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2. Les faits de ce genre sont cependant rares, puisque M. PoTaAiN (Semaine médicale, 1887) n’a pu en réunir que sept cas. Une fois, Virchow a constaté des gommes en état de dégénérescence dans la cicatrice d’un rétrécissement. Lubinski (cité par Dieulafoy), cite deux observations de rétrécissement syphilitique. L'une concerne un jeune garçon de vingt-neuf ans, syphilitique depuis plusieurs années, chez lequel le rétrécissement de l’œsophage, probablement dù à une gomme ulcérée, se développa si vite qu’en trois semaines la sténose de l’æsophage était presque complète. Le traitement spécifique amena une rapide amélioration et, pendant le traitement, un psoriasis syphilitique palmaire vint confirmer le diagnostic. L'autre observation concerne un homme atteint de syphilis linguale depuis vingt-deux ans. Au point de vue clinique ces rétrécissements syphilitiques de l'œsophage sont principalement caractérisés par l’absence de cette phase préparatoire aiguë qui existe dans les sténoses résultant de l’ingestion de liquides corrosifs, par l'absence de ces prodromes douloureux et des hémorrhagies qui précèdent le rétrécissement dû à l’ulcère simple; ils

se spécifient surtout par la coexistence d’accidents syphilitiques tégumentaires ou muqueux. DEEE ANS

s'étaient étendues jusque dans ce conduit. Ge sont là des exceptions.

Citons encore comme cause possible de rétrécissement : l’ulcère simple de l’æœsophage (voir cet article).

Nous ne ferons que signaler les rétrécissements par hypertrophie partielle et notamment par hypertrophie musculaire, signalés dans de rares observations ; de même les rétrécissements dits cartilagineux, qui semblent ressortir aux cancers de l’æsophage.

Anatomie pathologique. — Les rétrécissements peuvent siéger sur différents points de l’æsophage; toutefois on doit reconnaître qu'ils ont le plus habituellement des lieux d'élection lorsqu'ils ne résultent pas de plaies ou de lésions mécaniques et directes. Hunter avait déjà vu que les portions supérieure et inférieure étaient surtout atteintes. Andral disait : « Les conduits membraneux quand ils sont malades, le sont toujours beaucoup plus vers leurs orifices de communication que vers les autres points de leur cercle. » Cette loi est essentiellement vraie pour l’æsophage (Béhier).

Le rétrécissement peut être unique ou multiple, et plus ou moins étendu en longueur. Presque toujours il est limité à un point du conduit ; très rarement il en occupe une grande étendue ; il varie communément de‘quelques millimètres à plusieurs centimètres et plus. Tantôt il se présente sous la forme d’une bride comprenant la totalité ou seulement une partie de la circonférence de l’œsophage (rétrécissement cicatriciel), tantôt la portion rétrécie affecte l’apparence d’une filière régulièrement cylindrique ou légèrement infundibuliforme. L’étroitesse de la sténose est souvent telle qu’une mince sonde peut à peine y passer.

Au niveau du rétrécissement, on trouve la muqueuse et souvent avec elle les membranes sous-jacentes altérées par un travail de cicatrisation ; la muqueuse et le tissu cellulaire sous-jacent sont plus ou moins épaissis, durs, inextensibles, de coloration blanchâtre, grisâtre, analogues à des tissus fibreux. La tunique musculeuse ellemême paraît hypertrophiée, indurée, et quelquefois transformée en tissu fibreux.

On rencontre souvent, au niveau de la coarctation, des ulcérations de la muqueuse, ou des fongosités polypiformes qui augmentent encore l’étroitesse de la sténose.

Au-dessous du point rétréci, l’œsophage plus étroit semble comme revenu sur lui-même, et si le rétrécissement siège au niveau du cardia, les lésions secondaires s’étendent jusqu’à l’estomac, qui

paraît petit, rétracté au point de ne plus avoir parfois que le volume

d’une anse du gros intestin. Ses parois sont amincies. Il est vide, ne contient qu’une petite quantité de mucus, ou quelques débris de

matières alimentaires. Peu à peu, toute la masse des intestins vides,

rétractés, s'applique au-devant de la colonne vertébrale, ou bien elle est entraînée vers le petit bassin.

