DEBOvE et RÉMonn, Trailé des maladies de l'estomac

du point où l’extrémité antérieure et inférieure du noyau caudé rencontre le noyau lenticulaire. Ces fibres s’accolent au tronc du pneumogastrique. me

D'autre part l’excitation centripète peut suivre le glosso-pharyngien (voile du palais, pharynx, base de la langue), les nerfs de l’estomac (vague et sympathique), ceux de l’utérus, ceux du mésentère, ceux de l’appareil génito-urinaire, les rameaux du nerf vague qui innervent la vésicule et les conduits biliaires et ceux qui se distribuent au poumon.

En résumé, le centre du vomissement peut être directement mis en jeu et agir par voie centrifuge sur tous les muscles qui prennent part à l'acte du vomissement. Il peut être indirectement excité par voie réflexe ou centripète. C’est le cas de beaucoup le plus fréquent. L'origine du réflexe siège en l’un des nombreux points que nous venons de dire.

Cette esquisse pathogénique trouve son application et sa preuve dans la classification que l’on a faite des vomitifs, c’est-à-dire des agents qui reproduisent dans un but déterminé ce que l’organisme fait spontanément.

On peut, eu égard à leur nature et à leur mode d'action, classer les vomitifs ainsi qu’il suit! :

1° Vomitifs agissant sur le centre lui-même : type apomorphine, qui, suivant l’expression de Gubler, fait vomir à la manière de la méningite. Cette substance (obtenue par l’action de l’acide chlorhydrique sur la morphine à 140 ou 150 degrés) est caractérisée par ce fait que son action est très rapide quand on l’administre par la voie hypodermique, tandis qu’elle est très lente si on l’emploie par la voie buccale. Son action s’exerce directement sur le centre vomitif et semble tout à fait indépendante de la sensibilité gastrique. Ces faits ont été expérimentalement démontrés par MM. Chouppe et d’Ornellas.

2 Vomitifs agissant par acte réflexe : type ipéca, dont l’action est comparée par Gubler à l'embarras gastrique. L’ipéca fait vomir en impressionnant les extrémités gastriques du nerf vague, et en mettant enjeu indirectement, par leur intermédiaire, le centre vomitif bulbaire.

3° Vomitifs mixtes : iype émétique, qui peut agir suivant les deux modalités précédentes. Ingéré, il porte son action sur les parois gastriques, comme l’ipéca, mais aussi, transporté au contact du bulbe par la circulation après qu’il a été absorbé, il agit directement sur le centre vomitif et provoque le vomissement même après la section des nerfs pneumogasiriques.

1. D'ORNELLAS (Bull. de thérapeul., 1873, t. 84). — VuLpraN, Cours de l'École de médecine, 1874. — Cnoupre (Arch. de physiol., 1875). — GRASSET (Thèse d'agrégat., 1875).

ER Eu

Il résulte de ces données qu'il n’y a pas de vomissement sans lintervention du système nerveux, et l’on peut dire, avec Fonssagrives : Tout vomissement vient de la moelle, que celle-ci donne Le signal ou qu’elle le reçoive. D.

On peut, en clinique, classer d’une façon analogue les causes des vomissements, et faire de ces causes deux groupes principaux, selon que le vomissement est d’origine périphérique ou centrale.

Dans le premier cas (origine périphérique), l'excitation intéresse une des nombreuses branches de la voie centripète, elle vient de la périphérie ou de l'estomac lui-même : le vomissement est un acte réflexe.

Dans le second cas (origine centrale), l'excitation porte directement sur le centre bulbaire; elle est produite par des causes diverses : lésions en foyer, Too, intoxications, etc.

C’est cet ordre que nous suivrons ultérieurement dans la description étiologique des vomissements.

Description du symptôme.— La nausée(vavtix, mal de mer, de vaÿs, vaisseau) précède les vomissements. Qui ne connaît cette sorte de malaise vague, cette sensation presque indéfinissable d’angoisse respiratoire, de plénitude gastrique, où le malade, pâle, semivertigineux, le visage couvert de sueurs froides, le pouls faible et ralenti, en proie à des bâillements incessants, à des éructations de plus en plus fréquentes, attend, pour ainsi dire, que la contraction des muscles expirateurs et l'expulsion du contenu de l’estomac mettent fin à cet état pénible ?

Alors le vomissement se produit. Les matières vomies sont variables; le plus souvent, ce sont des aliments plus ou moins altérés par la digestion, suivant la durée de leur séjour dans l’estomac, c’est le fond de l’indigestion commune; d’autres fois, ce sont de simples mucosités évacuées au prix de grands efforts, ou de la bile, ou des matières intestinales : tels les vomissements fécaloïdes de l’étranglement interne. Ce peuvent être des produits pathologiques : sang (hématémèse), pus, urée, lambeau de muqueuse sphacélée, sarcines, muguet, vers intestinaux, hydatides, calculs biliaires..., ou bien des corps étrangers pris par la bouche ou venus d’une cavité voisine de l’estomac, ou encore des poisons que l’analyse chimique est seule capable de faire reconnaître.

On peut admettre tous les intermédiaires dans la façon dont se produit le vomissement, facile, pénible ou presque impossible ; dans la durée du phénomène, dans sa reproduction qui va jusqu’à l’intolérance absolue et au vomissement incoercible; ces termes varient avec la cause de l’acte pathologique.

Les vomissements répétés ou laborieux peuvent engendrer toute

une série d'accidents de gravité variable : ruptures vasculaires, hémorrhagie cérébrale, hernies, déchirure du diaphragme, passage des matières vomies dans les voies aériennes. Les vomissements sont surtout à redouter chez les personnes âgées atteintes d’artériosclérose.

Pendant toute la durée du phénomène, l’état nauséeux du début persiste et s'aggrave, la pâleur de la face devient extrême, le pouls est filiforme, misérable, la résolution des forces peut aller jusqu’à la lipothymie, jusqu’à la syncope; le malade tombe même parfois dans un état algide plus ou moins prononcé. C’est d’ailleurs ce degré et cette algidité que l’on cherchait à atteindre pour abattre les forces d’un malade et favoriser la résolution des pneumonies; c’est la contro-stimulation de l’école italienne.

