PHocAs (Gaz. des hôpit., 26 mai

volumineuses, elles masquent l'extrémité postérieure des cornets moyens et peuvent même obturer complètement l’orifice postérieur des fosses nasales. Leur couleur est d’un rouge pâle; elles sont fréquemment recouvertes d’un mucus puriforme, indice d’un catarrhe naso-pharyngien presque constant.

Lorsque l’indocilité du malade ou l’inexpérience du médecin rend la rhinoscopie postérieure impraticable, on peut s’aider du releveur du voile, instrument qui facilite l’examen, mais dont l’emploi exige une technique spéciale, ou bien recourir à l'exploration digitale. Gette dernière est seule de mise chez l'enfant. Le toucher digital se pratique avec l’index préalablement désinfecté et introduit recourbé en arrière du voile du palais. Au lieu de trouver une cavité spacieuse à parois lisses et résistantes et dont il a peine à atteindre la paroi supérieure, le doigt arrive sur une masse molle et friable, comparable par la sensation qu’elle donne à un paquet de vers de terre; en s’y enfonçant il éprouve parfois une sensation de crépitation analogue à celle de l’emphysème sous-cutané ou bien encore la même impression que s’il pénétrait à travers un réseau de fils se brisant sans résistance sur son passage. Les végétations se laissent en effet facilement écraser sous le doigt qu’on ramène presque toujours taché de sang et parfois chargé de parcelles de tissu adénoïde. L'examen de la gorge et celui des fosses nasales permettent de constater, dans la majorité des cas, d’une part l’hypertrophie des amygdales palatines et des follicules isolés du pharynx (pharyngite hypertrophique généralisée, de Ruault) ainsi que le peu de mobilité du voile du palais refoulé en avant par les tumeurs adénoïdes, de l’autre la tuméfaction de la muqueuse des cornets inférieurs spécialement au niveau de leur extrémité postérieure : si l’on réduit cette tuméfaction par un badigeonnage avec une solution de chlorhydrate de cocaïne, on peut apercevoir par la rhinoscopie antérieure la masse adénoïde affleurant les choanes et reconnaissable à son aspect mamelonné ainsi qu’à sa consistance et à sa mobilité sous le stylet.

Les symptômes que je viens d’énumérer sont ceux qu’on observe communément dans la seconde enfance : ils présentent quelques modifications chez les enfants du premier àge et chez les adultes. Chez les enfants à la mamelle ‘, les troubles respiratoires occupent le premier plan : la respiration est bruyante, pénible, haute et fréquente; les ailes du nez sont animées de battements comme dans les affections broncho-pulmonaires; le nez est le siège d’un coryza persistant qui se traduit par un écoulement incessant et l’accumulation de mu-

1. LuBeT-BARBON, De quelques troubles provoqués par les végétations adénoïdes chez les enfants du premier àge (Rev. des malad. de l'enfance, nov. 1891),

cosités dans le pharynx; du fait de l’obstruction nasale lPallaitement est entravé et l’athrepsie fait des progrès rapides. Chez l’adultet, la gène respiratoire est d'ordinaire peu accentuée, par contre les phénomènes auriculaires passent au premier plan; souvent aussi la présence de végétations est révélée par de simples signes de catarrhe naso-pharyngien. Les malformations thoraciques et faciales n’existent que si les végétations datent de l’enfance, ce qui est d’ailleurs la règle. Les troubles de la prononciation sont insignifiants; mais l’organe de la voix se fatigue rapidement : les chanteurs se plaignent de ne pouvoir filer les sons, leur voix est souvent peu étendue; les orateurs sentent que leur voix ne porte pas, il leur faut la forcer pour se faire entendre. Il est d’ailleurs probable que ces troubles dépendent autant d’une pharyngite simple ou granuleuse concomitante que des végétations elles-mêmes. La consistance des tumeurs adénoïdes est souvent plus ferme chez l’adulte que chez l’enfant : elles acquièrent parfois une rénitence scléreuse.

Marche. — Les végétations adénoïdes tendent à diminuer de volume à partir de la puberté, mais il est rare qu’elles disparaissent complètement à cette époque de l’existence. Leur régression semble ne s’accuser que beaucoup plus tard, dans la seconde moitié de la vie.

Si les symptômes auxquels elles donnent lieu tendent à s’amender àa mesure que l’enfant se rapproche de l’âge adulte, ce phénomène paraît tenir autant à l’augmentation de la capacité du naso-pharynx qu’à l’atrophie de la glande. Alors même qu’elles s’atrophient, elles laissent habituellement à leur suite des stigmates indélébiles : déformations du squelette, otorrhée et surdité bilatérales, rhinite hypertrophique, ete., à moins qu’une extirpation hâtive et précoce nait prévenu le développement de ces complications.

Les tumeurs adénoïdes sont exposées à de nombreuses poussées inflammatoires, accompagnées ou non de céphalalgie et qui favorisent à la longue leur transformation fibreuse.

Diagnostic. — Quelque probabilité en faveur d’une hypertrophie de l’amygdale pharyngée que puissent donner les troubles fonctionnels observés et le facies du sujet, on ne doit affirmer l’existence de végétations adénoïdes qu'après les avoir vues dans le miroir ou senties sous le doigt. Les diverses causes d’obstruction naso-pharyngienne peuvent en effet donner lieu à des symptômes analogues.

Les polypes muqueux, les déviations de la cloison, l’hypertrophie de la muqueuse des cornets sont les causes les plus communes d’obstruction des fosses nasales : on en reconnaît la présence à l’aide

1. CUVILLIER, Végétations adénoïdes chez l'adulte (Thèse de Paris, 1891).

-de la rhinoscopie antérieure ; toutefois, lorsqu'on constate une déviation du septum ou l’hypertrophie de la muqueuse du cornet inférieur, il faut, se rappelant que ces lésions coexistent souvent avec les tumeurs adénoïdes, pousser plus loin l’investigation et pratiquer la rhinoscopie postérieure.

Les principaux obstacles à la respiration qu’on est exposé à rencontrer dans le naso-pharynx sont, en dehors des tumeurs adénoïdes, les polypes choanaux et les polypes fibreux. Les polypes choanaux sont unilatéraux; fermes et lisses au toucher, ils obturent l’une des choanes, l’autre restant complètement libre. Les polypes naso-pharyngiens, plus rares aujourd’hui qu’on connaît mieux les végétations adénoïdes, siègent à la partie postérieure de la voûte, sous forme d’une masse arrondie, rouge et brillante, lisse et polie, latérale ou à prédominance latérale, de consistance particulièrement dure, presque cartilagineuse; ils s’accroissent rapidement d’arrière en avant et deviennent le siège d’une hémorrhagie abondante dès qu’on entame leur surface.

Chez les personnes âgées, il convient de penser aux tumeurs malignes du pharynx nasal.

Pronostic. — Il est lié surtout à la multiplicité et à la nature des complications auxquelles expose l’affection. En général, les végétations les plus volumineuses sont celles qui déterminent le plus volontiers des accidents. Il ne faut cependant pas s'attendre à trouver un rapport constant entre le volume des tumeurs adénoïdes et les troubles variés qu’elles déterminent : des végétations même peu volumineuses peuvent entretenir une otorrhée rebelle qui ne cesse qu'après l’ablation des productions adénoïdiennes. En général l’amélioration des déformations osseuses et des complications auriculaires ne peut être espérée que si l’on fait disparaître la cause première du mal le plus près possible du début des accidents : encore faut-il savoir que l’ablation des végétations n’a aucune action sur la surdité due à des lésions constituées.