= Au-dessus de l'obstacle, le séjour des matières alimentaires entraîne des lésions inflammatoires ou ulcéreuses. La muqueuse est plus ou moins altérée, elle présente souvent les signes d’un catarrhe très prononcé.

Enfin, l’æœsophage subit une dilatation dont le volume varie avec l'allure plus ou moins aiguë du rétrécissement.

S'agit-il d’une sténose à évolution rapide entraînant en quelques mois la mort par inanition, la dilatation est peu prononcée. Elle a l’aspect d’une petite poche plus haute que large, où les aliments séjournent et se putréfient ; elle peut manquer totalement en des cas semblables.

Si le rétrécissement progresse lentement, la rétro-dilatation peut être aussi considérable que dans le cancer œæsophagien. C’est alors qu’elle intéresse une grande étendue du conduit et forme dans le thorax une tumeur, laquelle devient à son tour une cause de compression pour les organes voisins{.

Symptômes. — 4. SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — La dysphagie est le premier symptôme ; elle est constante dans le rétrécissement de l’æsophage; seule son intensité est variable. Presque toujours elle est graduelle et progressive. Au début, le malade peut encore avaler les aliments solides, mais avec des efforts toujours croissants. Il doit manger plus lentement, mâcher plus complètement, boire après chaque bouchée. Plus tard, il doit diminuer la quantité des aliments solides qu'il remplace peu à peu par des aliments semi-solides, jusqu’au moment où les liquides seuls peuvent passer.

Pour faciliter la déglutition, le malade est obligé de faire de violents efforts; il prend des positions particulières, fléchit la tête sur la poitrine, s’aide d’expédients de jour en jour plus inutiles, presse avec ses doigts à la base du cou sur la partie supérieure de l’œsophage. Un moment arrive où il reste plusieurs heures, même une journée, sans qu’une goutte de liquide pénètre jusqu’à l’estomac.

Cette marche progressive subit des intermittences, des inégalités. Dans l’æœsophage, en effet, comme dans le canal de l’urèthre, comme dans les canaux biliaires, et, en général, comme dans tous les conduits musculeux contractiles, toutes les fois que survient un obstacle à la circulation des corps qui y sont engagés, par le fait même de la présence de ces corps, il se produit un certain degré de spasme qui vient encore ajouter aux troubles produits par la sténose ellemême. Les intermittences de la dysphagie dépendent souvent de ce

1. Dans un cas de Hart, l’œsophage pouvait contenir 750 grammes de liquide,

spasme. « C’est l’élément nerveux joint à l’élément organique » (Béhier).

Très vite, la dysphagie se complique de régurgitations et de vomissements.

Quelque temps après la déglutition (ce temps varie de quelques minutes à quelques heures, particularité importante et qui a une signification spéciale pour le diagnostic du point où siège Le rétrécissement, et pour la connaissance des altérations consécutives qu'il a pu déterminer), le malade perçoit une gène douloureuse sur le trajet de l’æsophage, il y éprouve une sensation pénible de plénitude; puis, sans efforts, sans secousse, à la suite d’une simple expuition, il rend des matières alimentaires plus ou moins modifiées et en quantité variable; cette véritable régurgitation constitue le vomissement æœsophagien.

Dans l’intervalle, les malades sont tourmentés par une incessante régurgitation de mucosités et une abondante salivation; cette expulsion est due aux contractions anti-péristaltiques de l’æsophage; elle s’accompagne d’un état nauséeux fort pénible.

La douleur est inconstante dans cette variété de rétrécissements ; elle existe au moment du passage des aliments, et dépend surtout des ulcérations ou des fissures qui accompagnent la sténose. Elle peut irradier entre les deux épaules, vers l'oreille, l’épigastre. Elle est plus constante et plus spéciale dans les rétrécissements néoplasiques.

