VII. — Laryngotomie

On met à nu l'intérieur du larynx par trois sortes d'incisions: i° entre l'hyoïde et le cartilage thyroïde, laryngotomie sous-hyoïclienne; 2° en fendant le cartilage thyroïde, laryngotomie thyroïdienne; 3° en divisant la membrane qui sépare ce cartilage du cricoïde, laryngotomie crico-thyroidienne.

On a aussi divisé le cartilage cricoïde, mais en même temps que les premiers anneaux de la trachée; et ce procédé se rattache à la trachéotomie.

1" Laryngolomie sous-hyoïdienne, — Malgaigne a le premier proposé et décrit cette opération.

Entre l'hyoïde et le thyroïde s'étend une membrane fibreuse quadrilatère, d'environ 18 à i20 millimètres de hauteur, dont la section transversale conduit sur l'orifice supérieur du larynx. Les tissus qui la recouvrent sont : IMa peau, plus une couche très mince de tissu cellulaire sous-cutané; 2° l'aponévrose superficielle sur la ligne médiane, et latéralement le muscle peaucier; 3° sur les côtés, les muscles omoplat-hyoïdiens, sterno et thyro-hyoïdiens ; sur la ligne moyenne, une bourse muqueuse décrite par Malgaigne dans son Mémoire sur la voix humaine; 4° enfin la quatrième couche est formée par la membrane thyro-hyoïdienne, dont quelques libres vont à l'épiglotte et à la langue, sous le titre de ligament glosso-épiglottique ; et derrière elle, par la muqueuse de la base de la langue et l'épiglotte. 11 n'y a dans tout cet espace d'autres vaisseaux que l'artère et la veine laryngées supérieures, qui longent le bord supérieur du cartilage thy-

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roïde, et s'enfoncent d'ailleurs très en arrière dans l'intérieur du larynx, de manière à ne pouvoir être atteintes par l'instrument, et quelquefois une veine sous-cutanée qui descend sur la ligne médiane. Le nerf laryngé suit le trajet de l'artère, et est égalehors de portée.

Procédé opératoire. — On pratique une incision transversale de 4 à 5 centimètres de longueur, immédialement au-dessous de l'os hyoïde, dont elle doit longer le bord inférieur. D'un second coup, on divise le muscle peaucier, la moitié interne de chacun des muscles sterno-hyoïdiens; puis, tournant la pointe du bistouri en arrière et en haut, on incise dans la même direction transversale la membrane thyro-hyoïdienne et celles de ses fibres qui vont à l'épiglotte. On arrive ainsi sur la muqueuse, que chaque expiration fait saillir à l'extérieur. On la saisit avec des pinces et on la divise à son tour, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux. Alors se présente l'épiglotte, repoussée dans la plaie par l'expiration; on la retient à l'aide des pinces ou d'une simple érigne, et l'ont met ainsi à découvert tout l'intérieur du larynx, où l'œil peut facilement diriger les instruments.

2» Laryngotomie thyroïdienne (Desaultj. — On n'a guère à traverser que la peau et le fascia sous-cutané pour se trouver sur le cartilage thyroïde. Mais au delà de ce cartilage se présente une disposition spéciale; les muscles thyro-aryténoïdiens elles cordes vocales s'insèrent à la face postérieure du thyroïde vers son tiers inférieur, et précisément sur la ligne médiane.

Procédé opératoire. — L'incision doit s'étendre de l'os hyoïde au cartilage cricoïde. La membrane crico-thyroïdienne étant mise à nu, on abaisse avec l'ongle l'artère du même nom, et l'on plonge le bistouri immédiatement au-dessus; on porte ensuite de bas en haut, par cette ouverture, ou un bistouri boutonné ou une lame de ciseaux mousses et forts; l'instrument traverse la glotte et s'enfonce jusqu'au niveau du bord supérieur du thyroïde; alors on divise ce cartilage sur la ligne médiane, en prenant soin de ne dévier ni à droite ni à gauche, pour ne pas léser les cordes vocales.

La laryngotomie thyroïdienne pratiquée par Pelletan, par Brauers (de Louvain), par Busch, par Blandin, par Ehrmann et parKœberlé, en 1866, pour enlever des tumeurs du larynx, a été faite par Uauchfuss (de Saint-Pétersbourg), par moi en 1867 et par Dolbeau en 1868, pour un rétrécissement complet du larynx.

