Art. Œsophagile du Dict. encycl. des sciences méd

ŒSOPHAGISME 227

quant l’altération organique, joue dans l’évolution, le pronostic, le traitement de ces différentes affections.

De plus, le spasme de l’œsophage est susceptible de se produire par voie réflexe, à la suite des maladies les plus diverses : c’est le spasme dit sympathique.

On l’observe communément alors dans certaines affections de l'estomac, dans des lésions de la partie inférieure de l’æsophage luimême; on a constaté, par exemple, le rétrécissement spasmodique de la partie supérieure du conduit alors que l’obstacle siégeait au cardia ou même au pylore.

Certaines altérations du larynx peuvent provoquer le spasme de l’æsophage. Mondière, qui le premier a donné de l’œsophagisme une description presque absolument complète, rapporta une observation dans laquelle une ulcération du larynx, ayant provoqué un spasme æsophagien, fit croire à un rétrécissement organique.

Ce spasme est assez fréquent dans diverses affections de l’appareil utérin, la grossesse, les maladies des organes génitaux, métrite, déviations diverses, néoplasmes.. Enfin, l’æœsophagisme a été mis souvent sur le compte, déjà si chargé, de l’helminthiase intestinale.

En dehors de ces cas, où le spasme æsophagien ne survient qu’à titre de lésion contingente, secondaire, de courte durée, il en est d’autres où il existe pour son propre compte, où à lui seul il constitue toute l’affection. C’est l’æsophagisme dit essentiel ou idiopathique.

Cette variété est infiniment plus fréquente chez la femme que chez l’homme; elle est en rapport avec le « nervosisme » en général, elle accompagne l’hystérie fréquemment, se retrouve chez les hypochondriaques, où elle peut constituer une forme spéciale, dite kypochondrie rabique, dans laquelle on retrouve des accidents analogues à ceux de la rage, et que souvent la peur seule de la rage suffit à provoquer.

Le spasme œsophagien germe donc sur un terrain approprié, et il apparaît presque toujours sous l'influence d’une cause occasionnelle appréciable, le plus souvent d’ordre moral (émotion violente, colère), ou physique (impression du froid).

Symptômes. — L’æsophagisme est cliniquement caractérisé par un symptôme, unique en quelque sorte : la dysphagie. Mais celle-ci présente les variations les plus considérables dans son apparition, sa durée, ses paroxysmes; aussi mérite-t-elle d’être connue dans toutes ses formes.

Les cas sont rares où la dysphagie apparaît lentement, rappelant ainsi celle qui caractérise lés sténoses progressives de l’æsophäge ; presque toujours son début est brusque, inopiné; le trouble apporté à la déglutition surprend l'individu bien portant, au milieu de son

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repas. Tout à coup, le patient ne peut plus avaler; il a la sensation d’un corps étranger arrêté dans le cou; en raison même de la soudaineté des phénomènes morbides, on croit fort souvent à l'existence d’un corps étranger dans l’œsophage.

La dysphagie est installée, elle peut être complète. Les liquides ne passent pas mieux que les aliments solides; et suivant le point de l'æœsophage où le spasme se produit, la régurgitation est immédiate ou ne survient qu'un certain temps après l’ingestion des aliments. Le plus souvent c’est au niveau du tiers supérieur du conduit qu’existe la contracture spasmodique.

La dysphagie peut être incomplète ; elle n’existe plus qu’à titre de simple difficulté au moment du passage des aliments; ceux-ci, arrêtés au niveau du point rétréci, y semblent stationner; puis ils finissent par descendre après un temps variable, alors que le spasme tend à disparaître.

Toutes les variations sont possibles dans cette dysphagie spasmodique.

Les efforts de déglutition font parfois cesser plus ou moins vite le spasme; d’autres fois, le bol alimentaire, d’abord empêché dans sa descente, semble remonter, puis redescend à nouveau pour franchir définitivement l'obstacle.

La dysphagie est presque toujours moins absolue pour les boissons; mais ce n’est pas une règle constante. Si, dans la majorité des cas, les malades arrivent à faire progresser les aliments en buvant par petites gorgées, il n’est pas exceptionnel de voir les liquides donner lieu à des efforts de déglutition plus pénibles que les solides. Les boissons froides, de même que les boissons trop chaudes, exagèrent presque toujours le spasme, et rendent pour un temps le rétrécissement plus infranchissable. Aussi les malades prennent-ils l'habitude de boire de l’eau tiède qui est mieux supportée.

