SEVESTRE et GASTOU (Soc. méd. des hôp., 26 juin

2. RosiNskI (Bull. méd., 8 nov. 1891, p. 1027). — H. LEYDEN (Centralbl. f. Gynæ= kol., 1894, p. 183). |

microbes, parmi lesquels certains, tels que les microbes habituels de la suppuration, les vibrions, ont été tour à tour considérés comme capables de donner lieu aux accidents de la stomatite aiguë. Cette hypothèse que l’expérimentation n’a pu jusqu’à présent mettre hors de contestation, que l'observation elle-même ne peut rendre indiscutable, en présence du nombre considérable des microbes, même pathogènes, qui pullulent habituellement dans la bouche des sujets sains, ne peut être admise qu'avec de grandes réserves. Les microbes, quelque important que soit leur rôle, pourraient bien n’intervenir que secondairement pour provoquer l’exsudation fibrineuse, l’ulcération, la nécrose, sur un terrain préparé par une infection ou une intoxication antérieures. Il n’est même pas invraisemblable que, dans les stomatites toxiques, le poison n’agisse comme les microbes, et sans leur intervention au moins au début des accidents.

Le pronostic de ces stomatites d’origine si diverse est généralement favorable, et une intervention active et précoce préserve d'habitude le malade des accidents ulcéreux et nécrotiques qui peuvent être la conséquence des stomatites mal soignées.

Le diagnostic est généralement facile. Parfois cependant, surtout chez l'enfant, on pourrait hésiter avec la diphtérie{; mais l’hésitation ne saurait être de longue durée en présence des nombreux caractères qui distinguent les exsudats de la diphtérie de ceux de la stomatite ; le contrôle bactériologique devra pourtant parfois être fait pour lever tous les doutes.

Le diagnostic de stomatite une fois posé, on devra en rechercher la cause; l’importance du diagnostic étiologique ne saurait échapper, car la connaissance des causes permettra seule d’instituer un traitement efficace et de faire cesser rapidement les accidents de la stomatite : l'extraction d’une dent cariée ou brisée, de corps étrangers,

1. La diphlérie détermine assez souvent la formation de fausses membranes sur la face interne des joues, la langue, bien plus fréquemment sur les lèvres, principalement l’inférieure et son sillon labio-gingival. Lorsque cette stomatite diphtérique est primitive, elle est rarement isolée, mais survient plutôt comme un épiphénomène, du troisième au huitième jour d’une angine ou d’un croup. Les fausses membranes sont arrondies, bombées au centre, se détachent assez facilement de la muqueuse, sont blanc jaunâtre et dépassent rarement les dimensions d’une pièce de cinquante centimes. La teinte grise des fausses membranes, l’épaississement de la langue, lœdème des lèvres et des joues, la salivation abondante et striée de sang, les hémorrhagies buccales, la fétidité extrême de l’haleine ne se rencontrent que dans les formes infectieuses, relativement peu fréquentes dans la diphtérie primitive. Par contre la stomatite secondaire, qui survient au cours ou dans la convalescence de la rougeole, de la coqueluche, de la scarlatine, ete., revêt bien plus souvent la forme grave, infectieuse, que la forme moyenne ou bénigne. Localisée fréquemment aux lèvres, en tant que diphtérie buccale, elle s’accompagne de la production de fausses membranes en différents points du corps, et d'accidents généraux nt dus empoisonnement diphtérique très prononcé.

le traitement général de l’urémie brightique, la suspension d’un traitement ou la cessation d’une profession capables de causer l’intoxication feront souvent cesser une stomatite rebelle à toute thérapeutique et qui dans ces cas n’est qu’un symptôme de cette intoxication. Qu'il suffise de se rappeler ce que nous avons dit des causes des stomatites pour rechercher dans les anamnestiques l’origine des accidents que l’on constate et instituer le traitement préventif.

Le traitement des stomatites aiguës doit être préventif et curatif. Lorsque l’une des causes capables de provoquer l'apparition de la stomatite existe, on devra plus minutieusement que jamais faire l’antisepsie de la cavité buccale au moyen de lavages ou de collutoires antiseptiques (eau boriquée, collutoires boriqués, ou mieux encore solution de phénol à 5 pour 1000, de sublimé à 0,25 pour 1000). S'il existe des ulcérations, des attouchements quotidiens ou biquotidiens avec la teinture d’iode, la solution iodo-iodurée, l’acide chromique, le chlorure de chaux, etc., hâteront leur cicatrisation.

