GIRAUDEAU (Soc. méd. des hôpitaux, 8 juin

2. HERMANTIER, De la tuberculose de la voûte palatine (Thèse de Paris, 1886).

3. RETHI, Un cas de tuberculose buccale avec propagation aux cavités nasales et maxillaires (Wien. med. Presse, T mai 1893).

Dans ce dernier cas, il gagne plus volontiers en surface qu’en profondeur : les ulcérations tuberculeuses de la bouche s’étendent plutôt qu’elles ne creusent. Lorsque l’ulcère subit un processus cicatriciel, son fond bourgeonne et ses bords se rapprochent : la cicatrisation n’est parfois que partielle ou passagère, mais elle peut aussi être complète et durable.

b. — La tuberculose de l’ISTHME Du GosIER et du PHARYNx débute par une période d'infiltration caractérisée par le développement d'une ou plusieurs plaques légèrement saillantes, irrégulières de contours et recouvertes de petites éminences d’un gris jaunâtre. L’érosion d’un plus ou moins grand nombre de ces saillies devient bientôt l’origine d’ulcérations présentant les mêmes caractères essentiels que celles de la bouche. Ces pertes de substance sont uniques ou multiples. Elles siègent isolément ou simultanément sur le voile, les piliers, les amygdales, les parois du pharynx buccal et nasal.

Lorsque les lésions occupent le voile, celui-ci est plus ou moins déformé par l’infiltration; la luette, tuméfiée, se détruit et disparaît peu à peu sous l'influence du processus ulcératif; elle peut être détachée par sa base et tomber.

Sur les parois postérieure et latérales du pharynx, le travail morbide prend moins volontiers un caractère destructif; mais les lésions ont tendance à se propager, soit en avant vers l’isthme du gosier, soit en bas vers la base de la langue, les plis pharvngo-épiglottiques, l’épiglotte et le larynx. Dans le cavum, les lésions affectent la forme ulcéreuse, ou bien, mais beaucoup plus rarement, la forme d’une infiltration circonscrite revêtant, comme parfois dans les fosses nasales, l'aspect d’une tumeur arrondie, de couleur jaune rougeâtre, du volume d’un pois à celui d’une noisette. Ulcères et tumeurs siègent volontiers sur la face supérieure du voile; toutefois la voûte est le siège de prédilection des ulcères ; de ce dernier point, ceux-ci peuvent gagner les pavillons tubaires.

Si l’on s’en rapporte aux recherches de Strassmann, de Dmochowsky et de Lublinski sur l’homme, aux expériences de Baumgarten sur les animaux, l’anneau lymphatique offrirait aux bacilles un asile particulièrement favorable. On trouverait soit des bacilles, : soit des tubercules dans les amygdales palatines de plus de la moitié des phtisiques. 11 n’en est pas moins vrai que les lésions tuberculeuses constatables cliniquement n’y sont pas plus fréquentes que dans les autres régions de la gorge. Ces lésions sont tantôt superficielles et ne frappent que la muqueuse, tantôt parenchymateuses et atteignent les follicules eux-mêmes. Dans ce dernier cas, le contenu caséeux des follicules est expulsé dans l'intérieur des lacunes, et

c’est sur les parois de celles-ci que les ulcérations prennent naïssance; ces dernières ne tardent pas à creuser et à s'étendre; elles arrivent à constituer de vastes ulcérations anfractueuses ouvertes à la surface de la glande, à fond végétant et souvent couvert d’excroissances papilliformes, molles et fongueuses. L’extension du processus ulcératif aboutit à la destruction d’une notable partie de l’organe. Les lésions des amygdales pharyngienne et linguale présentent un aspect analogue.

Lorsque, dans les cas graves, les différentes régions de l’isthme du gosier et du pharynx sont simultanément atteintes, l'aspect des parties est complètement défiguré. En se multipliant et en s'étendant, les ulcères arrivent à se rejoindre; les lambeaux de muqueuse intermédiaires, privés de moyens de nutrition, se mortifient et se détachent; le fond de la gorge n'offre plus qu'une surface grisâtre et inégale, couverte d’un pus épais mêlé à des débris alimentaires.

Les ganglions lymphatiques rétro-pharyngiens, et surtout les ganglions sous-maxillaires, sont assez souvent tuméfiés; parfois ils suppurent.