Avec la disparition des vomissements, les sécrétions gastrointestinales augmentent et la diarrhée termine souvent la scène pathologique.

Étiologie. Diagnostic étiologique. — I. VomISsEMENTS RÉFLEXES. — L’excilation qui a le vomissement pour effet intéresse une des nombreuses branches de la voie centripète; elle vient de la périphérie ou de l'estomac lui-même, et le vomissement est un acte réflexe.

A. Vomissements réflexes d'origine gastrique. — Les vomissements d’origine gastrique sont, à de nombreux titres, les plus importants ; le moment de leur apparition, l’aspect particulier des matières vomies, la quantité de liquide rendu sont autant de caractères qui permettent de faire le diagnostic exact de la lésion gastrique qui les produit; c’est d’ailleurs au seul point de vue du diagnostic étiologique que nous les envisagerons ici, car ils ont été étudiés en détail avec chacune des gastropathies qu'ils accompagnent.

L’indigestion se reconnaît facilement à ses vomissements copieux, faciles, alimentaires, dont l’odeur aigrelette est si spéciale ; de même, les matières réfractaires à la digestion, comme les corps étrangers, les substances nuisibles dans les tentatives d’empoisonnement, ne sauraient être méconnus.

Mais, ce qu'il importe surtout de savoir, dans cet ordre d'idées, c’estle moment où se produit le vomissement et sa fréquence.

Si le vomissement survient à jeun, s’il ne contient pas de débris alimentaires, on peut penser à la gastrite chronique des buveurs,à une hypersécrétion permanente du suc gastrique, à un calarrhe muqueux : si, au contraire, le malade rejette tout ou partie des aliments digérés, soit la veille, soit quelques jours auparavant, on peut être assuré qu’il s’agit d’une dilatation de l'estomac, dont la cause seule reste

alors à déterminer. Le vomissement qui succède au repas peut, à la vérité, ne dépendre que d’une affection nerveuse, mais il'est souvent aussi le signe d’une lésion grave de l'estomac. no

Tantôt, comme dans l’ulcère rond, dans la gastrite ulcéreuse, le vomissement succède rapidement à l’ingestion des aliments et s’accompagne ou se termine par les accès douloureux caractéristiques dé ces gastropathies ; tantôt il ne survient qu'après plusieurs heures; deux ou trois s’il s’agit de catarrhe chronique, vers le milieu de la période digestive dans les cas de sténose du pylore ; plus tard encore, et à la fin du travail gastrique, s’il s’agit d’hyperchlorhydrie ; « cé ne sont toutefois là que des moyennes, et ces données n’ont rien d absolu » (Debove et Rémond).

Lorsqu'il s’agit d’un cancer gastrique, le moment d'apparition du vomissement dépend dans une certaine mesure du siège du néoplasme ; lorsque la tumeur est limitée aux parois, ce symptôme peut même manquer complètement; sile néoplasme siège au pylore, le vomissement se produit au contraire avec une ténacité qui augménte à mesure que le rétrécissement de l’orifice devient plus difficile à franchir. Lorsque la petite courbure et le cardia commencent à être envahis par le néoplasme, au lieu de ces vomissements alimentaires espacés, succédant à l'accumulation progressive de débris de tout ordre dans la cavité gastrique dilatée, on voit s'installer une intolérance absolue et de véritables vomissements incoercibles apparaissent.

La quantité des matières vomies fournit également des renseignements importants pour le diagnostic étiologique. S'agit-il des vomissements matutinaux : si les liquides non alimentaires qui les constituent sont en grande abondance et atteignent plusieurs centaines de grammes, il faudra, sans exclure l'alcoolisme qui peut être en cause, penser à l'existence d’un trouble surajouté ; ce trouble est ou bien la gastro-succorrhée, sécrétion permanente de suc gastrique actif, ou bien un catarrhe muqueux. Si le malade vomit une grande quantité de substances alimentaires, c’est qu’il a une dilatation de l’estomac d'autant plus accusée et d'autant plus grave que la quantité des aliments sera plus considérable et la durée de leur séjour dans la cavité gastrique plus prolongée.

Les vomissements de l’hyperchlorhydrie peuvent également, pendant les crises qui caractérisent une des formes de cette dyspepsie, présenter une abondance tout à fait insolite. Les malades vomissent alors pendant plusieurs heures, quelquefois pendant plusieurs jours, sans cependant ingérer une quantité de liquide appréciable. Ils perçoivent facilement et affirment d’une façon très nette cette disproportion ‘entre la quantité des matières vomies et celle des

DS

ingesta ; cette affirmation de‘leur part est un précieux symptôme: du trouble sécrétoire en question. Il ne faudrait cependant pas le considérer comme pathognomonique, car il peut se retrouver dans les vomissements qui. accompagnent les crises gastriques de l’ataxie locomotrice progressive, et dans ceux qui accompagnent l'hystérie, surtout lorsque, dans cette névrose, la sécrétion gastrique, semble suppléer la sécrétion rénale.

Enfin, au nombre des renseignements Hans par l'étude. x vomissement, il convient encore de mentionner l’aspect des matières vomies et la sensation spéciale que provoque leur PASSREE à travers les voies digestives supérieures.

Les pituites, que composent généralement des matières flntes fades, incolores, ou plus ou moins teintées par la bile et amères, ne doivent pas être confondues avec les vomissements aqueux et acides, produisant une sensation identique de brûlure dans la gorge, que présentent les sujets atteints de sécrétion permanente des glandes gastriques.

Enfin, les acides gras, produits par les fermentations secondaires des aliments qui séjournent dans certains estomacs très dilatés, ont une odeur et une saveur spéciales, rappelant le beurre rance ; les peptones en excès communiquent aussi à la masse alimentaire une amertume tout à fait analogue à celle de la bile, et cette particularité est d'autant plus digne d’être notée qu’elle ne répond pas à une coloration verdâtre ou noirâtre des matières vomies.

B.— A côté du vomissement réflexe, d’origine gastrique, dont la valeur séméiologique est d'extrême importance, le nombre est grand des affections, des excitations viscérales ayant une autre origine, mais qui produisent le vomissement par un mécanisme identique.

