B. — INFECTIONS CHRONIQUES

Si, en étudiant les maladies infectieuses aiguës, on est frappé de l'importance tant clinique qu’anatomo-pathologique des modifica-

1. Kouskow, Anatomie pathologique de la grippe (Gaz. clin. de Botkine, 1893).

tions de la rate, il semble au contraire que, dans la plupart des maladies infectieuses chroniques, la période d’invasion mise à part, le rôle de l'organe soit effacé; c’est ainsi que le plus souvent dans la tuberculose pulmonaire chronique, dans la syphilis, dans la morve et dans la lèpre, la rate est peu modifiée, ou du moins elle n’a aucun des caractères que l’on rencontre dans les maladies infectieuses aiguës; les seules lésions sont.des lésions locales, réaction des macrophages de l'organe contre l’élément parasitaire, qui aboutissent à la formation du tubercule, de la gomme ou de la granulation morveuse; lésions limitées n’intéressant qu’une faible partie de l’organe, bien différentes donc de ces altérations en masse que nous avons étudiées dans les infections aiguës.

Seule, l'infection par l’hématozoaire du paludisme, même dans les cas où elle est progressive, dans les formes chroniques d'emblée, semble produire dans la rate une modification profonde; l’étude de cet organe dans les diverses formes du paludisme nous servira donc de transition naturelle entre les maladies -parasitaires aiguës et les infections chroniques.

Impaludisme.

Dans cette affection, tantôt l'infection est passagère et, après un ou plusieurs accès, le malade guérit; tantôt, au contraire, soit à la suite d'accès aigus répétés, soit silencieusement, progressivement, l'infection s'établit d’une façon permanente; le malade entre dans le paludisme chronique, qui peut lui-même guérir ou bien aboutir à la cachexie palustre.

Dans l’un ou l’autre de ces modes de l'infection malarienne, la rate est un des principaux organes touchés, et ses modifications cliniques ou anatomo-pathologiques comptent parmi les caractères fondamentaux de la maladie; dès le premier accès de fièvre, la rate ressent les atteintes de l’infection éminemment septicémique de l’hématozoaire et, comme nous l’avons vu, s’hypertrophie rapidement. et souvent même d’une façon considérable; nous ne reviendrons pas sur les caractères cliniques de cette splénomégalie que nous avons étudiée avec les maladiés aiguës; nous allons en donner $eulement les caractères anatomo-pathologiques.

Si le malade succombe en plein accès pernicieux, la rate à l’autopsie présente les caractères suivants : elle est considérablement hypertrophiée et son volume moyen est de 500 à 700 grammes. Sa forme est globuleuse, ses bords arrondis, sa consistance est variable, tantôt ferme, tantôt friable, la capsule est tendue, amincie, se

déchire facilement ; sa couleur est d’un brun sombre, souvent noir de jais. Hypertrophie et couleur noirâtre, tels sont les deux caractères fondamentaux de la rate malarique.

L’hypertrophie, nous l’avons vu, n’a rien de spécial à l'infection paludéenne; elle est due, dans ce cas comme dans les autres maladies infectieuses, à la congestion intense de l’organe; sur les coupes, les vaisseaux, surtout les capillaires veineux, sont gorgés d’hématies et sur certains points il y a de véritables hémorrhagies.

L’autre lésion est pour ainsi dire spécifique de la malaria; elle est due à la présence de deux variétés de pigment, le pigment mélanémique et le pigment ocre.

Le pigment mélanémique‘, formé par l’action du parasite sur les globules du sang, s’accumule dans le foie, la moelle des os et surtout la rate.

Tandis que dans les autres viscères, la paroi capillaire semble . opposer un obstacle infranchissable au pigment, dans la rate il est partout, dans les vaisseaux, dans les capillaires veineux et surtout dans la veine splénique; dans les mailles de la pulpe enfin où il est contenu dans de grandes cellules arrondies ou ovoïdes, en forme de massues, contenant un ou plusieurs noyaux; dans ces cellules où l’on voit souvent aussi incluses des hématies, on trouve des grains de pigment brun ou noir, souvent au nombre d’une vingtaine; les autres cellules, lymphocytes et cellules endothéliales, de même d’ailleurs que le système artériel, contiennent peu de pigment ou même en sont complètement dépourvus. Cette surcharge pigmentaire persiste après l’accès, car à l’autopsie d’un individu mort de maladie intercurrente dans le cours d’une fièvre paludéenne, alors que la mélanémie fait défaut, la rate reste cependant noire et chargée de pigment; dans ce cas on retrouve encore ces granules pigmentaires, non plus isolés, mais conglomérés en blocs plus volumineux et noirs, Situés non seulement dans les mailles de la pulpe, mais encore à l’intérieur des corpuseules de Malpighi, dans les gaînes fibreuses et dans le tissu réticulé des artères, c’est-à-dire GE tout le système lymphatique de l’organe.

