RUPTURES DE LA RATE
On décrit sous le nom de ruptures de la rate les solutions de continuité qui intéressent à la fois l’énveloppe séro-fibreuse et le tissu vasculaire de l’organe : il en résulte un épanchement de sang ; on conçoit de ce fait que la rupture de la rate présente au point de vue clinique des analogies avec les ruptures vasculaires en général. La structure spéciale de ce viscère, les congestions répétées, tant physiologiques que pathologiques, dont il est le siège prédisposent cet organe à la rupture. Cet accident, pour être rare, s’observe cependant plus communément pour la rate que pour les autres viscères abdominaux, tels que le foie-ou les reins.
L’étiologie de la rupture de la rate est dominée par ce fait important, que la déchirure ne se voit guère que sur des rates préalablement altérées dans leur structure (hypertrophies de causes diverses, dégénérescences, infarctus, suppurations, dilatation variqueuse des veines spléniques, etc.). Aussi cet accident est-il plus fréquent dans les régions tropicales, dans les contrées à malaria, où les altérations spléniques sont communes, même chez des individus qui n’ont pas présenté des accès de fièvre intermittente.
La rupture de la rate est spontanée ou traumatique; spontanée, elle à été surtout notée dans le cours des tuméfactions aiguës de la rate dans le paludisme aigu, la fièvre typhoïde, la fièvre récurrente, le typhus exanthématique. Dans ces conditions, d’ailleurs, un traumatisme minime suffit à déterminer l'éclatement de l’organe : c’est ainsi que la rupture s’est produite à la suite d’un effort, d’une contusion légère, d’une palpation de l’organe : d’où aussi le précepte de n’explorer qu’avec de minutieuses précautions la rate en imminence de rupture. À côté de ces faits, on doit signaler quelques cas de déchirure splénique survenue pendant le travail de l’accouchement.
La rate saine est rarement le siège de pareil accident : pour provoquer la rupture de cet organe, il faudrait une plaie pénétrante ou un traumatisme violent (chute d’un lieu élevé, contusion intense) agissant soit directement, soit indirectement.
Les caractères anatomo-pahtologiques varient avec l’état antérieur de la rate; rappelons encore une fois que les altérations spléniques les plus diverses ont été signalées. La rupture siège en un point quelconque de la rate, de préférence sur la face externe; la déchirure est tantôt unique, tantôt multiple; la solution de continuité est de forme, d’étendue, de profondeur des plus
variables; elle est linéaire, sinueuse, étoilée, parfois à bords déchiquetés, superficielle ou profonde; selon qu'il y a une simple fissure, ou un véritable éclatement de l’organe. En général, au niveau de la rupture on trouve un caillot sanguin qui obture la déchirure et qui d'ordinaire se continue avec un caillot cruorique; celui-ci forme à la rate une enveloppe plus ou moins complète. En même temps on note souvent un épanchement sanguin d’abondance variable dans la cavité péritonéale; la mort arrive avant que la séreuse ait eu le temps de réagir; d’autres fois, au contraire, l’hémorrhagie est limitée et reste cantonnée au voisinage de la rate à cause des adhérences, reliquat d’un ancien, processus de périsplénite.
Les symptômes qui traduisent la rupture de la rate sont assez vagues. Ce qui domine la description clinique, c’est le tableau de l’'hémorrhagie interne; et de fait, dans le plus grand nombre de cas, ce sont les signes d’une grande hémorrhagie qu’on constate. Subitement éclate une douleur atroce dans le flanc gauche, accompagnée souvent de la sensation de déchirure d’un organe interne; parfois survient presque d'emblée une syncope mortelle : c’est la forme foudroyante ; d’autres fois il y a des symptômes de collapsus; le malade pâlit; la peau devient blanche, froide, se couvre d’une sueur visqueuse; les traits s’altèrent; il y a des nausées, parfois des vomissements; le pouls devient petit, misérable, imperceptible; puis surviennent des syncopes, des phénomènes convulsifs, des accès de dyspnée, et le coma terminal. Lorsque la marche des accidents est un peu moins rapide, les phénomènes locaux sont plus nets : la douleur localisée à la région splénique est mieux indiquée; on assiste parfois à une augmentation du volume du ventre, en même temps qu’on:constate un accroissement de la matité splénique.
Lorsqu'il y a périsplénite antérieure, les accidents sont moins subits; on a affaire à une péritonite localisée, l’hémorrhagie est limitée; cette variété de rupture serait susceptible de guérir. La mort est la terminaison habituelle de cet accident; elle survient parfois immédiatement; d’autres fois la survie est de vingt-quatre ou quarante-huit heures; d’une façon tout à fait exceptionnelle, la mort a été retardée jusqu’au sixième jour.
Le Jetons est des plus épineux; car, si l'idée d’une hémorrhagie interne s’impose, il est toujours difficile d'en préciser l’origine; on tiendra compte en pareil cas de la douleur de la région splénique et surtout des états morbides antérieurs, susceptibles d’altérer la structure de la rate.
Le traitement est surtout palliatif; au point de vue de la prophylaxie, on examinera avec ménagement la rate des individus entachés de paludisme, en se souvenant qu'il suffit parfois d’un trau-
matisme minime pour déterminer la rupture. Lorsque la rupture se sera produite, on se bornera à un traitement symptomatique : applications de glace sur la région splénique, injections d’ergotine, préparations opiacées; enfin on aura recours aux stimulants classiques contre les phénomènes de collapsus.