Au premier rang, il convient de ranger les diverses altérations des organes abdominaux, et, parmi elles, les coliques hépatiques et néphrétiques. Le vomissement accompagne les douleurs paroxystiques que provoque la migration des caleuls biliaires ou urinaires, et d’ailleurs on retrouve ce même symptôme dans la plupart des affections du foie et des reins.

Dans la néphroptose, les vomissements surviennent parfois par crises, accompagnées de douleurs gastralgiques souvent intenses ; ils constituent alors de véritables crises gastriques qui peuvent simuler soit les crises tabétiques, soit les vomissements hystériques : d’abord, les vomissements sont espacés, ils ont lieu une ou deux fois par jour, surtout le matin et le soir, puis ils se rapprochent; une intolérance gastrique. s’établit, chaque ingestion alimentaire est rapidement suivie du rejet des substances introduites dans l'esto-

mac; les vomissements deviennent incoercibles! et sont accom- -pagnés ou précédés par des douleurs gastralgiques intenses.

Fréquemment ces vomissements sont alimentaires; ils sont rapides ou tardifs, mais presque toujours ils sont rapides et l’on voit les malades rejeter au bout d’un quart d'heure ou d’une demiheure les substances qu’ils ont ingérées ; d’autres fois, les vomissements sont constitués par un liquide aqueux, plus ou moins filant, parce qu'il est plus ou moins mélangé de mucus.C’est un mélange en proportions variables de particules alimentaires et de liquide muqueux. Ces vomissements sont aussi quelquefois bilieux ; ils ne sont point précédés par des nausées, ils se font « en fusée », comme les vomissements nerveux ; enfin, ils mettent presque toujours fin à un accès de gastralgie plus ou moins intense.

Ce sont, en somme, de véritables crises de vomissement, dont on trouve la raison unique et la cause dans le déplacement anomal du rein.

Les vomissements sont un des symptômes les plus fréquents au début des péritonites, même des péritonites partielles. Ils se repètent à intervalles plus ou moins rapprochés ; les matières vomies sont d’abord muqueuses, puis elles deviennent bilieuses, et le malade vomit, au milieu d'efforts et de terribles souffrances, des jets de liquide amer et verdàtre. C’est le vomissement porracé, dont l’aspect est si caractéristique.

La seule constipation opimaire peut être la cause de vomissements rebelles, qui disparaissent après l’évacuation des matières fécales accumulées dans l'intestin.

Les helminthes (tænias, lombrics, oxyures) peuvent provoquer le vomissement, par irritation permanente de la muqueuse intestinale.

Dans l’occlusion intestinale, le vomissement est fréquent. Ses caracteres cliniques sont particuliers : d’abord alimentaire, puis bilieux et muqueux, il devient bientôt fécaloide ; souvent très liquide quand il est mélangé aux boissons avalées par le malade, il est formé par les matières contenues dans le bout supérieur de l'intestin, refoulées dans l’estomac par des contractions anti-péristaltiques. Ces vomissements de l’occlusion intestinale ne sont pas toujours d’origine mécanique; le séjour sur les muqueuses de l'estomac et de l’intestin de matières exposées aux fermentations anomales, suffit sans doute à les provoquer souvent, puisque le lavage de l'estomac en supprimant la cause peut arrêter l'effet.

Les différentes lésions de l'appareil utéro-ovarien s’accompagnent

1: MATHIEU, Les crises de vomissement chez les malades atteints de rein mobile (Société méd. des hôpit., 21 octobre 1892). RER TEL

très fréquemment de vomissements. Nous citerons rapidement les ovarites, les paramétrites, les déviations et tumeurs de l'utérus, pour décrire avec plus de détails le vomissement de la grossesse. |

Chez la femme enceinte, il faut distinguer soigneusement les vomissements simples et les vomissements incoercibles. Les premiers (vomissements simples) sont extrêmement fréquents et n’altèrent habituellement pas la santé générale ; quand ils ont lieu, ils se produisent le plus souvent le matin, dès que la femme quitte le décubitus horizontal; ils sont caractérisés par le rejet de mucosités plus ou moins visqueuses, incolores ou contenant de la bile. D’autres fois, ils apparaissent seulement après les repas ou après l’un des repas ; ils sont souvent faciles et parfaitement tolérés; souvent aussi, l’état nauséeux qui les précède, les efforts quiles accompagnent les rendent fatigants et pénibles. Ils ne persistent généralement pas pendant toute la gestation, et cessent vers le quatrième mois.

Bien plus importants et plus graves sont les vomissements dits incoercibles.

Ceux-ci succèdent la plupart du temps aux vomissements simples et s'installent peu à peu, mais par leur répétition et leur fréquence ils compromettent bientôt la nutrition. Ils surviennent, soit immédiatement après l’ingestion des aliments, soit plus tardivement ; les matières vomies sont constituées par des mucosités, des glaires, de la bile ou des aliments, suivant que l’estomac est plein ou vide; la malade éprouve bientôt un dégoût,une aversion des plus prononcées pour toute espèce d'aliments, une répugnance presque invincible ; puis, les phénomènes graves ne tardent pas à apparaître : affaiblissement, altération des traits, amaigrissement ; les urines deviennent rares et albumineuses, une soif vive se déclare, l’haleine est fétide ; si l’état de la malade tend à s'améliorer, la quantité d’urine augmente progrèssivement, l’albumine diminue ; mais, dans le cas contraire, des accidents cérébraux, des troubles nerveux se manifestent et la mort peut arriver dans le coma. Lorsque la guérison survient, tantôt la grossesse continue son cours, tantôt, au contraire, il y a d’abord expulsion spontanée du produit de conception, puis guérison.

Le diagnostic est généralement facile; mais il est une cause d’erreur : car une femme enceinte peut avoir des vomissements pro-

duits par une affection de l'estomac, ulcère ou cancer. Le diagnostic

exact ne peut être fait que par un examen très attentif de l’estomac et des matières vomies.