Parmi les troubles fonctionnels, la douleur spontanée est un des premiers symptômes accusés par le malade. Légère au début, elle devient tôt ou tard vive et lancinante : c’est le plus souvent une sensation de brûlure insupportable, qui est permanente et rend le sommeil impossible. La déglutition de la salive et plus encore celle des aliments exaspèrent la souffrance; dans quelques cas, la dysphagie est assez intense pour que le malade refuse toute espèce d’aliments, l’acte de la déglutition étant pour lui une véritable torture. Des douleurs d'oreille, parfois très vives, et qu’exaspèrent également les mouvements de déglutition, sont communément observées; elles résultent soit de l’irradiation, par l'intermédiaire du rameau auriculaire du pneumogastrique, de douleurs nées dans le pharynx, soit de l'existence d’ulcérations au voisinage de l’orifice tubaire. Le reflux des liquides par le nez et le nasonnement sont l’effet habituel de la parésie du voile consécutive à son épaississement et à l’infiltration tuberculeuse de ses muscles. Une salivation exagérée, résultant à La fois de la gêne de la déglutition et d’une hypersécrétion salivaire, contribue à épuiser le malade; ce symptôme est particulièrement pénible chez quelques-uns.

Les troubles fonctionnels et les lésions destructives sont surtout accusés dans la forme aiguë de l'affection (angine tuberculeuse aiguë, tuberculose miliaire aiguë pharyngo-laryngée). Cette forme, qu’on a bien rarement, il est vrai, l’occasion d’observer, a un.début rapide; en quelques jours, le voile du palais et les parois du pha-

rynx se recouvrent d’un semis de granulations grises ou jaunâtres, disséminées ou réunies en plaques, et qui ne tardent pas à s’éroder. Pendant que les ulcérations s’agrandissent et se fusionnent, des poussées nouvelles se font dans les points non encore envahis ; les ganglions sous-maxillaires, Cervicaux et parfois sous-sterno-mastoïdiens se prennent. La dysphagie et la salivation augmentent progressivement d'intensité; les lésions pulmonaires, ordinairement préexistantes, S’aggravent; il n’est pas rare qu'il se déclare une poussée aiguë de tuberculose pulmonaire. La durée de la maladie est d’un mois à six semaines en moyenne; elle dépasse rarement quatre mois. La mort est la terminaison constante.

Mais l’évolution des lésions est d'ordinaire bien moins rapide; c’est à une angine tuberculeuse chronique qu'on a communément affaire. Ici les ulcérations font des progrès beaucoup plus lents, elles peuvent rester stationnaires pendant des mois; ce n’est souvent que dans les dernières semaines de l’existence qu’on les voit s'étendre et fusionner; elles peuvent alors gagner le larynx par continuité. Il n’est pas rare qu’il s’établisse une otite moyenne tuberculeuse uni- ou bilatérale, et surtout des signes d’entérite tuberculeuse; la coexistence d’ulcérations intestinales est presque la règle dans la tuberculose pharyngée. La durée de cette forme est de six à douze mois. La marche peut être hâtée par le développement d’une poussée d’angine tuberculeuse aiguë. Dans la majorité des cas, le malade succombe aux progrès des lésions pulmonaires concomitantes. l'affection de la gorge ne jouant que le rôle de cause adjuvante dans la terminaison léthale. Enfin, dans quelques cas, les lésions locales peuvent rétrocéder et semblent même pouvoir arriver à une guérison temporaire, sinon définitive.

II. Lurus. — Il peut siéger en une région quelconque de la bouche ou du pharynx; toutefois, le lupus de la langue est presque inconnu : c’est une rareté pathologique.

Les premières phases de l'affection passent le plus souvent inaperçues : il n'existe, à cette période, qu'une simple coloration violacée de la muqueuse; mais celle-ci ne tarde pas à s’épaissir et à devenir inégale. À la période d'état, l’aspect est presque caractéristique : la muqueuse est rouge, mamelonnée, recouverte de petites éminences miliaires conglomérées qui lui donnent un aspect granuleux, framboisé, müriforme. Ultérieurement, le lupus peut s’éroder, s’ulcérer : il se forme alors à sa surface des plaques plus ou moins larges, d’un rouge vif, sans contours définis, à fond granuleux, à bords mous et peu saillants. Gomme le lupus des téguments, il peut devenir fongueux, térébrant, phagédénique : dans ce dernier cas, on voit l’ulcé-

ration provoquer la destruction graduelle, parcelle par parcelle, des parties sous-jacentes.

L'aspect et l’évolution des lésions diffère un peu suivant leur siège. Sur la muqueuse des lèvres et des joues, le lupus est parfois bourgeonnant et se présente sous l’aspect de grosses bosselures, ou bien il revêt l’apparence de plaques pâles, bleuâtres ou laiteuses, l’épithélium qui les recouvre formant à leur surface un voile grisàtre. Lorsqu’elles sont atteintes, les gencives deviennent aisément fongueuses et s’ulcèrent à la sertissure des dents qui se déchaussent. A la voûte palatine l’aspect de la muqueuse, tuméfiée et rugueuse, rappelle celui de la muqueuse des carnivores : il est exceptionnel que la voûte osseuse soit détruite. — L’envahissement du voile se fait presque toujours par la partie membraneuse; les piliers ne sont atteints qu’ultérieurement. L’ulcération débute d'ordinaire sur le bord libre de l’organe, surtout au voisinage de la luette qui est rongée par sa base; de là, l’ulcération peut gagner en profondeur el diviser le voile en deux parties plus ou moins inégales; ou bien elle s’étend sur tout le bord libre de l’organe qu’elle échancre irrégulièrement, comme le fait le lupus de la face pour les narines. Les amygdales, habituellement peu touchées, peuvent cependant être également ulcérées. Lorsque le pharynx est atteint en même temps que le voile, il peut arriver que les piliers postérieurs ou les deux moitiés du voile se soudent aux parois du pharynx.