On retrouve encore dans la rate du pigment ocre?; ce pigment, qui est un dérivé de l’hémoglobine, se présente sous deux formes : 1° de granules brunâtres ou couleur de rouille, très fins, dissémi-

1. Ge pigment a la forme de masses polyédriques, à angles émoussés, plus ou moins noires, plus ou moins régulières, de volume variable, ne dépassant pas 1 u; il ne contient pas de fer, résiste aux acides forts, se décolore par les alcalis et est dissous par le sulfüre d’ammonium.

2, Ce pigment, qui contient du Le résiste aux acides forts et à | la DOtbesas

nés dans le tissu ou réunis en petits amas, libres ou bien inclus dans les cellules; 2° de blocs arrondis ou un peu irréguliers, de la grosseur d’une hématie, de couleur jaune clair, jaune d’or ou jaune brun, souvent réunis et confluents en masses volumineuses;. contrairement au pigment mélanémique, ce pigment pénètre dans les tissus, mais la rate est, avec le foie, le rein et la moelle des os, un de ses sièges d'élection.

Dans le paludisme chronique, l'agent infectieux a pris possession de l'organisme, où il manifeste sa présence par son action destructive sur les globules rouges ; la rate devient pour ainsi dire un véritable « repaire pour les hématozoaires », d’où ceux-ci, à chaque instant, peuvent infecter l'organisme.

Cliniquement, l’hypertrophie de la rate est avec l’anémie le symptôme fondamental de la maladie; elle peut même en être le seul avant l’apparition de l’anémie et de la fièvre. L’hypertrophie devient alors considérable, et c’est dans ces cas qu’on voit la rate de forme orbiculaire descendre dans la fosse iliaque ou plutôt basculer, pointer en avant et s’avancer jusqu’à l’ombilic.

La tuméfaction est alors permanente et augmente à chaque nouvel accès. Nous ne reviendrons pas sur les symptômes qui accompagnent cette splénomégalie, déformation de la région, matité, présence de souffle splénique, compression des autres viscères; nous ne dirons qu'un mot des phénomènes douloureux qui accompagnent cette hypertrophie : ceux-ci peuvent manquer et la rate est indolente, sauf au moment des accès ; mais le plus souvent le paludéen chronique ressent un peu de gêne ou de douleur dans l’hypochondre gauche, douleur qui tantôt est spontanée et survient surtout dans le décubitus latéral, et tantôt ne se montre qu’à la suite de la toux, des efforts, de la fatigue, d’une inspiration profonde ou d’un examen prolongé de la région.

A l’autopsie, la rate est souvent énorme, son poids peut dépasser un kilogramme et demi, et MM. Kelsch et Kiener ont obtenu une moyenne de 914 grammes sur un grand nombre de pesées; son grand diamètre vertical atteint alors parfois 25 centimètres, son diamètre transversal étant de 20 centimètres dans les cas extrêmes.

Souvent rattachée au diaphragme et aux organes voisins par des adhérences, la rate présente des traces de péritonite chronique sous forme de plaques blanches, plus ou moins résistantes, siégeant surtout à la face externe et à la partie supérieure ; c’est dans ce cas

1. Voir CATRIN, Paludisme chronique (1 vol. de la Biblioth. méd. Charcot-Debove). »

aussi que l’on rencontre de petites végétations décrites par MM. Cornil et Ranvier, et qui seraient de petits fibromes.

Si l'individu est mort de maladie intercurrente, la rate a l'aspect carnifié, couleur chair de musculaire, elle est ferme, résistante, mais elle n’a ni la consistance, ni la dureté des rates sclérosées; quelquefois la consistance est inégale : à côté de parties dures, il y a des parties molles, presque fluides ; si le sujet est mort au cours d’un accès, la rate est alors noirâtre comme dans les formes aiguës.

Au point de vue histologique on observe une congestion intense; les veines sont dilatées au maximum, souvent même il y a de vastes nappes hémorrhagiques dans lesquelles de place en place on retrouve quelques débris de parenchyme. Dans ces veines et dans ces flots conservés de la pulpe on trouve aussi de grands leucocytes, à protoplasma farci de pigment ocre, quelquefois de pigment noir.

Sur les coupes, les trabécules de la pulpe ne prennent plus le carmin et apparaissent jaunâtres, à cause de leur surcharge de pigment mélanémique; celui-ci se retrouve encore, mais à un degré moindre, dans les follicules et au niveau des endothéliums vasculaires, dont le noyau est tuméfié et souvent divisé, dans les travées fibreuses enfin.

Ce qu'il y a de particulier encore, c'est le début de lésions interstitielles qui vont en s’accentuant au fur et à mesure que la cachexie est plus proche ; les parois des vaisseaux capillaires sont fréquemment épaissies, les travées conjonctives de même, surtout au niveau de leur insertion capsulaire.

À la période de cachexie, alors que la plupart des organes se rétractent, la rate, quoique pouvant diminuer, reste d'ordinaire hypertrophiée, mais elle n’augmente plus lors des accès aigus.

Les symptômes déterminés par l’hypertrophie sont les mêmes qu’à la période précédente; la rate serait toutefois moins douloureuse, mais plus dure, plus résistante au palper.