Cette dysphagie est rarement tout à fait indolore. Outre cette sensation de corps étranger qui l'accompagne si fréquemment, et que le malade croit faire disparaître en appuyant de ses mains sur la face antérieure du cou, il existe presque toujours des phénomènes douloureux associés : sensation de brülure, de constriction pénible; si la contracture est pharyngo-æsophagienne, les muscles du larynx, du thorax, du cou, de la nuque peuvent participer à l’état spasmodique et alors, chez les sujets nerveux, le spasme s'accompagne d’autres symptômes : dyspnée, douleur précordiale, hoquet, soif, palpitations.

La dysphagie, en ces cas, est donc surtout remarquable par l’irrégularité des accidents qu’elle provoque; elle est sujette à des rémissions fréquentes et à des exacerbations subites; elle est susceptible

mets morue

ŒSOPHAGISME 229

des modifications les plus brusques ; tel malade qui avalait déjà mieux se trouve tout à coup dans l'impossibilité de le faire.

D'une façon générale, l’æsophagisme procède par accès distincts, par paroxysmes que séparent des périodes d’accalmie plus ou moins longues. Les crises se reproduisent après un temps variable, et sous l'influence de causes occasionnelles évidentes : émotions psychiques, colère, peur du spasme déjà éprouvé, simple déglutition.

Il s’agit presque toujours d’une affection passagère, à accès de durée variable, dont la terminaison se fait le plus souvent d’une façon brusque.

On à cependant décrit une forme chronique de l’œsophagisme, dans laquelle l’évolution lente des symptômes offre des rémissions et des exacerbations plus ou moins nombreuses, ces dernières apparaissant plus volontiers au moment des repas. Et même, dans cette forme dite chronique, Le spasme n’existe pas d’une façon continue, il se déclare sous forme d’accès intermittents dans l'intervalle desquels les symptômes ne font que s’effacer sans disparaître complètement. Cette forme continue intermittente pourrait durer quinze ou vingt ans.

Ces faits ont été différemment interprétés. Béhier et Follin croient que ces prétendus rétrécissements spasmodiques de longue durée ne sont peut-être pas autre chose que des poches œæsophagiennes, donnant lieu aux symptômes du rétrécissement. Cette interprétation paraît bien sujette à caution, car on comprend bien que le spasme prolongé puisse conduire à l’ectasie de l’œsophage, mais l’on ne ‘ voit pas comment l’ectasie peut conduire à l’œsophagisme.

Pronostic. — Le pronostic de l’æœsophagisme est presque toujours favorable. La mort, très rare, ne pourrait survenir que dans les cas chroniques et serait la conséquence de l’inanition.

Les dangers que l’on peut redouter résultent en effet de cette inanition, toujours possible si le spasme se répète souvent et devient ainsi un obstacle presque permanent à la déglutition; on voit apparaître alors des symptômes généraux plus ou moins graves : amaigrissement, perte des forces..…., qui cessent avec la disparition du spasme sous l'influence d’un traitement approprié. Il est intéressant de signaler que chez les hystériques, qui sont le terrain où évolue surtout l’œsophagisme, celui-ci retentit peu sur la santé générale ; malgré la durée de l'affection, l’embonpoint peut persister pendant longtemps.

Les troubles nerveux les plus variés peuvent coïncider avec l’œsophagisme.

Diagnostic. — Les signes évidents du spasme de l’æsophage sont fournis par le cathétérisme. La sonde peut venir buter sur un obstacle, quelquefois infranchissable, mais qui présente le carac-

tère d’être changeant, variable. Par moments le cathétérisme semble tout à fait impossible, alors que peu de temps après on peut le pratiquer sans la moindre difficulté. Le plus souvent la présence seule du cathéter æsophagien laissé en place suffit à triompher de l'obstacle ; la constriction passagère, transitoire disparaît facilement. La simple introduction de la sonde dans le pharynx peut faire disparaître l’æœsophagisme. Enfin, très souvent, la sténose, tout en cédant sous la sonde, persiste néanmoins fort atténuée; le cathéter semble encore serré lorsqu'on le retire de l’æsophage. Comme dans le spasme de l’urèthre, une bougie de fort calibre peut quelquefois passer là où une petite se trouve arrêtée.

