ÉISENHART (Münch.med. Wochenschr

3. Marc MATHIEU (Thèse de Lyon, 1884) en a réuni 27 cas au-dessous de trente ans. M. DEBOVE (Soc. méd. des hôpit., nov. 1889) en a rapporté un cas observé chez un jeune homme de vingt ans. F

sa production plus fréquente en certaines régions : l’alimentation défectueuse, le vinaigre, le cidre, le vin acide, l’eau potable.

L'influence du traumatisme, vraisemblable d’après quelques auteurs, est nulle ou mal démontrée.

L'hérédité au contraire possède un rôle incontestable. D’après Haeberlin, on trouverait le cancer chez les ascendants ou les collatéraux dans 8 pour 100 des cas.

Deux affections gastriques, le polyadénome et l’ulcère (voir l’Ulcère. p. 326) y prédisposent surtout. On trouvera plus loin les phases de la transformation du polyadénome en cancer, et les rapports qui unissent ces trois termes : gastrite, polyadénome, cancer.

Anatomie pathologique. —- À l’autopsie, le cancer de l’estomac se présente sous les aspects les plus différents, et, d’après la simple apparence macroscopique, il est classique d’en décrire trois variétés principales : le cancer encéphaloïde, le squirrhe, le cancer colloïde ; mais il est vraisemblable, et c’est là une question qui trouvera mieux plus loin son logique développement, qu’il s’agit là, en somme, de simples variétés de productions malignes dérivant toutes de l’épithélioma, et non d'espèces différentes, comme on avait coutume de l’enseigner anciennement.

D'une façon générale, le cancer gastrique siège surtout au niveau du pylore (60 fois sur 100); puis, viennent ensuite des localisations de moindre fréquence : la petite courbure, 20 fois sur 100; le cardia et la grande courbure, 10 fois sur 100 environ; ajoutons que, dans la très grande majorité des cas, le néoplasme est unique.

L’ESTOMAC CANCÉREUXx. -— Ces localisations différentes du néoplasme ont une influence marquée sur la configuration du ventricule gastrique, qui se rétracte ou se dilate suivant le point primitivement occupé par la tumeur. Ces modifications de forme sont appréciables dès l’ouverture de la cavité abdominale. S'agit-il d’un cancer du cardia : il tend à rétrécir progressivement l’ouverture supérieure de l'estomac, lequel apparaît alors vide et rétracté ; si, au contraire, la tumeur est localisée vers l’extrémité pylorique, l’estomac, où s’accumulent sans cesse les matières sécrétées et ingérées, apparaît considérablement dilaté.

Lorsque la tumeur est implantée sur les parois latérales ou sur la grande courbure, elle est susceptible, par son poids, d’entraîner l'estomac jusque dans les parties déclives de la cavité abdominale. On peut, de la sorte, voir la grande courbure abaissée par un néoplasme volumineux de la face antérieure ; de même, un cancer pylorique peut entraîner l'estomac au niveau ou au-dessous de l’ombilic, jusque dans la fosse iliaque.

Sur la face externe de l’estomac on rencontre très fréquemment

de petits noyaux cancéreux sous-jacents à la séreuse et des arborisations lymphatiques remplies de matière cancéreuse.

Le plus souvent, des adhérences, cancéreuses ou purement inflammatoires, fixent l'estomac aux organes situés dans son voisinage, et, lors de l’autopsie, on aperçoit seulement une masse volumineuse résultant de l’agglomération de ces divers organes : le hile du foie, la tête du pancréas, le côlon transverse, le grand épiploon semblent constituer une masse unique. Cette disposition fréquente explique toute une série de manifestations cliniques surajoutées au tableau symptomatique du cancer primitif, parmi lesquelles l’ictère occupe une place importante; on trouve aussi, dans ce fait, la raison des difficultés apportées à l’examen clinique, les erreurs d’interprétation faciles, l'obstacle insurmontable que peut rencontrer la laparotomie.

Presque toujours on aperçoit des ganglions lymphatiques hypertrophiés et injectés de substance cancéreuse au niveau de la petite courbure et même à distance dans l’espace rétre-péritonéal. C’est la première étape de la généralisation du cancer par les lymphatiques, dont nous verrons plus loin les points d'arrivée.

Contenu. — A l'ouverture de la cavité gastrique, on trouve — surtout au cas de cancer du pylore — quelquefois plusieurs litres d’un liquide noirâtre semblable à celui qui constitue les vomissements noirs, marc de café, caractéristiques, au milieu desquels flottent des détritus divers.

Lorsque l’estomac est débarrassé de ce contenu, la muqueuse apparaît modifiée : aux points distants du néoplasme, elle est grisätre et comme amincie ; au voisinage de la tumeur, au contraire, elle est plus vascularisée, plus rouge, plus épaisse. Ces dernières lésions sont celles de la gastrite chronique atrophique, étudiées surtout au cas de cancer, par Ewald, Mathieu, Fischl!, ce dernier auteur ayant pu examiner des pièces provenant d’estomacs sur lesquels on avait pratiqué des opérations. En quelques mots, ces lésions histologiques sont les suivantes : les glandes sont atrophiées; d’autres fois, leurs conduits sécréteurs sont rétrécis et la glande subit une atrophie inégale, qui ne tarde pas à être remplacée par une dégénérescence kystique. Les cellules sont atteintes de dégénérescence granulo-graisseuse ; la muscularis mucosæ est modifiée, les fibres sont pigmentées, épaissies ou diminuées; elles disparaissent parfois complètement. La paroi musculaire elle-même ne reste pas indifré= rente, elle s’atrophie (3 fois sur 9) ou bien elle présente des épaississements, des foyers de sclérose plus ou moins étendus.

