Sociélé médicale des hôpitaux, 17 octobre

Il est exceptionnel que toutes les tuniques de l'intestin soient atteintes par l’inflammation, et sous le nom d’entérite aiguë on désigne presque uniquement l’inflammation de la muqueuse intestinale.

Cette inflammation est extrêmement fréquente, et il n’est, pour ainsi dire, pas de maladies générales ou infectieuses qui ne retentissent plus ou moins sur la muqueuse de l'intestin : anatomiquement, ces lésions sont celles que nous indiquerons plus loin, mais les signes cliniques sont au second plan ou même manquent presque complètement. Nous ne faisons que signaler ces faits. Ceux dans lesquels les lésions sont spécifiques, comme la fièvre typhoïde, le charbon, etc., sont décrits dans d’autres chapitres de ce livre.

On ne peut grouper sous ce titre que les faits dans lesquels les symptômes intestinaux, qu'ils soient primitifs ou secondaires, prennent une importance assez grande pour dominer la scène et même pour constituer toute la maladie.

Si l’on songe que, normalement, l'intestin renferme un certain nombre de microbes pathogènes dont la virulence peut s’exalter sous des influences diverses, que cet organe est essentiellement le lieu d'absorption de substances irritantes ou toxiques produites par une digestion anomale ou par les fermentations microbiennes, qu'il peut s’éliminer enfin, par la sécrétion intestinale, des substances irritantes circulant accidentellement dans le sang (urémie par exemple), on conçoit que l’entérite soit d’une grande fréquence et que sa pathogénie soit d’une complexité extrême.

Étiologie. — L’entérite aiguë est primitive ou secondaire.

Chez l'adulte, les causes de l’entérite primitive sont à peu près celles de la gastrite aiguë : alimentation défectueuse, veilles prolongées, refroidissement brusque de l’atmosphère, auxquelles il faut ajouter l’abus des drastiques, la constipation habituelle, l’helminthiase. La plupart des substances toxiques susceptibles de produire la gastrite aiguë peuvent produire l’entérite, elles amènent généralement une gastro-entérite intense; parmi ces substances, les sèls de mercure sont ceux qui donnent le plus souvent lieu à une entérite isolée.

L’entérite aiguë primitive est surtout fréquente chez les enfants, et principalement chez les enfants en bas âge. On a expliqué cette prédisposition toute particulière par l’insuffisance de la sécrétion salivaire, le développement incomplet de la musculeuse gastrique et des glandes à pepsine, conditions qui obligent à ne donner à l’enfant qu'une nourriture appropriée à l’état de ses fonctions digestives : aussi verra-t-on exposés à l’entérite aiguë tous ceux dont l’alimentation n’est pas uniquement lactée jusqu’à six ou huit mois, tous ceux qui seront sevrés prématurément.

La dentition, qui, d’après les anciens auteurs, était une cause fréquente d’entérite, semble jouer seulement le rôle de cause prédisposante : chaque poussée dentaire met l’enfant dans des conditions de résistance moindre qui permettent l’action des causes déterminantes.

Les grandes chaleurs de l’été ont une influence non moins marquée que la dentition, et l’on ne s’entend pas sur leur mode d’action : pour les uns, la chaleur excessive agit directement ; pour d’autres, elle agit par les émanations délétères qu’elle provoque, et cette opinion est appuyée par ce fait que l’entérite est surtout fréquente dans les grandes villes, et principalement dans les quartiers populeux; pour d’autres enfin, elle agit en facilitant la décomposition du lait.

Il est bien démontré, en effet, que parmi les enfants non encore sevrés, l’entérite frappe incomparablement plus souvent ceux qui sont élevés au biberon, ou à la fois au sein et au biberon ; ceux qui sont élevés au sein seulement sont bien plus rarement atteints, et, lorsqu'ils le sont, on en trouve l'explication dans l’état de santé de la nourrice. Abstraction faite des falsifications, le lait que boivent les enfants des villes peut s’altérer d’une part dans le transport qui est souvent de plusieurs heures, d'autre part dans les biberons mal entretenus : la première de ces raisons fait que le lait stérilisé au départ est préférable au lait bouilli au moment de la tétée.

Les principes toxiques contenus dans le lait altéré ne sont pas encore bien connus: Vaughan en a isolé un qu'il a nommé fyrotoæicon et dont il a constaté expérimentalement les effets. Mais il est probable que chacun des produits de la fermentation joue un rôle

dans l’intoxication; il y a d’ailleurs probablement à la fois intoxication par les produits de fermentation, et infection par l’ingestion en une seule fois du nombre considérable des microbes qui ont produit ces fermentations.

L’entérite aiguë secondaire se rencontre souvent chez les sujets atteints de tumeur intestinale, ou d'affection aiguë du foie, de la rate, du cœur ou du poumon. Chez les enfants, elle n’est pas rare au cours des fièvres éruptives, de la rougeole surtout, pendant laquelle, si elle n'existe pas déjà, le moindre purgatif peut la provoquer.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l’entérite aiguë sont en général superficielles. L’inflammation catarrhale porte tantôt sur le petit intestin, tantôt sur le gros, ou uniformément sur toute l'étendue du tube intestinal. La muqueuse est rouge, surtout au bord des valvules conniventes et des replis du gros intestin, avec de fines arborisations vasculaires ; souvent on observe en même temps une quantité de petites granulations blanchâtres entourées d’une zone hypérémique : c’est la psorentérie due au gonflement des follicules clos ; les plaques de Peyer participent aussi à cette inflammation et font saillie à la surface de l'intestin.