Il est certain que les signes de l'œsophagisme étant réunis, on ne peut penser à un rétrécissement simple ou à une sténose néoplasique, dont le début, l’évolution, la durée sont complètement différents.

Dans la paralysie de l’œsophage, la déglutition devient de plus en plus lente, puis impossible; les voies respiratoires sont souvent atteintes et il existe une toux laryngée; de plus, la régurgitation manque, le cathétérisme de l’æœsophage est aisément pratiqué, les bouchées volumineuses sont facilement ingérées.

Les alternatives de perméabilité et d’obstruction que donne le cathétérisme pourraient faire penser à un diverticule de l'æœsophage. Mais alors même qu’elle est engagée dans le diverticule, la sonde æsophagienne ne peut pas accomplir toute sa course. Bientôt elle bute sur le fond et s’arrête. Elle disparaît au contrairé tout entière dans l’œsophage lorsqu'elle a franchi le rétrécissement spasmodique.

La compression de l’æœsophage par des tumeurs de voisinage s'accompagne d’un ensemble de symptômes fonctionnels et physiques tels qu’on ne saurait la confondre avec le rétrécissement spasmodique.

Traitement. — Les moyens médicaux consistent en l’administration des antispasmodiques : belladone, jusquiame, opium, valériane, bromures.

Le moyen le plus actif est le cathétérisme, il est rare que le spasme lui résiste longtemps; la sonde doit être volumineuse et introduite lentement; il peut être utile d’enduire l’extrémité de la sonde de pommade à la cocaïne.

Pour prévenir le retour des spasmes, il faut diriger le traitement contre la cause de l’æœsophagisme. :

L'hydrothérapie peut être employée dans l’hystérie, l’hypochondrie.

Une indication pressante est de s’opposer à l’inanition. Lorsque l’ingestion des aliments solides et même des boissons n’est plus possible par les voies naturelles, on doit, sans hésiter, prescrire

l'emploi des lavements nutritifs répétés et surtout l’alimentation par la sonde œsophagienne : les injections de bouillon, de vin, de lait, de café, de poudre de viande... permettent au malade de résister pendant un temps assez long pour que le traitement s’exerce efficacement.

M. CourTOIS-SUFFIT.

Cruveilhier, dans son étude classique sur l’ulcère simple de l’estomac, ne parlait point de la localisation possible de la même lésion sur l’æsophage. En 1877, Zenker et Ziemssen contestaient encore l'authenticité des quelques observations publiées avant eux; et, cependant, des faits certains existent, dus à Debove, Quincke, Zahn, Chiari, qui permettent d'affirmer l'existence de l’uleère simple de l’æsophage. Dans des thèses plus récentes de Berrez (1887) et de Sahel, tous les cas connus sont excellemment rassemblés.

Étiologie. Pathogénie. — Les circonstances étiologiques au milieu desquelles apparaît l’ulcère simple de l’æsophage sont de tous points identiques à celles qui créent l’ulcère simple de l'estomac, à cela près que les hommes paraissent plus fréquemment atteints de la première de ces lésions.

On a proposé pour les deux localisations de l’ulcère simple les mêmes théories pathogéniques, et leur énumération inutile ne ferait que confirmer cette idée que la cause véritable nous échappe encore, et que l’affection paraît soumise à quelque influence spécifique, d’ailleurs inconnue.

M. Bouveret ne croit pas, cependant, que la localisation possible de l’ulcère dans l’œsophage puisse être une objection à la théorie de l’auto-digestion. Pendant la période digestive, dit-il, les hypersécréteurs et les hyperchlorhydriques ont fréquemment des régurgitations acides ; ils sont également fort exposés aux spasmes passagers des orifices, du pylore et du cardia. Le liquide régurgité peut donc séjourner momentanément dans la partie inférieure de l’œsophage, au-

1. Consulter DEBOVE et J. RENAULT, Ülcère de l’estomac (1 vol. de la Biblioth. méd. Charcot-Debove), Paris, 1892, p. 299.

dessus du cardia contracturé. Or ce liquide contient de la pepsine et de l’acide chlorhydrique à l’état libre; il est doué d’une grande activité digestive. ‘

Anatomie pathologique. — L’ulcère de l’æœsophage siège presque toujours au voisinage du cardia ; il ne dépasse pas le tiers inférieur de l’œsophage. Lorsqu'il n’intéresse pas la circonférence tout entière du cardia, il occupe l’une ou l’autre des parois latérales et surtout la droite.

