MALADIES DE L'OESOPHAGE

ŒSOPHAGITE

Historique. — Avant que J. Franck eût le premier donné à inflammation de l’œsophage le nom d’æsophagite, qui depuis lors est couramment employé dans la nomenclature classique, cette affection était désignée par les termes de dysphagie inflammatoire, d’angine æsophagienne, de phlegmon de l'œsophage..…., chacune de ces dénominations s'appliquant soit à un symptôme prédominant, soit à une. terminaison possible du processus anatomo-clinique.

Mondière, dont le nom domine toute la pathologie de l’œsophage, avait, dans sa thèse ou dans ses articles ultérieurs parus dans les Archives générales de médecine, fait une large part à l’inflammation seule, et c’est encore à cette série de travaux qu'il faut remonter pour trouver les principaux éléments de la question.

C’est € frappé du contraste qui existait alors entre la richesse des connaissances acquises touchant les maladies de la partie sousdiaphragmatique du tube digestif, et la disette relative des données pathologiques! concernant la portion sus-diaphragmatique », que Mondière eut l’idée d'entreprendre cette véritable monographie de l’æsophage, dans laquelle purent puiser les auteurs qui vinrent après lui.

Étiologie. — L’œsophagite est une affection relativement rare, malgré les raisons qui devraient en faire un processus commun. Les substances les plus variées traversent le canal œsophagien et pourraient par leur contact être la cause de l’inflammation de la muqueuse. Il n’en est cependant rien, et pourtant l’importance patho-

1. A. LUTON, art. Œsophage du Dict. de méd. el de chir. prat.

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logique de l’œsophagite est considérable, puisque c’est à elle que ressortit la grande majorité des rétrécissements cicatriciels (voir l'Étiologie des Rétrécissements).

L’æsophagite est primitive ou secondaire.

I. — L’inflammation primitive est due au contact direct soit des aliments, soit des substances toxiques, soit des corps étrangers.

Les aliments agissent surtout par leur température. L’ingestion d’eau très froide, de glace, avait été signalée par Mondière comme une cause fréquente d'æœsophagite. Les boissons trop chaudes agissent en provoquant une véritable brûlure de l’œsophage.

L'abus des boissons alcooliques entraîne souvent, en même temps que de la pharyngite, une œsophagite légère.

Certains médicaments ingérés de façon trop répétée, des substances toxiques avalées par mégarde ou dans une intention de suicide, sont une cause fréquente d’inflammation œæsophagienne. Le mercure, le calomel, l’iode agissent ainsi, mais le tartre stibié a une influence plus directement nuisible encore. Oppolzer et Béhier ont vu l’abus du tartre stibié dans la pneumonie donner lieu à des pustules et à des ulcérations de la bouche, du pharynx, de l’æsophage, de l'estomac. Un fait de pustulation stibiée de l’æsophage est dessiné dans l’Analomie pathologique de M. Laboulbène. Dans quelques-uns de ces cas, l’ulcération atteignit une dimension telle que sa cicatrisation amena un rétrécissement consécutif très serré.

Les acides concentrés, les bases caustiques, l’ammoniaque, la potasse, l’acide sulfurique... provoquent une inflammation œæsophagienne intense.

Les corps étrangers peuvent produire l’œsophagite par leurs pointes, leur volume ou leurs aspérités : pièces de monnaie, arêtes, épingles, os pointus, dents, etc.; de Ranse à signalé l’œsophagite consécutive à la piqûre d’une guêpe.

Rentrent dans ce même groupe les essais d'extraction de ces corps étrangers, les tentatives maladroites de cathétérisme.

IT. —— L’œsophagite secondaire est fréquente et survient dans trois conditions distinctes :

Ou bien elle se manifeste comme une complication au cours d’une maladie infectieuse : rougeole, scarlatine, variole, érysipèle, infection purulente, typhus, etc.

Ou bien elle n’est que la propagation de la maladie d’un organe voisin : muguet, diphtérie, angines, affections de l’aorte, du tissu cellulaire péri-æsophagien.

