Union médicale, T octobre

Les lésions capables de lui donner naissance peuvent, en effet, siéger :

4° Dans le cerveau, qu’elles portent sur les centres corticaux correspondants aux centres bulbaires des nerfs du voile du palais ou sur les fibres unissant les premiers aux seconds, comme par exemple dans l’hémorrhagie et le ramollissement cérébral. Duchenne (de Boulogne) a vu la paralysie du voile du palais au début d’une paralysie générale.

2 Au niveau du bulbe, sur les noyaux et les racines des nerfs palatins, qu’il s'agisse d’un processus aigu ou chronique, systématique ou non. La paralysie du voile fait alors partie de la paralysie labio-glosso-laryngée, quelles qu’en soient la forme et la nature. Dans la poliencéphalite inférieure chronique, elle apparaît après la paralysie des lèvres et de la langue et précède la paralysie des ptérygoïdiens.

3° Sur les troncs nerveux, dans leur trajet à la base du crâne, ainsi qu'il arrive dans les méningites de la base, les tumeurs (tubercules, gommes, kystes).

4 Sur les nerfs périphériques (paralysies angineuses).

Parmi les paralysies d’origine périphérique il convient de ranger encore celles qu’on observe dans certains cas de fabes et dans la paralysie faciale.

La paralysie du péristaphylin interne et du palato-staphylin fait partie intégrante de la paralysie faciale d’origine intra-temporale. Dans un cas de paralysie faciale dite rhumatismale où le voile du palais était intéressé, Minkowski a constaté la dégénérescence du nerf à partir du ganglion géniculé et, entre autres branches, du grand nerf pétreux superficiel.

9° Enfin l’hystérie est une cause fréquente d’anesthésie du voile palatin.

On est ainsi amené à établir la classification suivante des paralysies du voile du palais :

Corticales.

Fasciculaires, sous-corticales (hémorrhagie et ramollissement).

Paralysies cérébrales.

Nucléaires (paralysie systématique progressive ou bulbo-spinale, sclérose latérale amyotrophique, tabes).

Paralysies bulbaires. Nucléo-radiculaires (paralysies en foyers apoplectiques : hémorrhagie, ramollissement ; tumeurs, compression, plaque de sclérose).— Les racines peuvent être seules intéressées.

Paralysies basilaires. Méningites de la base, compression des troncs nerveux à la base du crâne.

Paralysies périphériques. Névrites. Paralysies angineuses. Paralysies faciales. Tabes.

Paralysie hystérique. Anesthésie du voile du palais. Description clinique. — I. PARALYSIE BILATÉRALE ET COM-

PLÈTE. — C’est quelquefois vers la fin de l’angine, le plus souvent après la disparition des fausses membranes, huit, douze, quinze jours et même un mois après la guérison apparente d’une diphtérie pharyngienne, que survient la paralysie du voile du palais.

Troubles fonctionnels. — Elle se manifeste par la voix nasillarde, la lenteur de la parole, la difficulté dans l'articulation des isons, la gêne de la déglutition et par des modifications physiques du voile palatin. |

Le nasonnement en est toujours le premier symptôme. D'abord à peine sensible, il n’attire l’attention des malades que lorsqu'il est arrivé à son maximum d'intensité. Alors la voix produit un bourdonnement tout particulier, les mots mal prononcés sont confondus les uns avec les autres de manière à rendre la parole difficile à comprendre. Cette voix nasonnée ne ressemble en rien à la voix nasillarde, voix de polichinelle. Celle-ci est claire, vibrante. Celle-là est enrouée, voilée; c’est celle que l’on rencontre chez les personnes atteintes de division du voile du palais ou de la voûte palatine.

L’articulalion des sons est aussi altérée : le p et le b sont alors articulés comme me, fe ou se. C’est que l’orifice postérieur des fosses nasales ne peut plus être fermé par l’espèce de sphineter constitué par l’action synergique de quelques muscles du voile du palais et du constricteur supérieur du pharynx; c’est qu’alors la colonne d’air expulsée, au lieu de sortir seulement par la bouche et de séparer plus ou moins fortement les lèvres rapprochées l’une de l’autre pour l'articulation de ces labiales, se divise en deux colonnes, l’une qui s'engage par cet orifice béant et fait entendre un son ou souffle nasal particulier, tandis que l’autre va séparer mollement et faiblement les lèvres (Duchenne).

Il existe en outre une certaine difficulté à parler: si les malades veulent soutenir une longue conversation, la voix devient de plus en plus faible et finit par manquer complètement.