Si, dans les cas légers de ces vomissements de la grossesse, tous les médicaments peuvent réussir: la belladone, le bromure de potassium, le chloral, l’éther, la morphine, la cocaïne, etc. si même une ibn morale ou le simple changement de milieu suffisent.a

en avoir raison, il n’en va pas de même dans les cas graves, dans lesquels il faut agir directement sur l’utérus, point de départ du réflexe pathologique : quelquefois la simple dilatation mécanique du col suffit; le plus souvent il faut arriver à l’évacuation de l'utérus, à l'accouchement prématuré.

Parmi les vomissements réflexes restent enfin à mentionner ceux que provoque l’excitation de la muqueuse du larynx, comme dans la coqueluche et la laryngite tuberculeuse; ceux qui se produisent au début de la phtisie pulmonaire. On sait qu'un des éléments principaux de la dyspepsie des phtisiques est la toux gastrique, c’est-àdire la toux qui semble causée par le contact des aliments avec la muqueuse gastrique. Après son repas, le phtisique est pris de quintes de toux qui sont suivies de vomissements (toux vomitive ou émétisante). « Le phtisique tousse parce qu'il a mangé, et vomit parce qu'il a toussé » (Marfan‘). Le vomissement se produit rarement à jeun.

Cette toux gastrique et ce vomissement qui lui succède ne peuvent être dus qu’à l’irritabilité anomale du nerf pneumogastrique. Ce nerf a sur son trajet deux organes qui souffrent : le poumon et l’estomac; il traduit la souffrance du premier par la toux, la souffrance du second par le vomissement. « Quand une cause d’excitation vient agir sur un point irritable (contact des aliments avec la muqueuse gastrique souffrante), il y a mise en branle de la totalité du pneumogastrique et parce qu'il a mangé, l'individu tousse et vomit ensuite » (Marfan).

Enfin, le vomissement réflexe peut faire partie du syndrome de Ménière. procédant ainsi d’une excitation anomale du nerf auditif.

IT. VOMISSEMENTS NERVEUX OU D’ORIGINE CENTRALE. — L'excitation qui a le vomissement pour effet porte directement sur le centre bulbaire: des causes variées sont susceptibles de la proroquer : lésions diffuses, lésions en foyer. névrose, trouble circulatoire, altération du sang, intoxication.

A. Vomissement d'origine encéphalique. — La plupart des lésions superficielles de l’encéphale, les méningites aiguës ou chroniques, les hémorrhagies méningées, spontanées ou traumatiques, s’accompagnent de vomissement. :

On sait quelle importante valeur séméiologique acquiert ce symptôme lorsqu'il survient accompagnant la céphalalgie et la constipation. Il complète cette triade symptomatique dont l'apparition seule doit faire redouter le début d'une méningite. Il a, dans ce cas,

- 1. Thèse de Paris, 1887.

un aspect clinique particulier. Il est facile, indolore, soudain, non nauséeux, indépendant de l’état du tube digestif, bilieux ou alimen= taire, survenant par fusées. LE

me ce cas, il est vraisemblable que les circonvolutions éHfébrales sont le point de départ de l’excilation qui retentit sur le centre bulbaire — origine de tout vomissement — et aboutit à l’évacuation de l'estomac. Cela confirme absolument ce que la physiologie nous apprend des rapports qui existent entre l’excitation de certains points de l'écorce cérébrale et les mouvements de l’estomac.

Ainsi s'expliquent encore les vomissements que produisent une simple impression sensorielle, olfactive, visuelle, gustative, le souvenir même de cette impression, les émotions morales seules.

L’ischémie soudaine des circonvolutions ou du bulbe est peutêtre l’origine commune des vomissements de la syncope, de la migraine, du mal de mer.

D’après Landois et Wagner, beaucoup de substances toxiques font vomir en excitant directement les centres nerveux; c’est ainsi,” pensent ces auteurs, que certains vomissements wrémiques sont dus à cette irritation du bulbe ou du cerveau par un sang surchargé de principes toxiques.

Les vomissements qui se produisent au cours de la commotion, de la contusion, des tumeurs cérébrales, de l’'hydrocéphalie, sont dus peut-être à l’augmentation de la tension du liquide ventriculaire, dont l’effet se fait sentir jusqu’au centre bulbaire.

Enfin, quand les vomissements se répètent pendant une attaque d’apoplexie, ils acquièrent une valeur diagnostique sérieuse, ils “imposent un pronostic très grave, car ils indiquent la participation du bulbe au processus anatomique.

Les principales lésions bulbaires, mais surtout les tumeurs et toutes les causes de compression provoquent des vomissements, sans doute par excitation directe du centre vomitif.

Les vomissements s’observent dans 35 pour 100 des cas de tumeurs du cervelet, ils surviennent en général de façon précoce, avec la céphalalgie et les vertiges. [ls sont alimentaires, bilieux ou muqueux et coïncident souvent avec de l’anorexie. Comme les vomissements cérébraux, ils se font sans douleur, sans effort, et dans certains cas leur reproduction incessante aide à la terminaison fatale par l’inanition progressive où tombent les malades.

L’excitation propagée au bulbe rend compte des vomissements qui surviennent au cours de certaines affections de la. moelle : sclérose en plaques, myélite cervicale par compression, ataxie locomotrice (voir la Gastralgie : crises gastriques du tabes).

Dans tous ces cas, c’est la recherche des signes propres aux affec-

tions de l’axe encéphalo-médullaire qui indique la cause des vomissements. Ge)

B. Névroses. — D'une façon générale, les vomissements dans les névroses sont plus communs chez la femme que chez l’homme ; ce sont pour certains auteurs les vomissements nerveux proprement dits. Leurs caractères principaux sont les suivants (Stiller) : Indépendants presque toujours de la quantité et de la qualité des aliments ingérés, ils surviennent facilement, sans effort ; ils sont capricieux, le malade vomissant les choses les plus ordinaires et gardant au contraire les mets les plus indigestes; ils sont électifs ; malgré leur répétition fréquente, ils n’influent que très peu sur l’état général; cependant on peut en distinguer deux variétés. La première est bénigne; c'est dans celle-ci que l’évacuation de lestomac se fait sans la moindre cause, mais toujours de façon incomplète, de telle sorte qu’elle ne s’accompagne pas d’amaigrissement et qu’elle peut persister pendant de longues années sans grand dommage pour l’état général. La seconde forme, dite grave, est plus rare, mais aboutit à l’intolérance gastrique absolue; après quelques mois, les symptômes inquiétants de l’inanition surviennent et la mort est possible dans les cas extrêmes.