1. Cité par DEBOVE et Rémonp (Traité des maladies de l'estomac). al MAN, V 29

LE cANCER. — A l’autopsie, le néoplasme se présente sous trois aspects différents :

a. Sous celui d’une tumeur plus ou moins nette, plus ou moins bien définie ;

b. Sous celui d’une infiltration générale des parois;

ce. Sous la forme d’une surface ulcérée.

La tumeur cancéreuse affecte les formes les plus variées. Elle est rarement bien pédiculée, sa base tend à se confondre le plus souvent avec les parois de l'estomac : ses bords peuvent être épais et arrondis, le centre plus ou moins nettement ombiliqué; elle présente quelquefois des végétations ramifiées. D'ailleurs, ces différents termes : végétations, mollesse, vascularisation, richesse en suc cancéreux varient avec la constitution histologique du néoplasme.

L’infilltration généralisée est une forme assez rare.

L'ulcération à des dimensions variables ; elle peut occuper toute la petite courbure de l’estomac ou entourer le pylore sous forme d’un anneau. C’est dans la variété encéphaloïde que l’ulcération de la masse néoplasique est la plus fréquente ; elle est bourgeonnante, à bords renversés et formée ainsi que le fond par un tissu rosé, riche en suc laiteux. Ce sont ces cas surtout qui ressemblent à l’ulcère simple.

Dans certains cas, le fond de l’ulcération est saignant, fongueux,

et, si toute la néoplasie cancéreuse se détruit en profondeur, la tunique musculaire apparaît dénudée, en partie détruite, et même parfois complètemement perforée.

__ VARIËTÉS DU CANCER GASTRIQUE. — Cancer encéphaloïide. — Au point de vue purement macroscopique, cette première variété répond, en somme, et au carcinome et à l’épithélioma. Q Il est impossible, disent Cornil et Ranvier, de distinguer à l’œil nu le carcinome encéphaloïde de l’épithélioma à cellules cylindriques très commun dans l’estomac. » Actuellement, on peut même aller plus loin et admettre avec la grande majorité des auteurs que l’épithélioma est le type le plus simple histologiquement, et que tous les autres dérivent de lui et en représentent des modifications plus ou moins accentuées. On passerait ainsi par transition insensible de l’épithélioma cylindrique au careinome ou épithélioma atypique. Nous reviendrons ultérieurement sur cette question d’histogénèse; rappelons seulement, en cette place, l’aspect macroscopique du cancer encéphaloïde pris dans sa plus large acception.

Objectivement, il est constitué par des tumeurs, blanches ou rosées, arrondies ou irrégulières, étalées à la surface de la muqueuse, avec laquelle elles tendent à se confondre vers la périphérie. Lorsque le néoplasme n’est pas ulcéré, il apparaît arrondi, mamelonné;

il forme souvent au niveau du pylore un anneau plus ou moins complet, d'épaisseur variable. |

Mais, presque toujours, la tumeur est ulcérée sur une étendue plus ou moins considérable, jusqu’à occuper, dans certains cas, la plus grande partie de l'estomac et s'étendre du pylore au cardia.

Les bords de l’ulcère cancéreux sont soulevés, parfois renversés en dehors, le fond est sanieux, bourgeonnant, rempli de détritus, et, si la masse néoplasique est détruite profondément, la tunique musculaire est dénudée; il peut se produire une perforation.

Si l’ulcération intéresse surtout les masses cancéreuses voisines du pylore, on s'explique le retour tardif et parfois momentané de la perméabilité de cet orifice après une période d’oblitération plus ou moins longue et plus ou moins complète.

Cette description macroscopique s'applique également à l’épithélioma et au carcinome. Il importe d'étudier parallèlement ces deux variétés au point de vue histologique, ne fût-ce que pour saisir les liens qui les unissent et les degrés qui les séparent.

Épithélioma cylindrique. — C’est une des tumeurs cancéreuses les plus communes à l'estomac. Sur des coupes, sa nature est facile à reconnaître. On aperçoit de grandes dépressions ayant d’une façon générale la forme des glandes muqueuses, et tapissées par un épithélium cylindrique. Ces tubes sont seulement moins réguliers, plus longs, plus larges et se présentent sous la forme de cavités à la surface desquelles bourgeonnent des papilles ou des vaisseaux recouverts du même épithélium.

À la périphérie de la tumeur, les espaces tapissés par l’épithélium cylindrique sont moins considérables, mais le revêtement y est très net; au centre et dans les parties les plus anciennes on ne trouve plus qu’une accumulation de cellules déformées et difficiles à distinguer.

Le stroma est mince, les cloisons situées entre les loges épithéliomateuses rappellent celles qui séparent les glandes les unes des autres.

Il est rare cependant de rencontrer à l’estomac l’épithélioma cylindrique sous sa forme la plus pure. Souvent certaines loges apparaissent remplies par une accumulation d'éléments épithéliaux plus ou moins arrondis et irréguliers. C’est une forme de transition avec le carcinome, que l’on peut appeler épithélioma métatypique ou atypique.

Carcinome ou épithélioma atypique. — Les mailles du stroma sont plus épaisses, elles sont fibreuses et infiltrées d'éléments embryonnaires plus ou moins abondants. On rencontre dans les alvéoles ainsi limités des cellules de- forme irrégulière, arrondies ou irré-

gulièrement polyédriques, à noyau volumineux, granuleux, coloré vivement par le picro-carmin.