Traitement. — Il est purement chirurgical. L’ablation se fait par la voie buccale, soit avec le couteau de Gotistein, primitif ou modifié par Schmidt!, soit avec une pince spéciale, dite pince à végétations (modèle de Lœwenberg, modifié par divers auteurs, ou modèle de Ruault). Pendant les jours qui précèdent l'opération, il est bon de créer un certain degré d’antisepsie naso-pharyngienne en insufflant dans le nez de la poudre d’aristol ou mieux encore en y introduisant à plusieurs reprises de la vaseline boriquée au cinquième. Chez les enfants de moins de deux ans, l’opération se fait sans.anes-

1. M. Scamir (Die Krankh. der oberen Luftwege, Berlin, 1894).

thésie au moyen de pinces. Chez les enfants plus âgés, elle sera pratiquée avec le couteau de Gottstein, l’anesthésie étant préalablement obtenue au moyen d’inhalations de bromure d’éthyle. Chez l’adulte, l’anesthésie générale est ordinairement inutile; il suffit d’insensibiliser le pharynx nasal à l’aide de la cocaïne; s’il s’agit d’une masse circonscrite et bien limitée, il y aura avantage à opérer sous le contrôle du miroir, le releveur du voile ayant été préalablement appliqué.

IV. — HyYPERTROPHIE DES FOLLICULES CLOS DISSÉMINÉS DU PHARYNX.

On à confondu jusque dans ces derniers temps sous le nom d’angine granuleuse ou glanduleuse! toutes les variétés de pharyngites chroniques diffuses. [1 semble qu’il convienne de réserver cette dénomination aux cas où l’hypertrophie et l’inflammation des follicules clos disséminés sur les parois postérieure et latérales du pharynx sont franchement prédominantes.

Étiologie. — Chez l'enfant, l'affection est presque toujours accompagnée de l’hypertrophie des autres éléments adénoïdes du pharynx (amygdales palatines et pharyngée); la rougeole, la coqueluche, la scarlatine, la aiphtérie pharyngo-nasale peuvent en devenir la cause occasionnelle. Parfois l’hypertrophie des organes lymphoïdes du pharynx ne porte que sur les amygdales palatines et les follicules du pharynx buccal en respectant l’amygdale de Luschka : c’est ce qu’on peut observer à la suite de la diphtérie localisée à la cavité bucco-pharyngée.

Chez l’adulte, la maladie est presque toujours l'indice de l’existence antérieure d’un certain degré d’hypertrophie du tissu adénoïde du pharynx pendant l’enfance. Peut-être les excitations énergiques (excès de parole, abus de l’alcool, du tabac, ete.) peuvent-ils lui donner naissance ou l’entretenir.

Anatomie pathologique. — Les granulations du pharynx sont constituées par des follicules clos hypertrophiés et bourrés de cellules Iymphatiques; elles sont formées tantôt par un seul follicule, tantôt par deux ou trois. Sur leur point le plus saillant il existe presque toujours un pertuis qui n’est le plus souvent visible qu’au microscope et qui représente l’orifice du conduit excréteur de la glande acineuse sous-jacente. Ce conduit traverse la granulation de part en part en passant entre les follicules qui la composent ou au milieu de l’un d’eux. La muqueuse qui tapisse la granulation présente suivant

1. CHOMEL, Angine granuleuse (Gaz. méd. de Paris, 1846). — GUENEAU DE Mussy, Trailé de l'angine glanduleuse, 1857, — LaAsèçue, Traité des angines, 1868, p. 322.

les cas une structure normale ou des lésions inflammatoires (épaississement du revêtement épithélial et du corps papillaire); elle est parfois érodée et recouverte d’un enduit muco-purulent autour de l'orifice qui occupe le centre de la saillie granuleuse. F4

Symptômes. — I. SIGNES PHysiQuEs. — Chez les enfants, les granulations, souvent très volumineuses, donnent à la paroi postérieure du pharynx un aspect mamelonné, müriforme. Elles se présentent sous forme de saillies arrondies ou allongées verticalement, translucides et lisses, pàles ou légèrement jaunâtres; rarement elles subissent de petites poussées inflammatoires subaiguës à l’occasion desquelles elles deviennent momentanément roses ou même rouges. Leur volume, qui peut atteindre celui d’un gros pois, est d'autant plus considérable qu’elles occupent un point plus élevé; derrière le voile du palais, elles se confondent insensiblement avec l’amygdale pharyngée hypertrophiée. Elles sont surtout abondantes sur les parties latérales du pharynx où elles deviennent cohérentes et forment des bourrelets allongés et tomenteux.

Chez l'adulte, les granulations ordinairement roses et dépolies, miliaires ou lenticulaires, parfois entourées d’un liséré vasculaire, sont plus faciles à distinguer sur le fond pâle et lisse de la muqueuse. Elles affectent une prédilection marquée pour les parties latérales du pharynx où elles forment derrière chaque pilier postérieur un bourrelet vertical ou des excroissances en crête de coq. Ces bourrelets latéraux, qui peuvent atteindre le volume d’un crayon ou même du petit doigt, donnent par leur aspect et leur position l’image d’un troisième pilier (faux pilier); leur saillie s'exagère quand le voile du palais se relève. Ils peuvent descendre jusqu’à l’épiglotte et remonter jusqu’au voisinage du pavillon tubaire. Il n’est pas rare qu’ils contractent des adhérences avec le pilier postérieur. Cet aspect des lésions constitue la pharyngite granuleuse latérale!.

Autour des granulations on constate communément, surtout chez l’adulte, des lésions d’inflammation catarrhale de la muqueuse pharyngée qui est dépolie et chagrinée.

IT. SIGNES FONCTIONNELS. — Ils sont nuls ou sont relégués au second plan lorsque l’hypertrophie des follicules disséminés s’accompagne de celle des amygdales palatines et surtout de l’amygdale pharyngée,

Lorsque les lésions se limitent aux follicules de la paroi postérieure, l'inconvénient le plus sérieux qui en résulte est la prédisposition des gens qui en sont porteurs aux poussées aiguës ou subaiguës de pha-

1. HERYNG, De la pharyngite chronique en général et de la pharyngite latérale en particulier (Revue mensuelle de laryngologie, 1° mai 1889).

ryngite catarrhale : ces poussées surviennent sous l'influence des:

causes les plus insignifiantes et les plus banales (exposition au vent, respiration d’un air chargé de poussières, usage de mets épicés, du tabac, etc.); sous leur influence l'affection se transforme peu à peu en pharyngite diffuse. Les troubles fonctionnels directement imputables à l’hypertrophie des follicules ne sont accusés que dans la pharyngite granuleuse latérale. Dans ces conditions, les malades sont fréquemment incommodés par une toux pharyngée rebelle, paroxys-

tique chez les uns, continuelle chez les autres, affectant ordinaire-

ment le caractère d’un raclement sonore, respectant presque toujours le sommeil et se calmant pour un temps pendant et après les repas. La déglutition de la salive est souvent pénible, parfois accompagnée d’une douleur sur les parties latérales du pharynx; cette douleur, qui peut irradier jusque dans l’oreille, prend parfois le caractère névralgique. Elle résulte vraisemblablement de la compression exercée par le constricteur du pharynx sur le bourrelet latéral placé entre ce muscle et le pilier postérieur. Le malade accuse parfois des bruits subjectifs d'oreille, intermittents ou continus, qui cessent par le seul traitement de la pharyngite latérale. Enfin, la présence d’un faux pilier au voisinage du pilier postérieur, auquel il adhère ou qu'il refoule, entraîne des troubles de la phonation (fatigue de la voix, impossibilité de filer un son, etc.) particulièrement gênants chez les chanteurs et les orateurs.