Histologiquement, les lésions consistent en une dégénérescence colloïde de l’épithélium, l’infiltration embryonnaire du tissu des villosités, des follicules clos et des plaques de Peyer : c’est à la dégénérescence de l’épithélium de surface qu’est dû l’enduit poisseux qui recouvre toute la muqueuse intestinale.

Symptômes. — L’indigeslion, au lieu de déterminer un catarrhe gastrique aigu, peut donner une entérite à marche rapide mais bénigne. Quatre ou cinq heures après le repas, le sujet est pris subitement de coliques avec borborygmes, et après l’émission de gaz fétides se produisent subitement des selles abondantes d’une odeur infecte, composées d’abord d'aliments mal digérés, puis de garderobes liquides. Après cinq ou six selles abondantes, la constipation remplace la diarrhée. La tendance à la lipothymie, le collapsus sont moins prononcés que dans le catarrhe gastrique ; souvent l’appétit est conservé, les selles continuant à être diarrhéiques. En deux ou trois jours, tout est guéri. C’est une indigestion intestinale.

Il existe des formes très légères d’entérite aiguë : l’état général est bon, l’appétit est à peu près conservé, mais la digestion se fait lentement, s'accompagne d’un peu de tension du ventre, de quelques coliques avec borborygmes : une ou deux selles pâteuses et gazeuses, formées de matières mal digérées, mettent fin à cette période de malaise, qui se reproduit après le repas suivant. Dans certains cas, cet état se prolonge plusieurs semaines et il semble plutôt que ce soit une forme de dyspepsie intestinale.

A un degré plus accentué, les coliques sont plus fortes et les selles plus abondantes: les coliques surviennent, comme dans la forme précédente, plusieurs heures après les repas et s’accompagnent de borborygmes bruyants ; les selles sont muqueuses, bilieuses, quelquefois lientériques. L’appétit est diminué, la bouche est mauvaise, pâteuse, la soif assez vive, l'urine rare, sédimenteuse. Le pouls est un peu fréquent, mais il n’y a pas de fièvre ; le malade s’affaiblit, et quelquefois maigrit assez notablement. Cette forme dure toutefois rarement plus de huit ou quinze jours et cède rapidement à un traitement approprié.

Cette entérite apyrétique est particulièrement fréquente chez les enfants du premier âge. La diarrhée en est le symptôme le plus fréquent et souvent le seul; elle est d’ailleurs très variable en quantité et en qualité; certains enfants n’ont qu’une selle ou deux après chaque repas, d’autres en ont jusqu’à huit et dix dans la journée; chez les uns, les selles, liquides ou pâteuses, sont peu muqueuses, blanchâtres, formées de grumeaux de caséine mal digérés et de globules graisseux (diarrhée blanche); chez les autres, elles sont vertes, d’un vert épinard (diarrhée verte)! ; chez d’autres encore, elles sont pour ainsi dire panachées, composées, dans des proportions variables, de parties blanches, jaunes et vertes ; il n’est d’ailleurs pas rare de les voir, chez le même enfant, changer d’aspect d’un jour à l’autre sous des influences encore inconnues; elles sont tantôt acides, alcalines, quelquefois neutres, exceptionnellement amphotères ? et la réaction n’a ordinairement aucun rapport avec la couleur. Les coliques, assez vives, se manifestent par des cris aigus ou plaintifs suivant l’état de faiblesse et par la rétraction des cuisses sur le ventre chez les enfants au berceau; les enfants plus âgés ne s’alitent généralement pas, mais jouent peu, sont irritables et grognons. L'état général est assez bon, les yeux sont peu cernés, la figure pâle, les chairs molles et flasques. La langue est humide, l'appétit est irrégulier, capricieux; les vomissements sont rares; la soif est vive, l'urine rare et sédimenteuse. Le ventre est ballonné, sonore, mais non douloureux à la pression. Get état ne dure quelquefois qu’une semaine, mais souvent persiste pendant trois semaines ou un mois, ou même devient chronique; dans certains cas il se transforme en une entérite fébrile, grave, ou même se termine par le choléra infantile. :

L’entérite aiguë fébrile se présente chez l’adulte avec les mêmes

1. Chez les enfants de moins d’un mois nourris au sein, les selles diarrhéiques ont souvent une teinte verte bilieuse bien différente.

2. Les caractères sont décrits d’après des recherches inédites de MM. A. Marfan et Jules Renault.

de

symptômes locaux que l’entérite apyrétique; mais son début est plus brusque, s’annonce par des frissons, de la fièvre, des nausées, des vomissements bientôt suivis de coliques et de diarrhée; la fièvre quelquefois continue, mais plus souvent rémittente, atteint 39 degrés ou 39°,5 le soir, l'appétit est entièrement aboli, la langue est fortement chargée : la maladie revêt les allures d’un embarras gastrique sérieux, mais avec une prédominance marquée des symptômes intestinaux. Sa durée cependant dépasse rarement un septénaire, et la guérison se fait soit rapidement, soit en quelques jours, par diminution progressive des symptômes; la diarrhée est le seul qui persiste encore quelque temps.