C’est surtout sur les confins de la tumeur que l’on peut surprendre l’origine glandulaire du carcinome et la transformation progressive de l’épithélioma typique en épithélioma alvéolaire atypique.

On voit, en effet, à ce niveau, des espaces arrondis renfermant des cellules proliférées et desquamées. Les cellules qui adhèrent encore à la paroi ont une base très large, un noyau très net, une forme pyramidale; celles du centre sont irrégulières du fait de leur tassement réciproque. On peut rencontrer enfin en cette place des boyaux analogues à des glandes dilatées dans lesquels les cellules perdent peu à peu leurs caractères et deviennent semblables aux grande cellules carcinomateuses.

Origine du cancer. — Il importe maintenant d'indiquer les principales théories émises sur l’histogénèse du cancer, de connaître, en un mot, quelle est la véritable nature des cellules qui le constituent, épithéliales ou conjonctives. C’est là un point encore controversé et qui a mis en présence deux théories opposées.

Si pour l’épithélioma il ne saurait y avoir de doute, il n’en est pas de même pour le carcinome.

Virchow, Cornil et Ranvier admettent la nature conjonctive du carcinome qui, dans l'estomac, prendrait naissance dans la tunique celluleuse sous-muqueuse.

Par contre, surtout depuis quelques années, la théorie de l’origine épithéliale du carcinome compte chaque jour de plus nombreux adeptes. Robin d’abord, puis Waldeyer, Lancereaux, Brault l'ont tour à tour admise; c’est elle qui semble au moins la plus vraisemblable. [ n’y aurait pas de limite bien tranchée entre l’épithélioma et le carcinome, et l’on pourrait sur la même tumeur saisir les points de transition. [y à d’abord allongement, dilatation des glandes dont les culs-de-sac sont remplis de cellules de forme irrégulière, tassées les unes contre les autres. Ces cavités se dilatent de plus en plus, prennent toutes les directions, apparaissent sous forme de loges tapissées de cellules cubiques, pyramidales, lesquelles peu à peu deviennent atypiques, irrégulières, carcinomateuses, cependant que la paroi glandulaire disparaît. Les cellules cylindriques ou cubiques de revêtement ont fait place à des cellules multiformes à gros noyau : ce sont les cellules carcinomateuses.

M. Lancereaux admet que les mêmes tubes glandulaires peuvent donner naissance à l’épithélioma cylindrique ou au carcinome suivant que le point de départ du bourgeonnement a lieu au niveau du col, du canal excréteur de la glande où les cellules sont cylindriques, ‘ou du

.cul-de-sac où elles sont polyédriques. :

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À cette question de l’histogénèse du cancer gastrique se rattache encore la théorie de la transformation possible du polyadénome en épithélioma.

M. Ménétrier ‘, dans un mémoire sur les polypes et les adénomes gastriques, a cherché à établir un rapport entre ces formes de gastrite chronique et le cancer. Au début, selon lui, la force végétative ne se traduit que par la prolifération sur place et ne détermine que l’'hypertrophie avec conservation de la forme glandulaire ; mais, lirritation persistant, ces cellules indifférentes deviennent susceptibles de se multiplier en dehors de leur habitat normal, d’envahir les organes de proche en proche, ou à distance par la voie des vaisseaux. Si elles amènent alors un reste de différenciation, on aura affaire à de l’épithélioma typique qui reproduira la forme glandulaire plus ou moins imparfaitement, ou, sinon, à de l’épithélioma atypique végétant irrégulièrement. À chaque stade de ce processus de végétation cellulaire, exubérante, l’épithélioma glandulaire perd un de ses caractères de différenciation morphologique. De pepsinifère, H devient muqueux (adénome), de muqueux cylindrique, semblable à un épithélioma de revêtement (épithélioma) ; enfin, polymorphe atypique et alors infectant et végétant au maximum (carcinome). Ce processus peut encore parcourir son évolution complète ou s’arrêter indéfiniment à l’un de ses stades *.

D'ailleurs cette transformation paraît être une loi de pathologie générale, l’adénome semble constituer un des types intermédiaires les plus nets entre les seléroses viscérales inflammatoires et les dégénérescences épithéliomateuses. Il en va de même pour l’estomac, le foie, de même pour certaines mammites chroniques et les épithéliomas intra-acineux, pour les glossites etles néoplasmes malins de la langue. Par conséquent, inflammations épithéliales, scléroses et cancers seraient trois séries évolutives de lésions qui, dans l’estomac comme dans les autres organes, semblent bien souvent marcher de pair sous l’influence commune des mêmes causes générales ou locales.

Ces faits fournissent en somme des arguments sérieux en faveur de l’origine épithéliale du carcinome gastrique.

SOUS-VARIÉTÉS DU CANCER GASTRIQUE. — Cancer villeux. — Cette variété est constituée par des bourgeonnements, des fongosités rosées, d’un volume parfois très considérable, tassées les unes contre les autres; lulcération ne les atteint que lentement et assez tardivement.