Marche. — Chaque granulation évolue individuellement. La plupart, après avoir atteint un certain volume, restent stationnaires pendant de longues années; quelques-unes ont une évolution plus

courte, diminuent de volume, puis disparaissent, laissant parfois, !

comme trace de leur existence, une dépression de la muqueuse, pendant que d’autres se développent dans leur voisinage. Mais il arrive toujours un moment, vers cinquante ou soixante ans, où le processus atrophique s'empare de toutes les granulations, sans qu'il s’en reproduise d’autres. :

Diagnostic. — Le caractère objectif des lésions rend le diagnostic aisé : il suffit que l’attention soit attirée sur la gorge pour qu’on ne méconnaisse pas l'affection; or il arrive, particulièrement en cas de pharyngite latérale, que le médecin soit dépisté par l'existence de troubles auriculaires ou vocaux. Lorsque l’examen des organes incriminés par le malade né fournit pas clairement la raison des symptômes dont il se plaint, il faut explorer systématiquement les diverses régions de l’isthme du gosier(amygdales, piliers, parois latérales du pharynx) : on trouvera très souvent la cause du trouble accusé dans une gêne au fonctionnement du pilier postérieur produite soit par des adhérences staphylo-amvgdaliennes, une hypertrophie tonsil-

AMYGDALITE LACUNAIRE CHRONIQUE 159

laire partielle ou totale, une conerétion intra-amygdalienne, soit enfin par une pharyngite latérale. Le diagnostic devra être complété par l'examen du nez et du pharynx nasal.

Il faut éviter de prendre pour des follicules hypertrophiés les adénomes et les papillomes lisses qui se développent parfois à l’état isolé sur le voile du palais, la luette ou le pharynx lui-même.

Traitement. — Il consiste à toucher chaque granulation et les bourrelets latéraux avec la pointe du galvanocautère portée au rouge. La douleur, d’ailleurs peu intense, qui succède à la cautérisation, est modérée par l’usage de gargarismes à l’eau glacée.

AMYGDALITE LACUNAIRE CHRONIQUE

Définition. — L'inflanmation chronique de la muqueuse qui revêt la surface de l’amygdale n'existe guère à l’état isolé. Tantôt elle est liée à l’hypertrophie de tout le tissu amygdalien, tantôt elle s'accompagne de l’inflammation de la muqueuse des lacunes ; dans ce dernier cas elle emprunte aux particularités qui résultent de cette localisation des caractères tout spéciaux qui font décrire l'affection sous le nom d’amygdalite lacunaire ou cryptique.

Étiologie. — Rare chez les enfants, cette variété d’amygdalite s’observe surtout de vingt à quarante ans. Elle est le résultat du rétrécissement ou de l’oblitération des orifices cryptiques à la suite d’inflammations catarrhales répétées et surtout d’angines aiguës superficielles, les amygdalites lacunaires aiguës profondes tendant à produire l’occlusion des cavités cryptiques elles-mêmes plutôt que celle de leurs orifices.

Anatomie pathologique‘. — L'orifice des cryptes à la surface de l’amygdale est notablement rétréci : en ce point la muqueuse est épaissie et granuleuse; par contre, au-dessous du point sténosé, la cavité est dilatée, distendue par la présence d’un magma pâteux retenu dans son intérieur. Les parois des cryptes ainsi ectasiées sont amincies; aussi deux ou plusieurs cavités voisines communiquent-elles parfois ensemble dans la profondeur par amincissement progressif et rupture de leurs parois. Çà et là, les orifices cryptiques sont oblitérés et les lacunes, isolées de l'extérieur, représentent de

T. SokoLowskI” et DNockowskt, Contribut. à la päthologie des processus ‘tonsill. inflammatoires (Arch. internal. de laryngologie, 1891. n° 6, et 1899, n° 1 et 2).

véritables cavités kystiques. Dans la partie dilatée des cryptes la muqueuse est tapissée par un épithélium aplati en voie de prolifération et de desquamation continues; les follicules sous-jacents ont un volume normal. Au niveau de l’orifice punctiforme des lacunes, les follicules lymphatiques superficiels sont au contraire notablement hypertrophiés, ils contribuent à produire le rétrécissement concentrique de ces orifices.

Les concrétions caséeuses intra-lacunaires reproduisent par leur forme l’empreinte des cavités qui les contiennent. Elles sont sphériques, cylindriques, quelquefois hérissées d’aspérités. Leur volume varie de celui d'un grain de millet à celui d’un gros pois. Parfois solitaires, elles peuvent être si abondantes que l’amygdale en paraît farcie. Leur consistance et leur couleur rappellent celles du mastic ou de certains fromages. Elles exhalent une odeur infecte. Elles renferment parfois des grains calcaires et paraissent pouvoir devenir l'origine de véritables calculs de lamygdale. À l’examen microscopique elles se montrent constituées surtout par des cellules épithéliales ayant conservé des caractères à peu près normaux à la périphérie de la masse, mais considérablement altérées et à peine reconnaissables au centre. Outre ces cellules, on y trouve des leucocytes, des cristaux d’acides gras, des granulations graisseuses, de la cholestérine, des sels calcaires et un grand nombre de micro-organismes (streptocoques, staphylocoques, diplocoques, leptothrix).

Symptomatologie. — I]. SIGNES FONCTIONNELS. — Deux phénomènes capitaux dominent la symptomatologie de l'affection : ce sont des sensations gutturales anomales et la mauvaise odeur de l’haleine.

La gêne dans la gorge se manifeste surtout quand le malade avale à vide ou déglutit sa salive. Tantôt c’est une simple sensation de picotement ou de chaleur, tantôt le malade sent comme un arrêt, comme une boule, un corps étranger pointu : la sensation peut être assez désagréable pour se trahir sur le visage par une grimace à chaque tentative de déglutition. Cette gêne est le plus souvent unilatérale ; elle disparaît pendant les repas. Elle s’exagère quand le malade à fumé avec excès, lorsqu'il a veillé ou pris froid, sans doute par le fait d’une poussée congestive qui accroît le volume de la glande.Chez la femme, les périodes menstruelles ont parfois la même influence.

La gène gutturale provoque chez certains malades des accès de toux irréguliers dans leur apparition ou revenant chaque matin. Cette toux, sèche et fatigante, peut être suivie de nausées et même de vomissements; elle provoque de temps en temps le rejet de petits grumeaux blanes dont l'expulsion soulage le malade.

AMYGDALITE LACUNAIRE CHRONIQUE 161

Les troubles fonctionnels ne restent pas toujours localisés à l’isthme du gosier. L’affection s’accompagne parfois de douleurs dans l'oreille correspondante, douleurs pouvant être si vives qu’elles attirent seules l’attention du malade et du médecin. Les lésions amygdaliennes peuvent aussi, mais beaucoup plus rarement, devenir l’origine d’une véritable névralgie faciale. Enfin, il peut se produire des troubles de la voix en raison de l’entrave apportée au fonctionnement des piliers du voile du palais.

Les fermentations incessantes, entretenues dans les cavités cryptiques par les nombreux microbes qui y séjournent, sont pour les malades une source d’impressions désagréables : ils se plaignent d’un mauvais goût dans la bouche et d’une fétidité de l’haleine dont ils ont eux-mêmes conscience et qui les obsède.