La perte de substance a souvent la forme d’un anneau ou d’un cylindre de hauteur variable; elle est arrondie, ovalaire, ou de forme irrégulière.

Vue de la face interne de l’æœsophage, elle représente un cône creux dont la base répond à la muqueuse, dont les bords sont nettement coupés, taillés comme à l’emporte-pièce. Suivant la profondeur où il a pénétré, le fond de l’ulcère est constitué par la sous-muqueuse, par la musculeuse, même par le tissu cellulaire péri-æsophagien épaissi et induré.

Les dimensions de l’ulcération varient depuis celles d’une petite pièce de monnaie jusqu’à atteindre 8 à 10 centimètres de hauteur.

L’ulcère æsophagien coïncide parfois avec celui de l’estomact, plus rarement avec celui du duodénum.

Les terminaisons sont celles de l’ulcère de l'estomac : le travail destructeur s’arrêtant, la cicatrisation peut se faire; celle-ci peut amener la guérison complète, mais souvent, si l’ulcération était profonde ou très étendue en surface, le tissu inodulaire amène, par sa rétraction, une diminution progressive du calibre de l’æœsophage ; l’ulcère provoque le rétrécissement avec toutes ses conséquences.

Par contre, si le travail de désorganisation continue gagne peu à peu en profondeur, il peut atteindre les vaisseaux, et des hémorrhagies surviennent dont l’abondance et la gravité sont en rapport avec le volume du vaisseau ulcéré.

Enfin, la terminaison de l’ulcère æœsophagien peut être la perforation qui s’effectue, suivant le siège de la lésion, dans le tissu cellulaire péri-æ@sophagien, provoquant soit la médiastinite, soit la communication anomale avec la trachée, les bronches, la plèvre, le péricarde.

Symptomatologie. — La symptomatologie de cet ulcère est assez obscure, participant en cela aux caractères assez mal connus, en général, des maladies de l’æœsophage.

1. Tantôt l’ulcère est encore en activité dans l'estomac et dans l’œsophage (QUINCKE, Deulsch. Arch. f. klin. Med., 1882), tantôt l’ulcère stomacal est seul en activité, l'ulcère œsophagien étant cicatrisé (DEBOVE, Soc. méd. des hôpit., 1887. — ACHARD, in DEBOVE ct J. RENAULT, Ulcère de l’estomac, Paris, 1899, p. 260).

Dans la plupart de ces cas, il n’a pas été soupçonné ; le hasard l’a seul fait découvrir à l’autopsie; son début est communément très mal indiqué.

A la période d’état, la douleur occupe le creux épigastrique ou la partie supérieure de la poitrine, elle s'accompagne souvent d’irradiations entre les deux épaules, au-dessus des mamelons, vers les hypochondres, et retentit dans le rachis au niveau des dernières vertèbres dorsales. Elle est vive, brûlante. Elle présente surtout ce caractère d’apparaître d’une façon très précoce, au moment même de la déglutition du bol alimentaire.

Si l’on tente de cathétériser l’œsophage, dès que la sonde est introduite et arrive au voisinage du cardia, une douleur vive, déchirante, localisée derrière l’appendice xiphoïde ou dans le dos, se manifeste aussitôt.

A cette douleur se joint une dysphagie progressive, qui, peu à peu, empêche l’ingestion des solides et des liquides; elle s’accompagne d’efforts incessants de régurgitation et entraîne très rapidement l’amaigrissement, la faiblesse, l’anémie, l’inanition absolue. Parfois c’est une hémorrhagie abondante qui termine la scène; elle est due le plus ordinairement à l’ulcération du plexus veineux périæsophagien.

Les autres phénomènes observés dans l’ulcère simple de l’æœsophage sont des troubles digestifs divers : perte de l’appétit, dégoût pour la nourriture, soif, constipation rebelle.

La mort peut survenir par épuisement, ou à la suite de l’hémorrhagie, ou après la perforation avec les accidents qu’elle entraîne.