Dans l’hystérie, le vomissement peut revêtir les aspects les plus différents : a. Souvent il s’agit du vomissement dit œsophagien (Rosenthal, Bristowe), lequel porte principalement sur les ingesta liquides, s'accompagne de la sensation d'arrêt du bol alimentaire derrière le sternum et cesse si les aliments sont introduits avec la sonde. — b. D’autres fois, le vomissement hystérique peut être dit urémique, en ce sens qu'il semble procéder de l’ischurie nerveuse. Charcot a observé des cas dans lesquels, l'urine tombant à 300, 200 grammes et même au-dessous, les malades présentaient des vomissements abondants, établissant ainsi une sorte de balancement entre eux et la sécrétion urinaire. — c. On rencontre aussi chez les hystériques des hématémèses (voir ce chapitre). — d. Enfin, il est des cas où le vomissement hystérique est dû à une crise d’'hypersécrétion.

En tout état de cause, on reconnaît la nature de ces vomissements à la coexistence des stigmates permanents de l’hystérie, hémi-anesthésies, rétrécissement concentrique du champ visuel, points hystérogènes, attaques convulsives.

Dans la neurasthénie, le vomissement fait généralement partie du cortège symptomatique des formes les plus invétérées ; il survient surtout dans les cas où la névrose succède au surmenage intellectuel; il s'associe aux névralgies brachiales et cervicales, aux palpitations, à la céphalée. Il <e produit souvent à jeun, le matin, et n’est alors

composé que d’un peu de bile et de mucus; la coexistence des autres symptômes de la névrose suffit à en faire connaître la véritable origine. (RE

C. Vomissements toxiques. — On peut expliquer par l’ischémie du cerveau les vomissements des convalescents. Les vomissements de la période d’invasion de la plupart des maladies infectieuses, scarlatine, pneumonie, érysipèle..…., ceux qui accompagnent certaines intoxications générales, morphinisme, intoxication nicotinique.., sont dus probablement à l’action du poison sur le centre bulbaire; ce qui rend plus vraisemblable encore cette hypothèse, c’est que, dans ces cas, le vomissement est accompagné de symptômes d’origine bulbaire : accélération ou ralentissement du pouls, dyspnée, irrégularité de la: respiration, rétrécissement ou dilatation des pupilles.

On peut placer dans le même groupe les vomissements que l’on observe dans l’anesthésie par le chloroforme. Beaucoup d'auteurs pensent trouver la raison principale de cet accident, en somme assez fréquent, dans l’impureté du chloroforme. D’autres (Verneuil) admettent qu’il faut en outre tenir un grand compte de l’opération qui a nécessité l’anesthésie ; ils pensent que les vomissements sont plus fréquents chez certains opérés, et qu’ils dépendent non pas tant du chloroforme que d’un état maladif des voies digestives, ou d’une lésion du foie, d’une altération des reins, ete.

D. Vomissement périodique, dit vomissement de Leyden. — Nous décrivons dans un chapitre distinet cette forme particulière de vomissement nerveux, que caractérise surtout sa marche périodique, mais dont on ignore absolument la pathogénie; on ne peut affirmer qu’une chose, c’est que ce vomissement ou plutôt cette névrose ne se rattache ni au tabes, ni à aucune autre lésion des centres nerveux, non plus qu’à une altération de l'estomac.

I] ne s’agit pas là d’une affection tout à fait exceptionnelle, et cependant les cas publiés actuellement ne sont pas extrêmement nombreux ; Leyden (1882), Boas (1889), Debove et Rémond (1889); Vagedes (1891), Bouveret en ont le mieux étudié la physionomie clinique.

L’étiologie du vomissement périodique est extrêmement obseure; on a cru en trouver la raison dans les émotions morales, le surmenage cérébral, l’abus du tabac, les traumatismes de la région épigastrique.

M. Bouveret, se fondant sur certains phénomènes d’allure identique, admet qu'une certaine analogie existe entre cette névrose et la tachycardie paroxystique essentielle. Il a vu des accès de tachycardie remplacés ou suivis par des crises de vomissements essentiels incoercibles. Il y a, en tout cas, similitude d'évolution entre ces

vomissements paroxystiques, séparés par des périodes d’accalmie parfaite, et les accès d'accélération considérable des battements cardiaques qui laissent le cœur intact dans leurs intervalles prolongés. Peut-être n'est-il point illégitime de rapprocher, au point de vue de la pathogénie, les deux névroses cliniquement assimilables, et d’admettre pour les deux une origine bulbaire; c’est, en tout cas, une hypothèse séduisante:

La description symptomatique est due à Leyden. L'accès débute brusquement, inopinément, sans que la moindre influence occasionnelle soit là p ur en expliquer la venue; il est exceptionnel de voir la crise précédée de troubles gastriques, de prodromes; dans ce cas, ceux-ci rappellent l’indigestion vulgaire.

La crise débute par un état nauséeux auquel succède aussitôt le vomissement ; la douleur est légère ou vive; si elle est intense, elle occupe l’épigastre, irradie vers l’abdomen et la région dorsale ; l’'anorexie est complète; la soif est très vive. L’intolérance gastrique atteint un tel degré que l’ingestion de la plus petite quantité de boisson ou d’aliment provoque aussitôt le vomissement. Celui-ci peut d’ailleurs se produire spontanément; il est composé de débris alimentaires, si l’accès survient peu de temps après le repas, puis d’un liquide clair, muqueux, de plus en plus coloré par la bile. Peu à .peu les vomissements s’espacent, la tolérance gastrique se rétablit, Paccès est terminé.

D’après Leyden, pendant l’accès, le ventre est ordinairement rétracté, la constipation est absolue, les lavements ne sont pas tolérés et ne provoquent aucune évacuation; l'urine est rare, foncée, très dense ; le pouls est fréquent, large, les artères battent avec force; il n’y à pas d’élévation de la température. Quelques malades éprouvent de vives douleurs dans les membres, douleurs que MM. Debove et Rémond comparent aux douleurs que les cholériques ressentent dans les muscles des jambes et des bras.