Un traitement reconstituant soutiendra l’organisme contre la débilitation parfois très prononcée.

Il est à peine besoin d’ajouter que la cause de la stomatite une fois connue, on devra tout d’abord, lorsque cela sera possible, la supprimer: c’est la première condition de l’efficacité du traitement local et général, qui souvent dès lors n'intervient qu’à titre d’adjuvant.

E. Mosnx.

STOMATITE MERCURIELLE

Étiologie. — La stomatite mercurielle est l’une des premières et des plus importantes manifestations de l’intoxication hydrargyrique.

Elle peut survenir dans toutes les formes étiologiques de l’intoxication par le mercure, que la pénétration se fasse par la peau, par la muqueuse respiratoire ou par le tube digestif.

Certaines professions, les empoisonnements, le traitement mercuriel peuvent provoquer l’apparition de cette stomatite.

1° Professions. — Chez les mineurs d’Almaden et d’Idria, l’intoxication mercurielle revêt une forme un peu spéciale: il s’agit chez eux d’une stomatite chronique ne s’accompagnant pas de douleurs, provoquant un ptyalisme très léger, une tuméfaction et une rougeur peu

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accentuées des gencives: rapidement les dents tombent, et dès lors les mineurs sont à l’abri de toute manifestation buccale de l’intoxication hydrargyrique.

Les étameurs de glaces, les doreurs et argenteurs au feu (mercure

métallique), les chapeliers (nitrate acide de mercure) sont souvent sujets à la stomatite mercurielle.

% Les empoisonnements par le mercure ne sont pas rares, puisque A. Tardieu leur attribue 1/20 des suicides annuels : il s’agit presque toujours d’ingestion de sublimé: il existe alors dans la muqueuse buccale des lésions dues à la corrosion et en outre une gingivite généralement peu prononcée, car elle n’a guère le temps d'évoluer.

3° Les stomatites thérapeutiques sont de beaucoup les plus fréquentes ; ce sont celles qu’il nous importe le plus de bien connaître; aussi bien cette variété étiologique doit-elle attirer toute notre attention.

Les divers modes d'administration du mercure ne provoquent pas tous avec une fréquence et une intensité égales les accidents de la stomatite mercurielle. |

Les doses limites des différents sels mercuriques les plus employés . dans le traitement de la syphilis doivent être, en général: pour le protoiodure d’hydrargyre, de 10 centigrammes chez l’homme et de 1,5 chez la femme; — pour le sublimé, de 4,5; — pour le sirop de Gibert, de trois cuillerées à bouche par jour. Des doses plus élevées risquent souvent de faire éclore la stomatite. Il est toutefois bon d'ajouter que ces chiffres n’ont rien d’absolu, car les prédispositions individuelles, variables à l'infini, différentes même pour chacune des préparations hydrargyriques et pour les divers modes d'administration du mercure, doivent seules assigner au médecin les doses limites qu’il ne pourra dépasser sans danger.

Les frictions sont, de tous les modes d'administration du mercure, celui qui fait apparaître le plus rapidement la stomatite : celle-ci est brusque, rapide, générale, intense. Les doses même les plus minimes peuvent la provoquer; aussi ne devra-t-on pas dépasser par jour la dose de 6 grammes d’onguent napolitain.

On a attribué à tort au mode d’administration des sels hydrargyriques par la voie hypodermique l’avantage de ne pas déterminer la stomatite mercurielle; on sait aujourd’hui qu’il n’en est rien, et que les injections hypodermiques de mercure provoquent la salivation tout comme les autres préparations administrées par les voies digestives ou par friction.

En général, la stomatite due à l’ingestion des sels de mercure est progressive, lente, légère ou moyenne ; celle au contraire que provoquent les frictions, est brusque, rapide, généralisée. Mais il faut

temir grand compte, dans l’étiologie des stomatites mercurielles d’origine thérapeutique, des prédispositions individuelles. En général, la femme est plus sensible que l’homme à l’administration du mercure; mais on ne saurait à ce point de vue poser de règle fixe, car il est certains sujets chez lesquels la moindre dose de mercure provoque immédiatement la stomatite, alors que chez d’autres cet accident ne survient que pour des doses considérables et longtemps prolongées.