Le hoquet peut exister dans toutes les variétés de rétrécissement, ilest un peu plus fréquent dans la sténose cancéreuse; il procède par accès durant parfois plusieurs jours; c’est généralement un signe des périodes tardives.

b. SYMPTÔMES PHYSIQUES. — Il n’est pas rare que l’on constate, à une période non reculée du début de l’affection, un véritable affaissement de la paroi abdominale, qui peut devenir progressivement plus prononcé; à ce point que le ventre se creuse en bateau, que la paroi abdominale semble se coller contre le rachis.

Le malade perçoit quelquefois un bruit de glou-glou, assez spécial au moment de l’ingestion des liquides. Ce phénomène est produit par les contractions brusques de l’æsophage à travers le rétrécissement duquel s’échappe l’air que vient remplacer le liquide.

L’auscultation de l’œsophage peut donner quelques renseignements utiles. La disparition des deux bruits ou du second bruit de la déglutition est un indice de sténose du cardia, complète ou à peu près complète. Si les deux bruits se font entendre (Bouveret), séparés par l'intervalle ordinaire de huit à douze secondes, on peut sûrement conclure qu’il n’y a pas de rétrécissement du cardia. Dans les

cas de sténose moyenne de cet orifice, le second bruit est généralement retardé; il ne peut survenir que quarante ou soixante-dix secondes après le premier, il dure plus longtemps qu’à l’état normal, ilest plus éclatant, il est composé d’une série de gargouillements qui donne bien la sensation de la pénétration difficile du liquide à travers un orifice rétréci.

Quelquefois, lorsque le rétrécissement siège à la partie supérieure de l’æœsophage, il est possible de constater un gonflement de la région cervicale, qui augmente au moment de la déglutition des liquides ou des aliments, qui diminue ou disparaît avec les vomissements.

On doit signaler encore, comme phénomène possible, les altérations de la voix, l’aphonie, qui résultent soit d’une action réflexe, soit d’une compression directe sur les nerfs récurrents.

Marche. Terminaisons. — La marche naturelle du rétrécissement de l’æœsophage est progressive. Le degré de la coarctation influe évidemment sur la durée de la maladie; quelques rétrécissements fibreux peuvent rester. incomplets, relativement perméables, et, par ce fait, durer longtemps, malgré l’amaigrissement et la perte des forces. C’est dans ces cas, d’ailleurs, que la rétro-dilatation est plus considérable.

Lorsque le rétrécissement devient complet, la dysphagie croît sans cesse, elle devient absolue, et le malade est condamné à l’inanition. [1 succombe si le traitement approprié n’est pas mis rapidement en œuvre, et présente tous les phénomènes qui existent chez les animaux inanitiés. On observe les gangrènes et surtout la gangrène pulmonaire. Quelquefois la mort est hâtée par des accidents locaux : inflammations et perforations de la poche œsophagienne au-dessus du rétrécissement.

Pronostic. — Le rétrécissement simple, dont nous venons de dire les causes et les symptômes, est une affection presque toujours sérieuse.

Les cas sont extrêmement rares qui guérissent rapidement, à la suite d’un traitement approprié. Presque toujours, la sténose évolue progressivement jusqu’à devenir complète et rendre à cette période le cathétérisme impossible ou insuffisant. Le malade succombe alors aux progrès de l’inanition.

Parmi les causes de gravité, il faut rappeler : les inflammations suivies de suppuration et de gangrène des parois œsophagiennes au-dessus du rétrécissement, les perforations des organes voisins (trachée, plèvre), ou des gros vaisseaux de la poitrine et du cou (àorte, carotides, sous-clavières). :

De toutes façons, si l’on peut espérer par un traitement convenable

triompher de l’obstacle permanent, il faut une grande patience, car la sténose tend toujours à se refermer.

Diagnostic. — Le diagnostic du rétrécissement de l’œsophage doit satisfaire à plusieurs questions : Ÿ a-t-il rétrécissement ? Quel est son siège ? son degré? sa longueur ? sa nature ?

Le premier point ne peut être résolu que par le cathétérisme de l’æsophage.