Enfin, l’œsophagite peut se produire au cours d’une maladie de l'æœsophage lui-même : cancer, rétrécissement. Ces derniers, ‘s'ils sont fréquemment l’effet d’une inflammation aiguë, peuvent devenir

une cause permanente d’irritation et d’inflammation en deçà de la sténose.

Anatomie pathologique. - Les lésions de Fæsophagite sont celles de l’inflammation dans tous ses modes; mais il n’y a pas lieu, ainsi que l'ont fait de nombreux auteurs, de décrire plusieurs variétés de cette même affection (æsophagite érythémateuse, folliculeuse, ulcéreuse, phlegmoneuse, pseudo-membraneuse..….). Ces différents aspects dépendent essentiellement de l'intensité des lésions et de leur profondeur; ce sont des degrés possibles d’une même lésion, ce n’en sont pas des formes distinctes.

D'une façon générale, les altérations sont plus fréquentes au niveau du tiers supérieur de l’œsophage. Au début, ce sont de simples lésions congestives : la muqueuse est rouge, boursouflée, épaissie, avec çà et là des arborisations vasculaires, des plaques dépens de coloration plus vive. Quelquefois, sur cette tunique ramollie, on aperçoit de petites surfaces lenticulaires comme abrasées. En ces points, la muqueuse est superficiellement détruite (érosions catarrhales) ou plus profondément ulcérée (ulcérations catarrhales). Les érosions guérissent sans laisser de cicatrices; les ulcérations profondes laissent seules des traces sous forme de cicatrices rayonnées.

Des ulcérations suivent parfois la pustulation, à la suite de lingestion du tartre stibié ou au cours de la variole.

Dans le pemphigus généralisé, l’œsophage présente aussi quelquefois des plaques semblables à celles qu’on observe dans la variole confluente (æsophagite pustuleuse). ;

Dans d’autres cas, à l’hypérémie plus ou moins intense et généralisée, se joint le gonflement des follicules de l’æsophage (æsophagite folliculeuse de Mondière). C’est une lésion contingente toujours surajoutée à l’inflammation. Le gonflement atteint les rares glandes de l’æsophage disséminées irrégulièrement en séries longitudinales. Gette lésion se montre à la partie supérieure du canal sous forme de nodosités saillantes sous la muqueuse. Si le follicule se nécrose, on trouve à sa place une petite ulcération lenticulaire.

Au cas d’œsophagite consécutive à l'ingestion de liquides caustiques, si l'agent est violent et le contact prolongé, la muqueuse se gangrène. Des eschares se forment, molles, plus ou moins épaisses, grisâtres, jaunâtres, brunes ou noires. Les parties mortifiées s’éliminent, soit en petits lambeaux, soit par grandes masses qui reproduisent quelquefois toute la longueur de l’œsophage. Les parties nécrosées, entourées d’une inflammation suppurative éliminatoire, laissent après leur élimination des ulcérations plus ou moins étendues et plus ou moins profondes dont le fond atteint généralement la tunique musculaire. Le tissu conjonctif sous-muqueux dans les

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parties voisines de l’ulcère et le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux musculaires sont infiltrés de cellules embryonnaires. Plus tard, si le malade guérit, € la cicatrisation se formera par l’organisation des bourgeons charnus en tissu conjonctif, et par la formation d’un épithélium nouveau à leur surface. Mais, peu à peu, le tissu conjonctif de nouvelle formation revient sur lui-même et amène un retrait cicatriciel et par suite un rétrécissement du conduit æsophagien » (Cornil et Ranvier).

Par contre, la suppuration peut persister, des fusées purulentes s'établissent, gagnent la profondeur, et l’œsophagite phlegmoneuse se produit. Ce mode d'évolution est plus rare. La suppuration s’étend parfois à une grande étendue du canal et peut même atteindre jusqu’au cardia. Le plus souvent elle est circonscrite.

Presque toujours le pus tend à perforer la muqueuse ; il le fait en plusieurs endroits si l’infiltration est étendue, et la muqueuse parait trouée comme un crible. Il est rare que le pus infiltré dans le tissu sous-muqueux se fasse jour à l’extérieur par la tunique celluleuse, à part les cas de perforation directe par les caustiques ou par un corps étranger. Quand l’abcès est péri-æsophagien, la suppuration peut envahir le tissu cellulaire environnant et déterminer un phlegmon de la région cervicale.