Quant à la respiration, elle reste normale; c’est à peine si l’on note un peu de stertor, de ronflement la nuit pendant le sommeil. La toux se fait sans bruit; elle reste grave. En même temps existe une gêne de la déglutition, plus accusée pour les liquides que pour les solides. Une partie des boissons revient par le nez, tantôt goutte à goutte, tantôt rejetée convulsivement, etoccasionne par son passage un chatouillement désagréable, mais auquel. cependant la muqueuse

s’habitue assez vite. Pour parer à cet inconvénient, les malades emploient certains artifices, mais en vain boivent-ils gorgées par gorgées, à petits coups, tout ou partie de ce qui pénètre dans le pharynx sort par les fosses nasales.

Les aliments solides sont, en général, avalés beaucoup plus facilement que les liquides ; ils sont rarement rejetés ; mais leur déglutition exige des efforts. Vers la fin du repas, la gène augmente de plus en plus; les bols alimentaires passent difficilement, d'autant plus difficilement qu’ils présentent un plus petit volume ; quelquefois ils peuvent s’engager dans les voies aériennes et provoquer des quintes de toux violente et même des accidents pulmonaires graves (pneumonie de déglutition).

Enfin les malades ne peuvent ni souffler une bougie allumée, ni gonfler leurs joues, ni exercer une succion, ni se gargariser. Certains ont constaté l'impossibilité de fumer. La difficulté de la succion a pour le nourrisson les plus graves conséquences.

Signes physiques. — Lorsque chez un individu sain, la bouche étant largement ouverte, on examine le voile du palais, on est frappé tout de suite de la mobilité excessive qu’il présente ; à peine reste-t-il quelques secondes sans se mouvoir; à chaque instant on voit, soit lorsque la salive est avalée, soit lors des mouvements respiratoires, la luette se lever et s’abaisser comme convulsivement, les piliers s’écarter et se rapprocher, enfin le voile cacher tantôt complètement le pharynx, tantôt au contraire le laisser parfaitement à découvert. Le sujet cherche-t-il à prononcer la lettre a prolongée, le voile se soulève et la luette est agitée d’une série continuelle d’oscillations. Au repos, il est obliquement dirigé d’avant en arrière, en forme de voûte.

Dans la paralysie, au contraire, le voile du palais est pendant et ferme l’arrière-bouche à la manière d’un demi-voile. Au lieu de s’abaisser et de se relever par des oscillations fréquentes, comme à l'ordinaire, lorsqu'on déprime fortement la langue avec une cuiller, il reste immobile ou à peu près. Si l’on cherche à exciter ses mouvements en le piquant avec la pointe d’un crayon, il ne se contracte point; sa sensibilité, d'habitude si exquise, que la moindre titillation sollicite des nausées, est complètement émoussée : on peut impunément le piquer, le cautériser. Cependant, ainsi qu'il arrive dans la paralysie labio-glosso-palato-laryngée, la sensibilité peut rester intacte ou être seulement diminuée. La titillation provoque alors souvent la contraction réflexe de ses muscles moteurs, en même temps que celle des muscles du pharynx, comme on le voit dans un effort de vomissement (Duchenne). Et s’il n’existe ni déviation de la luette, ni inégalité des arcades, c’est-à-dire si la paralysie est égale

des deux côtés, on pourrait méconnaître l’existence de la paralysie fonctionnelle des muscles moteurs du voile du palais. La phonation nasale et l'articulation vicieuse des labiales sont, dans ce cas, les seuls symptômes qui en décèlent l’existence. On en acquiert la preuve évidente, si l’on force le volume d’air à passer avec plus de force par l'ouverture buccale, en pinçant le nez du malade au moment où on lui fait prononcer les labiales dont l'articulation devient alors plus nette.

La contractilité électrique est ordinairement conservée. Tels sont les signes de la paralysie bilatérale du voile du palais. Ils sont plus ou moins accusés suivant le degré d'intensité de la paralysie.

IL. — Dans le cas de PARALYSIE UNILATÉRALE, la voûte est affaissée d’un côté, l’arcade est rétrécie, et, quant à la luette, elle est déviée du côté opposé. Les symptômes fonctionnels sont à peine remarqués. C’est ainsi que se présente la paralysie staphylienne dans l’hémiplégie cérébrale.

IIT. PARALYSIES PARTIELLES. — Elles ne sont bien connues que depuis les expériences électro-physiologiques de Duchenne (de Boulogne) sur l’action individuelle de plusieurs muscles moteurs du voile du palais. Voici, d’après Duchenne, les signes distinctifs de ces paralysies partielles.

