la séreuse a ainsi perdu son aspect poli; l'intestin paraît poisseux et ce minime exsudat suffit à amener un léger degré d’agglutination des anses intestinales. Par contre, cette forme miliaire de la tuberculose péritonéale s’accompagne presque toujours d’un épanchement qui peut devenir très abondant, puisqu'on a noté dans certains cas 8 et 10 litres de liquide ascitique. L’ascite se présente sous forme d’un liquide citrin, verdâtre, parfois d'aspect hémorrhagique, plus rarement louche ou séro-purulent; cet exsudat est à peu près libre dans la cavité abdominale, car les anses intestinales légèrement agglutinées ne suffisent pas à cloisonner la séreuse. Le liquide est riche en albumine et en fibrine, caractère qui le distingue des ascites d’origine mécanique; il renferme des bacilles de la tuberculose qui sont difficiles à voir à un simple examen microscopique; mais l’inoculation de

cc liquide à un animal réceptif reproduit la tuberculose; ce liquide contient, en outre, ainsi que M. Debove l’a démontré, de la tuberculine ‘.

Les ganglions mésentériques présentent d’une façon constante des altérations tuberculeuses. Il y a presque toujours coexistence de lésions pleurales (loi de Godelier); enfin dans certains cas on observe toutes les altérations de la tuberculose aiguë miliaire généralisée.

2 Forme ulcéreuse. — Elle correspond à la forme classique de la péritonite tuberculeuse. Les lésions sont profondes, les tubercules sont caséifiés, ulcérés. Il y a non seulement des fausses membranes fibrineuses, il y a aussi des néo-membranes formées de tissu embryonnaire renfermant des néo-vaisseaux; ces néo-membranes font partie des viscères qu’elles recouvrent et peuvent être le siège de tubercules.

A l’ouverture du cadavre d’un individu mort de péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse, on constate d’abord qu’il y a d’étroites adhérences entre la paroi et les viscères ; un paquet de néo-membranes recouvre et masque l'intestin. En incisant ces néo-membranes, on remarque que souvent elles circonscrivent des loges ou des cavités remplies de liquide ; d’autres fois, elles sont blanc jaunâtre, renfermant des tubercules caséifiés, en voie de ramollissement ; autour de ces amas caséeux, il existe des granulations tuberculeuses plus jeunes; parfois encore ces tissus néo-formés sont grisàtres ou noiràtres, on y trouve des pigments altérés, d’origine hématique ; le sang lui-même provient de la rupture des néo-vaisseaux à parois très fragiles développés dans ces membranes ; enfin dans certains cas, les adhérences deviennent dures, pierreuses ; on y rencontre des dépôts cartilaginiformes et même des infiltrations calcaires. Dans les cavités circonscrites par ces adhérences, il existe du pus tuberculeux ou un liquide rarement séreux, plus souvent puriforme, graisseux ou chyliforme, quelquefois hémorrhagique ; parfois ce liquide présente une couleur chocolat résultant du mélange de pus et de sang. Ces cavités communiquent entre elles ou peuvent être indépendantes ; dans ce dernier cas, on observe à côté des poches suppurées des loges remplies d’un liquide citrin.

Après avoir disséqué ces adhérences, on trouve le paquet intestinal refoulé vers la colonne vertébrale ; les anses sont accolées entre elles et il devient impossible de les séparer ; les amas formés de fausses membranes et d’intestin constituent ce qu’on appelle les gâteaux de la péritonite tuberculeuse. Les parois de l'intestin sont altérées; elles sont friables ; on observe parfois des lésions tuberculeuses, des ulcérations de la muqueuse intestinale.