La cicatrisation peut être suivie des signes de la sténose du cardia. Il est impossible de dire dans quelles proportions surviennent ces diverses terminaisons.

Le pronostic est donc grave, mais non fatal.

Le traitement est celui de l’ulcère simple de l'estomac; à la période de rétrécissement, il faut s’efforcer de rétablir le calibre de l’œsophage et pour cela pratiquer la dilatation forcée suivant la méthode de M. Debove (voir les Rétrécissements).

M. CourTois-Surrir.

Étiologie. — Parmi les affections organiques dont l’æsophage peut être le siège, la dégénérescence cancéreuse est une des plus fréquentes. Elle paraît incomparablement plus commune chez l’homme que chez la femme. Dans un relevé de 44 cas observés à l’Institut anatomo-pathologique de Berlin, publié par Petri, on ne compte que 3 femmes. Dix faits observés par Michel! avaient tous trait à des hommes.

Dans l’étiologie de l’affection, on retrouve les causes du cancer en général, savoir : l’hérédité, l’âge adulte de quarante à cinquante ans; on invoque plus particulièrement l’abus des liqueurs alcooliques et du tabac (?).

Anatomie pathologique.— Le cancer siège à peu près dans tous les points de l’æsophage ; cependant, comme les rétrécissements cicatriciels, c’est plus spécialement aux parties supérieures et inférieures qu'il se développe. Par ordre de fréquence, le tiers supérieur est le plus souvent atteint, puisle tiers inférieur, plus exceptionnellement le tiers moyen.

Cependant quand la dégénérescence cancéreuse de l’œsophage est consécutive à une lésion identique des organes voisins, son siège varie ; tout est décidé en ce cas par la localisation de la tumeur primitive.

Il est rare que le canal soit dégénéré dans toute son étendue ; presque toujours, le cancer en occupe seulement une partie restreinte, et il se présente sous la forme d’un anneau, ou d’une tumeur bourgeonnante, ou d’une tumeur saillante et polypiforme; tantôt sous forme de plaques en plus ou moins grand nombre, occupant différents points du pourtour œsophagien.

La muqueuse est d’abord seule envahie. Elle se gonfle, devient dure, acquiert une épaisseur de » à 8 millimètres. Ce gonflement diminue la lumière du canal qui semble un tube rigide, étroit.

Peu à peu la lésion gagne en profondeur, et la couche cellulaire, puis la tunique musculaire sont envahies à leur tour; enfin la masse se ramollit, s’ulcère complètement ou dans une de ses parties, ce qui explique l'élargissement momentané du canal æsophagien et la ces-

1. MICHEL, art. (Esophage du Dictionnaire encyclopédique des sc. méd.

sation ou la diminution des troubles de la déglutition qu'avait provoqués le rétrécissement.

Les ganglions lymphatiques péri-æsophagiens et péri-trachéaux de la poitrine et de la base du cou, suivant le siège primitif de la tumeur œæsophagienne, sont envahis peu à peu et forment des tumeurs secondaires.

Cet envahissement progressif des parties voisines est un des caractères les plus importants du cancer œsophagien, il s'explique par le rapport immédiat que le canal affecte avec les organes qui siègent avec lui dans le médiastin.

De tous ces organes, c’est la trachée qui est le plus souvent atteinte ; on se l’explique par la fréquence du cancer au tiers supérieur de l’œsophage. Il se fait d’abord une adhérence progressivement rétrécie des deux conduits, soit directement, soit par l'intermédiaire des ganglions trachéaux qu’a envahis la dégénérescence. La trachée peut n’être que comprimée et repoussée en avant; plus souvent il y a communication véritable, plus ou moins large, entre l’œsophage et les voies aériennes; la perforation succède à l’envahissement des parois; elle suit dans quelques cas une tentative maladroite de cathétérisme. Selon la disposition spéciale des parties atteintes, selon la hauteur à laquelle siège l’allération de l’æsophage, et suivant le point du contour primitivement lésé, la perforation se fait soit dans les bronches seulement, soit dans les bronches et dans la trachée en même temps, la communication étant double.

La propagation peut se faire au poumon, soit directement, soit par l’intermédiaire d’une sorte de trajet fistuleux; elle s’étend parfois à la plèvre.