Parenski (1872) a rapporté plusieurs observations d’abcès de l’æsophage survenus à la suite d’embolies et coïncidant avec des lésions des valvules du cœur.

Nous avons déjà mentionné les nombreuses traces que l’æsophagite laisse après -elle : cicatrices, indurations, rétrécissement cicatriciel.….

Symptômes. — Les phénomènes cliniques qui caractérisent l’æsophagite sont peu nombreux. Parfois même ils manquent completement au cas d’inflammation légère et de courte durée, ou bien ils sont indistinets, sans traits fixes. L’inflammation est-elle plus étendue, les symptômes se dessinent plus nettement. De toutes façons, ce sont des phénomènes douloureux et des troubles de la déglutition qui caractérisent essentiellement l’œsophagite, phénomènes que l’on peut rassembler sous la dénomination générale de dysphagie douloureuse.

Presque toujours le début plus ou moins brusque est connu; cette certitude étiologique est aussi un des meilleurs signes distinctifs de l'affection. C’est après l’ingestion d’une substance corrosive ou d’un corps étranger que les sensations douloureuses apparaissent, souvent en un point précis; elles se développent et s’exagèrent à chaque effort de déglutition. ;

Souvent, la douleur est plus violente au niveau de la partie infé-

rieure du pharynx; presque toujours, c’est au niveau du creux épigastrique, en un point qui répond à l’extrémité inférieure de l’æsophage, que siège le point douloureux maximum. Cette localisation ne signifie pas qu'à ce même niveau existe la lésion; de même, en effet, que dans les cas d’altération de la vessie et de l’urèthre, c’est au méat ou au col de la vessie que les phénomènes douloureux paraissent atteindre leur plus grande violence, de même, la douleur peut être plus vive à l'extrémité de l’œsophage quand l’inflammation siège en un point plus élevé.

Les caractères de ces phénomènes douloureux varient, et tous les degrés d'intensité peuvent être atteints, depuis l’endolorissement passager au moment de la déglutition, jusqu’à la douleur spasmodique, extrêmement vive, angoissante même, qui s'accroît jusqu'à devenir intolérable au moment où le malade essaye d’avaler la moindre gorgée de liquide.

Quand la lésion siège à l'extrémité supérieure du canal œsophagien, la pression y peut parfois réveiller une douleur plus vive.

La dysphagie est de même plus ou moins complète. L'arrêt porte soit sur les solides, soit sur les liquides, il s'accompagne chez quelques malades de régurgitation immédiate ou de vomissements qui ramenent des parcelles alimentaires ou le bol toutentier, enveloppé de matières muqueuses, muco-purulentes, souvent mélangées de sang.

En dehors de ces régurgitations alimentaires, les malades sont souvent tourmentés de rejet fréquent de salive et d’abondantes matières glaireuses.

Les phénomènes douloureux atteignent leur maximum d'intensité dans l’œsophagite dite corrosive, qui succède à l’ingestion de substances caustiques. Les symptômes de la pharyngite, de la stomatite, de la gastro-entérite s’y associent fréquemment.

La formation d’un abcès s'annonce communément par une réaction fébrile intense, accompagnant un redoublement de la dysphagie douloureuse ; si l’abcès est péri-æsophagien, il se propage aux tissus voisins et entraîne à sa suite toute une série d’accidents graves.

S'il est sous-muqueux, il s'ouvre dans l’intérieur de l’œsophage ; le malade rend alors dans une véritable vomique une grande quantité de pus teinté de sang. En général, à la suite de cette expulsion, le soulagementestrapide et une détente favorable se fait dans les symptômes locaux et généraux; quelquefois cette accalmie n "est que passagère et labcès se duo.

Quand l’abcès siège dans la région cervicale, à l’extrémité supérieure de l’æsophage, il peut repousser le larynx en avant et la compression qu’il exerce parfois sur la trachée provoque des phénomènes de dyspnée et d’oppression.

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Durée. Terminaison. Pronostic. — Le degré de l’inflammation œsophagienne commande la durée et la terminaison de l'affection.