Chez les enfants, l’entérite fébrile survient soit au cours d’une diarrhée apyrétique, soit brusquement en pleine santé : elle s’annonce par de la céphalalgie, de la fièvre, des vomissements répétés qui cessent vers le deuxième ou le troisième jour; les selles sont nombreuses et liquides, accompagnées de vives coliques. La peau est chaude, moite, la température monte à 38°,5 ou 39°,5, quelquefois 40 degrés, le pouls bat 110 ou 120; la figure est colorée, les traits sont tirés; la langue est humide, rouge sur les bords, saburrale à sa base, l’haleine fétide, la bouche amère et pâteuse; le ventre est sensible à la pression autour de l’ombilic ou dans les flancs, il est légèrement tendu et sonore, mais on y perçoit rarement des gargouillements. L’enfant est souvent agité, dort mal la nuit, a des cauchemars et quelquefois du délire. Cet état persiste de dix à quinze jours, puis les symptômes s’amendent, la fièvre tombe, l’appétit reparaît, mais la diarrhée persiste quelque temps encore et laisse le petit malade exposé à de graves rechutes au moindre écart d'alimentation.

L’entérite se termine quelquefois par la mort, soit par suite de l’affaiblissement consécutif à la diarrhée trop abondante, soit avec du purpura, soit encore au cours d’une broncho-pneumonie qui est survenue vers la fin de la première semaine.

A côté de cette forme commune de l’entérite fébrile de l’enfant, Rilliet et Barthez décrivent plusieurs formes plus rares, caractérisées tantôt par l’exagération des symptômes locaux, tantôt par celle des symptômes généraux.

Dans la forme cholérique, les selles deviennent séreuses, blanchâtres, extrêmement fréquentes, les yeux s’excavent, le pouls faiblit, les extrémités se refroidissent ; mais ces symptômes persistent rarement plus d’un jour et c’est ce qui les distingue du choléra infantile.

Dans la forme dysentérique, les selles sont muqueuses et teintées de sang; mais elles sont moins abondantes que dans la dysentérie,

toujours mêlées de matières bilieuses ou séreuses et ne sont pas aussi sanguinolentes. |

La forme gastrique s'accompagne de nausées, vomissements, douleurs épigastriques : c’est une véritable gastro-entérite.

La forme typhoïde revêt les allures d’une fièvre typhoïde ordinaire : épistaxis, insomnie, agitation, prostration extrême, langue sèche et collante, ballonnement du ventre..…., etc., mais les taches rosées sont rares, petites, irrégulières, la rate n’est pas augmentée de volume, la diarrhée est abondante.

La forme convulsive se montre surtout chez les tout jeunes enfants qui mettent plusieurs dents à la fois; l'attaque d’éclampsie survient tantôt tout à fait au début, mais alors dure peu, tantôt après plusieurs jours, et souvent comme accident terminal.

C’est aussi à l’époque de la dentition que se produit la forme méningitique : l'aplatissement du ventre, l’assoupissement, les soubresauts, la crainte du bruit et de la lumière, l’irrégularité de la respiration et du pouls font penser à la méningite; mais la diarrhée ne manque jamais plus d’un jour ou deux, et d’ailleurs les symptômes pseudo-méningitiques durent rarement plus de trois ou quatre jours.

C’est chez les enfants enfin qu’on observe ordinairement l’entérite secondaire des fièvres éruptives, de la rougeole surtout, de la pneumonie et quelquefois de la fièvre typhoïde; mais cette entérite ne présente rien de spécial que la facilité avec laquelle elle se produit à la suite du moindre purgatif. Ses symptômes ne changent guère la physionomie générale de la maladie première avec laquelle ils disparaissent ordinairement.

Chez les petits tuberculeux, il n’est pas rare de voir survenir l’entérite aiguë avec vomissements, diarrhée, fièvre élevée, et souvent cette complication met fin à l’évolution d’une tuberculose qui aurait pu durer longtemps encore.

Diagnostic. — Bien qu’entérite et diarrhée ne doivent pas être considérées comme deux expressions synonymes, le diagnostic d’entérite aiguë est en général des plus faciles. Chemin faisant, nous avons différencié les formes anomales des maladies qu’elles peuvent simuler chez l'enfant; chez l'adulte, le diagnostic consiste surtout à trouver la cause de l’entérite et à ne pas considérer comme primitive l’entérite secondaire à un carcinome de l'intestin par exemple.

Quant au diagnostic du siège de l’entérite, il n’est pas toujours facile à faire et ne repose guère que sur des présomptions. Dans la plupart des cas d’ailleurs l’inflammation porte sur toute l'étendue de l'intestin.

La duodénite, qui succède aux brûlures étendues, à la lithiase biliaire, ou coïncide avec un catarrhe gastrique, se caractérise souvent

par l'apparition de l’ictère dû à l’obstruction du canal cholédoque, par des douleurs dans la région duodénale qui augmentent quatre ou cinq heures après le repas, par des régurgitations aigres, amères; la diarrhée n’est pas un symptôme obligatoire, la constipation s’observe au contraire assez souvent; quant à la chylurie et aux selles graisseuses, on les rencontre beaucoup plus rarement.

La typhlite, à cause de ses symptômes spéciaux, de sa gravité, mérite une description séparée (p. 453).