Dans le cas qui m'est personnel, il s'agissait d'un malade du service de Velpeau, guéri après la section transversale et volontaire du larynx, immédiatement au-dessous du cartilage thyroïde qui avait été entamé ainsi qu'une des cordes vocales inférieures. Un orifice assez large permettait la respiration, mais la cicatrisation delà lèvre supérieure avait amené le retrait du cartilage thyroïde et l'occlusion du larynx. Je lis la section verticale du cartilage thy-

FiG. 556.

Canule trachco-laryngienno. — L. Le Fort.

roïde exactement sur la ligne médiane, et j'introduisis dans le larynx et dans la trachée une canule spéciale. Cette canule se composait de trois pièces : l'une très courte portant le pavillon extérieur servant à fixer le cordon retenant l'apareil et supportant, à l'extrémité trachéale, deux ailes mobiles destinées à être introduites dans le larynx (fig. 556). Une seconde canule pénétrait dans la trachée, et portait sur sa convexité une large ouverture destinée à laisser passer la canule trachéale. Celle-ci, à concavité dirigée en haut, s'introduisait à l'intérieur et pénétra n

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dans le larynx maintenait écartées les ailes mobiles destinées à dilaterle larynx. Un résultat complet fut obtenu par l'opération, mais après un temps fort long. Peu après l'opéralion, l'air passant par le larynx, le malade put, par le seul jeu des lèvres et de la langue, retrouver la possibilité de se faire comprendre en murmurant des paroles suffisamment distinctes. Je ne pus, après plusieui'S tentatives, retirer définitivement la canule qu'après trois années, car le rétrécissement du larynx en se produisant m'avait plusieurs fois forcé à la replacer. Après trois ans de persévérance la dilatation resta permanente; la parole distincte avait été rendue au malade.

3° Laryngotomie inter-crico-thyroîdiennc (Vicq d'Azyr). — On pratique une incision soit en long, soit eu travers, au niveau de la membrane crico-thyroïdienne ; on divise cette membrane en travers, en évitant la petite artère qui la longe, ou bien en coupant cette artériole et liant les deux bouts au besoin; si l'incision transversale ne suffisait pas, on ajouterait une incision verticale médiane.

Cette opération pratiquée en Angleterre était tout à fait abandonnée en France, lorsque Krishaber attira l'attention sur elle; depuis cette époque elle est tout à fait entrée dans la pratique chirurgicale française.

On fait une incision à la peau, puis à la membrane et l'on engage dans l'ouverture une canule spéciale, munie d'un embout assez long», aplati sur ses deux faces, ce qui facilite beaucoup l'introduction. Je reviendrai sur cette opération après avoir décrit la trachéotomie à laquelle elle peut se substituer chez l'adulte.

Appréciation. — Les occasions de pratiquer la laryngotomie sont si rares, que ni Desault, ni Vicq d'Azyr, ni Malgaigne n'ont mis à exécution leurs procédés. Les principales indications qui légitimeraient l'incision sous-hyoïdienne ou la section du thyroïde seraient la présence d'un corps étranger ou d'une tumeur dans le larynx, au-dessus de la glotte. Dans les cas de Pelletan et de Blandin, la cicatrisation de la plaie fut lente à s'affectuer, et la voix resta rauque, ce qui permet de présumer que les cordes vocales n'avaient pas été respectées. Là, en effet, est le danger de cette opération; à quoi Blandin lui-mèrae ajoutait que, passé quarante ans, à raison de l'ossification commençante du cartilage thyroïde, elle deviendrait impraticable.

L'opération de Vicq d'Azyr ouvre le larynx au-dessous des cordes

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit. II. — 17

vocales, et a les mêmes indications que la trachétomie, dont elle n'offre ni les difficultés ni les périls; mais on redoute l'étroitesse de l'ouverture, surtout pour le passage d'une canule.

Un certain danger peut naître de la lésion de l'artère crico-thyroïdienne. Roux avait fait deux fois cette opération pour des affections chroniques du larynx, et dans les deux cas, le sang engouffré dans la trachée avait déterminé l'asphyxie. La première fois, le chirurgien introduisit une sonde à l'aide de laquelle il aspira le sang, et eut le bonheur de sauver sa malade. Mais, dans le second cas, l'asphyxie était complète, et l'opéré succomba entre ses mains. Il est toutefois permis de s'étonner de tels résultats; rien n'étant plus facile que de lier l'artère au besoin avant de diviser la membrane.