1. MÉNÉTRIER (Archives de physiologie, 15 février 1888). 2. DEBOVE et RÉMOND, Traité des maladies de l'estomac.

Le carcinome télangiectasique ou hématode présente des-bourgeonnements éncore très vascularisés, parcourus par des vaisseaux qui ont subi par places des dilatations prononcées. Les veines surtout sont rapidement envahies par la néoformation; on les voit, sur la face péritonéale de l'estomac, au niveau de la surface muqueuse ulcérée, se diriger vers le foie. Elles sont dilatées et remplies d’un tissu mou, pulpeux, analogue à celui de la tumeur d’où elles proviennent. Cette ablitération des veines peut se continuer dans le tronc de la veiné. porte et des branches hépatiques.

Squirrhe. — Gette variété ne diffère du carcinome que par l’abondance et le tassement plus grand du tissu conjonctif. Le squirrhe apparaît sous la forme d’une tumeur dure, rénitente, dont le stroma est épais, dont la teneur en suc cancéreux est peu considérable. Il siège presque exclusivement au niveau du pylore, lequel est épaissi parfois de plusieurs centimètres ; cet épaississement s’étale en décroissant progressivement vers la grande et la petite courbure. Le couteau y pénètre difficilement et à la coupe on a l'impression d’une infiltration: cirrhotique des parois de l’organe.

Le cancer colloïde résulte de la dégénérescence colloïde plus ou moins prononcée du carcinome; il est caractérisé par l’apparence gélatiniforme du tissu qui le compose. Cette transformation colloïde n’est qu’une modification contingente, susceptible de se former aussi bien dans l’épithélioma à cellules cylindriques que dans le carcinome.

D'ailleurs ces sous-variétés du cancer gastrique n’infirment en rien les lois d’histogénèse énoncées plus haut.

On peut trouver tous les intermédiaires entre la friabilité véritable des tumeurs fongueuses et la dureté du carcinome squirrheux: les formes les moins consistantes appartenant à l’épithélioma cylindrique, les plus dures au carcinome et au squirrhe.

On s’ertend de plus en plus actuellement pour considérer ces formes comme des variétés évolutives, ayant toutes une origine commune.

Épithélioma pavimenteux lobulé. — Gette forme, qui est très rare, est toujours secondaire, et succède soit à l’épithélioma de l’æœsophage étendu au cardia, soit à un néoplasme de la bouche ou de la langue.

ÉVOLUTION ANATOMIQUE ET GÉNÉRALISATION DU CANCER GASTRIQUE: — La perforation est beaucoup moins commune dans le cancer de Pestomac que dans l’ulcère simple; les adhérences qui fixent l'organe primitivement atteint aux organes voisins empêchent cette perforation ou limitent ses effets.

Si ces adhérences n’existent pas encore, la perforation donne issue aux matières contenues dans là cavité gastrique qui s’épanchent alors

librement dans la grande cavité péritonéale et provoquent une péritonile suraiguë, généralisée, mortelle rapidement.

Le plus souvent la périgastrite limite l’épanchement et une péritonite enkystée se produit, un foyer purulent et putride qui pourra ultérieurement s’ouvrir soit au niveau de la paroi abdominale, soit dans un organe voisin (côlon) en provoquant dans certains cas des accidents de septicémie mortelle.

Enfin, peuvent se produire toutes les possibilités de la péritonite cancéreuse secondaire : celle-ci a généralement son maximum dans le voisinage de la région gastrique, mais elle peut se généraliser, envahir le grand épiploon, s'étendre sous forme de noyaux secondaires sur toute la surface de la séreuse. On trouve alors toutes les combinaisons anatomiques possibles : masses dures et espacées, loges remplies de liquide séreux ou purulent, ascite véritable avec toutes ses conséquences immédiates.

Par la voie lymphatique, le cancer gagne de proche en proche.

Les vaisseaux lymphatiques deviennent visibles et véritablement injectés de matière cancéreuse (/ymphangite cancéreuse), ils forment des réseaux dont les ramifications sont épaissies et noueuses. Les ganglions de la petite courbure sont presque constamment envahis, une chaîne ganglionnaire continue peut relier les ganglions de l’estomac à ceux du médiastin, où la masse cancéreuse à ce niveau produite entraîne toute la série des phénomèmes cliniques qui sont inhérents aux tumeurs de cette région.

Le canal thoracique est souvent envahi et comme injecté de matière néoplasique.

On s’explique de la sorte la fréquence des adénopathies cervicale, inguinale, et la présence possible de petites tumeurs cancéreuses sous-cutanées.

Le péricarde, la plèvre, le poumon sont fréquemment atteints secondairement ; on observe parfois une véritable angioleucite pleuropulmonaire; c’est alors que le poumon paraît tuméfié, œdémateux, avec, à sa surface, un abondant réseau de traînées blanchâtres circonscrivant les lobules ?.

1. En pareil cas, l’ouverturc siège ordinairement à l’ombilic ou dans son voisinage; le foyer phlegmoneux peut s'être développé par simple contiguité, sans communiquer avec l’estomac. L’orifice fistuleux ombilical ne livre pas toujours passage aux matières alimentaires, alors même que le foyer purulent communique avec l'estomac, si le trajet est anfractueux. La mort survient souvent très promptement après l’ouverture du foyer, et la survie n’excède pas en général le délai de trois mois. — Voir sur cette complication: FEULARD (Arch. génér. de médecine, août 1887, t. II, p. 58); AcHARD (Médecine moderne, 1894).