Ces communications anomales sont beaucoup plus fréquentes du côté droit, si le cancer siège à la partie supérieure de l’æsophage (l'aorte repoussant le conduit æsophagien vers la droite); elles sont plus communes du côté gauche, s’il s’agit d’un cancer de l'extrémité inférieure.

Les lésions communiquées sont de divers ordres : cancéreuses, phlegmoneuses, ulcéreuses, gangréneuses.

Le cancer peut atteindre le corps thyroïde, le cœur, le péricarde, les gros vaisseaux du médiastin : aorte, artère pulmonaire.

Les nerfs pneumogastriques ou les récurrents, suivant le siège du mal, sont souvent comprimés et envahis, tantôt par la tumeur elle-même, tantôt par les tumeurs ganglionnaires secondaires.

La colonne vertébrale peut être atteinte, et le canal rachidien pénétré par le néoplasme. j

Au-dessus du point où siège la dégénérescence cancéreuse, on observe communément des dilatations, lesquelles sont plus fré-

quentes que dans les simples rétrécissements cicatriciels ; elles résultent du séjour des matières alimentaires au-dessus de la partie rétrécie, et sont d'autant plus communes que le cancer progresse plus lentement. Ces poches œsophagiennes sont parfois considérables, et, quand elles sont distendues par des matières alimentaires, elles peuvent venir faire saillie au-dessus du sternum, de chaque côté de la trachée. Dans un cas de Rokitansky, la dilatation sus-sternale descendait jusque dans la poitrine, et, chaque fois que le malade buvait, on voyait au côté gauche du cou se former une tumeur du volume d’un œuf.

C’est quelquefois au niveau de ces points élargis, que se forme l’ulcération qui amène là communication ultérieure avec les organes VOISINS.

Le calibre de l’æsophage est généralement réduit au-dessous du rétrécissement cancéreux.

Histologie. — D’après Cornil et Ranvier, l’épithélioma pavimenteux se développe fréquemment comme tumeur primitive dans l’œsophage. Il débute dans la muqueuse elle-même. Les glandes muqueuses participent parfois à son développement; il s’agit souvent d’un épithélioma pavimenteux n’ayant pas subi l’évolution épidermique (épithélioma pavimenteux tubulé). Plus fréquemment, c’est l’épithélioma lobulé à globes épidermiques que l’on rencontre. La surface de la muqueuse est blanche, anémiée, la section de la tumeur est également blanche et sèche.

Symptômes. — SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — Les symptômes fonctionnels ont une réelle valeur, ils fixent presque toujours les premiers l'attention.

La douleur est fréquente, mais à siège inconstant, à caractères d'intensité variables; elle ne peut servir en aucune façon à indiquer le siège du cancer. Elle est lancinante et aiguë, ou sourde et réveillée par la déglutition; les malades la perçoivent soit au niveau du dos, soit derrière le sternum, soit plus bas, dans la région épigastrique. Elle simule parfois une névralgie intercostale (Grisolle); elle serait plus intense la nuit (Ziemssen).

La dysphagie est un symptôme plus constant et d’une valeur séméiologique plus grande.

Cependant il est des cas où elle est à peine sensible, ce qui a permis de décrire une forme latente dans laquelle les malades arrivent aux complications les plus graves ou à la cachexie, sans que la dysphagie ait eu des caractères suffisamment tranchés pour attirer l’attention et permettre de prévoir la nature de la maladie.

Cela n’est pas la règle; ce sont les phénomènes dysphagiques qui, presque toujours, dominent le tableau symptomatique. La déglutition

CANCER DE L'ŒSOPHAGE ne 297

est douloureuse et se fait mal; ce sont d’abord les aliments volumineux et solides qui passent difficilement, et qui s'arrêtent si le malade ne les a pas soumis à une mastication complète; bientôt les aliments de plus petit volume et demi-solides sont arrêtés à leur tour; enfin, vient un moment où la déglutition même des liquides est impossible. C’est là l’évolution de la dysphagie progressive.

L’intensité de la dysphagie n'indique pas toujours d’une façon exacte le degré du rétrécissement. Dans toute coarctation de l’æsophage ou de tout autre conduit à structure et à fonction assimilables, à l'élément organique, cause première du rétrécissement, s'associe un élément spasmodique qui exagère les troubles dus à la sténose; de là des intermittences et des inégalités dans la dysphagie du cancer œsophagien. Une grosse sonde qui domine l’élément spasmodique passe parfois, au moment où les bouchées les plus petites et les mieux mâchées sont arrêtées.