La colite est souvent chronique, ou plus exactement il existe une variété de dyspepsie intestinale, frappant surtout le côlon et au cours de laquelle se produisent des poussées de colite aiguë : des poussées aiguës de colite sont encore fréquemment causées par l’abus des lavements, l’usage de certains drastiques, l’aloès notamment, ou surviennent au cours d’une tumeur de l’intestin. Dans la colite, la douleur est vive, continue, se manifeste sous forme de coliques siégeant surtout dans les flancs et entre l’ombilic et l’épigastre; elle est aussi provoquée par la palpation de ces régions, qui sont distendues par des gaz; lès borborygmes sont rares, et les coliques sont presque immédiatement suivies du besoin d'aller à la garde-robe ; les selles sont ordinairement diarrhéiques, mais dans un certain nombre de cas elles sont formées de scybales recouvertes de mucus ou de stries sanguinolentes. L’appétit est le plus souvent conservé et l’amaigrissement peu prononcé.

La rectite, ou proctite aiguë, accompagne souvent l’entéro-colite aiguë, chez les enfants surtout; dans ces cas, on trouve, en même temps que les signes habituels de l’entérite, des douleurs ano-coccygiennes, du ténesme anal, et, chez les enfants, du prolapsus du rectum.

Ordinairement l’inflammation est limitée au rectum, et plusieurs causes peuvent la provoquer : un refroidissement local, un lavement ou un suppositoire irritant, l’abus des drastiques, tels que la coloquinte, la gomme-gutte, l’aloès, la rhubarbe, la constipation prolongée, la présence de corps étrangers, d’oxyures vermiculaires, la pédérastie, la blennorrhagie; la pédérastie produit toutefois plus fréquemment la rectite chronique; la blennorrhagie atteint moins souvent le rectum que l'anus, et en tout cas presque jamais le premier sans le second. La rectite enfin peut être secondaire à l’existence d’hémorrhoïdes, d’ulcérations anales, à un prolapsus du rectum, à l’inflammation de la prostate; mais elle est surtout fréquente au cours des affections utérines ou péri-utérines.

La proctite commence par un sentiment de chaleur et de pesanteur au-dessus de l’anus, le long du coceyx et du sacrum; cette sensation pénible devient bientôt une véritable douleur, qui irradie vers

la vessie, l'utérus, la région lombaire, les cuisses; elle s’accompagne de besoins fréquents d’aller à la selle, avec ténesme et contracture du sphincter; la constipation est presque la règle, et les efforts n’aboutissent qu’à l'expulsion de mucosités glaireuses tachées quelquefois de pus ou de sang; ces mêmes mucosités se retrouvent lorsqu’il y à de la diarrhée. L’anus est contracturé et l’introduction du doigt difficile et douloureuse ; la muqueuse rectale est chaude, molle, et l'examen au spéculum la montre rouge, tuméfiée : il existe quelquefois un prolapsus du rectum. On observe souvent en même temps de la dysurie, des érections fréquentes, du priapisme chez l’homme, de la leucorrhée chez la femme. Les symptômes généraux sont à peu près nuls.

Ces accidents guérissent ordinairement en huit ou quinze jours : la forme blennorrhagique, dans laquelle l'écoulement purulent rectal et anal est assez abondant, dure souvent plus longtemps; dans tous les cas laffection peut passer à l’état chronique. Quelquefois, au lieu de produire simplement des lésions catarrhales, l’inflammation produit des ulcérations de la muqueuse, des perforations, et consécutivement une paraproctite : cette dernière affection, qui peut succéder aussi à une rectite chronique, à des ulcérations du rectum, à la paramétrite, à la pyémie, etc., est du domaine de la chirurgie; elle se distingue de la rectite par la réaction fébrile intense, la gravité des symptômes généraux et la suppuration du tissu péri-rectal.

Traitement. — Chez l’adulte, lorsque l’entérite est peu intense, il suffit de conseiller la diète ou une alimentation légère avec du lait, des œufs, du bouillon. Si la diarrhée est plus abondante, on conseillera le repos au lit, avec des cataplasmes laudanisés sur le ventre; on administrera les opiacés sous toutes leurs formes, le sous-nitrate ou le salicylate de bismuth, associés ou non au salol, au naphtol qui sont destinés à empêcher les fermentations intestinales. Pour calmer la soif, on permettra de boire de la citronnade ou de la limonade lactique (2 pour 500) qui agit en même temps contre la diarrhée; contre la fièvre, on donnera l’antipyrine ou le bromhydrate de quinine ; contre l’adynamie, du thé au rhum.

Comme chez l'adulte, la diététique a chez l’enfant une grande importance : si l'enfant est élevé au sein, il faut proscrire tous les petits aliments qu’on lui donnait jusque-là, il faut espacer les tétées; s’il est élevé au biberon, il faut recommander l’usage du lait stérilisé. S'il est plus âgé enfin, on supprime toute alimentation solide. La diète hydrique, préconisée par M. Luton (de Reims), devrait en réalité commencer tout traitement et être continuée vingt-quatre heures au moins : en agissant ainsi, on ne fournirait plus à l'intestin de matières susceptibles d'y fermenter. On peut masquer cette diète

aux yeux des parents en donnant, au lieu d’eau bouillie, de l’eau d'orge ou de son, de l’eau gommeuse, des infusions de tilleul ou de camomille.

