Mussy (Thèse de Paris

2 L’érythème scarlatinoïde non desquamatif, faisant suite le plus souvent à un érythème polymorphe;

3 L’érythème rubéolique, rapidement suivi en général d’érythème polymorphe ;

4 L’érythème purpurique associé ou non à l’érythème polymorphe;

5° L’érythème scarlatiniforme desquamatif (de Besnier) se distinguant de la scarlatine, par sa durée prolongée, par la simultanéité et la coexistence de l’éruption et de la desquamation, et par son caractère récidivant;

6° L’érythème papulo-pustuleux, rencontré une fois par Unna dans une diphtérie hypertoxique.

On a signalé des gangrènes pouvant survenir au niveau des points envahis par la diphtérie. Elles témoignent toujours d’une déchéance profonde de l’organisme.

L’érysipèle est une complication exceptionnelle dans la diphtérie, en dehors des cas dans lesquels la trachéotomie à été faite et le streptocoque infecte les lèvres de la plaie.

La rougeole s’observe rarement dans la diphtérie à titre d'infection surajoutée. Il en est de même de lascarlatineet surtout de la coqueluche.

ANGINE DIPHTÉRIQUE DES ADULTES. — La diphtérie chez l’adulte, tout en étant plus grave que chez l’adolescent, l’est moins que chez l’enfant : les sujets débilités par une maladie antérieure ou surmenés font cependant exception à cette règle et chez eux la diphtérie prend le plus souvent la forme hypertoxique. Les malades sont anéantis dès le début. Les extrémités sont froides ; le pouls petit, irrégulier ; la face pâle; le teint plombé ; l’haleine fétide. [1 s'écoule par les fosses nasales une sérosité jaunâtre, d’une odeur repoussante; les malades sont encore affaiblis par une diarrhée incessante. La gorge est tapissée de fausses membranes épaisses, putrilagineuses, laissant à nu, lorsqu'on les enlève, une muqueuse saignant au moindre contact. Le sang se mêle à l’exsudat et le colore; la muqueuse elle-même prend une teinte noirâtre, comme gangréneuse. Les ganglions sousmaxillaires sont très engorgés et douloureux; le tissu cellulaire environnant s’infiltre et déforme le cou tuméfié. Si les voies aériennes sont envahies, les symptômes du croup sont à peine marqués; la dyspnée, la toux sont assez peu marquées pour ne pas attirer l’attention du côté du larynx. D’ailleurs, ce n’est pas là qu’est le danger, car les malades ne meurent pas asphyxiés : ils succombent empoisonnés.

ANGINES DIPHTÉRIQUES SECONDAIRES. — Quand la diphtérie survient au cours d’une autre maladie, elle prend en général un caractère de malignité très marqué et se localise surtout aux organes qui sont atteints par la maladie primitive. Sa marche est rapide, surtout lorsqu'elle se termine par la mort.

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Dans la scarlatine, ce n’est qu’à titre tout à fait exceptionnel que la diphtérie survient au début; car les angines pseudo-membraneuses qui surviennent après le huitième jour de la scarlatine sont presque toujours des manifestations de la diphtérie (Wurtz et Bourges). En général grave, elle peut cependant affecter la forme bénigne.

Dans la rougeole et la coqueluche, la diphtérie atteint surtout le larynx; elle est toujours très grave et se complique habituellement de broncho-pneumonie.

Dans la fièvre typhoïde ou la 7. la diphtérie prend la forme hypertoxique et se termine en quelques jours par la mort.

Marche. Durée. Terminaisons. — La marche de la maladie est très variable suivant sa forme. Ici l’angine est bénigne et reste locale. Le malade à un peu de fièvre pendant deux ou trois jours ; les fausses membranes se reforment à peine, puis disparaissent laissant un peu de rougeur de la muqueuse. Il ne faut pas plus d’une semaine pour voir disparaître tous ces symptômes, et la gravité de la maladie resterait méconnue, n'étaient la pâleur, l’affaiblissement du malade, la longueur de la convalescence, quelquefois une paralysie du voile du palais, qui dénonce la diphtérie.

Là, la production pseudo-membraneuse est exubérante et devient un danger alarmant. Rapidement elle s’étend, envahit de nouvelles surfaces, se reproduit dès qu’on l’enlève. L'état général n’est pas bien inquiétant ; mais l’exsudat peut d’un moment à l’autre obstruer les voies aériennes et l’asphyxie est alors imminente. Cette propriété d’envahissement et de reproduction de la fausse membrane prolonge beaucoup la maladie, qui met deux semaines, quelquefois un mois à évoluer.