2. DEBOVE (Société anatomique, 1813; — Société méd. des hôpilaux, 1879). — TROISIER (Thèse de Paris, 1874). à

Le cancer de l’estomac se propage fréquemment aussi par la voie sanguine, surtout par la veine porte. Les veines sont envahies par la néoplasie, et de véritables embolies se créent qui vont porter au loin le germe du cancer primitif. Le foie est l'organe le plus fréquemment atteint. Il est vrai qu'il peut être touché par simple contiguiïté, mais très souvent c’est par l'intermédiaire d’embolies cancéreuses propagées par la veine porte.

Dans ces cas, le néoplasme ne naît pas aux dépens de la dégénérescence directe des cellules hépatiques, comme cela s’observe dans le cancer primitif du foie.

D’autres généralisations sont plus rares qu’il faut pourtant signaler : rate, reins, utérus, ovaires, rectum, intestin grêle, vertèbres, sacrum, peau... Les noyaux secondaires reproduisent la structure du noyau primitif.

Enfin, au cours d’un cancer de l’estomac, d’autres lésions d'ordre différent peuvent se produire. Ces lésions à distance, non cancéreuses, ressortissent presque toujours au mécanisme de l’infection. Au niveau de l’ulcération cancéreuse ou dans les tissus en voie de destruction végètent des micro-organismes multiples, qui, résorbés, passent dans l'économie et y produisent de nouvelles altérations : abcès du foie, broncho-pneumonie suppurative et gangréneuse, endocardite ulcéreuse, néphrite aiguë, pleurésie et péricardite purulentes. Ces faits répondent à la forme septicémique du cancer de l’estomac décrite par M. Hanot et à la forme pyohémique indiquée par M. Achard!.

Symptomatologie. — Le début du cancer de l'estomac est presque toujours lent, insidieux. Ce sont des troubles dyspeptiques, semblables à ceux de toute gastrite chronique, qui ouvrent la scène, accompagnés cependant d’une anémie qu'ils ne suffisent pas à expliquer, d’un amaigrissement rapide, d’une cachexie précoce ; puis peu à peu la symptomatologie propre au cancer se démasque, et ces altérations premières sont rapportées à leur origine véritable; le début peut même être latent, et le néoplasme gastrique n’être seulement reconnu qu’au moment où une localisation qu’il a provoquée s’organise en un autre point de l’économie (foie, péritoine).

SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — La douleur est un symptôme presque constant de la maladie confirmée; elle existerait, d’après Brinton, dans 92 pour 100 des cas.

Ce n’est parfois qu'une sensation pénible à siège diffus, que le patient localise mal entre l’épigastre et le côté gauche ; d’autres fois, son siège est plus nettement localisé, sans cependant affecter un

4. HANOT (Arch. génér. de médecine, sept. 1892, t. IL, p. 957). — AcxHARD (Médecine moderne, 1894).

point aussi précis que dans l’ulcère simple ; d’où qu’elle vienne, elle irradie dans les espaces intercostaux, l'épaule, le sternum; le cancer de la petite courbure s’accompagne parfois de phénomènes douloureux qui siègent entre les deux épaules ; celui de la paroi postérieure, de sensations semblables qui paraissent plus fortes dans les régions dorsale et lombaire.

Cette douleur n’est pas influencée par l’ingestion alimentaire, elle ne cesse pas ou diminue à peine après les vomissements, elle est éveillée ou exaspérée par la pression au niveau de l’estomac; elle est communément moins intense que la douleur de l’ulcère simple ; elle est sourde, lancinante, rongeante ou térébrante (Brinton); elle est continue, ne procède pas par accès paroxystiques distincts ; elle peut parfois acquérir une violence inouie, lorsque, dit Brinton, le néoplasme a envahi quelques filets du pneumogastrique.

Si le cancer siège au pylore, les sensations douloureuses s’accompagnent d'accès de contractions péristaltiques, visibles sous la paroi abdominale amaigrie, et apparaissant quelques heures après le repas.

D'une façon générale, le cancer des orifices est plus douloureux que celui des parois ; aussi les cas de cancers latents sont-ils plus souvent ceux de la grande circonférence, des faces, du grand cul-de- Sac.

La douleur, en somme, presque constante, n’a pas de caractères pathognomoniques.

Le vomissement existe 87 fois sur 100 (Brinton) ; il est postérieur dans son apparition aux signes de la dyspepsie ; ilest rare au début; peu abondant alors, il se fait sans efforts; mais, peu à peu, etsurtout s’il y a sténose progressive d’un des orifices, il s’installe à l’état permanent ; le plus souvent, il estalimentaire; les ingesta sortent en plus ou moins grande abondance, souvent incomplètement digérés ; on trouve parfois au milieu des matières vomies des aliments avalés quelques jours auparavant; ces vomissements ont, soit une odeur forte de beurre rance (fermentation butyrique), soit une véritable odeur de putréfaction (fermentation putride).

Les liquides vomis sont, en général, faiblement acides; l’acide chlorhydrique peut manquer complètement, sauf dans les cas où il s’agit d’un cancer développé sur un ulcère en activité. Au microscope on rencontre, outre les matières alimentaires, des sarcines, des champignons, des levures, des bacilles, des globules de sang et des masses épithéliales provenant de la tumeur.

Les causes des vomissements sont nombreuses; mais de toutes, la plus fréquente est la sténose des orifices ; Henriel ensuite l’excitation anomale due au néoplasme lui-même, Sharon du cancer, le

catarrhe gastrique secondaire, les troubles du chimisme stomacal; l’atonie de la tunique musculaire.