L'inflammation est-elle légère et peu étendue, la guérison est rapide ; mais, si la cause irritante est à la fois plus prolongée et plus violente, les ulcérations, les abcès se produisent qui laissent à leur suite des altérations durables, cicatrices et rétrécissements.

Le pronostic est donc intimement lié au degré de l’æsophagite, à sa cause, à son étendue.

Diagnostic. — Diverses lésions, siégeant dans l’æsophage ou en dehors de lui, peuvent, par quelques-uns de leurs symptômes, faire croire à l’æsophagite. Telles sont les ulcérations de l’épiglotte et de la partie supérieure du larynx qui déterminent de la dysphagie et de Ia douleur au passage des aliments. Mais il existe en outre dans ces affections des troubles respiratoires plus accentués, de la toux fréquente pendant l'inspiration, des troubles variés de la phonation.

L’œsophagite est souvent confondue encore avec l’æsophagisme, le cancer ou les rétrécissements, la compression de l’æsophage par des tumeurs de voisinage. Ces affections devant être décrites ultérieurement avec leurs symptômes propres, on trouvera dans les chapitres où elles seront étudiées les signes qui permettent de les reconnaître.

La nature de l’inflammation œsophagienne se déduit aisément de l’ensemble des phénomènes concomitants.

La constance et la fixité de la douleur réveillée toujours au même point par le passage de la sonde, la régurgitation de matières mucopurulentes teintées de sang font pressentir l’ulcération.

L’ingestion antérieure fréquemment répétée de tartre stibié fait admettre l’existence probable de pustules.

L’abcès se distingue par l’intensité des phénomènes douloureux, par l’existence de symptômes fébriles évidents, par l’enquête étiologique : ingestion d’un liquide bouillant, d’une substance caustique; le vomissement de pus annonce l’ouverture intra-æsophagienne de l’abcès.

Traitement. — Dès que la cause de l’æsophagite est connue, il importe d’en annihiler autant que possible les effets : extraction du corps étranger, neutralisation de la substance caustique; administration d’alcalins sous forme d’eau de chaux, de carbonate de soude au cas d’ingestion d'acides minéraux; administration d’eau acidulée, de limonade sulfurique, au cas d’ingestion de bases caustiques.

Ces traitements, quelque rapidement qu'ils soient institués, arrivent souvent trop tard, car l’inflammation de l’œsophage suit de près la cause qui l’a produite.

Contre l’æsophagite constituée, on devra prescrire la diète liquide, le lait surtout, administré fréquemment et à petites doses.

Les phénomènes douloureux sont justiciables quelquefois d’un traitement externe : application de compresses glacées à la partie antérieure du cou, —le plus souvent de la thérapeutique anesthésique générale : injection hypodermique de morphine.

Si la lésion siège non loin du pharynx, on est en droit de tenter un traitement direct : attouchement des parties malades avec une solution légère de nitrate d'argent, d’alun ou de tannin.

« Après toute æsophagite un peu intense, les symptômes inflammatoires étant calmés, il est bon de pratiquer le cathétérisme de l’æœsophage de temps en temps, pendant deux années, car très fréquemment l’œsophagite est suivie de rétrécissement » (Oppolzer, cité par Bernheim t).

M. CourTois-SUFFIT.

ŒSOPHAGISME

Étiologie. Divisions. — Dans l’æœsophage, comme dans le canal de l’urèthre, comme dans les canaux biliaires et, en général, comme dans tous les conduits membraneux contractiles, « toutes les fois que survient un obstacle à la circulation des corps qui y sont engagés, le fait même de la présence de ces corps étrangers et de leur effort sur le point qui fait obstacle à leur passage, détermine dans l'organe, tant au niveau même de l’obstacle que dans les parties situées immédiatement au-dessus ou au-dessous, un certain degré de spasme qui vient encore ajouter à la constriction » (Béhier).

De cette manière se produit le spasme symptomatique de l’œsophage. Le plus souvent il est consécutif à une lésion œæsophagienne, celle-ci jouant à l’égard de ce canal museulo-membraneux le même rôle que les lésions uréthrales pour le spasme de l’urèthre.

Nous verrons à propos du cancer de l’æsophage et des rétrécissements simples quel rôle important l’élément spasmodique, compli-