Ces lésions ne sont ordinairement pas accompagnées d’adénopathie, ou, du moins, l’engorgement ganglionnaire est peu prononcé.

L'indolence est un des caractères essentiels du lupus : il peut évoluer et guérir sans que le malade se soit jamais douté de son existence. Un peu de cuisson, une légère gêne de la mastication ou de la déglutition sont souvent les seuls symptômes accusés, alors même qu'il existe déjà une destruction d’une certaine étendue. Toutefois les troubles se prononcent lorsque les lésions ont fait assez de progrès pour supprimer les fonctions du voile (nasonnement, reflux des liquides par le nez) ou se sont étendues aux trompes d’Eustache (bruits subjectifs, surdité, otorrhée).

La marche est lente, mais extensive. Des lèvres le lupus gagne la voûte palatine, le voile, le pharynx ; des fosses nasales il s’étend au cavum, à la face supérieure, au bord libre, puis à la face inférieure du voile et à la partie voisine de la voûte palatine. Du pharynx il peut gagner la base de la langue, l’épiglotte et le larynx, sans que pendant longtemps les fonctions respiratoires et phonatoires soient notablement troublées.

Les lésions peuvent rester à l’état d'infiltration pendant des mois

et des années : lorsque l’ulcération se produit, la destruction des parties se fait avec une extrême lenteur, sauf dans les formes phagédéniques. Habituellement il arrive un moment où la marche extensive subit un arrêt définitif ou temporaire, et le lupus se cicatrise : on distingue alors sur le fond plus ou moins vascularisé de la muqueuse des cicatrices blanchâtres et sans pigmentation, légèrement déprimées ou présentant l’aspect de brides radiées et rétractiles. Le processus cicatriciel peut aboutir à la constitution d’adhérences et de soudures vicieuses (symphyse staphylo-pharyngienne). Il n’est pas rare que le lupus guérisse à l’une de ses extrémités sans cesser de s'étendre par l’autre, ou bien qu’il guérisse au centre tout en continuant à évoluer à la périphérie. Les récidives ne sont pas rares; elles se font au voisinage des parties précédemment atteintes et parfois sur les cicatrices elles-mêmes.

III. Agcks FRotps !. — Dans la bouche, l’abcès froid n’a encore été observé qu’à la langue. Il siège à la partie moyenne de l’organe, en plein tissu musculaire, mais proémine toujours vers sa face dorsale ; il est habituellement unique; dans un seul cas, celui de Barth, la langue était, pour ainsi dire, rembourrée de petites nodosités, véritables gommes tuberculeuses. Au niveau du foyer, la muqueuse a parfois un aspect verruqueux, dû à l’hypertrophie de ses papilles. I] peut exister en même temps des ulcères superficiels de la langue.

Le début est insidieux; pendant plusieurs mois l'affection peut passer inaperçue; mais, lorsque l’abeès a acquis un certain volume, lorsqu'il a atteint la grosseur d’une noisette, voire celle d’une noix, la gêne de la mastication et de la parole se prononce. Tôt ou tard, le foyer, d’abord ferme et résistant, se ramollit, devient fluctuant, puis s'ouvre à l'extérieur, donnant issue à un pus fluide et laiteux. La phase de fistulisation commence : tantôt on ne constate sur la muqueuse qu'un orifice fistuleux entouré d’une petite zone d’induration, tantôt il existe une véritable ulcération cratériforme dont les bords surplombent le fond. Les lésions n’ont aucune tendance à la guérison spontanée; il peut se développer plusieurs abcès successifs.

Il suffit de signaler ici l’existence d’abcès froids rétro-pharyngiens prenant naissance soit dans les ganglions péri- et rétro-pharyngiens, soit le plus souvent au niveau des vertèbres cervicales cariées; ils soulèvent les parois du pharynx, mais ne s'ouvrent pour ainsi dire jamais dans sa cavité ; ils peuvent déterminer de la dysphagie, de la dyspnée ou même des phénomènes d’asphyxie.