On pourra enfin recourir à la laparotomie et à la splénectomie, comme l’a fait récemment avec succès Riegner! dans un cas de rupture traumatique.
On désigne sous le nom de rate mobile l’ectopie splénique. Le déplacement de la rate est plus rare que le déplacement du rein et du foie; il affecte des degrés divers; en effet, tantôt il est peu accusé et la rate ne descend que de quelques centimètres au-dessous du rebord des fausses côtes ; tantôt la mobilité est bien plus grande et l’on a affaire à une véritable rate flottante ; la rate occupe en pareil cas les régions les plus diverses de la cavité abdominale; on la trouve dans la région ombilicale, dans l’une ou l’autre des fosses iliaques (plus souvent à gauche), dans l’excavation pelvienne où elle se met en rapport avec l’utérus, l’ovaire, la vessie, le rectum.
La rate ainsi déplacée est une rate saine, de volume normal, ou une rate altérée dans sa structure, hypertrophiée le plus souvent; elle conserve dans certains cas toute sa mobilité, changeant de situation avec les diverses attitudes du corps ou suivant les mouvements qu’on lui imprime; d’autres fois elle est fixée dans une situation anomale et cela grâce aux adhérences qu’elle contracte à la longue avec les organes voisins. On conçoit que des déplacements aussi considérables de la rate puissent facilement donner lieu à des erreurs de diagnostic et à des confusions avec les diverses tumeurs de l'abdomen.
Symptomatologie.— La rate mobile s'annonce parfois d’une façon brusque, subite, comme conséquence d’un traumatisme ou d’un effort : il y a alors véritable luxation de la rate, qui peut s’accompagner d’une douleur très vive, parfois syncopale. D’autres fois, au contraire, la rate mobile existe à l'insu du malade; et c’est par un
1. RIEGNER, Ueber einem Fall von Extirpation der traumatisch. zerrissenen Milz (Berl. klin. Woch., 1893).
examen méthodique seulement qu’on trouve le déplacement splénique qui ne s’était traduit par aucun symptôme fonctionnel. Le plus souvent toutefois on note certains troubles subjectifs, caractérisés surtout par des douleurs plus ou moins vives, occupant l’hypochondre gauche et irradiant vers l'épaule du même côté, par des tiraillements, une sensation de pesanteur et par l'impossibilité du décubitus latéral.
L'examen de l’abdomen fait reconnaître une tumeur, qui d’ordinaire à conservé la forme, le volume et la consistance de la rate, dont la palpation permet de retrouver et les incisures du bord interne et le hile de l’organe. On remarque que la rate a pour ainsi dire basculé autour de son axe; on peut suivre le ligament gastrosplénique, qui forme un cordon allongé, plusieurs fois tordu sur luimême ; parfois la torsion aboutit à une interruption de la circulation splénique; il y a rupture du ligament et la rate détachée de ses vaisseaux nourriciers finit par s’atrophier. On constate, en même temps que l’existence de cette tumeur, la disparition de la matité dans la région normalement occupée par la rate.
La rate mobile peut être la cause d’un certain nombre d’accidents, tels que des crises douloureuses, symptomatiques d’une péritonite aiguë et dues à la torsion du pédicule, symptômes et mécanisme comparables à ce que l’on décrit sous le nom d’étranglement rénal dans le rein mobile; des poussées de péritonite circonscerite aboutissant à des adhérences; des phénomènes de compression de certains viscères (estomac, duodénum, gros intestin) dont les conséquences sont la dilatation de l’estomac, des vomissements, des signes d’étranglement interne. Les adhérences que la rate contracte parfois avec les organes du petit bassin sont également la cause d’accidents douloureux et de divers troubles fonctionnels.
La rate mobile a été confondue avec l’utérus en état de gestation, avec des tumeurs du rein, de l'épiploon, de l'ovaire.
Étiologie. — Le déplacement de la rate s’observe plus communément chez la femme que chez l'homme. Il peut être conséeutif à un traumatisme (chute, coup), c’est la luxation de la rate; il peut être favorisé par la laxité des ligaments, laxité parfois congénitale. parfois consécutive aux tiraillements exercés sur eux par une rate altérée, hypertrophiée; c’est ainsi que les diverses infections qui agissent spécialement sur la rate (paludisme, etc.) deviennent une cause d'ectopie splénique. La grossesse joue également un certain rôle en favorisant le déplacement de la rate. Enfin il est intéressant de noter que la splénoptose coïncide parfois avec d’autres ptoses abdominales, en particulier avec le rein mobile. |
Le traitement de la rate mobile est avant tout un traitement
palliatif. Si la rate déplacée est altérée, congestionnée, hypertro-
phiée, il y a lieu de prescrire un traitement destiné surtout à décon-
gestionner la rate (quinine, hydrothérapie). Lorsque la rate en ectopie
a conservé sa mobilité, il faut en profiter pour tenter de la ramener
dans sa loge et de l’y maintenir (ce qui est d’ailleurs difficile) à l’aide
d’un bandage approprié. Si la rate ne peut être ramenée dans sa
situation normale, il y a souvent intérêt à obtenir l’immobilisation
définitive de la rate dans la région qu'elle occupe. Il est exceptionnel” que la gêne causée par l’ectopie splénique soit telle qu’on ait recours,
comme dernière ressource, à la splénectomie.