À ce degré, la plus grande partie des aliments solides ou liquides est rendue par régurgitation, presque immédiatement après leur ingestion. Le moment du vomissement æsophagien — dont la phénoménalité clinique particulière sera décrite avec les rétrécissements de l’œsophage — donne lieu à des considérations intéressantes sur le siège et la forme de la lésion cancéreuse.

Lorsque l’obstacle occupe la partie supérieure du canal, à peine le deuxième temps de la déglutition est-il achevé que les aliments reparaissent dans le pharynx. Mais, quand la sténose est ancienne, il se forme au-dessus d’elle une dilatation, une poche qui emmagasine les aliments et leur permet de séjourner pendant quelque temps, et, si le cancer siège à l’extrémité inférieure de l’æœsophage, le séjour des matières alimentaires est plus long dans une cavité plus considérable, et le vomissement qui les expulse a l’aspect d’une masse pulpeuse, d’odeur fétide.

Aux aliments vomis se joignent souvent des mucosités, du sang, des liquides ichoreux, des détritus grisâtres, traces de la mortification des surfaces cancéreuses. Certains malades ont des régurgitations salivaires, des « sortes de vomiques de mucosités » (Dieulafoy). Ces mucosités filantes, gluantes, que le malade doit parfois retirer de la bouche avec les doigts, s'accumulent au niveau du rétrécissement et sont rendues le matin au réveil, ou avant les régurgitations alimentaires.

On peut parfois percevoir en appliquant l'oreille sur la région rachidienne, pendant que le malade avale, un bruit de glouglou caractéristique (voir les Rétrécissements).

Le hoquet est un signe inconstant dans le cancer æsophagien.

SYMPTÔMES DE VOISINAGE. — La dyspnée est fréquente et s’explique

facilement. Elle résulte de la compression de la trachée ou des bronches, que produisent soit la tumeur elle-même, soit les masses ganglionnaires dégénérées, soit la dilatation seule qui siège audessus du point rétréci. La lésion des récurrents ou des pneumogastriques, par la paralysie consécutive des cordes vocales ou les troubles circulatoires du poumon, contribue sans doute à la production de ce phénomène.

Cette dyspnée peut être intense, aboutir à la suffocation, s’accompagner de cornage, commander la trachéotomie.

La toux est aussi commune; ses causes sont les lésions des nerfs que nous venons de signaler, les troubles pulmonaires ou les communications anomales de l’œsophage avec les bronches ou la trachée, dont les signes seront mentionnés au chapitre des Complications.

La lésion fréquente des nerfs récurrents provoque souvent des altérations de la voix qui, d’abord bitonale, rauque, diminue peu à peu de hauteur jusqu’à disparaître complètement.

L’engorgement des ganglions sus-claviculaires est fréquent et devient, par l’aspect des ganglions, leur forme, leur siège, un signe diagnostique d’une certaine importance.

SIGNES PHYSIQUES. — Dans le cas où le cancer occupe l'extrémité supérieure de l’œsophage, on sent parfois une fumeur indurée qui gonfle la base du cou. Gette tuméfaction n’est pas toujours uniquement due à la dégénérescence néoplasique, elle peut être produite par une poche dilatée au-dessus du rétrécissement et remplie d'aliments ; cette variété se reconnaît aux irrégularités de son apparition, aux intermittences que provoquent successivement l’ingestion alimentaire et le vomissement.

Les signes fournis par le cathétérisme sont plus importants; en présence du phénomène précédent, lorsqu'on se croit en droit de soupçonner l’existence d’un cancer, il faut pratiquer le cathétérisme, mais conduire cette manœuvre avec la plus extrême circonspection. La sonde doit être introduite doucement et poussée avec lenteur, pour éviter les perforations, les ruptures de l’œsophage au niveau de la néoplasie, dangers toujours possibles dans des tissus profondément altérés, amincis et ulcérés en de nombreuses places.

Le cathétérisme permet de reconnaître l’existence d’un rétrécissement, son siège, son étendue ; l'examen des autres signes que présente le malade laisse pressentir sa nature.

