P. LE GENDRE (Arch. gén. de méd., 1884, vol. I

liomes et extirpés comme tels; le cancroïde apparaît plus lentement, est plus irrégulier de forme, villeux ou bourgeonnant à sa surface, et les ganglions ne s’engorgent qu'après bien des semaines.

À la langue il faut songer surtout à l’ulcération dentaire, résultant du frottement de la muqueuse sur une dent déviée ou surtout cariée, qui simule souvent absolument un chancre syphilitique et s’accompagne d’une induration trompeuse; le rapport de contact avec le chicot, dont l’ablation suffit à amener la guérison rapide, l’irrégularité de l’ulcère, l’absence du bubon indolent, serviront à éviter l'erreur. Quant aux autres glossites, il en sera question plus loin.

En présence d’érosions ou d’ulcérations sur les gencives, le voile du palais, il ne faut pas omettre de songer au chancre induré malgré sa rareté sur ces points.

J’ai signalé déjà la difficulté parfois réelle du diagnostic du chancre amygdalien et montré sur quels éléments il repose.

On à pu confondre ce chancre avec l’amygdalite phlegmoneuse, avec l’angine diphtérique ou gangréneuse, et d’autre part avec l’épithéliome, l’ulcère tubereuleux et la gomme ulcérée. L’unilatéralité, l’induration, l’absence de phénomènes généraux distinguent le chancre des angines; l’exsudat est pultacé, et non fibrineux et cohérent comme celui de la diphtérie. L’épithéliome apparaît plus lentement, saigne facilement, est plus douloureux, ses ganglions sont tardifs, petits et plus sensibles. L’ulcère tuberculeux de l’'amygdale est rare, très douloureux, mou au toucher, ordinairement sans adénopathie. Pour reconnaître l’ulcère gommeux, on aura les commémoratifs et l’absence de l’induration et du bubon.

M. Diday a insisté sur le diagnostic « posthume » du chancre amygdalien ; on peut admettre à posteriori la nature chancreuse d’une angine qui est survenue quinze à vingt-cinq jours après un rapport suspect, qui est restée unilatérale, a duré trois ou quatre semaines sans fièvre, a été accompagnée de gonflement sous-maxillaire et a été suivie, de cinq à huit semaines plus tard, de phénomènes secondaires sans qu’il y ait eu d’écorchure en un autre point du corps.

ACCIDENTS SECONDAIRES. — On a signalé une angine syphilitique précoce (Lasègue, du Castel), contemporaine de la roséole ou apparaissant même pendant la seconde incubation; elle consisterait en une rougeur de la muqueuse du voile, avec saillies glandulaires et un peu d’œdème dans les cas accusés; elle n’a, en un mot, aucun caractère spécifique et la plupart des auteurs en contestent l'existence (Fournier).

L’hypertrophie des amygdales s’observe assez souvent à la période secondaire et dans les cas si fréquents où se produit l’hypertrophie diffuse des ganglions et des organes lymphoïdes en général.

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Mais la lésion commune entre toutes, celle qui tient la première place dans l’histoire de la syphilis bucco-pharyngée, c’est la plaque muqueuse. M. Fournier en a tracé une description qu’on peut qualifier de définitive.

La plaque muqueuse est essentiellement un accident secondaire et appartient par conséquent aux deux ou trois premières années de la maladie. Presque tous les syphilitiques sont atteints à diverses reprises de plaques muqueuses buccales pendant cette période. Mais il faut savoir qu’on en observe dans certains cas jusque dans la cinquième, huitième ou même la dixième année, notamment chez les malades insuffisamment traités. Dans la syphilis héréditaire, elles coexistent souvent avec des accidents tertiaires.

Le mauvais état de la bouche et des dents, l'alcoolisme et l’usage du tabac jouent manifestement le rôle de causes d’appel; cependant on les voit parfois récidiver avec une désespérante facilité sur des sujets soigneux, sobres et rigoureusement bien traités.

Toutes les régions de la bouche peuvent être atteintes; mais il y a trois points d'élection : {° la région amygdalienne; 2° la langue ; 3° les lèvres. Le pharynx est pris très rarement.

Les caractères des plaques muqueuses sont les mêmes à la bouche que sur les autres muqueuses; on en distingue quatre variétés : 1° type érosif; 2 type papulo-érosif; 3 type papulo-hypertrophique: 4 type ulcéreux. La première de ces variétés est dix-neuf fois plus commune que les autres. La plaque muqueuse est ordinairement une érosion tout à fait superficielle, de la dimension d’une lentille, ou d’une pièce de 20 centimes, de forme ronde ou allongée, à surface humide, lisse ou plus souvent grenue; dans les types papuleux ou ulcéreux, cette surface est, suivant le cas, saillante ou déprimée. Les plaques muqueuses sont d’une couleur rosée, rouge, ou plus souvent opaline, grisâtre ou d’un blanc de porcelaine. Il en apparaît un plus ou moins grand nombre à la fois et parfois elles arrivent à être confluentes dans certaines régions.