IT. SIGNES PHYSIQUES. — Dans les cas les plus favorables à l'examen, les lésions sont nettement apparentes : à la surface de l’une des amygdales ou des deux on distingue, çà et là, sur la muqueuse rouge et dépolie, des masses blanchâtres faisant issue par les orifices cryptiques ; si l’on exerce une pression sur la tonsille à l’aide d’un instrument, les loges se vident de leur contenu caséeux sous l’œil de l'opérateur. Dans d’autres cas, les orifices cryptiques étant oblitérés ou trop étroits pour donner issue au contenu des lacunes, l'affection se trahit seulement par la présence de petites taches jaunâtres sous-épithéliales ; ces taches résultent de l’amincissement de la paroi lacunaire laissant voir par transparence les amas sécrétoires sous-jacents. Enfin, il n’est pas rare que rien ne décèle à la surface de l’amygdale la présence des concrétions intra-lacunaires : lexploration à l’aide du stylet recourbé en révèle seule l’existence.

Cette exploration est d’ailleurs indispensable dans tous les cas; seule elle renseigne sur les dimensions des eryptes et leur communication entre elles. Il n’est pas rare que le crochet introduit par un orifice sorte par celui d’une lacune voisine ou même éloignée: en rompant le pont de tissu amygdalien qui unit les deux orifices, on permet parfois l'évacuation de masses caséeuses relativement énormes. Il est surtout deux points de l’amygdale qu’il faut explorer avec soin ; le premier répond au bord antérieur de la tonsille dans sa moitié inférieure; cette région, cachée par le pilier antérieur auquel elle adhère habituellement, est le siège d’un crypte dont le fond, situé très bas, forme un cul-de-sac où les produits sécrétoires s’accumulent aisément. Le second point est l’extrémité supérieure de la glande où viennent s'ouvrir plusieurs orifices cryptiques cachés par l’union des deux piliers au niveau de la fossette sus-amygdalienne.

L’amygdale peut présenter un volume normal ou être hypertrophiée; mais, dans ce dernier cas, ils’agit le plus souvent d’une pseudo-

hypertrophie, en ce sens que l'augmentation de volume tient surtout à la présence des masses caséuses; dès que celles-ci sont éliminées, l’amygdale reprend des dimensions à peu près normales.

Marche. — Bien que l'affection évolue d’une façon continue, on note parfois quelques intermittences dans ses manifestations. C’est ainsi que le malade éprouve une rémission chaque fois qu’il arrive à se débarrasser d’une partie de ses concrétions. D’autre part il n’est pas rare que cette marche chronique soit traversée par des poussées subaiguës de deux ou trois jours de durée, accompagnées de céphalalgie, de malaise, d’inappétence et d’une légère élévation de la température. Les amas sécrétoires qui se forment dans les cryptes! à l’occasion de ces poussées sont en général assez adhérents aux parois de leur loge; on ne les en extrait qu’au prix d’un léger suintement sanguin et leur reproduction est rapide. L’amygdalite lacunaire peut devenir l’origine de poussées phlegmoneuses. L’affection est tenace et rebelle.

Diagnostic. — Dès que l'attention est attirée sur la gorge, le diagnostic est aisé, à la condition toutefois de savoir s’éclairer avec e miroir frontal et d'explorer systématiquement les différentes acunes de l’amygdale avec un crochet mousse,

Le diagnostic avec la pharyngo-mycose est exposé au chapitre qui concerne cette affection.

La tuberculose caséeuse des amygdales présente quelques points de ressemblance avec l’amygdalite lacunaire; toutefois l’ulcération qui résulte de la fonte des tubercules n’a aucune tendance à la réparation; son fond est jaunâtre; elle est entourée de granulations tuberculeuses saillantes, jaunes et opaques, qui ne tardent pas à s’ulcérer à leur tour. Ces lésions enfin s’accompagnent d’autres manifestations tuberculeuses.

Traitement. — Le meilleur procédé de traitement est la discission!, opération qui consiste à faire pénétrer l’extrémité d’un crochet mousse dans les cryptes malades, puis à en dilacérer les parois et les orifices, de façon à en évacuer le contenu. Très souvent le malade accuse un soulagement immédiat; la gêne qu’il éprouvait depuis longtemps disparaît instantanément. Mais souvent aussi plusieurs séances de discission sont nécessaires, en raison de la ténacité de l’affection. Le traitement peut être complété par des badigeonnages, après chaque discission, avec une solution iodoiodurée ou mentholée et par l’usage de gargarismes boriqués ou

iodés.

1. GAMPERT, Traitement de l'amygdalite lacunaire chronique par la discission des amygdales (Thèse de Paris, 1891). ;

PHARYNGO-MYCOSE LEPTOTHRIXIQUE 163

PHARYNGO-MYCOSE LEPTOTHRIXIQUE

Définition. Historique. -— Cette affection est constituée par le développement d’un champignon, le leptothrix buccalis, à la surface et dans la couche épithéliale de la muqueuse qui revêt les amygdales, la base de: la langue et la paroi postérieure du pharynx. Observée pour la première fois par B. Fränkel, en 1863, puis par Baginski et par Klebs en 1876, elle parut d’abord exceptionnelle; mais, l’attention des spécialistes ayant été attirée sur ce point, les exemples s’en sont multipliés dans ces dernières années‘. Aujourd’hui cette affection est définitivement entrée dans le cadre nosologique.

Étiologie. — C’est une maladie de l’âge adulte. Elle paraît un peu plus fréquente chez la femme, spécialement de vingt à trente ans. On ignore les conditions locales ou générales qui en favorisent le développement. Decker et Seifert ont pu la reproduire par inoculation ?.

Symptômes. — I. SIGNES OBJECTIFS. — A la surface des amygdales, de la base de la langue, des parois postérieure et latérales du pharynx, on distingue des points blanchâtres ou jaunâtres, tantôt arrondis, tantôt saillants et pointus, offrant l’aspect de houppes ou d’aiguillons, toujours fermes et résistants, si fortement adhérents qu’on ne peut les détacher qu’à l’aide d’une pince ou d’une curette.

Parfois, ces grains isolés se réunissent çà et là sous forme de pelotons, de grumeaux, d’îlots à surface hérissée; mais ils ne sont jamais assez confluents pour prendre l’aspect d’une membrane.

Si l’on porte l’un des grumeaux sous le microscope, après l’avoir dissocié et coloré avec une solution iodo-iodurée, on distingue dans la préparation des accumulations de longs filaments, rectilignes ou légèrement incurvés, d’un diamètre de 1 à 14,5, constitués par des segments de longueur uniforme colorés en brun par l’iode et unis bout à bout par des cloisons transparentes.

Si l’on a enlevé avec le point blanc la muqueuse qui le supporte, et si l’on en pratique des coupes histologiques, on se rend compte de l’adhérence intime du leptothrix à l’épithélium. La couche épithéliale est en effet très épaissie : les filaments cryptogamiques s’insiauent entre les cellules qui la constituent et forment avec elles une

or COLIN, De la mycose Leptothri ixique phanyngée (Thèse de Paris, 1893), 2. DECKER et SEIFERT, Verhandl. der physik. med. Gesellsch. zu Würzburg, 1888:

sorte de feutrage. Dans les stratifications épithéliales les plus superficielles, il n’est pas rare de trouver quelques-uns des microbes qui habitent normalement la bouche, mais leur nombre est relativement restreint. Le chorion muqueux peut présenter des lésions d’inflammation chronique.

Lorsque les lésions occupent un crypte de l’amygdale, on trouve la cavité de celui-ci remplie d’une masse de cellules mortifiées, de lamelles cornées, pénétrées par une accumulation énorme de leptothrix.

II. SIGNES FONCTIONNELS.— Ils peuvent être nuls : le malade s’aperçoit par hasard qu’il a des points blancs dans la gorge. Mais assez souvent il existe une sensation de chatouillement, de sécheresse, de picotement, accompagnée de toussottement ou de raclement pharyngien.

