TurFiER (Revue de chirurgie

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décrit une forme scléreuse et une forme gommeuse qui peuvent à la vérité se combiner.

La glossite scléreuse peut être superticielle et dermique, ou profonde et parenchymateuse, suivant la localisation originelle de l’hyperplasie embryonnaire qui a donné naissance au tissu conjonctif rétractile. Dans la variété superficielle, plus commune et moins grave, on observe des îlots ou des nappes où la muqueuse est dure, d'un rouge foncé et lisse, dépapillée. La glossite scléreuse parenchymateuse qui occupe souvent une région étendue, rarement la totalité de la langue, donne à cet organe un aspect presque pathognomonique. La langue est tuméfiée, indurée jusque dans sa profondeur, presque ligneuse, lobulée et mamelonnée, creusée de sillons ayant parfois de 6 à 8 millimètres de profondeur; ces caractères rappellent assez bien ceux du foie ficelé syphilitique. Les sillons longitudinaux et transversaux anastomosés laissent entre eux des îlots dont la muqueuse est lisse, rougeâtre, ou parfois blanche par l'effet de la sclérose superficielle (langue parquetée). À titre d’épiphénomène, sous l’influence des mouvements de la langue, de l’action des aliments irritants, ou de la stagnation de parcelles alimentaires dans les dépressions, surviennent des poussées inflammatoires, des excoriations, des rhagades et des ulcérations dans le fond des sillons. Le début de ces glossites scléreuses est insidieux, leur évolution progressive et chronique, leur durée indéfinie, car la sclérose est incurable. Cette forme est donc au fond plus grave que la forme gommeuse; elle cause une gêne incessante de la parole, de la mastication, de la déglutition et occasionne des douleurs vives en cas d’ulcération.

La glossite gommeuse comprend aussi : l°une variété superficielle, dans laquelle la muqueuse, surtout au niveau de la moitié postérieure de la langue, devient le siège de petites nodosités généralement agminées, qui restent sèches ou se vident en laissant des ulcérations cupuliformes ; Zune variété profonde, la véritable gomme de la langue. Celle-ci consiste en un noyau dur, souvent ovoïde, du volume d’un haricot, d’une noisette ou même d’une noix, qui siégeant dans le parenchyme musculaire déforme notablement la langue; il peut y en avoir trois ou quatre, rarement davantage. La période de crudité dure toujours plusieurs mois, jamais moins; pendant ce temps la gomme progresse vers la face dorsale ou vers un bord de langue; elle peut disparaître par résorption, mais très généralement elle devient pâteuse, fluctuante, perfore la muqueuse, évacue une matiere gommeuse ou jaunâtre et se transforme par agrandissement du cratère en ulcère gommeux.

Ce dernier est toujours très creux, caverneux même, a des bords

taillés en falaise, un fond bourbillonneux jaune ou grisätre et une aréole d’induration.

Les signes fonctionnels de la gomme sont très peu accusés au début; un peu d’embarras ou de maladresse de la langue, tel est le seul symptôme jusqu’au moment de l’ulcération ; dès lors il y a des douleurs, non spontanément, mais sous l'influence d'aliments irritants, ou secs et grenus; en outre on observe de la salivation, de la gêne de la mastication, de la déglutition et de la parole. Non traité, l'ulcère peut durer des mois et des années; il peut devenir l’origine d’un phagédénisme térébrant ou serpigineux, ce qui toutefois estrare. L’ulcère gommeux traité guérit comme par enchantement; mais les récidives sont excessivement fréquentes et se reproduisent parfois à satiété.

Quant au palais, à l’isthme du gosier et au pharynx, on y rencontre, comme je l’ai indiqué plus haut, le syphilome en nappe qui envahit.ces parties soit primitivement, soit par extension; il y présente les mêmes caractères objectifs, la même évolution chronique qu'aux lèvres, aux joues et à la langue. Il peut rester sec ou devenir ulcéreux. Les processus gommeux et scléreux s'associent généralement pour le constituer. L’épaississement, la déformation et l’induration des parties atteintes gênent souvent notablement les fonctions de la parole ou de la déglutition. Lorsqu'il siège sur une muqueuse adhérente à une surface osseuse, comme sur le palais et les gencives, le syphilome scléro-gommeux a souvent pour effet d'amener la nécrose de l’os sous-jacent ; les gommes circonscrites donnent lieu moins souvent à cette complication. La conséquence en est une fistule à sécrétion sanieuse qui ne se tarit qu'après l’évacuation du séquestre; il peut en résulter, au palais, une perforation ou même une large ouverture des fosses nasales. On a cité, à la suite de syphilomes ulcéreux, quelques cas! de rétrécissement cicatriciel de l’isthme avec soudure du voile à la base de la langue, rétrécissement el, qu'à défaut d’une intervention chirurgicale il aurait pu mettre la vie du malade en danger.

Les gommes de l’amygdale se traduisent par une tumeur plus génante que douloureuse, qui, après un temps variable mais souvent long, s’évacue et se transforme en caverne anfractueuse et bourbillonneuse.

Les gommes du voile du palais méritent une mention spéciale en raison de leurs conséquences possibles qui en aggravent notablement le pronostic. Insidieuses pendant l'invasion, presque inaperçues des

1. SAUVINEAU (Ann. de dermatol. et de syphiligr., 1891, p. 209). — Lubinski, Panas, Œrtel ont observé des faits analogues.