4. C. WHITMAN, Des abces froids de la langue (Thèse de Paris, 1893-1894, ne 48).

Anatomie pathologique. — La phase d'infiltration plus ou moins fugace qui précède la formation des ulcères tuberculeux est caractérisée par le développement dans le chorion muqueux de granulations tuberculeuses, isolées ou confluentes ; lorsque ces granulations se caséifient, l’épithélium devient opaque et granuleux à leur niveau, puis se détache pour ne plus se reproduire : la masse caséeuse s’élimine et une perte de substance est constituée.

Si l’on pratique une coupe à travers un ulcère tuberculeux de la langue, on en trouve les bords et le fond constitués uniquement par du tissu embryonnaire et des bourgeons charnus recouverts d’épithélium ; c’est au-dessous de cette couche superficielle et autour de l’ulcère qu’il faut chercher les granulations tuberculeuses typiques. Dans le tissu conjonctif sous-muqueux et intermuseulaire, infiltré de cellules rondes, on distingue çà et là des follicules tuberculeux jusqu'à un centimètre au-dessous de la surface ulcérée; autour de la perte de substance, il en existe jusque dans les parties saines en apparence. Au voisinage des granulations, les fibres musculaires sont plus grêles et ne présentent plus trace de striation transversale !.

Au voile du palais et au pharynx, la muqueuse, chroniquement enflammée, est infiltrée de cellules lymphatiques et présente souvent un épaississement notable; ses papilles sont plus développées que normalement, ses vaisseaux capillaires sont dilatés et obstrués par des thrombus fibrineux.

La couche des glandes en grappe sous-muqueuses subitau début une hypertrophie qui peut en doubler ou en quadrupler l'épaisseur ; ultérieurement elle devient à son tour le siège de la prolifération embryonnaire ; le tissu tuberculeux peut se borner à envahir les cloisons interlobulaires ou se développer en même temps dans les acini eux-mêmes. Ces lésions aboutissent soit à la transformation fibreuse et à l’atrophie des lobules glandulaires, soit, plus rarement, à leur caséification. Les conduits glandulaires qui traversent la muqueuse épaissie subissent une élongation ; dans leur trajet ils se trouvent parfois en contact avec les granulations développées dans le chorion ; il n’est pas rare qu’on les trouve alors dilatés et remplis de cellules cylindriques, de mucus et de débris de cellules épithéliales qui s’y accumulent.

Les follicules clos participent fréquemment aux lésions tuberculeuses de la muqueuse : lorsqu'ils sont complètement infiltrés de cellules embryonnaires, il est difficile de les-distinguer de granulations

1. Neporiz, Ueber das tuberkulose Zungengeschwür (Arch. f. klin. Chirurgie, Bd. XX, 1876).

développées dans le tissu conjonctif ; en se ramollissant, ils se transforment en petits abcès folliculaires. Les lésionsdes follicules agglomérés sont analogues. Sur une coupe d’amygdale portant au niveau d’une lacune, on constate l’infiltration tuberculeuse du tissu conjonctif et des follicules qui entourent la cavité cryptique; si quelques follicules sont intacts, la plupart sont transformés en granulations tuberculeuses bien nettes avec des cellules géantes.

Sur les coupes des tissus envahis par l’infiltration tuberculeuse, on trouve des bacilles en quantité plus ou moins considérable, soit au milieu des follicules tuberculeux, soit dans leurs intervalles; ils sont disséminés entre les cellules embryonnaires ou bien renfermés dans les cellules géantes, dans des cellules migratrices ou encore à l’intérieur de petits vaisseaux. Dans le produit de raclage des ulcérations, leur présence est habituelle, mais ils y sont rares; à côté d’eux, il est commun de rencontrer une certaine quantité de microbes pyogènes qui ne sont sans doute pas sans influence sur l’extension des ulcérations et sur l’évolution suppurative de quelques adénites.

Nous n’avons pas à exposer ici l'anatomie pathologique de l’abcès froid et du lupus. Il suffit de rappeler que l’abcès froid de la langue n’est qu’une tuberculose caséeuse profonde ; la cavité de Pabcès est régulière et arrondie, ses parois offrent les caractères des parois des abcès froids vulgaires ; tout autour il existe çà et là des foyers de cellules embryonnaires. Quant au nodule lupique, il ne diffère guère du nodule tuberculeux qu’en ce qu’il ne renferme pour ainsi dire pas de bacilles de Koch.

Diagnostic. — Les ulcérations tuberculeuses de la bouche et du pharynx ont pu être parfois confondues avec des ulcérations herpétiques où aphteuses, avec les lésions de la stomatite et de l’angine ulcéro-membraneuse ; je n’ai pas à rappeler ici les caractères propres à ces lésions.

L’ulcère simple de la langue est presque toujours d’origine dentaire : sa situation en regard du corps du délit rend son diagnostic aisé. Toutefois il faut se rappeler que cet ulcère peut s’infecter et qu’il est exposé, surtout chez un phtisique, à se transformer in situ en ulcère tuberculeux.