Marche. — Elle est chronique. Le développement des productions leptothrixiques est ordinairement lent et progressif; parfois, cependant, elles poussent si rapidement qu’en quelques jours toute la surface d’une amygdale en est recouverte. On a décrit, en Allemagne, une forme aiguë de la maladie, dans laquelle le développement du cryptogame coïncide avec de l’inappétence, dela courbature, une lassitude générale.

L’affection est tenace et rebelle ; elle se fait remarquer par sa tendance à la récidive.

Diagnostic. — La mycose leptothrixique du pharynx ne peut guère être confondue qu'avec l’amygdalite lacunaire chronique : elle s’en distingue par le siège des points blancs qui occupent surtout l'intervalle des orifices cryptiques, par l’adhérence intime de ces points à la muqueuse sous-jacente, par la participation habituelle de: a base de la langue et de la paroi postérieure du pharynx buccal. En cas d’hésitation, l'examen microscopique lèvera les doutes !.

La pharyngo-mycose sarcinique observée chez des cachectiques sous forme d’un enduit blanc recouvrant la luette, ainsi que la pharyngo-mycose aspergillaire, qui n’a encore été rencontrée que dans le pharynx nasal, n’ont avec l’affection dont nous nous occupons qu’une analogie de nom.

Traitement. — Il consiste à enlever, à l’aide d’une pince, les productions cryptogamiques, puis à cautériser les parties malades avec l’acide chromique en substance, on bien encore à les badigeonner fortement avec une solution iodo-iodurée au dixième. Les. badigeonnages avec unesolution de nicotine à 2 pour 1000 et l’usage du tabac à fumer semblent avoir une action favorable.

1. MM. LERMOYEZ, HELME et BARBIER (Soc. médic. des hôpit., 22 juin 1894, p. 449) ont décrit tout récemment une amygdalite chronique coli-bacillaire offrant de grandes ressemblances cliniques avec la pharyngo-mycose leptothrixique. -

Définition. — Il consiste essentiellement dans l’inflammation chronique de la région qui correspond à l’amygdale pharyngienne.

Étiologie. — Il survient fréquemment chez des personnes qui ont présenté antérieurement ou présentent encore de l’hypertrophie de l’amygdale pharyngienne; cette hypertrophie s'accompagne en effet constamment d’un certain degré de catarrhe; mais, tandis que celui-ci reste au second plan lorsque l'augmentation de volume de la glande est suffisante pour produire par elle-même des troubles fonctionnels, ses signes se démasquent lorsque s’opère la régression de la tumeur, ou prédominent quand l’hypertrophie est peu prononcée. Il survit, en effet, presque toujours à la disparition de l’hypertrophie et persiste alors même que l’atrophie du tissu adénoïde sous-jacent semble complète.

En dehors de cette condition étiologique, il faut faire intervenir l'influence des irritations locales (respiration de vapeurs irritantes ou de poussières, habitude de priser, écoulement dans le pharynx nasal de sécrétions venant du nez ou des sinus) et de certaines maladies infectieuses (rougeole, scarlatine, fièvre typhoide, syphilis).

Symptomatologie.— I. SIGNES FONCTIONNELS. — Les malades atteints de catarrhe naso-pharyngien se plaignent d’une sensation de sécheresse, de chatouillement, de plénitude, de corps étranger audessus du voile du palais. Cette sensation les pousse à faire des efforts d'expulsion, soit en reniflant, soit en faisant de brusques expirations nasales. Ils arrivent ainsi à éliminer de temps en temps, surtout le matin, soit par le nez, soit par la bouche et à la suite de raclements pénibles, souvent accompagnés de nausées, de petites masses compactes de muco-pus et parfois de véritables croûtes grisâtres ou jaunâtres desséchées sur l’une de leurs faces,encore humides sur l’autre; sur cette dernière, on distingue souvent un ou plusieurs prolongements filamenteux qui faisaient adhérer la croûte à la muqueuse sous-jacente en pénétrant dans ses replis. L’affection s'accompagne fréquemment de lourdeur de tête, d’inaptitude au travail, de douleurs à la racine du nez, au niveau des sinus frontaux et surtout à la nuque; on a signalé, à titre exceptionnel, une ‘sensation de pression au niveau du sternum, à la hauteur des deuxièmes et troisièmes côtes. Il est commun de constater en même temps des

troubles auriculaires et laryngiens : dans le premier cas, ce sont des bourdonnements, de la surdité, parfois des écoulements d’oreille ; dans le second, il y a de la toux, de l’enrouement, parfois de l’aphonie. Les troubles de l’ouie et de la voix peuvent coexister.

If. SIGNES PnYsiQuES. — Ils ne sont perceptibles qu’à la rhinoscopie postérieure. La voûte et parfois la paroi postérieure du pharynx, ainsi que les fossettes de Rosenmüller, apparaissent recouvertes d’un enduit muco-purulent plus ou moins abondant. Tantôt cet enduit est visqueux et filant, tantôt il est concrété sous forme d’une croûte à contours triangulaires, ovalaires ou cordiformes, à bords plus ou moins festonnés et recroquevillés. La disposition de cet enduit montre qu’il a pris naissance sur place et qu’ilne provient pas du nez, car il n’empiète jamais sur la partie antérieure de la voûte et laisse intact le bord supérieur des choanes.

Si les sécrétions muco-purulentes sont abondantes, il faut préalablement les enlever à l’aide d’un porte-coton, pour pouvoir constater l’état de la muqueuse sous-jacente. Celle-ci est tantôt mamelonnée, tantôt à peu près lisse. Elle est irrégulière quand le tissu adénoïde de la voûte présente un certain degré d’hypertrophie ; l’aspect est alors caractéristique : la muqueuse. ordinairement rouge, présente une série de saillies et de dépressions constituant des clapiers et des récessus anfractueux dont le fond est tapissé par une couche jaune de muco-pus. Le plus souvent ces clapiers se trouvent groupés autour d’une dépression médiane allongée d’avant en arrière et dont l’extrémité postérieure se continue profondément avec la bourse pharyngée de Luschka. Lorsque les lésions se limitent à ce recessus pharyngien médian, elles constituent l’angine de Tornwald, qui n’est qu’une variété de catarrhe naso-pharyngien {.

Lorsque le tissu adénoïde est atrophié, la muqueuse paraît à peu près lisse : avec un peu d’attention on arrive cependant à y découvrir, soit sur la ligne médiane, soit à son voisinage, un ou deux orifices, tantôt arrondis, tantôt en forme de vulve. Si l’on introduit dans l’un de ces pertuis un stylet convenablement recourbé, on pénètre dans un trajet long de quelques millimètres, d’un centimètre et parfois plus, au fond duquel se trouve un peloton muqueux que ramène l’extrémité de linstrument. Ces trajets, terminés en cul-de-sac, se dirigent le plus souvent en arrière.

L'état du pharynx buccal est variable : la muqueuse en est ordinairement plus ou moins tomenteuse et chagrinée ; elle peut présenter tous les caractères de la pharyngite sèche. Lorsque les sécrétions naso-pharyngiennes sont abondantes, on aperçoit souvent der-

1. TorNWALUD, Ueber die Bedeutunqg der Bursa pharyng.. Wieshaden, 1885.

rière le voile du palais un gros peloton compact de mucus grisâtre. |

Lorsqu'il existe des troubles de la voix, on en trouve la raison dans un état de rougeur et d’épaississement de la muqueuse laryngée, parfois recouverte de mucosités verdâtres et filantes. L’examen des fosses nasales y fait ordinairement découvrir des lésions de catarrhe chronique.

Marche. — Tant qu’elle n’est pas traitée, l’affection dure indétiniment, avec des alternatives de rémission et d’exacerbation. Les poussées de coryza aigu et toutes les causes d’irritation nasale et pharyngée aggravent les phénomènes morbides; par contre. ceuxci s’atténuent d'ordinaire pendant la belle saison pour reparaître plus tard.