Certaines régions du corps semblent absorber plus rapidement et plus activement les sels de mercure : telle est la peau du serotum ; et il n’est pas rare de voir la salivation survenir à la suite d’une seule onction pratiquée pour détruire le phtirius pubis.

Certaines causes adjuvantes ont dans l’apparition de la stomatite mercurielle et dans son intensité une importance prépondérante : ce sont les causes adjuvantes de toutes les stomatites en général, quelle qu’en soit l’origine : la malpropreté de la bouche, l’accumulation du tartre dentaire, l’abus du tabac, la présence de dents cariées ou brisées: Il est assez intéressant de noter, à ce dernier point de vue, que la stomatite mercurielle ne s’observe ni chez le nouveau-né, ni chez les vieillards édentés, ni enfin chez les ouvriers d’Almaden et d’'Idria, qui perdent rapidement leurs dents.

Symptômes. — M. Fournier ! décrit trois formes de la stomatite mercurielle :

I. — Une forme légère, qu’il appelle stomatite d'alarme, est limitée, partielle, et peut affecter quatre types différents suivant la localisation de la lésion buccale :

a. — Un premier type est constitué par un déchaussement de la gencive en arrière de la deuxième grosse molaire inférieure; la gencive y apparaît sous la forme d’une languette mince, effilée, rouge, flottante, parfois érodée. Cette lésion est fréquemment unilatérale et siège de préférence du côté où le malade se couche.

b. — La gingivite autour d’une dent cariée constitue le deuxième type. ; c. — Dans un troisième type, les lésions plus étendues affectent la forme d’une gingivite médiane inférieure: elles siègent à la sertissure des incisives médianes. La partie antérieure de la gencive est souvent seule atteinte. La gencive est rouge, boursouflée; les dents sont ébranlées, et lorsqu'on appuie, on fait sortir de l’alvéole, à leur racine, une gouttelette de pus. Le malade éprouve une sensation pénible. d’agacement des dents, la mastication est douloureuse, le goût perverti; le malade a souvent la perception d’une saveur métallique assez spéciale; l’haleine a une odeur désagréable, fade, aigrelette.

4. FOURNIER (Union médic., 1890, t. L, p. 84, et 1891, t. LI, p. 69 et 169).

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d. — Un quatrième type est caractérisé par des lésions plus étendues, unilatérales, siégeant à droite ou à gauche, de préférence du côté où le malade se couche. Les signes objectifs locaux, les symptômes subjectifs, les troubles fonctionnels etgénéraux se confondent avec ceux de la forme moyenne dont ils ne sont qu’une forme réduite, atténuée, et que nous allons étudier en détail.

IT. — La forme moyenne est la plus commune; l’inflammation est généralisée à la totalité de la muqueuse buccale; pourtant elle a toujours son maximum aux trois foyers signalés et décrits précédemment; c’est aussi par ces foyers d’élection qu’elle débute.

Les gencives sont rouges, tuméfiées, parfois la muqueuse en est érodée, excoriée, ulcérée. Les dents sont déchaussées, ébranlées ; le malade éprouve la sensation d’allongement des dents (gingivite, alvéolite) qui rend la mastication difficile et douloureuse. La langue est tuméfiée, excoriée, blanche à sa surface supérieure; sur ses bords ainsi que sur les parties correspondantes de la muqueuse des joues et des lèvres, les dents marquent profondément leur empreinte. Les ulcérations, les dents sont recouvertes d’un enduit blanchâtre, pultacé, limoneux, fétide. L’arrière-bouche est indemne de toute lésion.

La salive épaisse, visqueuse, abondante au début, ne tarde pas à devenir plus filante et plus abondante; elle contient du mercure, car elle blanchit l'or; elle renferme également de l’albumine. La quantité de salive qui s’écoule dans les vingt-quatre heures est toujours abondante ; elle peut en certains cas atteindre les proportions de 3 à litres.

La salivation mercurielle est indépendante de la stomatite : l’une peut exister indépendamment de l’autre; c’est qu’en effet, selon M. Galippe, leurs causes seraient différentes : la stomatite reconnaîtrait pour cause l'infection; la salivation au contraire serait l’effet de l'élimination du mercure par les glande salivaires et surviendrait lorsque le mercure se montre dans la salive en quantité exagérée.

L’haleine des malades est extrêmement fétide, surtout lorsqu'il existe des ulcérations et que celles-ci deviennent gangréneuses.

