GANGRÈNE DU PHARYNX

Avant Bretonneau, l’angine gangréneuse était considérée comme très fréquente; mais depuis que cet auteur en a distingué l’angine diphtérique, il est très rare d’en observer des cas authentiques, d’autant plus que de nos jours le soin qu’on prend d’alimenter autant que possible les malades et de faire des lavages antiseptiques répétés des cavités naturelles diminue encore le nombre des complications gangréneuses au cours des maladies générales.

Rilliet et Barthez ont donné une bonne description de la gangrène du pharynx chez l'enfant. Trousseau a décrit chez l’adulte une angine gangréneuse primitive.

Étiologie. — La maladie s’observe surtout chez les enfants et particulièrement de trois à six ans. Elle est alors presque toujours secondaire à la scarlatine ou à la rougeole, plus rarement à la fièvre typhoïde, à la variole, à l’érysipèle, à la coqueluche, à la dysentérie, à la tuberculose. Elle est exceptionnelle comme complication d’une angine aiguë simple. Elle se montre quelquefois à titre de complication au cours de l’angine diphtérique, contrairement à l’opinion trop absolue de Bretonneau. Mais, pour que la gangrène se développe, il faut que le malade soit déjà débilité par des privations, de mauvaises conditions hygiéniques, une longue maladie antérieure; qu’il soit en état de misère physiologique. Becquerel a signalé de véritables épidémies d’angines gangréneuses. La maladie est plus fréquente dans les pays froids et humides, la Hollande, la Poméranie, la Suède.

La forme primitive que Trousseau a décrite chez l’adulte est une mortification d'emblée très comparable au noma; il semble qu’il s'agisse d’une maladie à part. La gangrène survient alors en dehors de toute influence morbide antécédente, frappant, sans cause appréciable, des sujets vigoureux d'apparence.

Les notions bactériologiques que nous possédons sur la gangrène du pharynx sont bien incomplètes. On sait que le streptocoque, que le poison diphtérique sont capables de produire des pertes de substance superficielles sur les muqueuses, de véritables petites eschares. Mais on ignore si ces microbes pathogènes, se développant sur un terrain spécialement favorable, suffisent à produire de la gangrène. On ne sait si elle résulte de l’association d’autres microbes encore indéterminés et l’on ignore l’action que peuvent exercer les

innombrables bactéries saprogènes qu’on rencontre au niveau des plaques de sphacèle.

Anatomie pathologique. — D’après Rilliet et Barthez, il faut distinguer deux formes : l’une circonscrite, l’autre diffuse. La forme diffuse est la plus fréquente. La gangrène s’étend largement; ses limites sont peu marquées. Les tissus sont profondément nécrosés et la mortification peut atteindre les gros vaisseaux du cou et provoquer une hémorrhagie mortelle (Becquerel). Cette gangrène diffuse peut entraîner une véritable destruction des amygdales, du voile du palais et du pharynx.

Dans la forme circonserite, on voit de petites plaques noirâtres, ovales ou rondes, déprimées, d’odeur gangréneuse, Le fond de l’eschare repose soit sur le tissu sous-muqueux, soit sur le tissu musculaire. Après la chute de l’eschare, on voit une perte de substance bourgeonnante, parfois recouverte d’une fausse membrane grisâtre. Autour des plaques gangréneuses la muqueuse pharyngée non atteinte conserve son aspect normal. Cette forme se montre non seulement au niveau des amygdales et du pharynx, mais aussi parfois à la partie supérieure du larynx.

Histologiquement on retrouve les lésions de la gangrène humide : l’eschare est constituée par des lambeaux de tissu conjonctif, des débris de fibres musculaires et élastiques. Tout autour du territoire sphacélé les tissus sont infiltrés de globules blancs; les vaisseaux sont oblitérés par endartérite ou endophlébite.

Symptômes. — Lorsque la gangrène du pharynx survient à titre secondaire, le début est généralement insidieux. C’est l’aggravation subite de l’état général, une adynamie profonde, qui peuvent la faire soupçonner. Le plus souvent la nature de, l’affection est révélée par l’odeur spéciale, fécaloïde de l’haleine. Les sécrétions buccales et nasales deviennent fétides et irritantes au point de corroder les narines et les lèvres. La douleur à la déglutition est souvent vive, mais elle peut être nulle. De même l’engorgement des ganglions sous-maxillaires, très marqué dans certains cas, fait défaut dans d’autres. À l’examen de la gorge, on voit les plaques gangréneuses, arrondies, gris noirâtre, tellement déprimées que la muqueuse violacée, œdématiée, qui les enchâsse, forme un bord irrégulier, comme taillé à pic autour d'elles. Ces plaques ne tardent pas à se rejoindre et à envahir tout le fond de la gorge. Dans les cas rares où il n'existe que quelques plaques disséminées à la partie inférieure du pharynx, celles-ci échappent à l'exploration directe et la maladie ne se révèle que par l’odeur caractéristique de l’haleine.