Diagnostic. — Il repose sur les données de l'examen rhinoscopique, qui permet de constater la présence de muco-pus dans le pharynx nasal et les altérations de la muqueuse qui tapisse la voûte. Ces deux signes fondamentaux peuvent cependant devenir l’origine d’erreurs. La présence de muco-pus dans le pharynx nasal est en effet chose commune chez les ozéneux et les individus atteints de suppuration chronique des sinus. Les signes différentiels sont les suivants :

Dans l’ozène, les concrétions, au lieu d’être médianes, sont irrégulièrement disséminées; elles sont fréquemment à cheval sur l’orifice postérieur des fosses nasales et sur la voûte; la simple inspection des fosses nasales par la rhinoscopie antérieure empêche d’ailleurs toute confusion.

Dans les suppurations du sinus maxillaire, il arrive souvent que le pus qui se déverse dans la fosse nasale suive la déclivité du méat moyen pour aller s’étaler sur la queue du cornet inférieur, la face supérieure du voile du palais, les parties latérales et postérieures du pharynx nasal : le diagnostic repose sur les caractères objectifs de 14 sécrétion, la topographie des régions qu’elle tapisse, les troubles fonctionnels accusés par le malade et enfin les signes physiques propres aux sinusites maxillaires. Il n’est pas rare d’ailleurs que l'écoulement continu d’une sécrétion irritante dans le pharynx nasal amène la production d’un véritable catarrhe naso-pharyngien.

Les caractères objectifs des gommes et des ulcérations tuberculeuses du naso-pharynx ne permettent guère la confusion avec un simple catarrhe de l’amygdale pharyngée.

Anatomie pathologique. — Tantôt la tonsille pharyngienne est légèrement hypertrophiée, tantôt elle présente des lésions de dégénérescence fibreuse partielle et d’atrophie; dans ce dernier cas,

les saillies globuleuses qui donnent à la muqueuse son aspect mamelonné sont formées de tissu conjonctif renfermant des amas de cellules Iymphatiques. Les recessus et les clapiers répondent aux sillons normaux de l’amygdale pharyngienne ! : les deux lèvres de cessillons étant soudées sur une plus ou moins grande étendue de leur longueur, il en résulte la formation de ponts muqueux ou fibreux, laissant entre eux ces orifices arrondis ou allongés qu’on aperçoit à la rhinoscopie postérieure. Parfois la soudure des lèvres de ces sillons se complète sur toute leur étendue : il en résulte la formation de cavités closes où peuvent s’accumuler les produits de sécrétion. C’est surtout aux dépens de la bourse pharyngée que se constituent ces sortes de kystes : ils sont alors particulièrement volumineux, peuvent acquérir la grosseur d’un noyau de cerise ou d’une petite noisette, et se présentent sous l’aspect de tumeurs arrondies à reflet jaunâtre ou bleuâtre.

Selon Mégevand”, on rencontrerait parfois au niveau du sillon médian des érosions ou même de petites ulcérations à bords sinueux, à fond irrégulier et recouvert de muco-pus.

Pronostic et traitement. — Le pronostic de cette affection, rebelle à tous les moyens médicaux, est devenu meilleur depuis qu’on lui applique un traitement chirurgical. Celui-ci consiste, soit dans la discission de l’amygdale pharyngée, soit dans le curettage de la voûte du pharynx à l’aide d’instruments spéciaux. C’est seulement après cette opération que les divers topiques astringents ou antiseptiques trouvent leur indication (nitrate d'argent, acéto-tartrate d’alumine, iode, iodoforme, sozoiodol de zinc, etc.); on les emploie en badigeonnages ou en insufflations. La douche naso-pharyngienne, dont l'efficacité est des plus douteuses, doit être proscrite comme susceptible de provoquer des complications vers la caisse ou les sinus.

PHARYNGITE CHRONIQUE DIFFUSE

Définition. — La pharyngite chronique diffuse est celle qui frappe à la fois les diverses parties du pharynx et du voile du palais; elle est ainsi nommée par opposition aux angines circonscrites aux

1. Poriquer, La bourse pharyngienne (Rev. de laryngologie, 1889, p. 745). 2. MÉGEVAND, Contribution à l'étude anatomo-pathologique des maladies de la voûte du pharynx, Genève, 1887.

PHARYNGITE CHRONIQUE DIFFUSE 169

amygdales, aux parois postérieure et latérales du pharynx (hypertrophie des follicules clos), à la voûte du pharynx (catarrhe naso-pharyngien), En dépit des nombreux travaux publiés à son sujet, la pathologie de cette affection est encore mal connue; il est vraisemblable qu’on décrit sous cette même dénomination de pharyngite chronique des affections dissemblables dans leurs causes et leur nature.

Étiologie. — Commune à l’âge adulte, l’affection devient plus rare dans la vieillesse. Elle est très souvent liée à une obstruction nasale : déviation de la cloison, rhinite hypertrophique, polypes muqueux, tumeurs adénoïdes, etc. La respiration buccale, qui est la conséquence obligée de l’imperméabilité du nez, paraît capable d’en provoquer à elle seule le développement; à coup sür, elle contribue à l’entretenir. Les ozéneux présentent constamment une variété spéciale de pharyngite chronique sur laquelle nous reviendrons.

La pharyngite chronique trouve un terrain favorable chez les goutteux, les rhumatisants, les diabétiques, les albuminuriques et les dyspeptiques. On a incriminé l’usage de l'alcool, l’habitude de fumer, le séjour prolongé dans une atmosphère chargée de vapeurs irritantes ou de poussières, les catarrhes pharyngiens aigus à répétition.

Symptomatologie. — 1° SIGNES OBJECTIFS. — L'aspect varie selon que les lésions prédominent sur les glandes mucipares ou sur la trame vasculo-conjonctive de la muqueuse. Dans une première variété, la paroi postérieure du pharynx, d’un rouge plus ou moins vif, paraît chagrinée : elle est recouverte d’une multitude de saillies, la plupart très petites et formées par les glandes mucipares tuméfiées, les autres plus volumineuses, mais discrètes, représentant des follicules hypertrophiés. Le voile du palais, la luette, les piliers tranchent par leur couleur rouge sur la teinte rose de la voûte palatine ; leur surface est également hérissée d’aspérités glandulaires. A la rhinoscopie postérieure la face supérieure du voile du palais paraît rouge et dépolie; la voûte du pharynx présente des lésions catarrhales et est souvent recouverte de mucosités filantes.

Dans une autre variété, la paroi postérieure du pharynx est encore d’un rouge sombre; mais, au lieu d’être chagrinée, elle est lisse et polie; les piliers postérieurs et le voile du palais sont épaissis; la luette, volumineuse, est prolongée inférieurement par une languette demi-transparente formée par l’adossement des couches antérieure et postérieure de la muqueuse hypertrophiée. Fréquemment la muqueuse des parties latérales du pharynx est ellemême tuméfiée et forme derrière le pilier postérieur, sur le prolongement du pli salpingo-pharyngien, un bourrelet allongé, rouge et lisse, constituant une variété de pharyngite latérale à la formation

de laquelle ne participent que peu ou pas les follicules lymphatiques. En raison de cette hypertrophie de la muqueuse, la cavité pharyngée paraît rétrécie; ses parois sont parfois parcourues par des veines tortueuses et dilatées.