Paralysie partielle du palato-staphylin. — Dans la paralysie unilatérale du palato-staphylin, la luette est déviée du côté opposé à la paralysie. Cette déviation est causée, au repos musculaire, par la prédominance tonique du muscle sain; elle augmente nécessairement pendant la contraction du palato-staphylin normal. Cette variété de paralysie se rencontre dans certaines paralysies de la septième paire. Si cette paralysie unilatérale apparaît évidente à la simple inspection du voile du palais, il n’en est pas de même de la paralysie double de ce muscle, parce qu’au repos musculaire la luette est seulement plus allongée. Ce n’est qu’en la titillant que l’on reconnaît à son immobilité que ses muscles élévateurs sont paralysés.

La paralysie unilatérale du palato-staphylin n’est pas suivie de troubles appréciables dans la déglutition, ni dans la phonation ; tandis que la paralysie double de ce muscle occasionne presque toujours une gêne continuelle par l’effet du contact de la luette sur la base de la langue ; ce qui sollicite incessamment des efforts de déglutition, comme s’il existait un corps étranger dans le fond du pharynx. En interrogeant les malades avec soin, on apprend que de temps en temps les boissons repassent un peu par les fosses nasales, et qu'ils nasillent quelquefois légèrement. Ce dont se plaignent le plus les malades, c’est de la chute de la luette (Duchenne).

Paralysie du péristaphylin interne et du péristaphylin externe.

— La paralysie des péristaphylins internes, qui sont les plus puissants élévateurs du voile du palais, doit occasionner l’abaissement de cette membrane pendant le repos musculaire ; mais cet abaissement est sans doute faible, si les péristaphylins externes sont sains. Lorsqu'on excite dans ce cas leur contraction réflexe par la titillation de la luette, le voile du palais ne décrit plus une courbe à concavité inférieure; il est seulement tendu transversalement par les péristaphylins externes, pendant que son bord extérieur est un peu tiré en bas par les pharyngo-staphylins. Tels doivent être, d’après Duchenne, les signes de la paralysie locale des péristaphylins externes. Les boissons repassent en partie par les fosses nasales et la voix est nasonnée; mais ces troubles sont bien plus prononcés lorsque l’abaissement en masse etcomplet du voile du palais annonce la paralysie des péristaphylins interne et externe.

Paralysie des pharyngo-staphylins.— L’affaiblissement ou la perte de la force des pharyngo-staphylins agrandit nécessairement la courbe décrite par les piliers postérieurs du voile du palais, et diminue et tend à faire disparaître le relief de ces piliers. C’est en provoquant la contraction réflexe de ces muscles que l’on doit trouver le signe évident de leur paralysie. Alors le mouvement de rideaux qu’ils exécutent lorsqu'ils sont sains ne peut plus avoir lieu, ou il se fait incomplètement d’un seul côté. La voix ne serait pas nasonnée, mais la déglutition, et surtout celle des boissons, serait gênée; ces dernières repassent encore en partie par les narines, beaucoup moins toutefois que lorsque tous les muscles moteurs du voile du palais sont paralysés.

Marche. Durée. Pronostic. -- La marche, la durée et le pronostic de la paralysie du voile du palais sont essentiellement variables et dépendent uniquement de la cause qui la produit.

Lorsque la paralysie survient à la suite d’une angine et n’est accompagnée d'aucune complication, elle constitue une affection fort légère et dont le pronostic est des plus favorables. Sous l'influence d’un traitement approprié, elle guérit rapidement; sans traitement, elle guérit encore, quoique plus lentement. Quant à la durée, elle est rarement de plus de trois semaines; mais elle peut être de quelques jours.

Lorsque la paralysie du voile palatin fait partie du syndrome de la paralysie glosso-labio-larvngée, l’évolution est POSE UE ele pronostic fatal, bien entendu.

Ces deux notes suffisent à bien montrer que le pronostic de la paralysie staphylienne ne peut être établi d’une manière générale et qu’il varie avec chaque cas particulier.

Diagnostic. — L'ensemble des symptômes peut seul donner

heu à un diagnostic précis. Quelques-uns d’entre eux, tels que le nasonnement, le rejet des liquides par le nez, la gêne de la déglutition pourraient induire en erreur, si l’on ne tenait compte des phénomènes concomitants et si l’on ne procédait à l'examen direct du voile et de la gorge. C’est ainsi qu'on évitera toute confusion avec l’angine simple, l’hypertrophie énorme des amygdales, les polypes des fosses nasales ou pharyngiens, la phtisie laryngée. Il faut se rappeler que chez les nourrissons le coryza, surtout le coryza couenneux, est capable d'empêcher la succion.