Cathétérisme. — Pour explorer l’æsophage, on se sert couramment d’une tige de baleine à l'extrémité de laquelle peuvent être vissées des olives d'ivoire, de volume variable. On peut encore employer des sondes de différent calibre qui présentent cet avantage que, lorsque l’on a réussi à franchir un rétrécissement jusque-là infranchissable, elles permettent d’injecter des liquides alimentaires dans l’estomac.

Les instruments doivent être aseptiques. Il est bon avant toute exploration de les tremper dans une solution d'acide borique ou d’eau chaude pendant cinq à dix minutes. Î

Le malade sera assis, si possible, la tête légèrement infléchie, de façon à régulariser la courbe saccadée qui, de la sixième vertèbre cervicale, s’étend aux deux premières dorsales (Follin). Le renversement de la tête en arrière expose, en effet, à une direction trop antérieure du cathéter et à sa pénétration dans les voies aériennes.

La langue étant déprimée avec le doigt indicateur de la main gauche profondément enfoncé dans la bouche, on fait glisser sur ce doigt la sonde, qui gagne alors la paroi postérieure du pharynx. Dès qu’elle atteint l’orifice œsophagien, elle éprouve une certaine résistance qu’il ne faut pas trop s’efforcer de vaincre; généralement l’æsophage cède de lui-même après quelques secondes, sans que l’on ait eu besoin d'augmenter la pression de la sonde. Cet arrêt dépassé, l'instrument glisse alors facilement jusque dans l'estomac, s'il n'existe pas d’obstacle sur le trajet. |

Le cathétérisme doit toujours être pratiqué avec grande prudence, car il n’est pas toujours exempt de dangers.

D'ailleurs, certaines conditions pathologiques peuvent le contreindiquer : l’âge trop avancé, la cachexie très prononcée, les maladies du cœur ou menaces d’asystolie, l’angine de poitrine, l’artériosclérose, l’anévrysme de l'aorte, les affections thoraciques graves et chroniques, les hémorrhagies récentes de l'estomac ou de l’æsophage.

Si l’on respecte ces contre-indications, les nombreux accidents que l’on a signalés à la suite du cathétérisme peuvent être évités : rupture d’une poche anévrysmale, déchirure de l’œsophage ramolli,

perforation complète du conduit avec injection de liquides alimentaires dans la plèvre, hémorrhagies graves.

L'introduction du cathéter dans les voies aériennes est rare ; elle se reconnaît à la douleur vive qu’elle provoque, accompagnée de toux convulsive.

Lorsqu'il existe un rétrécissement, le cathéter est arrêté, et, pour déterminer le siège exact de la sténose, il suffit de marquer sur la tige du cathéter le point qui correspond aux incisives supérieures ; puis, l'instrument retiré, on aura la distance cherchée, en retranchant de la longueur totale 15 centimètres, qui représentent, à peu de chose près, la distance qui sépare les incisives de l'ouverture supérieure de l’æsophage (des incisives au cardia, la distance est d'environ 40 à 44 centimètres). Supposons que la sonde est arrêtée à 25 centimètres des deux incisives de la mâchoire supérieure, retranchons 15 centimètres, nous voyons que l’obstacle siège à 10 centimètres du bord inférieur du cartilage cricoïde.

Le cathétérisme permet en même temps de déterminer le diamètre, l'étendue, le nombre des rétrécissements.

Mais ces renseignements obtenus, il faut encore savoir quelle est la nature du rétrécissement. Ce point ne peut être élucidé par le cathétérisme. Que le rétrécissement soit simple ou cancéreux, l’obstacle opposé au passage de la sonde est le même. Parfois le cathéter ramène quelques débris d’une tumeur dont l’examen microscopique fera reconnaitre la nature; c’est un signe bien infidèle. On doit s’aider de tous les renseignements que fournit l’examen minutieux du malade.

L'étude des circonstances étiologiques éclaire déjà cette question: le rétrécissement cicatriciel peut survenir à tous les âges, il est aussi fréquent chez l’homme que chez la femme, puisqu'il asa raison d’être dans l'accident qui lui sert de point de départ; sa cause déterminante est palpable, c’est l’ingestion d’un liquide caustique chimique où d’un corps capable de léser mécaniquement l’æsophage, os, sou, c’est une influence venue du dehors. Ou bien il résulte de la cicatrice que laisse après elle la chute d’un polype, ou il est la conséquence d’ulcérations antérieures.