Par ordre de fréquence, on peut classer ainsi qu'il suit 1éË localisations du cancer qui entrainent le vomissement le plus souvent. D'abord, le cancer du pylore, qui tient à lui seul plus de la moitié des cas des cancers gastriques (60 pour 100), et qui esttoujours accompagné de vomissement; puis les cancers du ceardia, de la grande courbure, de la petite courbure, de la partie moyenne, de la paroi postérieure.

L'hématémèse accompagne fréquemment le cancer gastrique, et s’y présente sous deux formes. Plus rarement (dans 7 à 8 pour 100 des cas), il s’agit d’un vomissement abondant de sang rouge, semblable à celui que l’on rencontre communément dans l’ulcère simple; l'hémorrhagie est due alors à l’ouverture d’une grosse artère ; dans un cas de Brinton, l’hématémèse était produite par l’ulcération de la coronaire dans un cancer ulcéré de la petite courbure. Le plus souvent (42 fois sur 100) l’hémorrhagie est peu abondante; le vomissement ne la suit pas d’une façon immédiate, le sang séjourne dans l'estomac, s’y altère, et il apparaît noirâtre, avec cette coloration marc de café caractéristique.

Le vomissement noir, plus fréquent dans le cancer gastrique que dans l’ulcère simple, ne doit cependant pas être considéré comme un signe pathognomonique, car on peut l’observer au cours d’affections gastriques variées : hypersécrétion permanente, gastrites ulcéreuses.

À ces symptômes, douleur, vomissements, hématémèse, se joignent des phénomènes de dyspepsie gastro-intestinale. Au début de la maladie, le patient se plaint de nausées, fréquentes surtout dans le cancer du cardia, de pyrosis, d’éructations, acides d’abord et affectant bientôt une odeur de putréfaction manifeste; la langue est blanche, jaunâtre ; le goût altéré est fade, amer, pâteux. De tous ces signes l’anorexie est le plus fréquent et le plus net (85 fois sur 100, Brinton). Elle est élective et porte sur telle ou telle substance, le vin parfois, plus souvent la viande et les matières grasses. Elle ne manque guère qu’au cas de cancer précoce, de cancer des jeunes gens {.

La dysphagie vraie peut exister ; elle coïncide avec la Jouetee oi du néoplasme au cardia.

En même temps surgissent des troubles intestinaux. La constipa-

tion accompagne les premiers symptômes dyspeptiques ; elle est peu }

1. M. HaNor (Assoc. franç. pour l'avancement des sciences, Congrès de Besançon) a récemment appelé l'attention sur l’inconstance de l’anorexie dans le cancer dè l'estomac.

à peu remplacée par de la diarrhée ou alterne avec elle. La diarrhée est produite, sans doute, par l'élaboration de plus en plus imparfaite des ingesta dans l’estomac malade; elle prend l’aspect lientérique, lorsque l'estomac et l'intestin communiquent par une fistule cancéreuse ; la cachexie s’aggrave alors de plus en plus.

Le mélæna est plus rare que dans lulcère simple.

SYMPTÔMES PHYSIQUES. — L’estomac est dilaté dans le cancer du pylore, assez pour que parfois la grande courbure soit entraînée loin au-dessous de l’ombilic ; il est rétracté au contraire dans la localisation de la maladie au cardia.

Au niveau du néoplasme, on sent, par la palpation méthodique de la paroi abdominale, une tuméfaction, dont l’existence devient une des meilleures preuves de la présence d’un cancer.

La tumeur existe 80 fois sur 100, mais ne survient que tardivement et presque toujours seulement dans la seconde moitié de la durée totale de la maladie. Son siège varie beaucoup. « Les tumeurs de la grande courbure tendent à se porter vers l’ombilic ; le cancer qui occupe tout l’organe fait saillie à l’épigastre, tandis que c’est à la partie supérieure de cette région que l’on trouve la saillie formée par le cancer qui occupe la petite courbure. Dans le cancer du pylore, c’est le plus souvent vers la ligne médiane que l’on perçoit la tumeur ; sinon, on la rencontre plutôt dans l’hypochondre droit que dans l’hypochondre gauche; ce qui s'explique non seulement par la situation normale du pylore, mais aussi par les adhérences. qui s’établissent fréquemment entre les parties malades de l’estomac et le foie » (Brinton).

Cette tumeur se présente sous la forme d’une masse dure, irrégulière, parsemée de nodosités perceptibles à la main, ou bien -elle est petite, rénitente, élastique. Presque toujours, elle est plus volumineuse en ane qu'elle ne paraît l’être à la palpation; dans le squirrhe en nappe, on a la sensation d’une induration plus diffuse.

Une tumeur placée au-devant de l’aorte peut être animée de. pulsations synchrones à celles de l’artère., F

Il arrive quelquefois que le néoplasme semble disparaître un jour, alors qu’on l'avait perçu la veille ; il en est ainsi dans certains cas de cancers du pylore qui ne se dégagent de dessous les fausses côtes qu'au moment d’une inspiration: profonde ; la rénitence et la tension plus ou moins grande de la paroiabdominale engendrent parfois cette sorte d’intermittence dans la perception de la tumeur.