La bouche est endolorie, ce qui rend la mastication difficile, pénible et entrave la nutrition; les parotides, les glandes sousmaxillaires, les ganglions sous- et rétro-maxillaires sont légèrement tuméfiés, sensibles à la pression.

Avec ces symptômes locaux et ces troubles fonctionnels coïncident des phénomènes généraux souvent assez marqués : la perte de l’appétit est complète; les malades sont pâles, anémiés, et la débilitation peut aller jusqu’à un état adynamique prononcé; il n’y a pas de fièvre. Il peut en certains cas y avoir albuminurie avec présence

de cylindres dans les urines; il s'agirait là de néphrite épithéliale toxique (mercure) ou infectieuse (microbes). Cette forme de la stomatite mercurielle peut durer de quinze jours à trois semaines ; sa période aiguë se prolonge en général pendant un septénaire.

HT. — La forme grave n’est qu’une amplification de ia précédente. Les ulcérations deviennent gangréneuses; la langue extrêmement tuméfiée pend hors de la bouche et peut se sphacéler en partie. Ces accidents locaux graves s’accompagnent de phénomènes généraux adynamiques plus ou moins prononcés et de fièvre.

Malgré ces symptômes bruyants et terrifiants, la guérison est de règle; mais elle est lente et ne survient qu’au bout de trois ou quatre mois; de plus, elle est souvent incomplète : les gencives restent boursouflées, ramollies ; les dents ébranlées tombent; enfin il peut se former des cicatrices entrainant des déformations persistantes de la bouche et des joues.

Cette forme grave est actuellement fort rare; il en était une plus grave encore, mais qui n'existe plus et qu'on ne connaît que par les descriptions anciennes : c’est cette forme que M. Fournier appelle la stomatite historique ; elle était jadis fréquente, parce qu’on employait toujours les frictions pour l'administration du mercure dans la syphilis et qu’on se servait de doses considérables de pommade mercurielle : c’est qu’en effet on s’efforçait d'obtenir la salivation qu’on considérait comme dépurative : on croyait qu’il n’y avait pas de guérison sans salivation. La salivation était précoce, abondante, mais elle ne tardait pas à s’accompagner d’ulcérations phagédéniques qui laissaient des adhérences entre la langue, les gencives, les joues et parfois fermaient complètement l’orifice buccal. Ces ulcérations phagédéniques étaient une cause fréquente d’hémorrhagies et pouvaient aboutir à la nécrose des maxillaires. Parfois même, la maladie se terminait par la mort. Mais ces faits ne s’observent plus aujourd’hui ; il est inutile d’y insister davantage.

Pathogénie. — Jusqu'à ces derniers temps, l’origine de la stomatite mercurielle n’était pas discutée : tous les auteurs admettaient qu’elle était due à l’élimination du mercure par les glandes salivaires ; mais alors que pour les uns la parotidite et la salivation étaient primordiales et la stomatite secondaire, pour d’autres auteurs, et en particulier pour M. Fournier, la stomatite est primitive et la salivation n’est qu'un phénomène secondaire.

Dans ces dernières années, on a cherché à rattacher la stomatite mercurielle à une origine microbienne; M. Galippe ! a été l’un des

1. GALIPPE, Des gingivo-stomatites septiques et en particulier de la gingivo-stoma-

tite mercurielle (Journal des connaissances médicales, 1890, p. 188, 195, 203, 210, 218, 298 et 236).

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promoteurs et des principaux défenseurs de cette hypothèse : toute stomatite est microbienne ; le terrain peut être préparé par l’élimination de certains poisons (mercure, bismuth, plomb, arsenic, phosphore) par les glandes bucco-salivaires ; la porte peut être ouverte à l'infection par des causes mécaniques (dents cariées, brisées, tartre dentaire...); mais la véritable cause de l’inflammation de la muqueuse buccale est la présence dans la bouche, surtout chez les sujets peu habitués aux soins de propreté, de microbes nombreux dont plusieurs espèces sont pathogènes (microbes de la suppuration, staphylocoques, streptocoques, vibrions). Ge sont ces microbes habituellement inoffensifs qui, sous l’influence des causes que nous venons d’énumérer, produisent les lésions de la stomatite. Aussi voit-on ces lésions siéger dans les parties déclives, là où la salive, s’accumulant, favorise les fermentations; ces lésions sont auto-inoculables; les phénomènes généraux, qui parfois accompagnent la stomatite, sont liés à une auto-intoxication de l’organisme par les toxines formées par les microbes et absorbées au niveau des ulcérations; les accidents de septicémie, fortrares d’ailleurs, ne sont qu’une généralisation de l'infection locale. Enfin les lavages antiseptiques de la bouche, surtout avec le sublimé, même dans le cas de stomatite mercurielle, préviennent ces accidents ou en amènent la guérison rapide.