Au double point de vue macroscopique et histologique, ce qui domine c’est la sclérose, souvent très prononcée, sclérose qui entraîne la suppression physiologique de l’organe.

La rate est dure, résistante au doigt, comme solidifiée, sa couleur est terne, moins sombre que précédemment, quelquefois de couleur gris de fer. À la coupe, le parenchyme est résistant, criant sous le scalpel, il est d'aspect sec, exsangue, sauf sur certains points. où l’on trouve des parties molles et diffluentes correspondant à des foyers hémorrhagiques et à des infarctus.

Cette sclérose peut se présenter sous deux formes, souvent mélangées dans le même organe : tantôt il y a sclérose des trabécules qui s’enfoncent dans le parenchyme, tantôt il y a sclérose

des fibres de la pulpe et quelquefois même des fibrilles du tissu lymphoïde.

A côté de cette sclérose on trouve de place en place des taches brunes dans lesquelles les sinus sont dilatés ou bien rompus par le sang. Enclavés entre ces portions sclérosées et hypérémiées, on retrouve de place en place quelques territoires dans lesquels on voit le réticulum normal à fibres épaissies, mais renfermant encore des cellules spléniques, surtout des cellules de grande dimension ; sauf dans ces parties, on retrouve peu de pigment; dans les travées ou les granulations, il existe surtout du pigment ocre, mais toujours en petite quantité.

Nous ne dirons qu’un mot des diverses complications qu’on peut observer dans la rate, au cours du paludisme : rupture de l’organe, abcès, infarctus, dégénérescence amyloïde, qui seront étudiées dans des chapitres spéciaux; rappelons enfin qu’on a trouvé de la gangrène partielle dans deux cas.

Syphilis de la rate.

Dans la syphilis, la rate est altérée aux différentes périodes de la maladie.

Dès la période primaire, on peut rencontrer de l’hypertrophie de l'organe, mais c’est au début de la période secondaire, coïincidant avec l’éruption et avec les phénomènes généraux qui apparaissent alors, qu’on la signale d’ordinaire. Cette tuméfaction, d’après certains auteurs, disparaît par le traitement; elle n’a pas été étudiée au point de vue histologique.

A la période tertiaire, dans quelques cas de syphilis maligne, on peut encore constater de la splénomégalie. Les lésions trouvées à l’autopsie, à cette période, sont de trois ordres :

1° Dégénérescence amyloïde ;

2 (Gommes très rares, du volume d’une noix, ou bien petits nodules gros comme une tête d’épingle; ceux-ci, d'aspect grisâtre au début, deviennent plus tard jaunâtres, opaques et friables ; ils sont rarement entourés de capsule; Eichhorst dit qu’ils sont susceptibles de résorption partielle avec cicatrice fibreuse.

Au point de vue histologique, endartérite et endophlébite oblitérantes, hyperplasie de la charpente qui est infiltrée de cellules rondes : telles sont les lésions dominantes.

3 Splénite interstitielle, dans laquelle la rate est tuméfiée et indurée, la capsule épaissie et couverte de productions fibreuses, les travées conjonctives hyperplasiées.

Chez le nouveau-né, la rate est grosse dans les cas de syphilis héréditaire, il existe même une forme dite spléno-hépatique par M. Chauffard ‘, dans laquelle il y a une hypertrophie très marquée du foie et de la rate.

La rate hypertrophiée, lisse, régulière, forme un véritable disque épais, flottant, pour ainsi dire, dans la moitié gauche de l’abdomen.

Tuberculose de la rate.

Dans la phtisie pulmonaire chronique, la rate est souvent petite, atrophiée ; dans certains cas, cependant, on la trouve augmentée de volume, sans qu’à l’autopsie on trouve de tubercules ou de dégénérescence amyloïde; cette hypertrophie traduit alors les infections secondaires, si fréquentes dans la période terminale de la phtisie.

Dans la tuberculose miliaire aiguë généralisée et dans certains cas de tuberculose chronique pulmonaire ou péritonéale, la rate est le siège de granulations tuberculeuses ou bien de masses caséeuses.

Dans la granulie, la rate, extrêmement volumineuse, est farcie de petits nodules, situés le plus souvent dans les mailles de la pulpe, en dehors des corpuscules de Malpighi, dont ils se distinguent facilement ; leur structure n’a rien de spécial: centre caséifié, entouré de cellules géantes, contenant des bacilles; zone de cellules épithélioïdes, puis de cellules embryonnaires ; dans certains cas on trouve au centre un vaisseau oblitéré par de la fibrine, par des cellules lymphatiques et des cellules endothéliales.

D’après Billroth et Virchow, c’est aux dépens du tissu conjonctif réticulé de la pulpe que se développerait le tubercule, d’après Færster, aux dépens des tractus fibreux et des corpuscules de Malpighi.

D’après Baumgarten, l’histogénèse du tubercule de la rate serait la même que celle du tubercule du ganglion, c’est-à-dire que les cellules épithélioïdes proviendraient des cellules fixes du réticulum.