Bien des auteurs conseillent de donner des purgatifs dès le début de l’entérite : l'huile de ricin (1 à 10 grammes), le sulfate de soude (2 à 5 grammes), le calomel, soit comme purgatif (10 à 25 centigrammes), soit comme altérant (5 centigrammes par jour en cinq ou dix paquets), sont les plus employés. Gette méthode perd du terrain : on l’a d’abord abandonnée quand on avait affaire à des enfants chétifs et débiles ; Meigs et Pepper, Picot et d'Espine emploient de moins en moins le calomel, autrefois fort en honneur. On voit souvent les purgatifs, le calomel surtout, augmenter la diarrhée, et quelquefois à la suite de leur emploi une entérite bénigne transformée en entérite grave.

Le sous-nitrate de bismuth, à la dose de 1 à 4 grammes pour un enfant à la mamelle, est un des meilleurs médicaments : on lui associera une goutte de laudanum ou mieux dix gouttes d’élixir parégorique. L’extrait de ratanhia (2 à 4 grammes), la teinture de cachou, le tannin sont souvent employés. Les antiseptiques intestinaux, salicylate de bismuth, benzo-naphtol, salol, bétol, donnent encore de bons résultats.

Contre les coliques, on ordonnera des cataplasmes, des embrocations d'huile de camomille, l'application de linges très chauds, l’élixir parégorique en surveillant l’action. Contre la fièvre, des injections sous-cutanées de bromhydrate de quinine. Contre l’adynamie, les bains sinapisés, les injections d’huile camphrée au dixième, le vin de quinquina ou de colombo; contre l’excitation nerveuse, les bains tièdes, les cataplasmes, les bromures, le chloral.

M. Hayem a préconisé contre la diarrhée verte l'acide lactique à la dose de 2 grammes et plus par jour : cette médication réussit dans un grand nombre d’entérites. La limonade lactique (2 pour 500) remplace très avantageusement chez l’enfant l’eau albumineuse.

JULES RENAULT

Étiologie. — Le choléra infantile, entérite cholériforme, cholérine, nommé aussi autrefois gastromalacie aiguë, a été décrit par Dewees (1826), Billard (1835), Rilliet et Barthez comme la forme la

plus grave de l’entérite aiguë, la plus grave par l'intensité des symptômes, la marche précipitée des accidents, la mortalité excessive qu’elle détermine. Trousseau, pour les mêmes raisons et aussi pour les caractères particuliers de la diarrhée et des vomissements, à cause de la déchéance rapide de l’organisme, le considérait comme une affection spéciale, frappant la première enfance.

En réalité, le choléra infantile frappe surtout les enfants de trois à vingt mois; mais il peut atteindre, quoique bien plus rarement, des enfants de deux à quatorze ans. Il est principalement fréquent pendant les périodes de travail dentaire, ou plus exactement pendant les périodes douloureuses de la dentition. D’après les statistiques, il s’observe plus souvent chez les garçons que chez les filles.

L'influence saisonnière est très grande : on observe bien le choléra infantile en hiver, mais toujours ce sont des cas isolés et très rares; en été, de juillet à septembre, les cas sont beaucoup plus nombreux, et dans les grandes villes l'affection règne à l’état épidémique.

Elle sévit d’ailleurs surtout sur les enfants débilités, les rachitiques, les cachectiques, les dyspeptiques, et d’une façon générale sur ceux qui sont élevés dans des conditions d'hygiène défectueuse.

Quant à la pathogénie, elle est encore discutée : il est vraisemblable d’ailleurs qu’elle n’est pas univoque et que le complexus clinique € choléra infantile » peut relever de plusieurs causes.

L'origine miasmatique n’est plus guère admise : la fréquence de l'affection en été, pendant les grandes chaleurs, dans les quartiers mal aérés, à population dense et souvent malpropre, semblait fournir des arguments en faveur de cette théorie; mais n’est-ce pas dans le même milieu que sévissent toutes les épidémies ?

Rilliet et Barthez ont défendu l’origine nerveuse du choléra infantile : ce qui ferait différer cette affection de l’entérite simple, dans laquelle l’innervation est normale, et des formes cérébrales dans lesquelles le système cérébro-spinal estinfluencé d’une façon réflexe, c’est qu'ici le grand sympathique est troublé dans son fonctionnement, d’où la transsudation gastro-intestinale profuse, la rapidité foudroyante, l’amaigrissement, la prostration, la petitesse du pouls. Mais cette perturbation fonctionnelle du grand sympathique ne serait toutefois que l’intermédiaire entre les symptômes et leur cause; tantôt elle résulterait d’une irritation intestinale très intense et la maladie serait une entérite avec état cholériforme ; tantôt elle serait due à une action spécifique, ce serait le choléra infantile vrai.

Les symptômes cholériformes semblent, en réalité, bien résulter d’une intoxication générale très intense à point de départ intestinal. Mais le poison peut être introduit dans l'intestin ou s’y former sous

l'influence de la pullulation des microbes intestinaux. Dans le premier cas, l’intoxication est produite par le lait altéré, de même que pour l’entérite aiguë simple ; dans le second, l’intoxication générale est due à la résorption des ptomaïnes que produit le microbe du choléra infantile. Ce microbe dans un très grand nombre de cas n’est autre que le bacterium coli commune dont la virulence est considérablement exaltée sous l'influence des conditions cosmiques d’une part, de l’état du tube digestif de l’autre. Hôte habituel et inoffensif de l'intestin, ce microbe produirait ainsi l’entérite aiguë simple et à un degré plus élevé Le choléra infantile ou le choléra nostras de l’adulte.