Ailleurs, c’est un malade sans connaissance, livide, le cou et la face démesurément gonflés, la respiration haletante, qui s’éteint peu à peu, véritablement intoxiqué. Il faut souvent un examen attentif pour retrouver la fausse membrane, origine de tout le mal. Il n’a fallu que cinq ou six jours, parfois vingt-quatre heures seulement, à la diphtérie pour envahir ainsi tout l'organisme.

La mort est la terminaison de la diphtérie dans plus des deux tiers des cas.

Au début de la maladie, elle peut être due à une intoxication profonde, à l’envahissement rapide des voies aériennes, à une paralysie cardiaque précoce.

A la période d’état, c’est le plus souvent le croup et la bronchopneumonie, plus rarement la cachexie, les infections secondaires suppuratives, une fièvre éruptive intercurrente, qui emportent le malade.

En pleine convalescence, la mort survient encore du fait d’une myocardite ou d’une paralysie diphtérique.

La guérison, très fréquente dans la forme bénigne, n’est, pour ainsi dire, jamais constatée dans la forme toxique.

Une première atteinte de la diphtérie ne confère au malade ni une immunité permanente, ni une immunité temporaire : il est donc sujet à la fois aux rechutes et aux récidives. Il n’est pas rare de voir reparaître les fausses membranes quelques jours après le début de la convalescence. La reproduction des fausses membranes ne se fait pas toujours au point qui a été primitivement envahi. Il est même assez fréquent de voir le croup succéder ainsi à une angine diphtérique bénigne qui a rapidement guéri.

On a fréquemment signalé des récidives de diphtérie, elles peuvent même se répéter plusieurs fois.

Pronostic. — Lorsque la fausse membrane reste localisée, qu’elle a peu de tendance à s'étendre et à se reproduire, que les voies aériennes restent indemnes; lorsque les ganglions avoisinants sont peu engorgés, que l’état général reste bon, qu'il y a peu ou pas d’albuminurie, il y a lieu de croire à la bénignité de la maladie et d’espérer une terminaison favorable. Mais, même dans ces cas, si légers en apparence, il faut toujours redouter un croup tardif, une myocardite ou une paralysie de la convalescence.

La diphtérie est particulièrement grave chez le tout jeune sujet et l’adulte, chez les lymphatiques. On connaît la malignité des diphtéries secondaires. Il faut redouter les angines dont les fausses membranes s’étendent rapidement, qui s’accompagnent de signes graves d'intoxication ou se compliquent d'infections secondaires, particulièrement la broncho-pneumonie, la gangrène, les érythèmes tardifs.

De mauvaises conditions hygiéniques, un logement insuffisant, trop étroit, mal aéré, l'encombrement, le défaut de propreté, de nourriture, de soins, assombrissent encore le pronostic. =

Diagnostic. — Il suffit de se reporter au paragraphe consacré aux angines simples pseudo-membraneuses, pour y trouver le diagnostic de l’angine diphtérique. Il est bon de rappeler ici que bien souvent il est impossible d’être certain de la nature diphtérique d’une angine pseudo-membraneuse et qu’il n’y a que l’examen bactériologique, pratiqué de la façon que nous avons indiquée au commencement de ce chapitre, qui puisse lever les doutes.

Traitement. — Il est inutile de passer en revue toutes les médications qui ont été préconisées contre la diphtérie. Il vaut mieux se borner à indiquer ce qui paraît actuellement le plus rationnel comme soins à donner et comme précautions à prendre lorsqu'on se trouve en présence d’une angine diphtérique.

ANGINE DIPUTÉRIQUE 129

TRAITEMENT LOCAL. — Il faut s’efforcer de détruire dans la gorge le bacille de Lôffler, puisque c’est en ce point, au niveau de la fausse membrane, que se fait l'infection. M. Gaucher a vulgarisé une méthode de traitement, qui est destinée à atteindre ce but. Elle comprend trois manœuvres :

1° Ablation des fausses membranes.

2 Lavage de la cavité bucco-pharyngée.

3° Cautérisation de la muqueuse dénudée.

Les enfants ne se prêtent pas volontiers à ce traitement, qui est très désagréable. Aussi faut-il maintenir le petit malade en l’enroulant dans une couverture qui empêche les mouvements des bras et ceux des jambes. L’enfant est assis sur les genoux d’un aide qui maintient les jambes entre ses genoux et la tête entre ses mains. Le médecin fait ouvrir la bouche du malade, la maintient ouverte en écartant au besoin les arcades dentaires au moyen d’un ouvre-bouche ou plus simplement d’un bouchon de liège; puis il découvre la gorge à l’aide de l’abaisse-langue et procède au nettoyage de la gorge.