Le rétrécissement cancéreux appartient surtout à l’homme déjà avancé en âge, il est sous l'influence possible de l’hérédité; sa cause déterminante nous échappe complètement.

La forme du début des accidents diffère aussi dans ces deux variétés.

Le rétrécissement cicatriciel a presque toujours été précédé à un moment donné par des symptômes inflammatoires produits presque immédiatement après le contact d’un corps vulnérant. Ce n’est

-qu'après un temps plus ou moins long que les signes du rétrécissement se manifestent pour suivre une marche lentement progressive.

Le rétrécissement cancéreux aussi évolue graduellement, mais on ne peut trouver une cause traumatique à laquelle le début soit justement rapporté.

Le rétrécissement cicatriciel siège plus souvent aux orifices, en haut, à cause de la différence de calibre de l’œsophage avec le pha-

-rynx, en bas, à cause de cette sorte de sphincter qui enserre l’æsophage au niveau du diaphragme.

La douleur diffère dans les deux variétés. Dans le rétrécissement cicatriciel, elle n’existe qu’au début et alors elle est très aiguë; puis tout se calme et, en dehors du cathétérisme et de la déglutition, les phénomènes douloureux manquent presque complètement.

La dyspnée, les accès de suffocation n’existent guère dans le rétrécissement cicatriciel, non plus que les altérations de la voix; il est certain en effet qu'ici les altérations de voisinage sont infiniment

moins fréquentes que dans les sténoses néoplasiques. Il faut faire une

restriction pour le cas où une dilatation se produit au-dessus de l'obstacle. Malgré tout, cette rétro-dilatation est encore plus rare dans le rétrécissement cicatriciel; elle se produit plus tardivement et lorsqu'une ulcération ou un abcès ont altéré la résistance des parois.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la valeur séméiologique du hoquet dans les diverses variétés de rétrécissement. Presque tous s'entendent cependant à le croire plus fréquent dans les sténoses néoplasiques. Laveran et Teissier l’expliquent par ceci que les extrémités nerveuses sont détruites par le processus morbide. Or, à mesure que ces extrémités sont détruites, le tissu morbide envahit de nouvelles régions et se trouve, par conséquent, en contact avec des portions nerveuses encore saines et qu'il irrite par sa présence. Au contraire, dans le rétrécissement cicatriciel, la muqueuse est seule altérée, et il est plus difficile d'admettre une action sur les nerfs de voisinage.

M. Dieulafoy pense que le hoquet est plus fréquent dans le rétrécissement cancéreux, et qu’il n’existe dans le cicatriciel qu’à la première phase d’inflammation, alors que les douleurs sont violentes et les réflexes exagérés. .

Enfin, en dehors des essais de cathétérisme, les hémorrhagies sont rares, et l’on ne trouve pas dans la simple sténose cicatricielle cette fétidité de l’haleine, pas plus que l’on ne trouve dans les matières régurgitées les détritus organiques.

Lorsque le rétrécissement est installé, la marche est à peu près

SE

semblable dans les deux variétés, mais la durée et la gravité diffèrent dans les deux cas.

Dans la sténose cicatricielle, on n’a à redouter que l’obstacle mécanique et les difficultés de la déglutition qu'il entraîne.

Dans le rétrécissement cancéreux, les dangers dus à l’obstacle mécanique sont au moins aussi redoutables, et l’on doit craindre, en plus, le ramollissement et la rupture du point altéré, les conséquences que l’altération peut entraîner sur les organes voisins et le retentissement sur toute l’économie.

Diagnostic différentiel. — Il ne reste plus qu’à faire le diagnostic des autres causes capables d’entraîner une diminution de calibre de l’æsophage.

A-t-on véritablement affaire à un rétrécissement ?