A côté de leurs caractères communs, il faut citer quelques variétés suivant leur siège. Sur le voile du palais, la luette et les piliers du pharvnx, elles ont une tendance à se placer en bordure et à constituer par leur confluence une nappe limitée par des arcades. Souvent il y a en même temps une rougeur diffuse de tout l’isthme du gosier ; c’est là la véritable angine syphilitique secondaire.

Sur la langue on observe, outre la forme humide que je viens de décrire, une forme spéciale de syphilides sèches, c’est-à-dire non érosives, au niveau desquelles la muqueuse est plus rose et plus lisse qu’au pourtour, les papilles étant à Ce niveau comme «fauchées en prairie ». Les plaques muqueuses de cette forme peuvent survenir

à une époque quelconque, depuis les premiers mois jusqu’à la huitième ou la dixième année de la syphilis; elles sont peu dociles au traitement et en général assez persistantes.

Les plaques muqueuses discrètes ne donnent lieu presque à aucun signe fonctionnel; il n’y a qu’un peu de sensibilité de la muqueuse au contact des substances irritantes. Confluentes et surtout enflammées par l’usage de l’alcool et du tabac, ou par un traitement mal dirigé, elles deviennent douloureuses; il peut se produire une véritable glossite ou une angine avec ardeur, dysphagie, ete. En pareil cas les ganglions s’engorgent.

L’anatomie pathologique montre qu’au niveau des plaques muqueuses ! l’épithélium de la muqueuse est épaissi, vésiculeux, et parcouru par de nombreuses cellules Iymphatiques migratrices. Dans Les plaques des amygdales, M. Cornil! a décrit des amas de ces cellules collectées, formant de petits abcès microscopiques au milieu des couches superficielles du revêtement épithélial. Ces altérations expliquent l’aspect louche des plaques muqueuses. L’hypertrophie inflammatoire et l’infiltration des papilles et du chorion muqueux leur donnent leur relief. Dans les plaques lisses et sèches de la langue le cône épithélial qui surmonte les papilles est en grande partie tombé.

Ges plaques muqueuses ne doivent pas être confondues avec un certain nombre de lésions qui présentent avec elles de l’analogie, ou même, on peut le dire, une identité objective parfaite. Il suffira de signaler en passant les petits accidents des lèvres et de la langue, tels que piqüres, brûlures, morsures, l’ulcère de la coqueluche, etc. Les érosions des lèvres et en particulier les fissures des angles, si fréquentes chez les enfants et dont on a décrit une variété sous le nom de perlèche, peuvent causer un véritable embarras au clinicien; un examen complet de l’enfant, une enquête sur la famille sont parfois nécessaires. — Les aphtes sont de petites ulcérations cupuliformes, très douloureuses, reconnaissables à leur forme parfaitement ronde, à leur fond jaune et à leur liséré rouge.

La glossite exfoliatrice marginée? ne se voit qu’à la langue, le plus souvent chez les enfants ; la disposition en aires, bordées d’un liséré blanc qui avance notablement d’un jour à l’autre, est absolument caractéristique. — Mais l’herpès, et surtout cette variété décrite par M. Fournier sous le nom d’herpès récidivant de la langue, qui s’observe chez les syphilitiques bien traités et leur cause des

. CORNIL, Leçons sur la syphilis, faites à l’hôpital de Lourcine, 1879. . LEMONNIER (Thèse de Paris, 1883).

. FOURNIER (Semaine médicale, 1887, p. 281).

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inquiétudes toujours renouvelées, a été jusqu’à ces dernières années bien souvent, sans doute, l’objet d’une confusion avec les plaques muqueuses. Il donne lieu à des érosions très superficielles que caractérise leur forme polycyclique. — Dans la leucoplasie buccale, il y a non pas des érosions grenues, mais un véritable vernis épithélial blanchâtre, à bords diffus, sur lequel peuvent, il est vrai, se former des crevasses.

La stomatite impétigineuse! donne lieu à des plaques diphtéroïdes assez épaisses, d’un blanc opaque, enchässées dans l’épithélium, qui coïncident souvent avec l’impétigo de la face.

