MALIBRAN (Thèse de Paris

9. THIÉBAUT (Thèse de Nancy, 1884). — Hunrer (N. Y. med. Rec., 1589). 6. ERDMANN (Vérchow’s Archiv, 1868, Bd. XLIII).

hystériques et dans le cours de certaines maladies infectieuses, surtout la fièvre typhoïde. Nous ne citons ces cas que pour mémoire : ce sont de pures curiosités cliniques.

Anatomie pathologique. — A l’autopsie d’un sujet mort de dilatation de l’estomac, on trouve dans l’abdomen une poche d’étendue variable, occupant l'épigastre et l’hypochondre, mais descendant quelquefois dans les flancs, dans l’hypogastre et jusque dans l’excavation pelvienne.

La configuration de l’organe est tantôt conservée ; d’autres fois elle est modifiée. Une bride squirrheuse ou cicatricielle peut effacer l’antre pylorique; l’estomac est alors piriforme. On a observé sous l'influence des mêmes causes un estomac en sablier. La dilatation peut être limitée à une région de l’organe. Dans les dilatations moyennes, ses dimensions se développent surtout aux dépens de la grosse tubérosité. Dans d’autres cas, au contraire, il existe une poche formée par l’antre pylorique. Les rapports de l’estomac sont parfois normaux, mais souvent modifiés : le pylore est presque toujours refoulé en bas et à gauche vers la ligne médiane. L’organe tout entier peut être abaissé, ou bien on en observe la dislocation verticale, son axe tendant à devenir parallèle à celui du rachis au lieu de lui être perpendiculaire.

Si l’on ouvre un estomac dilaté, on trouve que les parois sont d'épaisseur variable, selon le degré, la durée et la cause de la dilatation. La muqueuse présente des lésions de gastrite chronique à différents degrés. Elle est quelquefois épaissie et congestionnée, présentant un état mamelonné (Bernheim). D'autres fois elle est amincie, décolorée, atrophiée. Au microscope les altérations sont aussi de diverses natures et ce n’est pas le lieu de les énumérer ici. Nous devons au contraire nous occuper des lésions de la musculeuse.

Dans le cas de rétrécissement du pylore, on trouve souvent une hypertrophie des fibres musculaires, surtout dans la région pylorique. Au bout d’un certain temps, la fibre musculaire perd sa tonicité, se laisse distendre et s’atrophie. Dans la dilatation sans obstacle pylorique, on peut observer l’atrophie pure et simple des fibres qui sont écartées et dissociées. Mais souvent celles-ci ont subi l’altération graisseuse ou colloïde. Enfin, dans la gastrite chronique et la gastrite alcoolique en particulier, on observe de plus une infiltration de la musculeuse par des éléments embryonnaires, puis fibreux.

Symptômes. — La dilatation avec stase est facile à reconnaître cliniquement par un certain nombre de SIGNES PHYSIQUES tout à fait caractéristiques.

Quand la paroi abdominale est amaigrie et relàâchée, on peut-voir une voussure péri- et sous-ombilicale, plus ou moins prononcée selon

la quantité d’air et d’ingesta que contient l'estomac. L’hypochondre gauche est souvent plus rempli que le droit. La grande courbure se dessine plus ou moins nettement et à une hauteur variable. Dans les cas d’obstruction du pylore, on peut voir aussi l’ondulation péristaltique de l'estomac. Souvent tous ces signes disparaissent si l’on vide l'estomac. L’insufflation d’air, au contraire, dessine nettement le ventricule sur la paroi abdominale.

La palpation, qui doit toujours être faite à jeun, révèle immédiafement le bruit de clapotage assez intense souvent pour être entendu à distance. On produit ce bruit dans une étendue variable selon la gravité de l’affection. Dans tous les cas qui nous occupent, il est tellement caractéristique qu'il ne peut donner lieu à aucune des erreurs que nous avons énumérées au chapitre de la séméiologie. Au surplus, la main qui palpe contribue, autant que l'oreille qui écoute, à apprécier le clapotage.

D'ailleurs, on obtient un bruit analogue par la succussion, qui consiste à secouer vivement le tronc du patient. Enfin l’auscultation de la paroi abdominale, au moment où le malade avale du liquide, fait entendre un bruit de glou-glou très intense. Quelle que soit la valeur des données ainsi acquises, il est néanmoins fort utile de confirmer le diagnostic par le cathétérisme.

La palpation peut servir à apprécier la limite inférieure de l’estomae, soit en déterminant la limite inférieure où l’on peut produire le bruit de clapotage, soit en opérant comme Leube, qui poussait une sonde dans l’estomac jusqu’à ce qu’elle fût arrêtée au contact du point le plus déclive, et recherchait avec la main l’extrémité de cette sonde. Il est inutile d’insister sur les dangers d’un tel procédé.

