MaRG MATHIEU (Thèse de Lyon

symptômes généraux et locaux, pour qu’une semblable erreur puisse être évitée.

L'apparition d’une tuméfaction du foie, de bosselures à sa surface, d’ictère et d’ascite fera reconnaître la propagation hépatique; on soupçonnera la participation du pancréus à la dégénérescence cancéreuse gastrique, si l’on constate chez le malade un amaigrissement extrêmement rapide, une pigmentation de la peau rappelant celle de la maladie d'Addison, une ictère foncé permanent.

Le cancer secondaire du poumon se reconnaît au point de côté, à la dyspnée progressive, à la toux coqueluchoïde, à l’expectoration gelée de groseille.

L'apparition d’une parapléqie douloureuse fera penser à la généralisation aux vertèbres.

DIAGNOSTIC DU SIÈGE. — Il n’est pas sans importance de savoir reconnaître le siège du néoplasme; le pronostic en dépend, mais surtout l'intervention chirurgicale.

Or le cancer du cardia produit la dysphagie, des vomissements spéciaux, æsophagiens, dans lesquels les aliments sont rendus non altérés et presque immédiatement après leur ingestion ; l’hématémèse y est exceptionnelle, l’anorexie manque presque toujours, Pappétit est parfois conservé. Lorsque la tumeur s’ulcère, ces signes disparaissent souvent pendant quelque temps, et les aliments passent librement à travers l’orifice devenu libre. Ge n’est qu’une rémission très passagère.

Le cancer du pylore donne lieu à des vomissements tardifs, abondants, survenant trois ou quatre heures après le repas, dans lesquels on peut reconnaître des matières ingérées trois ou quatre jours auparavant, à de la constipation, à une dilatation gastrique considérable, à une tumeur qui siège vers l’hypochondre droit. Le néoplasme a une évolution rapide, entraîne une cachexie précoce.

Le cancer du foie et des courbures à une évolution plus traînante, plus silencieuse, la cachexie est plus tardive, on croit pendant longtemps à une simple dyspepsie; la tumeur manque si le cancer siège sur la face postérieure; elle est perceptible s’il siège en avant; elle peut descendre très bas dans l’abdomen s’il occupe la grande courbure.

Traitement.— Le traitement médical du cancer de l’estomac ne peut être que palliatif.

On avait cru que la racine de condurango pouvait amener la disparition ou ralentir l’évolution du néoplasme; on ne fut pas long à s’apercevoir que ce remède, pas plus que les autres, n’avait la moindre influence. ca

IL faut donc chercher à assurer l'alimentation et le repos de

l'estomac par l’usage du régime lacté et des poudres alimentaires ; quand la sténose du pylore sera devenue infranchissable, les lavements nutritifs seront l’extrême ressource à laquelle on pourra encore recourir pendant quelque temps.

Ces lavements devront être administrés après qu’un lavage à l’eau simple aura nettoyé le rectum. Il est nécessaire d'employer une canule longue à larges œillets, et une force de projection suffisante pour faire pénétrer la masse assez haut dans le côlon.

Une des indications les plus urgentes parfois est de combattre les vomissements. Comme il s’agit le plus souvent du rejet de matières qui, par leur séjour prolongé dans la cavité gastrique, ont déterminé, à la longue, une irritation de l'estomac suivie d’intolérance plus ou moins accusée, le lavage les fera disparaître. En même temps, l’eau employée pour le lavage, qu’on y ait ajouté du chloroforme ou du sulfure de carbone, servira à désinfecter et à panser la muqueuse de l'estomac.

Le salicylate de bismuth, le salol, la magnésie peuvent encore être administrés, de préférence sous forme de cachets, et contribueront, en diminuant les fermentations, à atténuer les souffrances du malade. Ce sont ces douleurs surtout qu’il faut chercher à amender, et plus qu’à toute autre médication c’est à la morphine qu'il conviendra d’avoir recours ; les injections sous-cutanées peuvent être répétées sans qu’on ait à craindre la morphinomanie chez les cancéreux.

L'intervention chirurgicale a été souvent mise en œuvre dans ces derniers temps; elle n’a, jusqu’à présent, donné que des résultats peu encourageants.

On a vanté tour à tour la gastrotomie et la dilatation mécanique du pylore; la gastrostomie, destinée à alimenter le malade directement par l’estomac dans les cas de rétrécissement du cardia; la gastrectomie ou mieux la pylorectomie, qui consiste dans l’ablation du pylore ; enfin la gastro-entérostomie, opération par laquelle on fait communiquer la cavité de l’estomac avec la partie supérieure de l'iléon, de façon à ouvrir aux aliments une voie détournée qui leur permette de passer au delà du pylore rétrécei.

Ces interventions n’aboutissent qu’à des résultats incertains ou insuffisants; ilest difficile en effet d'opérer assez tôt pour extirper le noyau primitif en.entier, car à cette époque le diagnostic est presque toujours impossible.