‘Puis, la tuméfaction semble s’étendre par suite,de la propagation du cancer aux. organes VOisins ; on trouve alors des nodosités secondaires dans le foie, sûr le péritoine, au niveau principalement du grand épiploon ; le tend aussi à l’ombilie où il formeun

noyau, dur, ferme, adhérent à la peau; il peut se propager à la plèvre et au poumon. Sa généralisation se reconnaît souvent à la présence d’une adénopathie à distance !. L’adénopathie siège surtout sur les ganglions sus-claviculaires, surtout sur ceux du côté gauche; elle est constituée par un ou plusieurs ganglions qui siègent dans le triangle sus-claviculaire, immédiatement au-dessus du tiers moyen de la clavicule ; on en peut trouver entre les deux chefs du sternocléido-mastoïdien et sur le bord antérieur du trapèze; dans la grande majorité des cas, il existe une tumeur principale qui répond au creux sus-claviculaire.

Les ganglions intéressés sont souvent isolés les uns des autres, leur volume varie depuis celui d’une lentille jusqu’à celui d’une noisette ; ils sont mobiles sur les parties profondes et n’adhèrent pas à la peau; ils ont parfois une dureté ligneuse, c’est là un de leurs principaux caractères ; ils sont indolents.

Suc gastrique. — Les modifications du suc gastrique ont été l’objet de recherches récentes ; on a cru trouver dans certaines altétérations sécrétoires de l’estomac des signes pathognomoniques du cancer. Dès les premières recherches de Riegel, on pensa que l’absence de l'acide chlorhydrique était constante, mais l’on prouva bientôt qu’elle coïncidait avec de nombreuses gastropathies : gastrite chronique, stase veineuse hépatique ou cardiaque, dyspepsie nerveuse. Ewald et Wolf montrèrent ensuite qu’il pouvait y avoir absence complète d'acide chlorhydrique chez des gens âgés ne présentant d’ailleurs aucun trouble gastrique appréciable; Cahn et Von Mering constatèrent enfin la possibilité de l’existence d’un cancer de l’estomac, coïncidant avec la persistance et même l’exagéraration de la sécrétion chlorhydrique.

Et cepéndant, c’est là un signe dont on ne peut méconnaître la valeur; lorsque, dans certains cas de sténose pylorique avec dilatation gastrique, on constate l’absence complète d’acide chlorhydrique, on a le droit de soupçonner l'existence d’un néoplasme ; et lorsque, avec tous les signes du cancer confirmé, on trouve une sécrétion chlorhydrique normale, on peut supposer que le cancer s’est greffé sur un ulcère simple ancien.

‘Diverses raisons ont été invoquées pour justifier cette altération de la sécrétion gastrique. S’agit-il de la neutralisation de la sécrétion acide normale par le suc cancéreux alcalin? Le marasme, la

1. Virchow, Heusch attirèrent d’abord l’attention sur ce point qui fit l’objet de travaux intéressants de la part de MM. TRoisier (Soc. médic. des hôpit., 1886) et BELIN (Thèse de Paris, 1888). — Pour M. Troisier, l’adénopathie à distance peut apparaitre dans le cours de tout cancer de l'abdomen, mais elle se rencontre surtout dans le cancer de l’estomac (14 fois sur 27 cas).

dénutrition sont-ils suffisants à expliquer l'absence si fréquente de l'acide chlorhydrique ? Ou n'est-ce pas au catarrhe secondaire avec atrophie des glandes à pepsine qu’il faut l’attribuer? Cette dernière raison paraît actuellement la meilleure.

Les ferments disparaissent en général moins vite que l’acide chlorhydrique.

D’après Boast, l'excès d’acide lactique, tenant, soit à la disparition de l'acide chlorhydrique, soit à la stagnation des ingesta, doit être considéré comme un bon signe de la présence du cancer.

Urines. — Rommelaere avait établi ce principe que l’abaissement du chiffre de l’urée au-dessous de 12 grammes devait faire penser à l'existence d’un néoplasme ; c’est là un symptômeillusoire ; M. A. Robin a montré que le taux de l’urée est en rapport avec l’état de la nutrition et de l’alimentation beaucoup plus qu'avec la présence d’un cancer.

L’hypoazoturie, l’hypophosphaturie, l’hypochlorurie sont les effets de la cachexie produite par l'insuffisance de l’alimentation et de la nutrition. 5

Les urines contiennent parfois de l’albumine; on y décèle la réaction de l’indican et la peptonurie; l’urobilinurie indiquerait l’envahissement du foie par le cancer.

Sang. — Les altérations du sang dans le cancer gastrique sont celles qu’on observe dans toutes les anémies graves : les globules rouges diminuent de quantité, ils s’altèrent (globules jaunes, globules à noyau); les hématoblastes persistent à un taux élevé, contrairement à ce qui existe dans les anémies pernicieuses essentielles.

SYMPTÔMES GÉNÉRAUX. — L’insuffisance de l'alimentation, les troubles de la sécrétion gastrique, l’intoxication de l’économie par les produits sécrétés au niveau des ulcérations cancéreuses conduisent rapidement à cette cachexie spéciale, où se mélangent dans des . proportions variées l’affaiblissement, l’amaigrissement et l’anémie.

La perte des forces est précoce; elle vient à un moment où les signes du cancer sont encore à peine manifestes; avec l’amaigrissement progressif, la peau se sèche, se ride, devient flasque, se colle aux os; l’anémie se traduit vite par la décoloration de la peau et des muqueuses, et la teinte jaune paille apparaît qui affirme l’existence de la néoplasie cancéreuse.

Complications. — Ouire les accidents que nous avons déjà signalés, à savoir la propagation du néoplasme gastrique au foie, au péritoine, à la plèvre et au poumon, la perforation de l'estomac et ses conséquences directes, il est certains symptômes secondaires, surajoutés dans quelques cas, qu’il importe de connaître.