La stomatite mercurielle débute par des érosions au niveau du collet des dents, mais les gencives sont gonflées, douloureuses, déjà recouvertes d’un enduit pultacé qui plus tard, quand l’inflammation se généralise, s’étend à toute la bouche; les empreintes des dents sur les langues et les joues, la fétidité de l’haleine, la salivation ne permettent plus l'erreur à ce moment.

Certaines éruptions cutanées, parmi lesquelles je me contenterai de citer l’hydroa, l’érythème polymorphe bulleux, ainsi que le lichen plan, se traduisent parfois dans la bouche par des lésions si parfaitement semblables aux plaques muqueuses que les maîtres en syphiligraphie se déclarent incapables de les distinguer et qu’il n’y à d'autre ressource que de rechercher, soit la coexistence de l’'hydroa ou du lichen sur la peau, soit les autres manifestations de la syphilis.

Enfin les plaques muqueuses de la gorge ont pu être confondues même avec l’angine diphtérique?; non pas quand elles surviennent sans état général, mais dans le cas où elles s’accompagnent de rougeur diffuse, de ganglions, de fièvre, d’abattement; il faut chercher des plaques muqueuses ou des syphilides ailleurs ; quelquefois l’erreur serait presque inévitable (Bourges) et il faudrait recourir à l’examen bactériologique. Ges cas sont évidemment imputables à une infection secondaire, par les staphylocoques, le streptocoque et le bacterium coli, à laquelle les érosions syphilitiques ont ouvert une porte d’entrée*.

En somme, les plaques muqueuses n’ayant aucun caractère pathognomonique dans leur objectivité, le diagnostic repose quelquefois et doit toujours être appuyé sur les commémoratifs, les accidents concomitants, et sur l’évolution de la maladie dans son ensemble.

LÉSIONS TERTIAIRES. — Elles se résument anatomiquement en

1. SEVESTRE (Soc. médicale des hôpitaux, 26 juin 1891). 2. BOURGES, Les angines diphtéroïdes de la syphilis (Gaz. hebd., 1892, n° 15, p.170). 3. HUDELO et BouRGESs (Sociélé de biologie, 21 janvier 1894).

une hyperplasie, une infiltration cellulaire, qui est capable d'évoluer dans le sens de l’organisation (sclérose), ou de la mortification suivie d'élimination (gomme). Les deux processus sont assez souvent combinés.

Dans la cavité bucco-pharyngée, la fréquence des accidents tertiaires est moyenne; elle est moindre que celle des syphilides cuta nées; elle est notablement plus grande chez l’homme que chez la femme. L'usage du tabac et des boissons alcooliques, quelquefois le traumatisme constituent des causes d’appel, mais qui ne sont nullement indispensables.

Ces accidents apparaissent un peu à tout âge de la syphilis; ils sont pourtant plus communs de la cinquième à la treizième année. Ils ne sont pas rares dans la syphilis héréditaire.

Aux lèvres on observe tantôt une néoplasie circonscrite, tantôt un syphilome diffus. Dans le premier cas, plus fréquent dans la lèvre supérieure, un noyau d’abord dur se ramollit et le foyer s’ouvre au dehors, presque toujours sur la face cutanée; c’est la gomme de la lèvre, qui ne présente rien de particulier.

Le syphilome diffus débute souvent dans la lèvre inférieure par une plaque irrégulière, épaisse et dure, qui envahit peu à peu les tissus voisins en les hyperplasiant; cette labialite tertiaire’, associée au syphilome tuberculo-gommeux de la face, donne au malade un aspect hideux désigné sous le nom de /éontiasis. Très souvent aussi laffection se propage à la muqueuse des joues, des gencives, du palais et de la langue : c’est le syphilome en nappe des lèvres et de la cavité buccale. Les parties atteintes sont d’un rouge jaunâtre ou violacé et d'habitude plus ou moins indurées; leur surface est mamelonnée, sillonnée; de temps en temps se forment de petits foyers gommeux plus ou moins profonds qui viennent s'ouvrir au dehors, ou bien des rhagades et des ulcérations gommeuses irrégulières, à fond jaunâtre, apparaissent à la surface de la lésion. Cette affection, qui peut d’ailleurs débuter par un point quelconque de la muqueuse buccale, a une durée très prolongée, n’obéit parfois qu’imparfaitement au traitement et est essentiellement sujette à des récidives incessantes. Elle peut gêner considérablement les fonctions de la bouche, ou au contraire ne donner lieu qu’à des sensations légères de picotements.

La langue est souvent frappée à l’exclusion des autres régions de la bouche. Les glossites tertiaires, si complètement étudiées par M. Fournier, attaquent de préférence le dos de la langue dans ses régions moyenne et antérieure, jamais sa face inférieure. On en