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malades, elles donnent lieu par leur ouverture soit à une ulcération en cupule, cas le plus favorable, soit à une échancrure ou à une perforation du voile qui peut, par les progrès du mal, conduire à une division « en rideaux retroussés » (Fournier) ou à une destruction plus ou moins totale de l'organe. La perforation, plus souvent unique que multiple, a une forme ronde ou ovalaire, des dimensions variables, et paraît taillée à l’emporte-pièce. En raison de l’indolence des lésions initiales, le début des accidents semble parfois se faire subitement; tout à coup la voix devient nasonnée, confuse, la déglutition est gênée, les liquides refluent par le nez, au grand effroi du malade. Dans quelques cas on à pu voir une ulcération phagédénique emporter le voile et ravager le pharynx en moins de trois semaines; il s’agissait de lésions tertiaires précoces au cours de la première ou seconde année de la syphilis. L’incurabilité de la lésion par les moyens médicamenteux, lorsque la perforation a une certaine étendue, le phagédénisme qui ici est fréquent, ainsi que la tendance aux récidives, donnent à cette localisation un caractère réellement sérieux.

Les gommes du pharynx sont assez fréquentes. Elles ne causent au début qu’une légère dysphagie; aussi ne les observe-t-on guère qu’à la période de l’ulcération. Celle-ci est caractérisée par sa forme régulièrement arrondie et son fond jaunâtre et bourbillonneux. Les gommes du pharynx nasal doivent être cherchées avec le miroir. Les cicatrices que laissent ces lésions se compliquent parfois de la soudure du voile du palais à la paroi postérieure du pharynx; la respiration par le nez et l’odorat sont dans ce cas perdus, à moins d’intervention.

Le diagnostic de ces diverses lésions tertiaires repose soit sur leur aspect objectif, soit sur les commémoratifs et les coïncidences pathologiques qui démontrent l’existence de la syphilis. Les notions acquises sur la syphilis héréditaire et en particulier sur sa forme tardive, nous permettent aujourd’hui, grâce surtout aux beaux travaux de M. Fournier, de rattacher à la vérole et de guérir facilement bien des lésions qu’on attribuait autrefois à la scrofulotuberculose.

Les syphilomes en nappe, gommeux ou scléro-gommeux, quel que soit leur siège, pourraient être confondus avec les ulcérations dentaires, les ulcérations tuberculeuses, le lupus, etc. Les ulcérations dentaires ne siègent qu'aux bords de la langue et sur les joues; elles sont irrégulières, quelquefois très creuses, mais leur rapport de contact avec des aspérités dentaires les fait facilement reconnaître.

Les ulcérations tuberculeuses siègent souvent à la langue et aux lèvres, plus rarement au palais ou dans la gorge. On connaît toutefois

une véritable angine tuberculeuse ‘ qui peut être aiguë ou chronique et résulte de la localisation de la tuberculose sur l’isthme et dans le pharynx. Les ulcérations tuberculeuses sont demi-creuses, ont des bords biseautés et non taillés à pic; au toucher elles sont molles et douloureuses; les mouvements, le contact des aliments et des boissons provoquent des douleurs vives; elles ont une évolution lente le plus souvent; les ganglions sont habituellement engorgés. Leurs caractères les plus importants sont dans leur coïncidence, qui est de règle, avec une tuberculose pulmonaire plus ou moins avancée, et quelquefois avec la phtisie laryngée; dans la présence, au voisinage des ulcérations, de points jaunâtres qui sont de petits tubercules ou des abcès miliaires (signe de Trélat); enfin dans l'existence de bacilles de Koch, dans le suc que les ulcérations fournissent au raclage.

Le lupus des lèvres et du palais coïncide presque toujours avec un lupus de la face; celui de la gorge est extrêmement rare; on ne l’observe pas à la langue. Il est caractérisé par des mamelons rosés oujaunâtres, de consistance mollasse; l’ulcération n’est jamais qu’un épiphénomène, un aspect partiel de la lésion, jamais le lupus ne fait Ç un trou », ne perfore le voile du palais (Hébra); son évolution, très lente, s’étend sur une période de plusieurs années. Le traitement d'épreuve lèverait en tout cas les dernières hésitations.

Les gommes et ulcères gommeux doivent être distingués des abcès simples, notamment de ceux de l’angine phlegmoneuse: l’acuité du processus, l’état général sont bien différents.

Le chancre ulcéreux de l’amygdale a fréquemment prêté à des confusions, que permettent d'éviter son induration et surtout son bubon. — C’est particulièrement le cancer de la langue, de la lèvre et de l’amygdale dont le diagnostic avec les lésions gommeuses ou scléro-gommeuses de ces mêmes parties présente parfois de grandes difficultés. Des présomptions peuvent être tirées de l’âge du malade, le cancer étant plus fréquent après cinquante ans; à la langue il a presque toujours été précédé de leucoplasie ; il peut siéger à la face inférieure que n’occupent jamais les gommes; enfin il est azygos (Ricord), c’est-à-dire presque sans exception unilatéral. Le cancer est une tumeur plutôt qu’un ulcère; l’ulcération repose en tout cas sur une base très dure, a des bords épais, un bourrelet induré; le fond saigne facilement; la lésion est douloureuse, spontanément lancinante; la langue, si cet organe est atteint, est raide, comme immobilisée. Enfin, après un certain temps, les ganglions sont indurés, Ce qui ne se voit pas dans la gomme, et la cachexie survient. Malgré cet ensemble de caractères, il y a des cas où l’on demeure