1° Ablation des fausses membranes. — On enlève les fausses membranes en raclant doucement les surfaces malades avec un tampon d’ouate enroulé autour de l’extrémité d’un bâtonnet ou d’une pince longue. On évitera avant tout d’éroder la muqueuse et de la faire saigner. Autant que possible, on débarrassera la gorge de toutes les fausses membranes qui la recouvrent et l’on ne s’arrêtera que lorsque la muqueuse sera complètement nette.

2 Lavage de la cavité bucco-pharyngée. — Lorsque la gorge est bien nettoyée, on charge un irrigateur ordinaire d’une solution antiseptique faible. On introduit la canule entre les dents du malade en ayant soin de la placer au-dessus de la langue. On maintient la tête de l’enfant penchée au-dessus d’une cuvette et l’on dirige le jet au fond de la gorge. Le liquide s’écoule par la bouche et les fosses nasales et ne peut être avalé. On laisse d’ailleurs de nombreux intervalles de repos au cours d’une irrigation. Les solutions antiseptiques habituellement employées sont les suivantes :

Solution phéniquée à 1/100.

Solution salicylée à 1/1000.

Solution boriquée à 3/100.

Eau de chaux.

Eau chloralée à 1/200.

Entre chaque lavage on peut avec avantage faire sucer de petits morceaux de glace aux malades.

3° Cautérisation des amygdales. — On dépose ensuite sur la muqueuse dépouillée une mixture antiseptique forte. Pour cela, on MAN. V 9

emploie encore un tampon d’ouate hydrophile maintenu au bout d’une pince longue, qu’on imbibe d’une des solutions suivantes :

Soulez! : Acide phénique..... RE one en 9 grammes.

AICOOLMNLR MERE PETER Sono oobbad 9 — Camphre 1.206 r 22e RD CR a Re Huile :..:204 2 RP ee 39 —

Gaucher? :"Camphre.: +#PEMMMPRPREREE RER ENNEEr 20 grammes. Huïle de rigcin..=..""". LME 15 — Alcool à 90Fdeorés PERRET 10 — Acide phénique cristallisé ............ . 5 — Acideltaririque Are re rer ter eee bo 1 —

Hutinel: Acide phénique cristallisé ............. 9 grammes. LETAN EC oososcacdevoccodordo asso dc 20 — NOEUDS 5000 dcd0 0600408600 10 — GIYCÉLINEMDUEE EPP EEE ERA NNELe 25 —

J. Simon : Acide salicylique...... 50 centigrammes à 1 gramme. AICOOLMSERES PERRET q. s. pour dissoudre.

Glycérine rer CE ... 40 grammes.

Infusion d’eucalyptus.. 60 —

On peut encore employer le bichlorure ou le biiodure d’hydrargyre à 1/200 ou 1/300, le naphtol camphré, l'acide salicylique à 4 ou 2 pour 100, la teinture d’iode, le permanganate de potasse à 1/10, le perchlorure de fer pur ou à parties égales avec de la glycérine. Dans ces derniers temps, le phénol sulforiciné à 20 pour 100 a été préconisé. Le sublimé en solution à 1 pour 30 dans la glycérine à aussi donné de bons résultats ; il présente cet avantage qu’il n’est nécesaire de l’appliquer sur les fausses membranes que deux fois par jour*. En effet, avec les autres mixtures il faut renouveler régulièrement la cautérisation toutes les trois ou quatre heures, jour et nuit, jusqu’à guérison complète. Toutes ces manœuvres ne doivent être pratiquées que par le médecin lui-même ou une personne très expérimentée.

Pour que l’action des substances antiseptiques employées donne les meilleurs résultats, il faut appliquer cette méthode de traitement dès le début de l’angine diphtérique.

Cette méthode, qu’on doit employer dans la plupart des cas, ne convient pas cependant à toutes les diphtéries. En effet, lorsque l’exsudat est trop adhérent, la muqueuse trop friable ou l’enfant trop indocile pour qu’un traumatisme de la gorge puisse être sûrement évité, il vaut mieux renoncer à l’ablation des fausses membranes et à la cautérisation de la muqueuse et se contenter des lavages très

1. SouLez (Bull. génér. de thérapeut., 1878). 2. GAUCHER (Ann. de laryngol., 1887; Soc. médic. des hôpilaux, 1888 et 1889). 3. MorzaRD (Soc. médic. des hôpitaux, 13 juill. 1894, p. 539).

ANGINE DIPHTÉRIQUE 131

répétés de la cavité bucco-pharyngée au moyen de solutions antiseptiques faibles.

On a récemment préconisé l'emploi du mercure pris à l’intérieur sous forme de liqueur de Van Swieten ou de sirop de Gibert, à dose suffisante pour établir rapidement la salivation. Ge procédé agirait localement par l'élimination du mercure au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée.