La durée de chaque accès est fort variable; elle peut aller de quelques heures à huit et dix jours et même davantage.

Ce qui caractérise essentiellement cette curieuse affection, c’est ce fait que, dans l’intervalle des paroxysmes, il n’y a aucun symptôme de névrose générale, pas de troubles digestifs, pas le moindre signe d’une affection organique des centres nerveux, pes de traces d’une lésion d’aucun autre viseère

La fin de l’accès est UE annoncée par un véritable afflux de bile, lequel, si la crise est longue, provoque des symptômes d’inanition, de l’amaigrissement, une cachexie que l’on peut comparer à celle des femmes atteintes de vomissements incoercibles.

La périodicité, qui stigmatise surtout cette névrose, ne lui.

est cependant pas spéciale: et à tout prendre, d’autres vomissements évoluent aussi de façon intermittente, avec des retours plus ou moins périodiques. C’est de ces principales variétés de vomissements qu'il faut distinguer le vomissement périodique de Leyden.

Dans le fabes, les crises se produisent parfois avec une certaine régularité, et, lorsqu'elles surviennent — ce quiest fréquent — avant les signes bien nets de l’ataxie confirmée, on peut penser au vomissement périodique, d'autant que parfois la crise tabétique est uniquement composée par le vomissement. Il est cependant certains phénomènes qui permettent de différencier ces deux variétés.

Dans la crise tabétique, la périodicité est évidemment beaucoup moins marquée, le vomissement est presque toujours accompagné de douleurs gastralgiques et de douleurs fulgurantes des membres inférieurs ; le vomissement peut manquer et la douleur gastralgique exister seule.

Mais le meilleur signe réside dans l’étude de l’évolution même de la névrose gastrique; alors que dans un cas des symptômes tabétiques: existent déjà en plus ou moins grand nombre ou ne tarderont pas à apparaître, dans l'affection décrite par Leyden le vomissement existe seul. Il est vrai que les crises gastralgiques isolées peuvent précéder de longtemps les autres signes du tabes; comment affirmer alors la véritable nature de affection, combien de temps faut-il attendre pour repousser l'hypothèse du tabes?

On ne sait trop que répondre à ces questions et l’on peut comprendre pourquoi des auteurs comme Charcot se refusent à admettre l'existence d’un vomissement périodique distinct dela crise gastrique du tabes. Il est probable que beaucoup des cas décrits sous le nom de vomissement périodique doivent ressortir à l’ataxie locomotrice progressive; mais il n’est pas moins certain, actuellement, que l’on ne peut pas nier l’existence de ce syndrome de Leyden.

L'évolution intermittente, périodique, appartient aussi aux premières périodes de la maladie de Reichmann, à l’hypersécrétion d’ori- -gine hystérique, à la gastroxynsis de Rossbach. Ces formes morbides se distinguent par l’examen des vomissements qui contiennent une forte proportion d'acide chlorhydrique dibre.

Quelques vomissements réflexes ont aussi une allure périodique : tels ceux de l’helminthiase intestinale que termine l’expulsion des parasites.

Le vomissement périodique de Leyden, s’il se reproduit à de courts intervalles, peut simuler les accès de gastralgie paludéenne. Dans ce dernier cas, les accès compliqués de vomissements alternent avec des crises aies qui ne font pas vomir.

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Traitement. — Le traitement des vomissements estévidemment subordonné aux causes qui les engendrent, et il est impossible d'écrire à ce sujet un chapitre spécial, la thérapeutique ayant été longuement exposée à propos de chaque affection causale.

Dans les névroses, il convient d’instituer un traitement général, dont l’hydrothérapie, le changement de milieu feront les frais. Il peut être bon d’alimenter les malades avec la sonde; cette manœuvre, suffit souvent à enrayer les vomissements.

Dans le cas de vomissement hystérique, dit œsophagien, on recommande de badigeonner le pharynx avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à 10 pour 100.

Nous avons indiqué les moyens à opposer aux vomissements incoercibles de la grossesse.

Le traitement du vomissement périodique doit être énergiquement mis en œuvre, il importe de modérer la violence et d’abréger la durée des accès, sans quoi le malade peut être exposé aux dangers de l’inanition. La morphine paraît être le médicament le plus efficace; on peut aussi tenter l’atropine ou la cocaïne, ou associer l’atropine à la morphine. Pendant l’accès, il faut mettre le malade au repos; si l’accès menace de se prolonger pendant plusieurs jours, il sera bon d’avoir recours aux lavements alimentaires. Après l’accès, le malade devra éviter toute cause d’excitation de l’estomac et du cerveau, afin de prévenir le retour d’une crise nouvelle. Boas recommande, dans l'intervalle des crises, la médication bromurée continuée d’une façon méthodique, comme dans le traitement de l’épilepsie.

M. CourTois-SuFFIT.

HÉMATÉMÈSES

L’hématémèse ou vomissement de sang (de alua, sang; êuéw, je vomis) est un symptôme clinique procédant de causes extrêmement variées, tout à fait distinct de la gastrorrhagie ou hémorrhagie de l’estomac, avec laquelle beaucoup d’auteurs, Valleix entre autres, l’ont confondue pendant longtemps. Le terme d’hématémèse ne peut et ne doit s’appliquer qu’au vomissement sanglant, d’où que le sang provienne; celui de gastrorrhagie ne doit signifier que l’hémorrhagie épanchée dans la cavité de l’estomac. Si les deux phénomènes sont

souvent connexes, ils ne sont pas fatalement associés et peuvent exister à l'exclusion l’un de Pautre.

Cette distinction est indispensable à établir avant d’entrer dans la description du symptôme hématémèse, avant d'aborder l’étude de sa valeur séméiologique souvent considérable.

Description du symptôme. — Le début de l’hématémèse est variable :

Parfois brusque, comme inopiné, surprenant le malade en pleine santé, il est souvent aussi précédé de phénomènes prodromiques, bien vagues en réalité. C’est une douleur épigastrique, du dégoût, de l’anorexie, une angoisse indéfinissable, un « goût de sang » particulier. Ces signes ne sont-ils pas aussi bien imputables à la perte de sang qu’au vomissement qui la suit ? Il est probable qu’ils se confondent souvent.