SIGNES GÉNÉRAUX. — Ceux-ci appartiennent à la cachexie cancéreuse classique et à l’inanition. L’amaigrissement atteint un degré extrême, le facies prend cette coloration jaune paille que l’on connaît; quelquefois la cachexie s’accompagne de fièvre hectique, d'infiltration

des jambes, d’ascite ; la mort peut survenir sans autre phénomène surajouté. Mais les complications qui hâtent la terminaison fatale sont nombreuses.

CompPLicATIONs. — La communication de l’æsophage avec la trachée ou les bronches provoque l’exacerbation de la dysphagie ; au moment de la déglutition des liquides ou des solides, on observe des quintes de toux opiniâtres, des menaces d’asphyxie et souvent une expectoration mêlée de matières alimentaires.

La perforation du péricarde ou des plèves entraîne la péricardite ou la pleurésie purulente, graves et rapidement mortelles si les aliments déglutis ou introduits par la sonde pénètrent dans les cavités séreuses.

L'hématémèse succède à l’ouverture des vaisseaux du médiastin.

La gangrène pulmonaire est fréquente, elle s'explique facilement par la propagation directe du cancer œsophagien ; on a tenté de l'expliquer par les lésions des pneumogastriques provoquées par la néoplasie de l’œsophage; elle reconnaîtrait le même mécanisme que celle qui résulte chez les animaux de la section des pneumogastriques.

Marche. Durée. Terminaisons. Pronostic. — Le début du cancer de l’æsophage est généralement obscur; quelques symptômes dysphagiques existent seuls qui passent d’abord inaperçus ; mais les autres phénomènes ne tardent pas à survenir, et la maladie évolue lentement, progressivement, jusqu’à la mort qui est fatale et qu’amènent soit l’inanition et la cachexie seules, soit une des complications précédemment signalées.

Celles-ci abrègent encore la durée de la maladie, qui ne dépasse guère un an dans les conditions ordinaires.

Diagnostic.— Lorsque quelques-uns des symptômes manquent ou sont peu accentués, le diagnostic du cancer de l’æsophage est souvent difficile. Il en est ainsi dans les formes dites latentes, où la dysphagie est peu évidente, où la dyspnée n'existe pas, où les lésions du voisinage sont difficilement appréciables. On voit le malade s’affaiblir, maigrir très rapidement, et l’on ne sait à quelle cause attribuer ces phénomènes de dénutrition rapide jusqu’au moment — déjà tardif — où les signes classiques se produisent.

D’autres fois, c’est une complication qui est en quelque sorte le premier indice perceptible de la lésion qui a évolué silencieusement jusque-là.

On croit alors, suivant la nature du phénomène surajouté, soit à une simple laryngite, soit à la bronchite chronique, soit à la phtisie, ou bien c’est la gangrène pulmonaire qui apparaît et dont on ne sait retrouver l’origine exacte. Le diagnostic ne peut être établi que par

exclusion, en l’absence bien nette des signes concomitants propres aux affections que nous venons d’énumérer.

Dans le chapitre général consacré aux rétrécissements de l’œsophage, nous dirons sur quels caractères on peut se fonder pour distinguer la nature des différentes variétés de ces rétrécissements.

Traitement.— Le traitement médical ne peut être que symptomatique. La première indication consiste à combattre les symptômes d’inanition toujours croissants; C’est aux aliments liquides que l’on s'adresse de préférence et à ceux qui, sous un petit volume, ont quelque propriété nutritive.

Le lait, le bouillon, les potages, les purées, les poudres de viande sont les mieux indiqués.

On peut essayer de suppléer à cette alimentation à l’aide de lavements alimentaires.

Malgré les dangers de l’alimentation par la sonde, dans ce cas, il faut y avoir recours souvent comme moyen palliatif, en la faisant avec les plus grandes précautions.

La crainte des cathétérismes répétés fait préférer souvent la sonde à demeure passée par le nez. C’est un moyen un peu illusoire, le moindre effort peut faire sortir la sonde, qu’il est souvent impossible de réintroduire.

Le traitement chirurgical ne conduit guère souvent à des résultats meilleurs.

On a proposé, contre le cancer de l’œsophage, l’œsophagostomie, opération consistant à établir une fistule au-dessous du cancer. La portion cervicale de l’æœsophage est trop courte pour que cette intervention soit possible.

La gastrostomie est plus couramment mise en œuvre. Elle permettrait une survie de quelques mois. i