Les ulcérations cancéreuses reposent sur une tumeur, leur base est indurée, leur surface fongueuse et végétante donne lieu à un suintement fade ou fétide, elles saignent facilement et sont presque toujours uniques ; l’adénopathie qui les accompagne est localisée, très dure et douloureuse.

Le véritable problème consiste à différencier les ulcères tuberculeux des ulcères syphilitiques. Le chancre induré de la bouche ne prête guère à l'erreur: c’est une ulcération solitaire, arrondie ou

ovale ; loin d’être excavé, le fond en est plat et de niveau avec les bords ou même légèrement surélevé ; sa surface, rouge ou grisâtre, est lisse ou à peine grenue; au lieu d’être souple, sa base présente un fort noyau d’induration ; il est accompagné d’une adénite précoce, indolente et multiple ; enfin il se cicatrise spontanément au bout de quatre ou cinq semaines et sa guérison est bientôt suivie du développement d'accidents secondaires.

Les plaques muqueuses ulcérées se distinguent par leur teinte blanchâtre, opaline ; le liséré carminé qui les entoure ne rappelle nullement l’auréole inflammatoire et le semis de points jaunes qui environnent les ulcérations tuberculeuses ; leur fond est lisse et régulier ou à peine mamelonné.

Les ulcérations tertiaires non gommeuses, serpigineuses ou perforantes, ont à la fois une marche silencieuse et une tendance rapidement destructive qui contrastent avec l’évolution lentement progressive et les troubles fonctionnels propres aux ulcères tuberculeux chroniques. D’autre part, elles ne s’accompagnent pas des symptômes généraux si accentués de l’angine tuberculeuse aiguë, dont elles se rapprochent par l’évolution rapide des lésions.

Les ulcères gommeux ont un contour nettement circonscrit et plus ou moins arrondi, des bords franchement découpés et adhérents, taillés à pic, un fond excavé et bourbillonneux que ne possèdent pas les ulcères tuberculeux ; ils sont plus profonds que ceux-ci; les tissus qui les entourent, lisses et tendus, présentent le plus souvent une vive rougeur ; il est rare de trouver à leur périphérie d’autres ulcères plus petits, tandis que la présence de ces derniers ou des points jaunes qui leur donnent naissance est pour ainsi dire la règle dans les ulcérations tuberculeuses. Enfin celles-ci peuvent être accompagnées d’une adénopathie qui fait défaut dans les lésions tertiaires ; les souffrances qu’elles provoquent sont très vives, tandis que l’évolution des gommes se fait à peu près sans douleur.

Malgré l'importance capitale que présentent les signes objectifs pour le diagnostic de ces lésions, il y a toujours intérêt à rechercher dans les autres parties du corps la coexistence ou la trace de lésions syphilitiques ou tuberculeuses. Cet examen confirmera le diagnostic ou permettra d’en établir un vraisemblable : dans les cas douteux, on ne s’exposera guère à une erreur en considérant comme tuberculeux des ulcères développés dans la bouche ou le pharynx d’un phtisique avéré. L'épreuve du traitement antisyphilitique d’une part, de l’autre la recherche des bacilles dans les produits de raclage de l’ulcère, recherche exigeant beaucoup de soin et de patience, assureront ou infirmeront la justesse du diagnostic.

En ce qui concerne le lupus, il y a intérêt,au point de vue du

pronostic, à le distinguer de la tuberculose vulgaire. Les ulcères lupiques ne sont ni déchiquetés ni taillés à pie; ils ne sont pas entourés d’un semis de points jaunes et ne sont pas douloureux; les tissus qui les environnent présentent les lésions du lupus non ulcéré et sont parfois le siège de cicatrices, ce qui est exceptionnel dans les ulcérations tuberculeuses non traitées.

Le syphilome en nappe, si fréquent dans la cavité buccale, peut simuler les formes superficielles du lupus ; il en diffère par l’induration scléreuse, lardacée, des tissus qu’il atteint ; sa surface est moins inégale et moins mamelonnée ; il attaque de préférence la langue, que le lupus ne touche pour ainsi dire jamais.

Les formes destructives du lupus sont parfois très difficiles à distinguer des syphilides ulcéreuses tertiaires; pendant longtemps les manifestations bucco-pharyngées de la syphilis héréditaire ont été prises pour des lésions lupiques. Les caractères propres aux ulcérations syphilitiques ont été déjà indiqués ; les ulcères lupiques en diffèrent par l'absence de contours définis, par l’existence de bords plats et mous, d’un fond mamelonné et bourgeonnant, par une tendance nettement accusée à respecter le tissu osseux, par un aspect atone plutôt qu’inflammatoire. La marche est torpide, progressive mais sans éclats, dans le lupus, tandis que les lésions syphilitiques, dont l’évolution se fait en quelques semaines, en quelques mois au plus, ont, après une période latente plus ou moins longue, un début brusque et une marche rapide, saccadée, à surprises.