à 1. Deulsch. med. Wochens., 1892.

De ce nombre est la fièvre. Elle revêt presque toujours le type intermittent, et ses accès sont comparables à ceux de la fièvre paludéenne. Cette fièvre à paroxysmes peut persister pendant plusieurs mois et ne s'accompagne pas de tuméfaction de la rate. Si les signes du cancer font défaut, on n’hésite pas à penser au paludisme, à une infection septicémique, à quelque suppuration profonde, mais on ne songe pas à la possibilité d’un cancer gastrique.

Gette fièvre survient presque toujours lorsque le néoplasme est ulcéré, et l’on peut admettre qu’elle est due à la résorption dans l'estomac de substances toxiques et pyrétogènes élaborées par des microbes, ou à la mortification des masses cancéreuses.

Le coma a été signalé par Von Jacksch; il rappelle dans sa phénoménalité clinique le coma diabétique; on sait que le coma diabétique paraît être dû à une dyscrasie acide dont l’un des principaux facteurs est probablement l’acide B-oxybutyrique. Or Klemperer a trouvé cet acide dans l’urine des malades atteints de cancer de l'estomac.

La phlegmatia alba dolens est fréquente pendant l’évolution et surtout à la fin du cancer gastrique. Trousseau regardait comme un signe de dégénérescence cancéreuse probable la phlébite de la jambe, développée spontanément, sans cause appréciable chez des gens âgés et amaigris.

On peut rencontrer, enfin, l’æœdème des jambes, bilatéral, mou, indolore, sans albuminurie ni phlébite, dû aux progrès de la cachexie. D’autres fois l’hydropisie est provoquée par quelque complication rénale ou pleuro-pulmonaire.

Marche. Durée. Pronostic. — La marche du cancer gastrique est continue, progressive, fatale; quelquefois elle paraît arrêtée, et une rémission de courte durée fait croire à une amélioration; c’est ce qui arrive lorsqu'un néoplasme orificiel s’ulcère et que les aliments recommencent à passer. Plus souvent, sous l’influence d’écarts de régime ou de l’abus des médicaments, la marche semble devenir plus aiguë, les vomissements sont plus fréquents, la douleur est plus vive, la cachexie plus rapide.

La durée varie entre un an et quatorze mois; elle est plus one chez les jeunes gens, plus courte si le cancer siège aux orifices, si les hémorrhagies sont fréquentes, si la généralisation s’est faile au foie, au péritoine, au poumon. On a décrit des cas presque aigus dont l’évolution se fait en trois ou quatre mois. La durée est plus longue

-si les vomissement sont rares, les hémorrhagies peu fréquentes.

Diagnostic. — Lorsque la douleur, la tuméfaction, les vomissements alimentaires ou sanglants existent, que l’examen du chimisme gastrique prouve la diminution ou l'absence de l’acide chlorhydrique, que les urines pâles sont pauvres en urée ét en phosphates,

‘que la cachexie avec ses ædèmes ou la phlegmatia se produisent, le diagnostic de cancer de l'estomac peut être affirmé. Mais, pris à part, aucun de ces symptômes qui, associés, forment un tableau pathognomonique, n’est caractéristique et chacun d’eux, s’il prédomine assez pour masquer les autres, peut devenir la cause d’une erreur de diagnostic.

L’anorexie existe presque toujours, mais elle manque parfois complètement, au cas de cancer latent qui évolue sans que les troubles digestifs attirent un seul moment l'attention. Il est des malades qui conservent leur appétit jusqu'aux derniers jours. M.Arnozant a rapporté un cas, vérifié à l’autopsie, où l’appétit était conservé malgré la tumeur et la cachexie, et il n’y avait jamais eu de vomissement. MM. Dujardin-Beaumeiz, Marc Mathieu ont cité des faits analogues, on voit des malades manger avec appétit et jusqu’à leur mort les mets les plus indigestes. Il faut savoir enfin que l’anorexie peut également se rencontrer chez les tuberculeux, les saturnins, les alcooliques, les brightiques.

D’autres symptômes : les renvois, le hoquet peuvent jusqu’à un certain point attirer l’attention, mais ils ne sont pas particuliers au cancer.

De même pour les vomissements : ils peuvent manquer. Dans un cas de M. Jacquet, la malade atteinte d’anasarque n’eut jamais de vomissements ; le carcinome occupait les deux tiers de la muqueuse.

Le vomissement noir, que pendant si longtemps on tint pour caractéristique, peut manquer; par Contre, on peut l’observer dans la dilatation de l'estomac, dans la gastrite chronique ancienne, dans ia sclérose sous-muqueuse hypertrophique ; il peut exister aussi dans l’ulcère simple.

Bien plus, on l’a parfois rencontré dans des affections autres que des affections gastriques, dans le cancer du foie, par exemple. Il ne faut done pas tenir l’hématémèse pour un signe pathognomonique du cancer de l'estomac.

La tumeur même, dont l'importance diagnostique est si grande, ne saurait être considérée comme un symptôme d’une valeur absolue. Elle peut ne pas exister, elle peut n'être pas perçue ; c’est ainsi que souvent les tumeurs de la petite courbure et du cardia restent ignorées ; la tumeur du pylore peut être située sous les fausses côtes ou masquée par l’augmentation de volume du foie ; enfin, la tuméfaction peut ne pas appartenir au cancer, la linitis plastique pouvant simuler la tumeur néoplasique, de même qu'un ulcère avec épaississement des bords et péritonite circonscrite de voisinage.