M. CourTois=-SuFFIT.

Historique. — Cette affection a une histoire relativement récente. Mentionnée pour la première fois au seizième siècle par Fabrice d’Acquapendente, elle ne fut longtemps considérée par les médecins que comme une curiosité anatomique. Cependant déjà au dix-septième siècle on avait distingué la dilatation par obstruction pylorique et la dilatation par altération des parois de l’estomac. Lieutaud (1752) la reconnut chez le vivant ; mais ce n’est guère que depuis le remarquable mémoire de Duplay père ! (1833) que date l’histoire clinique de la dilatation de l’estomac. Küssmaul en 1869 proposa l’emploi de la sonde gastrique pour le diagnostic et le traitement de la maladie.

Notons avec soin que, jusqu’en 1880, on ne connaissait encore que la grande dilatation avec stase alimentaire?. En 1884, MM. Germain Sée et Mathieu * signalèrent l’ectasie due au relâchement de la musculature gastrique, sans lésions appréciables; mais ils ne distinguèrent pas suffisamment les cas de stase gastrique et les cas d’atonie pure et simple. M. Bouchard, puis M. Le Gendre° confondirent aussi sous le nom de dilatation ces deux états d’inégale gravité. Ils admirent que l'estomac est dilaté, si, étant vide, il ne se rétracte pas suffisamment, c’est-à-dire si, à jeun, il dépasse ses limites physiologiques, l’ombilic et la ligne ombilico-costale gauche.

Pour ces auteurs, ce serait un état gastrique d’une grande fréquence et possédant une individualité propre. De plus, dans l’estomac dilaté se produiraient des fermentations anomales et une mauvaise élaboration des aliments, capables d’engendrer par autointoxication une série de phénomènes pathologiques. Ces idées furent généralement admises en France. Mais, en Allemagne, Rosenbachf le premier, puis Von Pfungen? distinguèrent l’atonie gastrique de la dilatation. Cette distinction fut maintenue par Ewald et par Boas, qui proposa le nom de myasthénie gastrique. Aujourd’hui les médecins français tendent à adopter l’opinion de ces auteurs et M. Bouveret,

. DupLayx (Archives générales de médecine, 1833),

. DAMASCHINO, Trailé des maladies du lube digestif, 1880. . G.-SÉE et MATHIEU (Revue de médecine, 1884).

. BoucaARD (Sociélé médicale des hôpilaux, 1884).

. LE GENDRE (Thèse de Paris, 1886).

. ROSENBACH (Volkmann's Sammlung, 153).

. Von PFUNGEN, Ueber Atonie des Magens, Wien, 1887.

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dans son récent Traité des maladies de l'estomac, consacre à l’atonie gastrique un chapitre spécial.

Définition. — Que doit-on entendre par dilatation de l’estomac ?

Un estomac trop grand n’est pas nécessairement un estomac dilaté (mégastrie d'Ewald). Au contraire, on peut considérer comme tel un estomac de dimensions normales, qui n’est pas capable d’évacuer dans l'intestin les aliments qu’il renferme. En réalité, ce qui domine dans cet état morbide, c’est bien plutôt l'insuffisance de la puissance contractile de l’estomac, que l’exagération de ses dimensions. On peut distinguer deux degrés de cette insuffisance. Dans la dilatation vraie, « elle est telle que l’organe contient habituellement le matin à jeun des aliments en quantité notable » (Debove et Rémond‘). Mais elle peut être moins accentuée, constituée alors par un simple relâchement des fibres musculaires. L'état gastrique qui en est la conséquence mérite par ses symptômes spéciaux et sa moindre gravité d’en être distinguée avec soin. Nous le décrirons à part avec Rosenbach, Ewald, Boas et M. Bouveret sous le nom d’atonie ou de myasthénie gastrique.

Dans la majorité de ces cas, l’estomac est très dilaté ; sa capacité est souvent énorme et il renferme constamment une grande quantité de bouillie alimentaire.

Étiologie. — On peut ranger les causes de cette dilatation en deux catégories : ou bien la stase est due à un obstacle situé au niveau du pylore, ou bien elle est uniquement due à laltération des parois de l’estomac.

Au pylore, le rétrécissement est dû le plus souvent à des tumeurs cancéreuses ou à la cicatrice rétractile d’un ancien ulcère. On doit signaler comme raretés les myômes annulaires, les malformations congénitales et les arrêts de développement de l’orifice?. A côté des rétrécissements anatomiques les spasmes du pylore opposent aussi une résistance notable au passage des aliments. L’ulcère en pleine évolution peut déterminer par voie réflexe un spasme provoqué par l'impression du suc gastrique hyperacide*. D'ailleurs les érosions irritables, de quelque nature qu’elles soient, ou même le simple catarrhe de la région pylorique produiraient le même résultat. Reich-