Quoi qu'il en soit, on juge avec plus de précision de la capacité gastrique en faisant usage de la percussion. Celle-ci, si l'estomac contient des aliments, révèle à l’épigastre une sonorité anomale, variant d’étendue, parfois tympanique, plus souvent hydro-aérique, puis dans les points déclives une matité plus ou moins étendue, modifiable suivant la position du malade et le degré de plénitude de l’estomac. La percussion de l’organe à l’état de vacuité est bien préférable. Le contenu gastrique est évacué par la sonde, puis on distend l’estomac à l’aide d’un mélange effervescent ou par insufflation d’air; on percute ensuite en suivant les règles indiquées plus haut. On connait ainsi avec une grande exactitude la capacité, la forme et la position du viscère dilaté.

Le cathétérisme de l'estomac donne des renseignements fort utiles. On ne doit jamais négliger de sonder à jeun un estomac dilaté. On obtient ainsi la confirmation absolue du diagnostic de dilatation avec stase. La quantité plus ou moins considérable de bouillie

alimentaire non évacuée dans l'intestin permet d'apprécier la gravité des désordres moteurs. Enfin l'examen des liquides retirés peut donner des renseignements que nous chercherons à utiliser au chapitre du diagnostic. À l'examen chimique des liquides de stase, on devra autant que possible joindre celui des liquides d’un repas d’épreuve administré après lavage complet de la cavité stomacale.

La dilatation n’est pas une affection primitive. C’est un syndrome qu’on rencontre à titre de complication dans des états pathologiques divers. Aussi les TROUBLES FONCTIONNELS qu'on y observe sont-ils fort différents selon la nature de la maladie qui lui a donné naissance et trouveront-ils place au chapitre du diagnostic. Cependant on peut décrire quelques symptômes qui lui appartiennent en propre.

Les malades accusent souvent une sensation de plénitude, de tension abdominale, survenant surtout après les repas. En même temps ils ont des éructations abondantes composées de gaz divers, surtout d'hydrogène et d'acide carbonique‘, mais aussi d'azote et dans quelques cas rares d'hydrogène sulfuré et de divers carbures d’hydrogène inflammables qui paraissent spéciaux aux dilatations dues à l’hypersécrétion?. Les éructations s’accompagnent souvent de pyrosis et de régurgitations. Ils ont une saveur particulière, rappelant celle des œufs pourris ou de l’acide butyrique.

Enfin les vomissements sont pour ainsi dire inévitables dans les cas d’obstruction pylorique, plus rares dans la dilatation par parésie des fibres musculaires. Au début, ils peuvent se reproduire tous les jours et plusieurs fois par jour ; à une période plus avancée ils ne se montrent qu'avec des intervalles d’un ou deux jours. Ils ont lieu de préférence la nuit. [ls sont toujours copieux et, d’après Küssmaul, ne vident jamais totalement l'estomac. À une période avancée, les vomissements deviennent de plus en plus rares. Cette circonstance est un signe défavorable. La composition des matières vomies est des plus variables. Celles-ci ont une odeur acétique ou butyrique. On y trouve des aliments solides de toute nature, des boissons, etc. Le mucus v est toujours abondant. Enfin elles peuvent être teintées de bile ou de sang plus ou moins altéré.

D’autres symptômes importants accompagnent ces troubles gastriques. La constipation est constante dans la dilatation de l'estomac et d'autant plus opiniàtre que l'évacuation des aliments dans l'intestin est plus restreinte. Elle est quelquefois interrompue par des débâcles diarrhéiques dues à l’irritation de l’intestin par les produits de fermentation gastrique. On peut même observer une sorte de balancement

1. HoppE SEYLER (Prag. medic. Wochenschrift, 1899). 2. FR. KUHN (Deutsche med. Wochenschrift, 1892).

entre les vomissements et la diarrhée. Enfin, il n’est pas rare de constater de l’entérite muco-membraneuse.

Les urines sont en moindre quantité. L’urée est diminuée. On y trouve quelquefois des produits anomaux, notamment de l’acétone.

La dilatation et la distension de l’estomac gênent le fonctionnement des organes voisins. Le diaphragme est refoulé : on observe en conséquence des troubles pulmonaires et circulatoires pénibles : la dyspnée, les palpitations, la tachycardie, larythmie du cœur sont fréquentes. D'autre part, il n’est pas rare de constater le prolapsusde divers organes abdominaux. Le foie est abaissé et déborde les fausses côtes, le rein droit est déplacé, le côlon transverse tombe au voisinage du détroit supérieur. Ges ptoses viscérales consécutives au développement exagéré de l’estomac sont très probablement aidées par un état constitutionnel favorisant le relâchement de tous les tissus musculaires lisses et fibreux.