Lorsque les lésions inflammatoires aboutissent à l’atrophie, le pharynx change d’aspect : la saillie des glandes mucipares et des follicules s’affaisse, puis s’efface, la muqueuse s’amincit, devient lisse et sèche, brillante et vernissée, comme parcheminée (pharyngite sèche); le voile du palais est mince, la luette est pâle et effilée. Tout le tissu adénoïde du pharynx s’atrophie, les amygdales palatines se réduisent à deux petits moignons, cachés derrière les piliers antérieurs. Chez les ozéneux dont le pharynx, en raison d’un processus d’ailleurs tout spécial, offre fréquemment un aspect analogue, la paroi postérieure de l’organe est habituellement recouverte de mucosités jaunes ou verdâtres, sèches et parfois adhérentes, venant du pharynx nasal ou du nez; la cavité naso-pharyngienne paraît agrandie et l’est réellement dans le sens antéro-postérieur!, les fossettes de Rosenmüller sont profondes, la saillie des bourrelets tubaires est accusée.

L'examen des fosses nasales et du larynx fait presque constamment découvrir des altérations concomitantes de ces organes; dans le nez, l’hypertrophie de la muqueuse des cornets est la lésion la plus communément observée. Le larynx présente soit des lésions de catarrhe chronique avec ou sans apparence tomenteuse des cordes vocales (laryngite granuleuse), soit, mais plus rarement, les altérations propres à la laryngite sèche avec production de croûtes.

2° SIGNES FONCTIONNELS. — Ils se réduisent à peu de chose; la douleur est presque nulle, le fait dominant est une sensation de sécheresse dans la gorge, sensation surtout accusée le matin au réveil. Le besoin de débarrasser le pharynx nasal des mucosités adhérentes qui s’y sont accumulées pendant la nuit excite parfois les malades à tousser, à exécuter des raclements sonores; d’autres se plaignent d’une dysphagie râpeuse qu’ils ne parviennent à atténuer qu’en avalant quelques gorgées de liquide. La sécheresse de la gorge est ausmentée par l'exposition au froid, l'usage du tabac à fumer ou à priser, l'inspiration d’un air chaud et sec; elle devient parfois l’origine d’une sensation de soif perpétuelle.

À part ces inconvénients, l’affection est peu gênante par ellemême, et elle serait relativement bénigne, n’était la fréquence de sa propagation au larynx et surtout à l'oreille. Les lésions du pharynx

1. HOPMANN, Ueber Messungen des Tiefendurchmessers der Nasenscheidewand bzw. des Nasenrachenraums (Arch. für Laryngolog. u. Rhinolog., 1893, Bd. T, HeftsT, p.35). {2

PHARYNGITE CHRONIQUE DIFFUSE 171

sont en effet très fréquemment l’origine non seulement de catarrhe tubaire passager, mais d’otites moyennes chroniques rebelles avec leurs graves conséquences : bourdonnements et surdité.

Marche. — L'évolution lente et continue de la maladie est sou-

vent interrompue par des poussées aiguës ou subaiguës qui peuvent. atteindre simultanément la muqueuse du nez et celle du pharynx. dans son ensemble ou bien se localiser soit au pharvnx nasal, soit au pharynx buccal.

- Ces poussées sont susceptibles de s'accompagner de céphalalgie, de douleurs à la nuque ou dans les oreilles, de bourdonnements, de surdité; ceux de ces symptômes qui existaient déjà auparavant s’exagèrent. Ces poussées, d’une durée de trois à six jours en moyenne, sont particulièrement fréquentes chez certains sujets.

L’affection, tenace et rebelle, dure presque autant que l’existence; elle s'améliore cependant par le traitement et, bien qu’on n’observe pas le retour complet ad integrum, ses effets s’atténuent spontanément dans la vieillesse.

Diagnostic. — l'affection doit être distinguée des autres variétés de pharyngite chronique, en particulier de la pharyngite folliculaire et du catarrhe naso-pharyngien : les éléments de ce diagnostic se trouvent dans les chapitres précédents.

Anatomie pathologique.— Les lésions de la pharyngite chronique diffuse n’ont été bien étudiées que dans la première variété ci-dessus décrite. Les glandes acineuses sont augmentées de volume, leur conduit excréteur est distendu par du mucus transparent qui déborde de leur orifice. Get orifice est souvent entouré d’un liséré blanchätre dû à la désagrégation et à l’imbibition des cellules épithéliales ; on trouve parfois une érosion ou une très petite ulcération superficielle autour de lui. On peut observer des dilatations kystiques de ces glandes, formées aux dépens de leurs acini ou de leur conduit excréteur; plus rarement on y trouve de petites concrétions calcaires. Ceux des follicules clos qui sont hypertrophiés offrent les lésions déjà signalées dans la pharyngite folliculaire.

Au niveau des granulations le revêtement épithélial et la couche papillaire de la muqueuse sont épaissis, le chorion est infiltré de cellules migratrices. Lorsque le processus aboutit à l’atrophie, celle-ci ne se fait pas d’une façon uniforme, mais seulement en des points isolés où la muqueuse s’amincit et se sclérose sous forme de plaques laiteuses.

Dans les autres variétés de pharyngite diffuse, on constate des. lésions banales d’inflammation chronique du chorion muqueux, lésions surtout marquées dans les points où la muqueuse est le plus hypertrophiée (bourrelets latéraux, extrémité de la luette) : au-des-

sous de l’épithélium et de la couche papillaire en voie de prolifération et de desquamation, on trouve une couche épaisse de fibres conjonctives séparées par des lits de cellules plates et par de nombreuses cellules migratrices. ;

Traitement. — Lorsque la pharyngite chronique coïncide avec une obstruction nasale, il importe de traiter tout d’abord cette dernière, le rétablissement de la perméabilité nasale pouvant suffire à amener une amélioration considérable dans l’état du pharynx. Le traitement de la pharyngite elle-même consiste dans des badigeonnages répétés tous les trois ou quatre jours aussi longtemps qu’il est nécessaire, c’est-à-dire pendant plusieurs mois, avec diverses solutions modificatrices, telles que la solution iodo-iodurée au quinzième ou le mélange suivant : alcool camphré, 60 grammes; tannin, 2 grammes ; iodoforme, 11,50.

M. Bouzay.

Historique. — Les lésions tuberculeuses de la bouche et de la gorge ont été longtemps prises pour des manifestations syphilitiques ou décrites comme des lésions banales sous le nom d’aphtes des phtisiques, d’ulcères cachectiques. Ricord le premier leur assigna, dans ses leçons, un caractère spécifique et créa, pour les désigner, le terme de phtisie buccale; son élève Buzenet indiqua dans sa thèse (1858) les caractères qui les distinguent des syphilides. Quelques années plus tard, Julliard! en donna une bonne description, mais sans croire à leur origine tuberculeuse. La question pathogénique devait être définitivement tranchée en 1869 par Trélat?, qui affirma leur nature tuberculeuse et posa les bases de leur diagnostic. Il fut suivi dans cette voie par Isambert, qui établit l’existence de la tuberculose miliaire aiguë de la gorge, par M. Bucquoy (phtisie gutturale) et par M. H. Barth*. De nos jours, le cadre de la tuber-

1. JuLLIARD, Des ulcérations de la bouche et du pharynx dans la phlisie pulmonaire (Thèse de Paris, 1865).

2. U. TRÉLAT, Note sur l’ulcère tuberculeux de la bouche et en particulier de la langue (Acad. de méd., 27 novembre 1869, et Arch. gén. de méd., 1870, t. I, p. 35).

3. BARTH, De la tuberculose du pharynx et de l'angine tuberculeuse (Thèse de Paris, 1880).

culose bucco-pharyngée a dû être élargi pour y faire rentrer une bonne partie des anciennes scrofulides malignes de l’arrière-gorge. le lupus n’étant qu’une tuberculose locale atténuée.