A mesure que les lésions progressent, l’état général s’aggrave encore. Le malade est plongé dans un état de stupeur analogue à

celui d'un typhique ou ilest agité par un délire violent. La température très élevée au début s’abaisse, les extrémités se refroidissent comme dans la période algide du choléra. Une diarrhée fétide alterne avec des vomissements répétés. Le pouls s’accélère, devient à peine sensible.

En même temps la gangrène poursuit sa marche destructive, descend à la partie supérieure du larynx et de l’œsophage et même au poumon, s’avance dans la bouche et sur les lèvres, peut se montrer en même temps à la vulve, et se complique souvent d’hémorrhagies à mesure que les eschares se détachent. La maladie se termine brusquement:par une syncope ou plus lentement dans le coma ; sa durée ne dépasse guère six jours.

Dans la forme circonscrite, qui est de beaucoup la plus rare, le malade peut guérir. Alors les eschares disséminées se détachent, laissant après elles des ulcérations dont la surface se déterge, puis se cicatrise, tandis que l’état général s’amende. Mais le plus souvent, après avoir lutté une semaine ou deux, le malade succombe à l’adynamie ou bien à quelque complication, telle qu’une hémorrhagie, une broncho-pneumonie ou de l’ædème de la glotte.

Dans la gangrène primitive, le début est marqué par du malaise et des frissons, sans élévation thermique bien considérable. Les premiers symptômes ne paraissent pas différer beaucoup de ceux d’une angine simple aiguë. Trousseau insiste cependant sur la précocité de la fétidité de l’haleine. La maladie évolue ensuite comme les angines gangréneuses secondaires ; elle se termine habituellement par la mort, mais cependant peut guérir.

Diagnostic. — Le diagnostic, difficile au début ou dans les cas. exceptionnels où les eschares ne sont pas accessibles à la vue, s’impose dès que l’haleine prend l’odeur gangréneuse caractéristique et que les plaques de sphacèle se voient dans la gorge. Certaines angines diphtériques, dans lesquelles les fausses membranes teintées par le sang prennent une teinte noirâtre et l’haleine devient très fétide, pourraient en imposer pour une gangrène du pharynx; mais en nettoyant la gorge on trouve la muqueuse saine au-dessous des fausses membranes.

Traitement. — Presque toutes les angines gangréneuses étant secondaires, on en préviendra l’apparition en faisant une antisepsie rigoureuse de la cavité bucco-pharyngée au moyen d’irrigations copieuses et répétées avec une solution phéniquée faible ou salicylée à 1 pour 1000, en soutenant les forces du malade au moyen d’une alimentation substantielle et en le plaçant dans de bonnes conditions hygiéniques.

Dès que la gangrène s’est développée, il faut essayer de l’enrayer-

par des cautérisations, appliquer du chlorure de chaux sec sur les eschares, multiplier les lavages désinfectants en donnant la préférence à une solution de permanganate de potasse à 1 pour 1000, soutenir les forces du malade par l’alimentation et les toniques (alcool, vin, café, quinquina).

H. BourGEs.

Le pharynx possède un véritable appareil lymphatique qui, selon la remarque de Waldeyer, forme autour de l’orifice supérieur des voies respiratoires et digestives un anneau presque complet, constitué par des amas de follicules (amygdales palatines, pharyngienne, linguale) reliés entre eux par des traînées de tissu adénoïde moins compact; de cet anneau se détachent çà et là, particulièrement sur la paroi postérieure du pharynx, des éléments aberrants ou follicules clos disséminés. A l’état pathologique, ce tissu adénoïde peut subir soit une atrophie, comme on le voit chez les ozéneux et dans certaines variétés de pharyngites chroniques, soit plus communément une hypertrophie qui peut porter sur l’ensemble de l’anneau de Waldeyer ou seulement sur l’une de ses par ties constituantes.

J’exposerai séparément les phénomènes propres à l’hypertrophie du tissu adénoïde du pharynx dans ses diverses localisations; les troubles qui résultent de la généralisation de l’hypertrophie à tout le tissu adénoïde de l’arrière-bouche se déduiront aisément de cette étude.