L’estomac dilaté est le siège de fermentations anomales qu'il est facile de constater par l’examen des liquides de stase. Peut-être s’y forme-t-il des principes toxiques : en tout cas l’existence de ces derniers n’a jamais été démontrée expérimentalement. Aussi nous semble-t-il prématuré d'admettre des auto-intoxications d’origine gastrique. Cependant, pour nous conformer à l’usage, rappelons l'opinion des auteurs qui leur attribuent la congestion du foie, facile à reconnaître à la tuméfaction et à la sensibilité de l'organe coïncidant avec des poussées de subictère; l’albuminurie, la peptonurie; des éruptions cutanées diverses, telles que l’eczéma, le pityriasis versicolor ou rosé, l’urticaire, le zona, l’acné,; enfin d’autres manifestations morbides, bronchites, coryzas récidivants, pharyngites chroniques. Chez les dilatés, on observerait encore des lésions plus ou moins graves du système osseux : le rachitisme dans le jeune âge, l’ostéomalacie, et surtout une déformation consistant dans l’épaississement de l'articulation qui unit la première à la deuxième phalange et connue sous le nom de « nodosité de Bouchard ».

La marche de la maladie est tout à fait variable selon la cause qui lui a donné naissance. La stase gastrique chez les névropathes et chez les gros mangeurs est susceptible d'amélioration et de guérison. Dans le cas d’obstruction pylorique ou d’altération de la paroi musculaire, la dilatation est définitive. L'état général s’altère d’ailleurs plus ou moins vite; l’anémie et l’amaigrissement apparaissent rapidement. La peau devient sèche et rugueuse, la température s’abaisse, l'intelligence s’obnubile et les forces ont disparu. Bref, les malades sont dans un véritable état d’inanition, qu’ils supportent plus ou moins longtemps. La durée de la survie dépend surtout de la maladie primitive. La mort survient ordinairement par

les progrès de la cachexie ; enfin, le malade peut être enlevé par une maladie intercurrente, par une complication, la tétanie ou le coma ; dans quelques cas, la mort a été attribuée à une dilatation aiguë ou à une rupture de l’estomac.

Complications. — La tétanie est le plus souvent caractérisée par des accès de crampes douloureuses siégeant aux membres et s’accompagnant d’une contraction musculaire pénible. Les accès durent de quelques minutes à plusieurs heures et présentent une intensité très variable. [ls reparaissent facilement lorsqu'on vient à exercer une compression au niveau des gros troncs nerveux situés à la racine du membre. MM. Bouveret et Devic ont observé deux autres formes de tétanie. Dans l’une, on a l’image d’un accès de tétanos débutant par les extrémités, puis s'étendant à la face, au tronc, au cou; dans l’autre, on observe tout à fait le tableau d’une attaque épileptiforme. Ces trois formes peuvent se succéder chez le même malade.

On trouve associés à la tétanie, de la dyspnée, de la faiblesse et de l’irrégularité du pouls, du rétrécissement des pupilles, des fourmillements dans les extrémités. Enfin, on peut encore constater des troubles cérébraux, de l'embarras de la parole, le délire avec agitation excessive, le coma, le hoquet, des phénomènes bulbaires plus ou moins bien définis.

On connaît mal la pathogénie de ces accidents. Quelques auteurs, avec Küssmaul, l'ont attribuée à la déshydratation du sang ; d’autres ont fait intervenir une action réflexe. D’autres enfin invoquent une auto-intoxication. MM. Bouveret et Devic! ont adopté cette dernière théorie, en ajoutant cette notion que nous croyons d’ailleurs inexacte, à savoir que la toxine ne prend naissance que dans les estomacs atteints d'hypersécrétion chlorhydrique. En effet, elle résulterait, d'après eux, de « l’action successive sur la peptone de l'acide chlorhydrique libre et de l’alcool » et il serait possible d’obtenir une substance tétanigène en opérant de cette façon in vitro. Gependant, dans un cas récent d'Ewald, les liquides gastriques étaient dépourvus d'acide chlorhydrique libre. J'ai moi-même observé récemment un cas dans lequel l'acide chlorhydrique libre était absent dans les liquides de stase.

Von Jaksch et Litten? ont décritle coma dyspeptique. Le patientest pris d’une dyspnée violente sans signes stéthoscopiques, sa respiration s'accélère, il tombe dans la somnolence et dans le coma; la température s’abaisse, le pouls s’accélère et devient petit : il y a des