Étiologie. — Sans être très communes, les ulcérations tuberculeuses de la bouche et du pharynx sont bien moins rares qu’on ne l’a cru pendant longtemps. Exceptionnelles aux deux extrêmes de la vie, elles se rencontrent surtout à l’âge moyen. Elles peuvent constituer une localisation primitive de la tuberculose et évoluer indépendamment de toute lésion pulmonaire : le fait est peu fréquent. Elles apparaissent communément au cours d’une tuberculose pulmonaire en évolution, parfois au début de celle-ci, mais plus souvent encore à une période avancée de la maladie: les érosions et les ulcérations de l’arrière-gorge et du pharynx nasal en particulier ne sont pas rares chez les tuberculeux cachectiques, dont les tissus offrent peu de résistance à l’invasion bacillaire. Il est exceptionnel que la tuberculose de la gorge soit sous la dépendance directe d’une tuberculose laryngée, car on ne voit pour ainsi dire jamais les lésions bacillaires du larynx se propager de proche en proche au pharynx.

Les localisations bucco- pharyngées chez les tuberculeux résultent vraisemblablement d’une auto-infection par les crachats ; à leur passage ceux-ci déposent à la surface de la muqueuse des bacilles qui pénètrent ensuite dans le chorion à la faveur d’une solution de continuité de l’épithélium; la réalité de ce mode de pénétration est démontrée par le rôle évident joué dans quelques cas par le traumatisme: morsure de la langue ou des lèvres, piqûre de fourchette, contact répété d’une pipe, érosion produite par la pointe d’une dent cariée ou brisée, plaie gingivale consécutive à l’avulsion d’une dent. De même un ulcère préexistant, syphilitique ou autre, peut se transformer in situ en ulcère tuberculeux.

Pour expliquer le développement des lésions tuberculeuses primitives, auxquelles cette pathogénie n’est pas applicable, on peut admettre que les bacilles sont apportés du dehors par les aliments ou par un instrument vulnérant. Enfin il est permis de supposer que dans certaines circonstances, par exemple dans la tuberculose miliaire aiguë, les agents pathogènes sont amenés à la muqueuse par la voie sanguine.

Comme les ulcérations tuberculeuses, le lupus peut se localiser d'emblée sur la muqueuse bucco-pharyngée à l’état de foyer primitif, mais, dans la grande majorité des cas, il accompagne un lupus des téguments, en particulier un lupus de la face, dont il constitue un foyer distinct (foyer secondaire) ou dont il estune simple propagation: l’extension se fait alors de proche en proche, tantôt par la voie nasale, tantôt par la voie buccale, tantôt enfin, mais à titre exceptionnel, par

le conduit auditif, la caisse et la trompe. Bien qu’il puisse se développer chez l’adulte jusque vers l’âge de quarante-cinq ans, c’est de préférence chez les jeunes sujets, de cinq à vingt ans, qu’on le voit prendre naissance; le sexe féminin y paraît plus prédisposé. Symptomatologie. — La tuberculose atteint la bouche et le pharynx sous l’une des formes suivantes : ulcérations tuberculeuses proprement dites, lupus, abcès froid.

I. ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES !. — Leurs symptômes et leur évolution sont un peu différents suivant qu’elles siègent dans la bouche ou dans la gorge. Elles peuvent, il est vrai, occuper simultanément ces deux régions, mais ce n’est pas le cas le plus habituel.

a.— Dans la BOUCHE, les lésions frappent, par ordre de fréquence, la langue, les lèvres, les gencives, les joues et la voûte palatine.

L’ulcération linguale, ordinairement unique, a une prédilection pour les bords et la pointe de l’organe; elle en occupe plus rarement la face inférieure que la face supérieure. C’est une perte de substance à fond inégal et mamelonné, recouvert d’une couche de mucus et de détritus caséeux d’un gris jaunâtre, à bords ondulés, festonnés, taillés à pic, un peu saillants et parfois même bourgeonnants; autour d'elle il existe communément un semis de points jaundâtres dont la dimension atteint tout au plus celle d’une tête d’épingle et qui traduisent l’existence d’amas de follicules tuberculeux caséifiés et ramollis : en s’ouvrant, ces abcès miliaires deviennent l’origine d’ulcérations secondaires, lenticulaires, semblant taillées à l’emporte-pièce et qui ne tardent pas à se fusionner avec l’ulcère principal, d’où l’aspect festonné des bords de ce dernier. Plus ou moins circulaire au début, l’ulcération tend ensuite à se développer dans le sens antéro-postérieur; parfois elle affecte la forme d’une fissure plus large et plus profonde à la partie moyenne qu'aux extrémités, rectiligne ou serpentant entre les papilles hypertrophiées ; elle peut présenter plusieurs centimètres de long sur quelques millimètres seulement de large. La perte de substance est d’abord superficielle, mais il n’est pas rare qu’à la longue elle envahisse la profondeur, devienne anfractueuse et mette à nu la couche musculaire. Les tissus sousjacents sont tantôt souples et de consistance presque normale, tantôt indurés et résistants. Dans quelques cas on assiste au développement d'une véritable glossite interstitielle avec épaississement de la moitié correspondante de la langue. L’æœdème Dee est une complication exceptionnelle. |

Sur la muqueuse des lèvres etdes joues, les: ulcérations présentent

1. BRUNEAU, Des ulcératlions tuberculeuses de la bouche (Thèse de Paris, 1887).

les mêmes caractères généraux que celles de la langue, avec cette différence que souvent, au lieu d’être saillants et bourgeonnants, leurs bords se confondent insensiblement avec la muqueuse environnante, dont ils ne se distinguent que par un liséré rouge et parfois violacé. Les ulcères qui siègent aux commissures s'étendent volontiers vers la muqueuse des joues. Les lèvres atteintes sont parfois le siège d’un léger œdème.

Les ulcères des gencives résultent assez souvent de l’extension d’un ulcère de la langue ou des lèvres; ils provoquent parfois la chute des dents; en gagnant en profondeur, ils peuvent amener la nécrose du bord alvéolaire*.

À la voûte palatine®, les lésions occupent indifféremment la ligne médiane ou les parties latérales. Elles ont une grande tendance à s’accroître dans le sens antéro-postérieur et à gagner le voile ou la lèvre supérieure. Elles restent ordinairement superficielles et ne provoquent pas de destruction osseuse : les cas où l’on à noté la perforation de la voûte sont exceptionnels.

Quel que soit le siège de la lésion buccale, l’adénopathie fait souvent défaut. Les ganglions atteints peuvent subir l’infiltration tuberculeuse et se caséifier; ils peuvent aussi devenir le siège de poussées inflammatoires et suppurer sous l'influence d'infections secondaires.

Les troubles fonctionnels peuvent être peu marqués, en particulier lorsque les lésions occupent les lèvres ou la voûte palatine. Il n’en est pas de même à la langue, où la douleur spontanée est ordinairement vive et lancinante; elle irradie en divers sens et parfois jusque dans l’oreille, comme dans les cas de cancer. Les souffrances sont éveillées ou accrues par le contact des aliments solides ou épicés, acides ou trop chauds; aussi la mastication est-elle plus ou moins gênée. L’hypersécrétion salivaire est un phénomène souvent noté : la salive est épaisse et filante.

La marche est chronique ; l’ulcère se produit rapidement, mais il dure longtemps. Sa formation passe inaperçue ou est à peine indiquée par une sensation de cuisson, de picotement. Nous avons déjà dit comment il s'agrandit aux dépens de granulations tuberculeuses caséifiées, semblables à celle qui lui a donné naissance. Quand il a acquis une certaine dimension, il peut rester stationnaire pendant de longs mois, tendre à la cicatrisation ou, au contraire, continuer à s’agrandir.