Le lupus ne présente pas les bords durs, presque cartilagineux, de l’épithélioma ; d’ailleurs la tuméfaction qui accompagne les lésions lupiques, même les plus destructives, est rarement assez prononcée pour éveiller l’idée d’un néoplasme.

Dans ces différents cas, les difficultés du diagnostic sont singulièrement aplanies quand un lupus des téguments coexiste avec les lésions bucco-pharyngées. Lorsque le diagnostic du lupus est établi, il est indispensable de pratiquer l’examen des fosses nasales et du larynx, des lésions de même nature pouvant se développer dans ces régions sans y produire de trouble fonctionnel notable.

L’abcès froid de la langue peut être confondu soit avec un kyste hydatique, soit avec une gomme. Une ponction exploratrice permet de le différencier du premier. Par contre, il est difficile de ne pas le confondre, au moins au début, avec une gomme; sans doute sa marche est plus lente, son ouverture plus tardive, mais ce ne sont pas là des signes distinctifs suffisants; l'attention sera éveillée par le développement de la lésion chez un tuberculeux, quelquefois par la coexistence d’ulcérations tuberculeuses superficielles dans la bouche et surtout par l’inefficacité du traitement spécifique.

PE

Pronostic. — Il est subordonné avant tout à l’état général du sujet et à la variété de la lésion. Le lupus est la forme la moins grave; il guérit dans les trois quarts des cas, mais il laisse à sa suite des pertes de substance et des déformations définitives. L’abcès froid convenablement traité peut aboutir à la guérison, comme toute tuberculose locale. Le pronostic des ulcérations tuberculeuses proprement dites est beaucoup plus sombre. Localement elles peuvent guérir : le fait est d’ailleurs rare ; mais, qu’elles aboutissent ou non à la cicatrisation, elles sont presque toujours précédées ou suivies du développement de tubercules dans d’autres organes. Chez les phtisiques, l'intensité des douleurs, l’entrave apportée à l’alimentation hâtent l’apparition de la cachexie et précipitent le terme fatal.

Traitement. — Indépendamment du traitement général de la tuberculose, il faut instituer un traitement local. Si les poumons sont indemnes, si l’état général est satisfaisant, on peut pratiquer l’extirpation large de l’ulcère, de l’abcès ou de la fistule et tenter la réunion immédiate : cette opération trouve rarement son indication. Dans la majorité des cas, les soins consisteront en badigeonnages de l’ulcération avec des tampons d’ouate hydrophile imbibés d’acide lactique en solution aqueuse à 50 pour 100, ou de phénolsulforiciné à 40 pour 100. Il ne faut pas se contenter d’un simple attouchement; le badigeonnage doit être fait avec une certaine énergie ; chez quelques malades il provoque l’explosion de vives douleurs : à cet égard, le phénol sulforiciné est mieux toléré que lacide lactique. Suivant l'intensité de la réaction consécutive, le badigeonnage sera fait une ou deux fois par semaine. Dans les cas où l’ulcère est profond et présente un fond très anfractueux, il est bon de procéder à son curettage avant de commencer l'emploi des topiques.

On atténue les douleurs par l’insufflation sur les points ulcérés de petites quantités de poudre de chlorhydrate de cocaïne, pure ou mélangée par parties égales avec du sous-nitrate de bismuth ou du sucre de lait pulvérisé ; on peut aussipratiquer des badigeonnages avec des solutions de morphine, de cocaïne, d’antipyrine, ou bien encore avec de la glycérine phéniquée à 50 pour 100. L’action de ces calmants n’est que passagère; lorsqu'on veut prévenir les douleurs provoquées par le contact des aliments, l'application du médicament doit être faite dix minutes environ avant le repas. Dans des cas exceptionnellement douloureux, on a dû recourir à des injections sous-muqueuses de cocaïne, qui produisent une anesthésie plus durable.

Le traitement du lupus des muqueuses est analogue à celui des téguments. Toutefois l’ignipuncture doit être employée avec précaution, surtout au voile du palais, en raison de la rétractilité des

cicatrices qui lui succèdent. Les scarifications, le curettage suivis de frictions à la glycérine iodée, au naphtol camphré, à l'acide lactique, au phénol sulforiciné, donnent de bons résultats.

M. Bourary.

SYPHILIS BUCCO-PHARYNGÉE

La cavité bucco-pharyngée est le siège très fréquent de manifestations syphilitiques. Souvent elle sert de lieu de pénétration au virus et l’on y observe des chancres. Elle est un des sièges de prédilection des accidents secondaires, si bien qu’on peut dire que bien rares sont les syphilitiques qui n’ont pas, à un moment donné, desplaques muqueuses à la bouche. Enfin les lésions tertiaires y causent des désordres importants.