TRAITEMENT GÉNÉRAL. — Il faut avant tout soutenir le malade par une alimentation aussi riche que possible et avoir recours aux aliments demi-solides et très substantiels sous un faible volume : œufs, jus de viande mêlé à des potages épais, viande râpée ou hachée très menu. On emploiera au besoin le gavage et les lavements nutritifs.

On usera des boissons alcooliques en les étendant d’eau et en les donnant par petites quantités à la fois. Elles seront plus aisément avalées froides et même glacées. Suivant les goûts du malade, on donnera du xérès, du malaga, du champagne, du vin de Bordeaux, des grogs, du café, du thé au rhum.

Comme tonique, on prescrira l'extrait de quinquina suivant la formule suivante :

…Infüusion de café. ..... +... 125 grammes.

Sirop de gomme............. 40 — Extrait mou de quinquina..... 2 à 4 —

Une cuillerée à soupe toutes les deux heures.

On recommande encore, pour acidifier les liquides des voies digestives et arrêter la production du poison diphtérique, l'emploi d’une limonade chlorhydrique à 4 pour 1000 prise continuellement par cuillerées dans la journée. On a conseillé aussi le perchlorure de fer à la dose d’une ou deux gouttes toutes les deux heures ; 2 à 5 grammes par jour de benzoate de soude dans une potion; des injections hypodermiques de caféine ou d’éther, d’eucalyptol dissous dans de l'huile, de sérum artificiel, dans les formes toxiques, ainsi que des inhalations d'oxygène.

On a tout récemment essayé de combattre l’intoxication diphtérique par l'injection sous-cutanée de sérum d’animaux immunisés; il faut attendre de nouveaux résultats pour se prononcer sur la valeur de cette méthode.

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS. — L’albuminurie, la myocardite, la broncho-pneumonie, les suppurations, etc., ne présentent aucune indication thérapeutique différente de ce qu’on prescrit habituelle ment en pareil cas. Dans la paralysie diphtérique, la faradisation prolongée des muscles atteints doit être combinée au massage et à l’emploi des bains sulfureux ou salés. Lorsque la paralysie s’amende, on

peut tenter d’exciter la contractilité musculaire en faisant prendre au malade du sulfate de strychnine en sirop ou en injections sous-cutanées (ces dernières doivent être faites au voisinage des muscles paralysés).

HYGIÈNE ET PROPHYLAXIE. — Lorsqu'un médecin donne ses soins à un malade atteint d’une angine diphtérique ou soupçonnée telle, il doit dès sa première visite prendre les précautions et les mesures suivantes :

Le malade doit être isolé, ne se trouver en contact qu'avec les personnes destinées à lui donner des soins; ces personnes seront en nombre aussi limité que possible.

On enlèvera de la chambre tous les meubles qui ne sont pas indispensables, particulièrement les rideaux, les tapis et les tentures. Le lit sera placé au milieu de la pièce.

Le médecin s’assurera que l’aération et le nettoyage sont quotidiennement pratiqués. Les meubles enlevés de la pièce où couche le diphtérique, son linge, ses vêtements, les objets dont il se sert, ses déjections seront désinfectés à l’étuve ou au moyen de solutions antiseptiques fortes ou d’eau bouillante.

Le médecin et les personnes qui soignent le malade devront soigneusement laver leurs mains et leurs visages avec une solution antiseptique après chaque contact qui pourrait les avoir infectés; ils ne doivent prendre ni boissons, ni nourriture dans la chambre du malade et feront toujours des ablutions antiseptiques auparavant.

Le médecin doit faire une enquête sur l’origine de la maladie et en faire la déclaration à la mairie.

Pendant la convalescence, le bacille persiste souvent dans la bouche avec toute sa virulence. On prolongera donc l’isolement pendant au moins un mois, bien qu’il n’y ait plus de faussê membrane, et l’on continuera les lavages antiseptiques de la gorge. Les meubles de la chambre infectée, la literie, les couvertures seront placés dans une étuve à vapeur sous pression ou, si c’est impossible, seront soumis aux vapeurs d'acide sulfureux. La désinfection de la chambre se fera par ce dernier procédé ou encore en employant les pulvérisations et les lavages au sublimé ; on ne pourra l’habiter de nouveau qu'après une ventilation d’au moins vingt-quatre heures.

H. BourGes.

1. Pendant le tirage de ce volume, M. Roux a fait connaître, dans une importante communication au congrès de Buda-Pesth, ses recherches sur le traitement de la diphtérie par le sérum antitoxique. Les résultats qu’il a obtenus par les injections de ce liquide sont des plus encourageants. En fait de traitement local de l’angine, il proserit absolument l’emploi de substances caustiques ou toxiques et recommande seulement les lavages aseptiques.