La paralysie simple du voile du palais se distingue de la paralysie glosso-labio-laryngée par plusieurs caractères. Bien qu’elle occasionne de la gênedans la déglutition et qu’elle fasse repasser les boissons en partie par les fosses nasales, elle ne va jamais jusqu’à empêcher la déglutition de la salive, qui, en conséquence, ne s’accumule pas dans la bouche, comme dans la paralysie glosso-labio-laryngée. Dans la première, il est vrai, les consonnes sont moins nettement détachées et s’articulent avec une voix nasonnée ; mais leur prononciation n’a pas le caractère spécial de la seconde. Enfin, l'intégrité des mouvements de la langue et des lèvres que l’on observe dans la paralysie simple du voile du palais suffit d’ailleurs pour la distinguer de l’autre paralysie où ces mouvements sont lésés.

Diagnostic étiologique. — Lorsque la paralysie existe réellement, il reste à savoir de quelle cause elle relève. Souvent rien n’est plus facile. Ainsi en est-il pour la paralysie consécutive aux angines nettement déclarées. Parfois l’angine a passé inaperçue, il faut alors procéder à une enquête minutieuse, rechercher s’il n'existe pas des traces d’adénopathie, des signes d’affaiblissement ou d’anesthésie des extrémités, etc., signes qui seraient en faveur d’une diphtérie fruste suivie d'intoxication, enfin s’enquérir si le sujet n’a pu être contagionné.

Dans la paralysie labio-glosso-laryngée, le voile du palais est pris à son heure et il est aisé de faire la part des symptômes qui lui sont propres. Mais la titillation du voile provoque énergiquement la contraction de ses muscles moteurs, qui cependant sont paralysés, comme le prouvent alors la chute du voile du palais et de la luette, la voix nasonnée et le passage par les fosses nasales des liquides avalés. Duchenne a constaté l'existence de ce phénomène toutes les fois qu’il l’a cherché, tandis qu’il ne l’a jamais trouvé dans la paralysie simple du voile du palais.

Si la paralysie staphylienne s’observait chez un malade atteint de la paralysie générale des aliénés, alors que tous les symptômes sont nettement tranchés, rien ne serait plus simple que de remonter à la cause; l'embarras de la parole, le bégayement, l’affaiblissement de

la mémoire, les troubles psychiques éclaireraient bien vite l’observateur. Mais ilest des cas dans lesquels la paralysie localisée au voile palatin est le premier symptôme qui attire l'attention. Dans un exemple rappelé par Maingault, il n’y avait aucune trace d’altération des facultés physiques ou morales, une seule chose était remarquable : l’absence de contractilité sous l'influence de l'électricité, contractilité qui persiste au contraire à la suite de l’angine. Bientôt les symptômes généraux se déclarèrent et l’on ne put méconnaître une paralysie générale qui eut assez rapidement une terminaison funeste.

Dans l’ataxie locomotrice, la paralysie staphylienne apparaît dans la période d’état. Il est rare que son apparition se décide par des symptômes bruyants : le malade n’accuse généralement pas de troubles de la parole ou de la déglutition. C’est done un symptôme qui demande à être recherché. La paralysie des muscles palato-staphylins peut être accompagnée d’hémiatrophie de la langue et de la paralysie de la corde vocale du côté correspondant.

La paralysie peut être également la conséquence de la pression exercée par des fumeurs (tubercules, kystes, etc.) sur les nerfs du voile du palais, mais elle est alors accompagnée de paralysies diverses et des signes des tumeurs intra-Crâniennes.

C’est ainsi qu’on a vu la paralysie de la moitié du pharynx avec atrophie de la moitié gauche de la langue et du pilier gauche du voile palatin, causée par un kyste hydatique situé à la base du crâne.

Dans l’hémiplégie cérébrale, la paralysie staphylienne demande à être recherchée, car elle est unilatérale et ses signes sont à peine accusés.

Dans la paralysie de la septième paire, les mouvements réflexes et la contraction électro-musculaire sont abolis.

Si la contraction du voile palatin existe chez une hystérique, outre les symptômes qui la caractérisent, on rencontre de nombreux stigmates de la névrose qui rendent la confusion impossible. Quant à l’anesthésie, elle n’est pas limitée au voile, elle s’étend à la muqueuse buccale, à la muqueuse oculaire, etc.

Traitement.— La faradisation guérit, en général, assez rapidement les paralysies simples du voile du palais, c’est-à-dire celles qui ne sont pas symptomatiques d’une lésion organique des centres nerveux. |

Quelques auteurs préconisent la strychnine à l’intérieur ou en injections sous-cutanées.