La syphilis héréditaire se traduit à la bouche (en dehors des malformations dentaires et autres qui ne sont pas directement syphilitiques) par des lésions secondaires ou tertiaires tout à fait analogues à celles de la syphilis acquise et bien plus communes qu’on ne le croyait naguère.

Les syphilides bucco-pharyngées sont fréquemment l’origine d’une transmission de la maladie. On admet que la salive d’un syphilitique indemne de toute lésion buccale n’est pas contagieuse par elle-même; mais elle le devient parle mélange avec des sécrétions pathologiques. La contagiosité de l’accident primitif n’a jamais été contestée; celle des accidents secondaires a été mise hors de doute par Wallace (1835), Langlebert, Rollet et A. Fournier (1859), et acceptée par Ricord qui la niait d’abord; la contagiosité des accidents d'ordre tertiaire paraît peu probable; mais cette question ne laisse pas que d’être des plus délicates à résoudre. En tout cas le fait important en pratique est que l’on a observé des cas de contagion par la voie buccale, huit ans, dix ans et même quatorze ans après le chancre.

CHANCRE. — Parmi les chancres extra-génitaux, ceux de la bouche entrent pour plus de la moitié (58 pour 100) dans la somme générale. Si l’on réunit les statistiques relevées dans les notes particulières de M. le professeur Fournier et à sa clinique de l'hôpital Saint-Louis, de

SYPHILIS BUCCO-PHARYNGÉE 187

l’année 1886 à l’année 1891 *, on arrive au tableau suivant qui peut donner une idée de la proportion relative des diverses localisations du chancre buccal :

Chancres extra-génitaux ........... SLIDE 780

dont :AChanCrestcéphaliques Per TT Ce 7. . 099 Lèvre inférieure...... ere e senc 138 L'evie SUPÉTIEURCE PAPE 2. Re 119 Commissure des lèvres.................... 4 Lèvres (sans autre désignation)......... 77 Lanterne LNPrRRRE 09 0 TU ED EES 47 Amyodales: VERRE CEREEEE CCE At Rose 4 GENCIVESE LE re ER EEE ee ele 6 Palais 2207 SOA De 00 E D 05 SNOOPER 3 Voile rduypalais ee PRPPPR AS ER ss, 2 Mr b een obpadécootoude nee 1

Très généralement le chancre est unique, rarement il y en a deux ou plus. Les hommes en sont deux fois plus souvent atteints que les femmes; les enfants n’en sont pas exempts.

La contagion dont dérive le chancre buccal peut être directe et vénérienne, — ce qui se comprend sans qu'il soit besoin d’insister sur ses différentes variétés chez l’homme et chez la femme, — ou non vénérienne, résultant alors d’un baiser indifférent; chez l'enfant, le chancre résulte très fréquemment du contact de la bouche avec le sein d’une nourrice affectée de syphilides du mamelon. On a cité en outre une multitude de circonstances dans lesquelles peut se produire une contagion indirecte, par l'intermédiaire d'objets tels que : cuillère, fourchette, verre, pipe, cigare, coupe-papier, sifflet ou surtout biberon. La contagion peut être professionnelle, par exemple chez les verriers qui se servent de la canne (Rollet); malheureusement aussi elle est parfois d’origine médicale (dentistes, etc.). Ces contagions indirectes sont cependant infiniment plus rares que les autres, surtout rares relativement à la multiplicité des hasards qui pourraient leur donner naissance.

Le chancre syphilitique est, à la bouche comme ailleurs, le plus souvent une érosion, ronde ou ovalaire, grande comme une pièce de 20 centimes ou de 50 centimes, sans bords, de couleur rouge, lisse et brillante, ou grise et recouverte d’une fausse membrane diphté-

1. Ces statistiques ont été publiées par M. NIVET dans sa thèse inaugurale (Thèse de Paris, 1887) et par MM. MoREL-LAVALLÉE, VESLIN et FEULARD, dans les Annales de dermatologie et de syphiligraphie (1888-1899).

roïde. Cette érosion repose sur une base d’induration, tantôt parcheminée, tantôtnummulaire, ou plus profonde et comparable à un gros noyau. La forme ulcéreuse est rare, sauf sur l’amygdale. Les chancres buccaux peuvent s’enflammer, devenir douloureux et s’entourer d’un empâtement œdémateux. Le bubon, qui accompagne toujours le chancre, apparaît au bout de cinq à sept jours et affecte les ganglions correspondants au siège de l’accident initial; ilest sous-mentonnier et médian pour le chancre de la lèvre inférieure et quelquefois pour celui de la pointe de la langue; sous-maxillaire pour celui de la commissure buccale, de la lèvre supérieure et de la langue; également sous-maxillaire et rétro-maxillaire pour le chancre des gencives, du palais ou de l’isthme du gosier. Les ganglions sont durs, peu mobiles, souvent multiples et très gros; ils s’enflamment assez souvent; même en l’absence de cette complication, ils peuvent causer, par leur développement, une difformité très apparente, qui, jointe à leur indolence et à leur longue persistance, est importante pour le diagnostic et souvent même révélatrice.