Anatomie pathologique. — Le choléra infantile résultant surtout d’une rapide et violente intoxication, il n’est pas extraordinaire que l’autopsie ne révèle que peu ou pas de lésions intestinales. Tantôt la muqueuse est simplement pâle, anémiée; tantôt elle présente les signes de l’entérite aiguë : congestion intense, arborisations vasculaires, saillies des follicules clos ; dans une troisième catégorie de faits, le ramollissement gélatiniforme de l’estomac et de l’intestin a valu à l’affection le nom de gastromalacie aiguë. Mais ce ramollissement paraît être simplement l'effet de la transsudation produite pendant la vie.

Symptômes. — Le choléra infantile débute quelquefois au milieu d’une bonne santé apparente, maïs bien plus souvent chez des enfants qui présentent depuis quelques jours ou quelques semaines des signes d’entérite aiguë ou de dyspepsie chronique. L’entérite aiguë qui précède l'apparition des symptômes graves est souvent rapprochée de la période prodromique du choléra asiatique.

Quoi qu'il en soit, C’est toujours d’une façon brusque qu’apparaissent les symptômes cholériformes : vomissements incessants, diarrhée séreuse très abondante, déchéance rapide de l’organisme.

Les vomissements manquent quelquefois chez les enfants au sein surtout; mais ordinairement ils apparaissent en même temps que la diarrhée; alimentaires d’abord ou contenant quelques débris de lait caillé, ils deviennent rapidement séreux, incolores ou légèrement teintés en vert par la bile. Ils se font sans efforts, presque sans nausées, se reproduisent sans raison ou sont provoqués par l’ingestion de la plus petite quantité de lait.

Les selles ont d’abord une coloration normale et sont dues à l’évacuation du contenu intestinal ; mais très rapidement elles deviennent liquides, séreuses, incolores ; quelquefois elles sont, au début du moins, fortement teintées par la bile comme les selles du choléra bilieux; d’autres fois elles sont jaunâtres ou même noirâtres ; en tout cas elles ne contiennent pas de grains riziformes comme dans le choléra de l’enfant du deuxième âge et de l'adulte. Cette diarrhée est

tenace, profuse et se répète de cinq à six fois par jour jusqu’à vingt et plus encore.

La soif est vive ; la langue humide et saburrale ; le ventre est lésèrement ballonné, peu sensible à la pression; l’enfant ressent cependant des coliques au début, car il crie, se couche en chien de fusil, frotte ses talons sur les langes et ses jambes l’une sur l’autre; ces frottements continuels déterminent quelquefois des ulcérations des malléoles, de même que la diarrhée répétée amène l’irritation, l’érythème et les excoriations des fesses.

Le pouls est fréquent, mais la température est peu élevée ; souvent le thermomètre ne monte qu’à 37 degrés ou 37°,5 dans l’aisselle, tandis que la température rectale oscille entre 38 et 39 degrés. L'enfant est quelquefois agité, irrité, a des pandiculations répétées ou de légères convulsions des yeux et des extrémités ; plus souvent, ou au moins assez rapidement, il est inerte, abattu, avec les yeux excavés, le regard terne et triste.

Cette état dure ordinairement de deux à cinq jours, rarement quelques heures, exceptionnellement huit ou quinze jours; la spoliation séreuse, qui résulte de la répétition des vomissements et de la diarrhée, et aussi vraisemblablement l’intoxication générale ne tardent pas à produire l’algidité.

Les traits s’altèrent, le nez se pince, s’effile, les yeux s’excavent, les paupières sont immobiles, la conjonctive est recouverte de mucosités, la cornée perd son brillant, les commissures des lèvres sont légèrement abaïissées, la face prend une teinte plombée toute particulière ; la peau de tout le corps est décolorée, d’une pâleur de cire, excepté aux extrémités qui sont cyanosées ; les fontanelles se dépriment, les os du crâne chevauchent les uns sur les autres. L’amaigrissement est ordinairement très prononcé; assez souvent cependant, et d'autant plus que l’enfant était plus gras, on trouve du sclérème dur, reconnaissable à la rudesse de la peau, à l’impossibilité de la plisser sur le tissu cellulaire, qui est comme figé et garde l'empreinte du doigt. La peau est froide, la température axillaire descend au-dessous de 36 degrés ; la température rectale elle-même descend à 37 degrés ; le pouls bat 60 ou 50, il est petit, misérable. La respiration s’embarrasse, devient irrégulière, difficile, sans que l’auscultation révèle aucune lésion pulmonaire.

La langue est froide, sèche, recouverte de mucosités épaisses ; la soif est inextinguible, les vomissements et la diarrhée continuent, le ventre est déprimé, mou, flasque, indolent, sa paroi se laisse pincer comme un chiffon. L’urine est rare, presque toujours albumineuse.

Enfin l’algidité et la cyanose augmentent, l'enfant, de plus en plus inerte, n’a plus que quelques mouvements involontaires, des trem-

blements fibrillaires, de la carphologie; il meurt bientôt dans le collapsus, ou emporté par une attaque d’éclampsie.