Le sang vomi se présente sous deux aspects principaux : ou bien ilest pur, liquide ou coagulé, mais facile à reconnaître ; ou bien, par suite de son séjour prolongé dans l’estomac et des modifications que la digestion lui a fait subir, il apparaît plus ou moins noirâtre et comparable à de la suie délayée ou à du marc de café.

Si une partie du sang passe dans l'intestin, on dit qu’il y a mélæna. Cette coloration foncée ne peut être complète que lorsque le sang est resté assez longtemps au contact du suc gastrique; elle n’est donc guère compatible qu'avec les hémorrhagies petites et répétées.

Par contre, si l’hémorrhagie est abondante, l’estomac est vite plein et le vomissement rapide.

En dehors des cas où le liquide vomi est tout entier noir, il en est d’autres où l’évacuation « semble une poudre noire nageant dans un liquide chargé de mucus et de détritus alimentaires » (Jaccoud).

L’hémorrhagie est plus ou moins abondante, plus ou moins pénible. Parfois, au prix de douloureux efforts, le malade expulse seulement quelques caillots mélangés à des mucosités ; d’autres fois, c’est un véritable flot de sang pur qui s’échappe de la bouche et inonde en quelque sorte le patient.

En dehors des douleurs localisées à l’estomac, qui dépendent de l’affection dont l’hématémèse n’est qu'un effet, on a signalé différents phénomènes morbides accompagnant l’hématémèse ellemême. Tels une douleur dans la région épigastrique, le soulèvement de l’épigastre, la submatité de la région, qu’une percussion minutieuse permet parfois de constater.

Puis, suivant la rapidité de l’hémorrhagie et la quantité plus ou moins considérable de sang vomi, des signes nouveaux surviennent que l’on observe d’ailleurs après toute hémorrhagie sévère. Ce sont: l’affaiblissement et l’accélération du pouls, les lipothymies, les

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étourdissements, les tintements d’oreille, la syncope même. À ces symptômes viennent se joindre des troubles psychiques ; le malade, terrifié, reste anxieux et sous la crainte angoissante d’une nouvelle hémorrhagie.

Parfois la toux accompagne le vomissement, soit par le passage d’une partie du sang dans l’appareil respiratoire, soit par simple excitation de l’orifice supérieur du larynx. Cette coïncidence d’une toux convulsive avec l’expulsion du sang peut faire croire à une hémoptysie et faire commettre une erreur de diagnostic.

Si l’'hématémèse est très abondante, elle peut suffire à amener la mort; si elle se répète souvent, elle entraîne communément à sa suite un état d’anémie considérable, une pâleur extrême, un affaiblissement singulier de l'individu avec décoloration complète de la peau et des muqueuses.

Diagnostic différentiel. — Lorsque le sang apparaît après un assez long séjour dans l’estomac, en poussière ou avec la teinte mare de café, il ne peut guère être confondu qu’avec les vomissements noirs biliaires. L’examen microscopique et spectroscopique suffit dans ce cas à lever tous les doutes.

Il n’en va pas de même si le sang vomi est liquide, rouge, abondant. Dans ce cas, il importe de savoir s’il provient de l’estomac ou des voies respiratoires, de l’œsophage, du pharynx, du nez ou de la bouche. Dans la plupart des cas, l'inspection seule de la région (pharynx, nez, bouche) suffit à trancher la question. Vient-il de l’æsophage ? On ne le sait qu’en se fondant sur les symptômes anciens d’une lésion de ce conduit, sur la dysphagie, la douleur rétro-sternale.

Il est plus facile de confondre l’hématémèse avec l’hémoptysie. Nous savons en effet que pendant l’hématémèse l’irruption de quelques gouttes de sang dans le larynx suffit à provoquer la toux, et que pendant l’hémoptysie du sang peut être dégluti, puis expulsé par un vomissement avec des liquides d’origine gastrique.

Il faudra donc examiner minutieusement chaque organe : estomac, poumon, cœur; savoir si le malade, avant l’hémorrhagie, vomissait fréquemment ou toussait d'habitude. Il faudra se souvenir que l'hématémèse débute par une sensation de chaleur à l’épigastre accompagnée d’un état nauséeux spécial, tandis que l’hémoptysie s'annonce par une chaleur intra-thoracique, avec oppression et quinte de toux; regarder le sang, qui est plus sombre dans l’hématémèse, quelquefois noir et mélangé de débris alimentaires, et plus rouge, plus aéré, spumeux, dans l’hémoptysie; se souvenir de plus qu’après l’hémoptysie la toux continue pendant plusieurs jours, s’accompagnant de l’expulsion de crachats sanglants; que la fièvre persiste

fréquemment, et qu’à l’auscultation on rencontre presque toujours à un sommet un foyer de râles sous-crépitants gros et humides, et en d’autres points des foyers imputables à la congestion ou à l’apoplexie pulmonaire. Par contre, après l’hématémèse, il n’y a ni toux, ni fièvre, mais souvent du sang dans les matières fécales.

Malgré ces enseignements, le diagnostic est encore souvent délicat, surtout s’il y a coïncidence de l’ulcère rond et de la tuberculose pulmonaire.

Étiologie. Diagnostic étiologique. — L'hématémèse procède de conditions étiologiques multiples. Presque toujours elle est sous la dépendance immédiate d’une lésion gastrique. D’autres fois sa cause réside dans l’altération pathologique d’un organe voisin de l'estomac. Enfin, elle ressortit souvent à des processus généraux, dont la liste sera donnée plus loin.

1° Hématémèse d'origine gastrique. — Parmi les troubles locaux propres à créer l’hématémèse, quelques-uns sont rares ou peu importants. Signalons les traumalismes externes ou internes de l’estomac, les contusions violentes de la région épigastrique; les anévrysmes miliaires des artérioles de la muqueuse, lesquels engendrent quelquefois des hémorrhagies semblables à celles de lulcère rond (Gallard); les thromboses, les embolies, la dégénérescence amyloïde des artérioles, la stase veineuse d’origine cardiaque. Rares aussi sont les hématémèses dans l’hypersécrétion permanente; car, si elles sont copieuses, on est presque assuré que l’hypersécrétion s’accompagne d’ulcère simple.