Après une durée variable de quatre à huit semaines, parfois plus prolongée encore, le chancre, même non traité, disparaît sans cicatrice; on a beaucoup insisté autrefois sur le fait, qui est réel, de sa transformation possible en plaque muqueuse in situ.

Voyons actuellement quels sont ses caractères suivant son siège.

Qu'il occupe l’une ou l’autre lèvre, ou bien la commissure labiale, le chancre se recouvre d’une croûte s’il siège sur la surface cutanée, tandis que sur la surface muqueuse il a l’apparence d’une érosion plane, rarement d’une ulcération. Il faut réserver une mention spéciale aux petits chancres fissuraires occupant le milieu de la lèvre inférieure ou l’une des commissures, ainsi qu'aux chancres élevés en plateau ou à surface bombée; les uns et les autres sont fréquents et d'aspect assez caractéristique.

Le chancre de la langue siège d’ordinaire sur le tiers antérieur de l'organe, exceptionnellement sur sa partie postérieure; sur le dos de la langue il a une forme ronde ou ovalaire, sur les bords celle d’une crevasse. Souvent il est rouge et simplement érosif au début; dans la règle il ne tarde pas à devenir diphtéroïde. L’induration est parcheminée, discoïde ou globuleuse. Ge chancre n’est douloureux qu’au contact des aliments ou des boissons irritantes ; mais quelquefois on le voit s’enflammer, donner lieu à une induration épaisse, à une ulcération profonde de 3 à 4 millimètres et large de 2 ou 3 centimètres, et prendre un caractère phagédénique.

Sur les gencives, le palais et le voile du palais, le chancre estrare, d'ordinaire diphtéroïde ; l’induration se perçoit difficilement. On ne l’a guère observé sur les joues.

SYPHILIS BUCCO-PHARYNGÉE 189

Le chancre syphilitique de l’amygdale, nié par Velpeau, signalé par Rollet et Diday, décrit par Mauriac, est intéressant par la variabilité de son aspect objectif et la difficulté parfois réelle de son diagnostic. M. P. Le Gendre ‘ en a fait une étude soigneuse à ce point de vue.

Tantôt l’amygdale paraît seulement volumineuse et couverte d’un exsudat grisätre, épais et cohérent, qu'il faut enlever pour voir l’ulcération. Tantôt on voit d'emblée une ulcération profonde, anfractueuse, à fond jaunâtre, à bords nets, taillés à pic, entourés d’un liséré rouge. Plus rarement on constate une érosion ovale, parfaitement plane et unie, d’un rouge vif, brillante et comme vernissée, dont les bords un peu relevés sont comme irisés. Dans des cas exceptionnels on a vu le début se faire par une plaque grisàtre sphacélique, nettement limitée, laissant après sa chute une surface granuleuse comme celle d’une plaie simple. Un même chancre peut prendre successivement plusieurs de ces apparences. La durée est moins longue que celle du chancre lingual. Les signes fonctionnels sont ceux de n’importe quelle angine, mais d’une angine sans fièvre et relativement bien peu douloureuse pour la gravité apparente de l’état local. Ce qui est plus caractéristique, c’est l’induration des tissus sous-jacents, appréciable par le toucher ou mieux encore par le palper, si ce dernier peut être pratiqué; c’est surtout l’adénopathie profonde, derrière l’angle du maxillaire, constituée souvent par un ganglion très volumineux, très dur, peu mobile, entouré d’une pléiade de ganglions plus petits; quelquefois on trouve une chaîne de ganglions s'étendant jusqu’à la bifurcation de la carotide primitive et même plus bas.

Le chancre du pharynx est très rare. Il faut rappeler, pour mémoire, que dans la clientèle d’un auriste, mort depuis nombre d'années, qui avait la coupable habitude de pratiquer le cathétérisme de la trompe avec une même sonde sur une série de malades, on a observé toute une épidémie de syphilis, imputable, avec vraisemblance tout au moins, à des chancres de la trompe d’Eustache.

Il n’y a rien de spécial à dire du chancre syphilitique buccal et pharyngé au point de vue anatomo-pathologique.

Le diagnostic du chancre labial doit se faire, pour la variété fissuraire, avec les gerçures simples de la ligne médiane et des commissures, les brûlures chez les fumeurs, l’herpès, etc., surtout lorsque ces lésions ont été cautérisées. On se méfiera de toute érosion qui persiste plus que de raison; au bout de quelques jours ses caractères s’accuseront et l’on verra apparaître le bubon révélateur. —— Assez souvent de gros chancres hyperplasiés ont été pris pour des épithé-