Il est certaines affections qui mettent momentanément obstacle à la déglutition et qu’il est cependant facile de ne pas confondre avec une sténose œsophagienne vraie. Telles sont les angines pharyngiennes, le muguet descendu dans l’œsophage qui entraîne à la fois dysphagie et hoquet. Le simple examen de la gorge suffit presque toujours à éviter semblable méprise.

L’œsophagite simple ne produit que rarement le rétrécissement de l’œsophage. Les abcès qui en peuvent être la conséquence sont d’un diagnostic déjà plus délicat. Généralement, ils n’occupent qu’un point de la circonférence du conduit et n’entrainent qu’une désorganisation peu étendue en surface. Au point de vue clinique, après quelques jours de phénomènes inflammatoires, une amélioration notable survient tout à coup dans l’état général du malade et même dans l’état local; deux symptômes principaux diminuent surtout la dysphagie et le hoquet.

L'apparition rapide de la dysphagie, qui est complète dès le début des accidents aigus, doit faire écarter, par la rapidité même de son développement, l’idée d’un rétrécissement cicatriciel et surtout d’un rétrécissement cancéreux. La sténose est de courte durée, elle est la conséquence immédiate des accidents inflammatoires, le temps qui la sépare de ceux-ci est très court. Puis, après quelques jours, soit spontanément, soit à la suite des manœuvres du cathétérisme, l’abcès en s’ouvrant et en provoquant le rejet du pus par la bouche fait cesser la dysphagie. À ce moment, le diagnostic devient facile.

Des corps étrangers de l’œsophage peuvent simuler le rétrécissement (sous, arêtes de poisson..…). Presque toujours le diagnostic est fait par les renseignements que donne le malade. De plus, entre les rétrécissements cicatriciels et les corps étrangers, il n’y a de commun que la dysphagie et la difficulté apportée au cathétérisme. Ce dernier

d’ailleurs affirme le diagnostic en permettant de constater la nature de l'obstacle, en renseignant sur sa consistance et sur sa forme. Enfin, au cas de corps étranger, il existe une douleur plus vive et il se fait des régurgitations de matières contenant du sang en telle proportion qu'il est impossible de méconnaître la lésion matérielle et mécanique des parois de l’æsophage.

La compression de l’œsophage par des tumeurs voisines peut encore simuler le rétrécissement, si l’on s’en tient aux données fournies par le cathétérisme.

Les abcès péri-æsophagiens se caractérisent par l’acuité des phénomènes, la marche rapide des accidents, la brusquerie de leur début.

Les affections chroniques de l'aorte, des ganglions bronchiques, du médiastin ont des symptômes associés spéciaux, qu'il faut minutieusement rechercher, mais que ne comporte pas le rétrécissement æsophagien en lui-même.

Le spasme de l’æœsophage est reconnu à son apparition subite chez des sujets jeunes, névropathiques, à ses intermittences, à ses alternatives d'amélioration et d’aggravation ; le cathétérisme fournit des résultats qui varient d’un moment à l’autre (voir l'Œsophagisme).

Traitement. — Le traitement médical du rétrécissement de l’æsophage est presque nul. On peut espérer calmer ou faire disparaître quelques symptômes de deuxième ordre ; mais l'impuissance est absolue contre la sténose elle-même.

Le spasme associé presque toujours au rétrécissement peut être atténué par l’action de la belladone. Les douleurs s’amendent sous l'influence de l’opium, des injections sous-cutanées de morphine. L’inanition est médiocrement combattue par l’usage des lavements nutritifs.

Il est certain qu’un traitement spécifique devra être tenté si l’on soupçonne la syphilis; mais c’est une rareté pathologique.

Le traitement chirurgical peut seul donner un résultat sérieux. Il consiste, soit à rétablir le calibre de l’œsophage, soit à créer une ouverture artificielle au-dessous du rétrécissement par laquelle des aliments seront introduits dans le tube digestif.

Les méthodes employées sont toutes la reproduction de celles mises en œuvre contre les rétrécissements de l’urèthre, à savoir : la cautérisation, le cathétérisme forcé, la divulsion, la dilatation, l’æsophagotomie interne.

La cautérisation, tentée pour la première fois en 1789 par Paletta, est aujourd'hui justement abandonnée.