Quand l'issue doit être favorable, le pouls reprend un peu de sa

force, la chaleur revient à la peau, la cyanose diminue, le regard devient moins fixe, l'œil moins terne ; les vomissements disparaissent ; Ja diarrhée est le dernier symptôme qui persiste, et ne disparait souvent qu'après plusieurs jours.

- Le choléra infantile ne se présente pas toujours avec une symptomatologie aussi complète; les vomissements peuvent manquer; dans certains cas même (choléra sec), les selles aqueuses font défaut, mais toujours on retrouve l’algidité, la cyanose, le collapsus, en un mot l’aspect particulier qu'imprime au petit malade cette affection redoutable.

La mort est la terminaison commune, habituelle : 25 pour 100 seulement des malades guérissent. La mort survient tantôt en quelques heures, tantôt en plusieurs jours : on a vu des cas de choléra infantile durer cinq heures (forme suraiquè), d’autres huit jours ou plus avec des phases d'amélioration et d’aggravation (forme lente) : en moyenne la durée n’est que de deux ou trois jours. Quand la maladie doit se terminer par la guérison, la période algide ne dure guère plus, mais la diarrhée persiste ordinairement pendant la période de réaction et l'enfant, jusqu’à guérison complète, reste exposé à des rechutes presque foudroyantes.

Le pronostic est donc des plus graves : sa gravité est considérable chez les enfants en bas âge (d’un à trois mois), ou dans des conditions d'hygiène défectueuses. L’altération rapide des traits, la marche précipitée des accidents, l’apparition du sclérème sont des signes tout particulièrement fâcheux. Il en est de même de cértaines complications, assez rares d’ailleurs, telles que le purpura et les hémorrhagies diverses, les suppurations qui s'étendent toujours très rapidement, la gangrène de l’ombilic qui est presque toujours mortelle.

Le diagnostic du choléra infantile est en général facile. Le choléra asiatique, qui se développe quelquefois chez l’enfant, s’en distinguerait par l’existence des crampes, les selles riziformes, la disparition au lieu de la faiblesse du pouls : en réalité c’est l’examen bactériologique des selles qui seul permet de faire le diagnostic.

L’invagination se rapproche du choléra infantile par l’abondancé des vomissements et de la diarrhée; mais les selles sont muco-sanguines et non séreuses, elles s’accompagnent de ténesme; les vomissements sont bilieux, quelquefois fécaloïdes; on constate presque toujours l'existence de la tumeur abdominale caractéristique. 1

Le choléra infantile n’étant en somme qu’une gastro-entérite dont: :

la gravité est due à la violence de l’intoxication d’une part, an bas âge de l'enfant d’autre part, il pourrait paraître inutile de la différencier des autres formes de la gastro-entérite : cette distinction est nécessaire toutefois à cause de la gravité du pronostic que comporte le choléra infantile. La gastro-entérite infectieuse du sevrage qui est moins grave, bien que presque aussi effrayante, s’en distingue, en dehors de la notion d’étiologie, par l'existence d’une fièvre très vive, d’un état typhoïde marqué, la fréquence moindre des vomissements et de la diarrhée, l'absence d’algidité.

Traitement. — Presque tous les auteurs s'entendent à ordonner la diète absolue pendant la période dangereuse du choléra infantile : on permet simplement l’eau stérilisée ou albumineuse par - petites doses, ou encore un peu de thé léger additionné de rhum ou d’alcoolat de mélisse. M. J. Simon donne toutefois du lait stérilisé coupé par moitié d’eau de Pougues ou d’eau de Vals.

Les purgatifs sont inutiles, et le calomel dangereux : il n’y à pas de temps à perdre et il faut au plus vite arrêter les vomissements et la diarrhée. Les antiseptiques intestinaux ne donnent pas de bons résultats, il faut avoir d’emblée recours aux opiacés et aux astringents, comme dans l’entérite aiguë. Le laudanum de Sydenham en potion ou en lavement à la dose d’une à cinq gouttes, ou mieux l’élixir parégorique en potion, plus agréable et plus facile à fractionner, combattent activement les vomissements, la diarrhée, et dans une certaine mesure le collapsus. Parmi les astringents, Rilliet et Barthez donnent la préférence à l’azotate d'argent : 1 à 3 centigrammes dans 60 grammes d’eau distillée, par cuillerées à café toutes les heures ; M. J. Simon emploie le sous-nitrate de bismuth; M. Cadet de Gassicourt l'extrait de ratanhia.

Chouppe, MM. Picot et d’Espine ont obtenu de bons résultats avec les lavements d’ipéca : on fait une décoction de 5 grammes d’ipéca dans 100 grammes d’eau que l’on réduit par ébullition à 50 grammes; les racines sont retirées de l’eau et l’on en fait une nouvelle décoction dans 100 grammes d’eau que l’on réduit encore à 50 grammes : les deux décoctions ainsi obtenues sont mélangées et administrées en deux lavements à huit heures d'intervalle. M. Hayem conseille l'emploi de l'acide lactique à la dose de 2 à 6 grammes en solution à 2 pour 100 et administré à doses fractionnées : l’acide lactique est agréable au goût, très bien supporté en n'eFATAL n'est pas toxique, est astringent et antiseptique.

Il est souvent bon de faire précéder la médication que l’on choisit d’un lavage de l’estomac à l’eau boriquée et d’un grand lavage de l'intestin à l’eau bouillie ou à l’eau boriquée. Cette méthode, précoaisée par Epstein, a pour avantage de débarrasser ces organes des

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principes toxiques qu'ils peuvent contenir; plus récemment MM. Lesage et Dauriac ont pensé que l’entéroclyse pourrait rendre de plus grands services encore.