Les véritables hématémèses gastriques sont celles du cancer et de l’ulcère rond; elles sont parfois difficiles à différencier, si l’on s’en lient aux seuls caractères du sang vomi.

En règle générale, dans le cancer de l'estomac, le sang est rarement abondant et tout à fait pur; le plus souvent, épanché en faible quantité, il n’est pas vomi, il séjourne un temps plus ou moins long dans le ventricule gastrique et prend l’aspect noirâtre, marc de café.

Malgré tout, ce vomissement noir ne doit point être tenu pour pathognomonique du cancer; on l’a rencontré dans de nombreuses affections gastriques, telles que l’hypersécrétion permanente, l’ulcère, la gaslrite ulcéreuse, voire même dans les crises tabéliques (Charcot).

Par @ontre, l’hématémèse rouge peut être un symptôme prémonitoire, apparaissant plusieurs mois ou plusieurs années avant les phénomènes propres au caucer (Trousseau, Dieulafoy); elle est fréquente dans le cancer des jeunes gens (Debove, Mathieu).

Il faudra donc, pour juger de la véritable nature de ces hématémèses, rechercher les autres signes du cancer : tumeur épigastrique, anorexie spéciale, cachexie.

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Dans l’ulcère rond, l’'hématémèse est communément plus abondante, plus fréquente, à sang plus rouge.

Mais ici, comme là, les signes tirés de l’hémorrhagie elle-même n’ont pas toujours une valeur absolue; les symptômes concomitants aident mieux à fixer le jugement. S'agit-il d’une jeune femme chlorotique, existe-t-il en même temps de vives douleurs exaspérées par la pression de l’épigastre, avec retentissement dorsal, le diagnostic est plus assuré. Mais il vaut mieux encore accorder crédit aux symptômés consécutifs. Une hémorrhagie abondante qui se répare en six semaines ou deux mois est presque toujours d’origine ulcéreuse. Une hématémèse qui ne se répare pas appartient vraisemblablement au cancer.

L’hématémèse existe aussi dans l’ulcère du duodénum ; elle y est cependant moins fréquente que le mélæna.

2° Hématémèses d'origine péri-gastrique. — Dans ce groupe de faits, le sang épanché dans l'estomac provient d’un organe voisin.

Le sang peut être dégluti lors d’une hémoptysie, d’une épistaxis, le malade étant dans le décubitus horizontal.

Il peut venir de la rupture de varices œsophagiennes, ou de la rupture d’un anévrysme soit de l'aorte, soit de quelque gros vaisseau voisin de l’estomac, ou d’une embolie des artères mésentériques.

Les hématémèses les plus importantes de ce groupe sont celles de la cirrhose du foie. Elles peuvent survenir à une période peu avancée de la cirrhose atrophique, alors que l’ascite n’existe pas encore ou est à peine appréciable; elles sont parfois très abondantes, suffisantes pour entraîner la mort, et simulent à s’y méprendre celles de l’ulcère simple. On les rencontre également dans le cancer du foie, dans la cirrhose hypertrophique.

Pendant longtemps on les a attribuées exclusivement à la rupture de varices siégant à l’extrémité inférieure de l’œsophage. C’est une cause possible, mais non univoque. Les vomissements de sang abondants et répétés peuvent se produire sans varices œsophagienhes (Debove et Courtois-Suffit), ou avec des varices æsophagiennes non ulcérées; par contre (Letulle) les varices de l’æsophage peuvent se produire sans qu’il y ait cirrhose du foie. [1 faut donc invoquer une pathogénie différente pour les expliquer; on peut admettre qu'il se fait une vaso-dilatation subite et énorme dans tout le système porte, que le foie induré ne suffit plus au libre écoulement du sang dans la veine cave. Dès lors, ou bien il se produit une rupture de vaisseaux : déjà altérés, du tronc même de la veine porte parfois; ou bien les capillaires cèdent sur un grand nombre de points, et l’exhalation sanguine se produit comme dans une hémorrhagie en nappe, sans

que l’autopsie révèle la moindre lésion vasculaire (Debove et Courtois- Suffit {).

3° Hématémèses de causes générales. — On rencontre les vomissements de sang dans certains états généraux, fébriles ou nôn : scorbut, purpura, variole hémorrhagique, endocardite infectieuse, typhus, peste, fièvres pernicieuses, ictère grave, fièvre jaune; dans l'empoisonnement aigu par le phosphore, dans certains cas de brusque dépression atmosphérique (catastrophe du ballon le «Zénith »).

Ces hématémèses sont de diagnostic facile, mais d'interprétation obscure. On tente de les expliquer soit par la dégénérescence des vaisseaux et des capillaires, soit par des thromboses microbiennes, soit par des coagulations au sein de la masse sanguine (Hayem).

Dans le groupe des causes générales, il faut faire une place spéciale aux hématémèses des névroses et surtout à celles de l’hystérie. C’est presque toujours à la suite d'émotions, de l’impression du froid. d’un traumatisme de la région épigastrique, que les vomissements sanguins apparaissent : quelquefois, ils semblent remplacer les règles, mais peuvent aussi coïncider avec des règles peu abondantes. Ce qui les caractérise principalement, c’est leur persistance en dépit de tout traitement, et l’atteinte à peine marquée qu’elles portent à l'organisme, malgré leur abondance. La nature de ces hématémèses se reconnaît par la coexistence des stigmates permanents de l’hystérie, anesthésie, rétrécissement du champ visuel.

Citons encore l’arthritisme, où, au dire de quelques auteurs, les hématémèses existeraient au même titre que les hémoptysies.

Traitement. — Le traitement du symptôme lui-même est simple.

Le malade doit être tenu au repos le plus absolu; on lui fait prendre du lait glacé en petite quantité, de la glace en petits fragments; les boissons acidulées, les opiacés à petites doses sont d’application utile; l’ergotine en potion ou en injection sous-cutanée peut être employée avec quelque avantage.

La transfusion du sang a été faite dans les cas d’hémorrhagie très abondante, surtout dans l’ulcère rond.

CouRTOIS-SUFFIT.