S'appuyant sur ces diverses considérations, M. Galippe décrit les stomatites sous la dénomination commune de gingivo-stomatites septiques et ne les considère que comme des variétés de la stomatite ulcéro-membraneuse.

Si séduisante que soit cette hypothèse, on ne saurait l’accepter qu'avec de grandes réserves, car les preuves invoquées sont insuffisantes, et l’on sait que certains poisons peuvent produire des lésions comparables à celles dues aux microbes : on peut citer plus spécialement les suppurations aseptiques provoquées par les inoculations expérimentales de mercure. Il n’en reste pas moins très probable que la pullulation anomale des microbes de la salive au niveau des lésions entre pour une large part dans la formation des ulcérations et dans la production de certains phénomènes généraux d’intoxication; encore ne s’agit-il là que d’hypothèses qui attendent une démonstration rigoureuse ‘.

Le diagnostic de la stomatite mercurielle est facile, si toutefois

1. M. LERMOYEZ (Bull. méd., 22 juin 1892, p. 999) a cité un cas de stomatite mercurielle provoquée par un simple gargarisme chez une jeune femme atteinte d’amygdalite et ayant des dents cariées. Il fait remarquer que la stomatite mercurielle a des caractères vraiment particuliers : ni le plomb, ni les iodures ne provoquent la même stomatite, et il conclut que la stomatite mercurielle n’est que secondairement septique.

Récemment M. MAUREL (Soc. de med. de Toulouse, in Bull. méd., 1894, p. 283),

l’on songe, en présence d’une stomatite, que le mercure sous toutes ses formes en est une cause fréquente et qu’une simple cautérisation au nitrate acide de mercure, une lotion au sublimé peuvent parfois la provoquer.

Le pronostic est bénin lorsque l’intervention est précoce et judicieuse.

Le traitement est préventif et curatif.

Avant de prescrire un traitement mercuriel, on devra toujours s’assurer du bon état de la bouchejdes malades, faire extraire ou soigner les dents cariées ou brisées.

Le traitement mercuriel une fois institué, le médecin devra surveiller avec le plus grand soin la bouche des malades, prescrire aux sujets en traitement de se brosser les dents avec des poudres antiseptiques !.

Le médecin prescrira également des lavages fréquents de la bouche soit avec une solution de chlorate de potasse à 5 pour 100, soit avec des solutions antiseptiques de sublimé à 0,25 pour 1000, d'acide phénique à 5 pour 1000, de thymol, d'acide borique, etc.

A la première alerte, on doit cesser le traitement. Dans les formes moyennes, on pourra joindre aux lavages antiseptiques des badigeonnages avec des collutoires boriqués, et administrer l’iodure de potassium à l’intérieur.

Si les douleurs sont trop vives, on pourra faire quelques badigeonnages à la cocaïne, ou bien donner de l’opium aux malades.

On combattra la débilitation, l’anémie par l’usage des toniques et des reconstituants.

E. Moswy.

étudiant l’action du mercure sur les éléments figurés du sang, a expliqué la production de la stomatite par l’affaiblissement de l'énergie phagocytaire des leucocytes sous l’iifluence du poison.

1. On pourra avec avantage se servir d’une des poudres suivantes :

1°’Poudre de{charbOn ee RE PR PR RE ER EC ET ER NA EE àà (Fournier).

— :;fdelquinquina F5. eee cc de PRE diOù bien encore Poudres.de quinquina CLAUCNCACNOUS EEE ne àà = gr. (Fournier) aide taninerrertereliet Ne RER 1 gr.» E x Essencetde menthe”: ec cn mere Ga q. S.

Acide borique finement pulvérisé................. 2NOT 50 Chlorate delpotasse tn frere -eecerrr acc TER TR 2 » 3 Ou bien encore } Poudre de gaïac.................. ee 1 50 (Legendre) DÉTENTE Sa bobo dona eo oeobsuobooucuco 4 » Carbonale de magnésie pulvérisé ......... VCTeUES 4 »

Essence de rose ou de menthc.................. I goutte.