A la période algide il faut avoir recours aux stimulants : bains sinapisés de cinq minutes à une température de 38 degrés suivis d’une friction énergique avec une flanelle chaude, de l’enveloppement dans des linges chauds; boules d’eau chaude en permanence autour du petit malade; boissons alcooliques (30 à 60 grammes de, cognac ou de rhum dans du thé chaud), injections sous-cutanées d’éther, de caféine (10 à 50 centigrammes), d'huile camphrée.

Si l’on a le bonheur de voir se produire la réaction, on cesse l'emploi des stimulants pour continuer celui des opiacés et des astringents jusqu’à guérison complète.

JULES RENAULT

TYPHLITE. — APPENDICITE

Aperçu historique et critique. — Le chapitre qui traite des inflammations du cæcum et de son appendice est l’un de ceux qui ont été le plus complètement remaniés depuis une dizaine d'années. La description de la typhlite esquissée par Dance et Ménière, complétée par Albers (de Bonn) en 1839, et reproduite saut de légères variantes dans tous les traités classiques pendant un demi-siècle, ne peut plus être, à l’heure actuelle, considérée comme exacte ?. Grâce aux progrès de la chirurgie et de l’anatomie normale, une affection regardée jusqu'alors comme une véritable curiosité pathologique — la perforation de l’appendice iléo-cæcal — accapare aujourd’hui toute l’attention des cliniciens et absorbe peu à peu à son profit la plupart des symptômes et des complications qu’on rapportait naguère encore à la typhlite proprement dite.

Pourtant l’histoire de l’appendicite n’est pas de date aussi récente qu’on pourrait le supposer. Depuis le premier cas observé par Mestivier en 1759. des faits analogues ont été publiés, mais ils restaient isolés et leur véritable signification était méconnue. C’est Louyer-

1. Husson et Dance (Répertoire d'anat. el de phys., 1827, t. IV). — MÉNIÈRE Arch. gén. de méd., 1828). — ALgers (L'Expérience, 1839). : % :

Villermay (1824) et surtout Mêlier (1827) qui établirent l'importance et la gravité de la perforation iléo-cæcale. Dans le mémoire de ce dernier, on trouve judicieusement exposés les symptômes, les lésions, la. pathogénie de cette terrible complication et jusqu'aux indications opératoires qu’elle commande.

Malheureusement, sous l'influence des idées régnantes, ce remarquable travail passa presque inaperçu. La typhlite, telle que la concevait Albers (de Bonn), fut généralement acceptée, malgré les protestations isolées de Grisolle, de Munchmeyer et de Béhier, tandis que l’appendicite, dont les travaux de Bodart, de Favre, de Forget, de Leudet et de Duplay faisaient ressortir la fréquence et les conséquences redoutables, ne pouvait obtenir droit de domicile dans le cadre nosologique ?.

Mais, depuis une dizaine d'années, la question de la typhlite et de l’appendicite est entrée dans une voie nouvelle. Cette petite révolution pathologique ne pouvait avoir lieu qu'après l’avènement de la doctrine antiseptique. Enhardis par l’innocuité des laparotomies, les chirurgiens américains, parmi lesquels il convient de citer en première ligne Reginald Fitz (de Boston), intervinrent dès le début des accidents qu’on rapportait alors à la typhlite. Ils purent ainsi constater de visu le siège et la nature de la lésion (ce qui n’est plus possible à l’autopsie), et formuler les conclusions suivantes : chaque fois que le chirurgien intervient pour des symptômes attribués à une typhlite ou à une pérityphlite, c’est toujours l’appendice qu'il trouve primitivement lésé *. En France, vers la mème époque, M. Talamon, dans une série d’articles (1882-1892), défendait la même opinion avec autant de conviction que de talent *.

Depuis lors, toutes les statistiques récentes établissent le rôle prépondérant de l’appendicite. Mac Murtry affirme que la perforation du cæcum n’existe pas une fois sur 200 cas qu’on aurait autrefois désignés sous le nom de typhlite®. Roux (de Lausanne), sur 47 interventions, trouve 46 fois l’inflammation ou la perforation de l’appen-

4. LOUYER-VILLERMAY (Arch. gén. de méd., 1824). — MÈLIER (Journ. gén. de méd., 1827).

2. GRISOLLE (Arch. gén. de méd., 1839). —- MUNCHMEYER (Deutsch. med. Klin.,

1860). — BÉKIER (Clin. médic., 1867). — Bopart (Thèse de Paris, 1844). — FAVRE (Thèse de Paris, 1851). — FoRGET (Gaz. médic. de Strasbourg, 1853). — LEUDET (Arch. gén. de méd., 1859). — DupLay (tbid., 1876). ÿ

3. REG. FITZ (American Journ. of med. sciences, 1886, et Boston med. and surg. Journal, 1888).

4. TALAMON, Typhlite aiguë perforante (Bull. de la Soc. unat. et Progr. médic., 1882). — Appendicite el typhlite (Wéd. mod., 1890). — Colique appendiculaire (ibid., 1890). — Appendicite et pérityphlite (ibid., 1890, et 1 vol. de la Bibliothèque Charcot-Debove, Paris, 1892).