VIII. — Trachéotomie

Anatomie chirurgicale. — Dansl'espace quis'étend du cartilage cricoïde au niveau du sternum, la trachée d'autant plus profonde qu'on l'examine plus inférieurement, est recouverte par les couches suivantes :1" lapeau et le fascia sous-cutané; 2° l'aponévrose cervicale; 3" les muscles sterno-hyoïdiens etsterno-thyroïdiens,avec les feuillets cellulo-fibreux qui leur servent d'enveloppes, quelquefois accolés les uns aux autres sur la ligne moyenne, d'autres fois écartés et ne recouvrant que les parties latérales de la trachée; 4" l'isthme de la glande thyroïde dont la largeur et la position varient : tantôt, en effet, il n'offre que 9 millimètres de hauteur, et recouvre le premier anneau de la trachée ou les anneaux suivantS; seulement jusqu'au cinquième ; tantôt il a la même hauteur que le corps thyroïde même, et recouvre à la fois ces cinq anneaux. Au-dessous de cet isthme, et sur le même plan, se trouve un lacis considérable de veines et l'artère thyroïdienne de Neubauer, quand elle existe; mais comme ces vaisseaux ne remplissentpas l'espace compris entre les muscles et la trachée, il faut se souvenir quele reste est rempli par un tissu cellulaire qui permet facilement au doigt et aux instruments de glisser sur la trachée du côté de la poitrine; 5° après avoir traversé tous ces tissus, on trouve encore une gaîne cellulo-fibreusespécialementpropreàlatrachée,etdans laquelle celle-ci se meut comme les artères dans leurs gaines; 6'' enfin vieiit la trachée elle-même. N'oublions pas qu'elle est croisée inférieuiemeiit par le ironc brachio-réphalique, qui, dans les grands ctïoris, s'élève un peu au-dessus du niveau du sternum. Souvent aussi, dans les cas de corps étrangers ou de croup, toutes

TRACHÉOTOMIE.

les parties molles sont infiltrées de sérosité et les veines sont plus gorgées de sang qu'à l'ordinaire.

Lorsqu'on pratique la trachéotomie pour extraire un corps

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FiG. 557.

RÉGION TRACHÉALE.

C. Carotide. — J. I. Jugulaire interne. — V. T. Veine thyroïdienne inférieure.

— C. G. Cartilage cricoïde. — 0. H. Omo-byoïdicn. — S. H. Sterno-hyoïdien.

— ST. S terno- thyroïdien. — S. M. Sterno-mastoïdien.

étranger, lesinslruments nécessaires sont desbistouris, des pinces à disséquer, des érignes ou des crochets mousses, un dilatateurde latrachée et des pinces pour aller à la recherche du corps étranger. S'il s'agit de rétablir la respiration compromise par une affection du larynx, il faut y ajouter une canule qui devra rester à

demeure. Enfin, dans les cas de croup, quelques chirurgiens se munissent d'un écouvillon consistant en une petite éponge fixée àl'extrémité d'une tige de baleine très ftexilole.La canule doit être double, courbe, munie de son mandrin, assez longue pour pénétrer dans la trachée d'une longueur de 2 centimètres, attendu que le gonflement des parties molles lui permettra à peine le lende-

FiG. 558.

Caiiule à trachéotomie.

main d'y pénétrer deSà 7 millimètres. Quant à sa largeur, Trousseau lui donne en diamètre, à son ouverture trachéale :

Pour les enfants de 6 mois à 2 ans 5 millim.

— — 2 à 4 ans 6 —

— — 4 à 6 ans 7 —

— — 6 à 10 ans 8 —

Pour les adolescents 9 —

Enfin pour les adultes de grande taille. 12 à 13 —

Procédé de Trousseau. — Le malade couché sur le dos, la poitrine élevée, la tête légèrement renversée en arrière, et un oreiller roulé placé sous la nuque pour faire saillir la partie antérieure du cou, le chirurgien, placé à droite, embrasse et fixe le larynx de la main gauche, et de l'autre, armé d'un bistouri droit et convexe, il fait sur la ligne médiane une incision qui s'étend du cartilage cricoïde vers le sternum. On divise successivement la peau et l'aponévrose ; on écarte, s'il estnécessaire,les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens, et l'on met ainsi à nu, dans une étendue de 3 centimètres, l'isthme du corps thyroïde et le plexus veineux qui le suit. Arrivé à ce point, le chirurgien doitprocéder avec beaucoup de lenteur, et ne donner aucun coup de bistouri sans être sûrement dirigé du doigt et de l'œil. On voit à chaque expiration les veines thyroïdiennes se gonfler dans la plaie ; si elles sont rangées

TRACHÉOTOMIE. -293

sur les côtés, on peut agir avec lo bistouri ; si elles se placent sous le tranchant de l'instrument, on les écarte avec les érignes mousses, et appuyant l'indicateur gauche au bas de la plaie pour éloigner le tronc innominé, on met à nu un ou deux anneaux de la trachée vers la partie supérieure. Alors, prenant un bistouri droit, comme une plume à écrire, le tranchant en haut, on en plonge la pointe à la partie inférieure de la trachée mise à découvert ; avec un bistouri boutonné on agrandit l'incision par en haut jusqu'au cartilage cricoïde, et l'on y plonge le dilatateur de manière à avoir une large ouverture, qui offre toute liberté à la respiration.

Si alors il s'agit d'extraire un corps étranger, on procède à sa recherche avec des pinces ; si la trachée doit rester ouverte pour une affection du larynx, on y place une canule à demeure.

FiG. 559.

Pince à fausses membranes. .

Ce procédé ne s'écarte pas sensiblement de celui que suivait Dupuytren dans les casordinaires. Mais parfois les veines thyroïdiennes s'anastomosent, se croisent sur la ligne médiane, et il est impossible d'arriver à la trachée sans les diviser. De là un écoulement de sang plus ou moins abondant et opiniâtre, et le danger, si on ouvre la trachée avant d'avoir arrêté l'hémorrhagie, de voir le sang s'y engouffrer à chaque inspiration, et le malade sous le coup d'une asphyxie imminente. Aussi bon nombre de chirurgiens hésitent à ouvrir la trachée avant la cessation de l'hémorrhagie. Peyrilhe racontait qu'une fois Desault avait préféré renoncer à l'opération, plutôt que d'aller plus loin. Boyer tenait pour règle de lier toutes les veines; Récamier voulait même faire l'opération en deux temps, et n'ouvrir la trachée qu'au bout de vingt-quatre heures, pour n'avoir plus à craindre l'hémorrhagie. Pauvre précepte, surtout en cas de croup et quand l'asphyxie est imminente!

Au contraire, Trousseau ne s'arrête point devant les anasto-

moses veineuses ; il les coupe franchement, sans autre précaution que (le les comprimer après avec la pulpe des doigts, d'un côté par l'opérateur, de l'autre par un aide. La division de la trachée et l'intervention du dilatateur, en rétablissant la circulation, rendent presque immédiatement cette compression inutile. Bien plus, si les veines divisées en grand nombre versent le sang à flots, sans même songer à les comprimer, Trousseau veut

Trachéotomie (avec le crochet cricoïdien) .

qu'on fixe la trachée entre le bord cubital de l'indicateur et le bord radial du médius gauches, enfoncés jusque sur la colonne vertébrale, et qu'on incise la trachée nettement et rapidement de bas en haut, puis qu'à l'instant on y porte le dilatateur; cela suffît selon lui à arrêter l'hémorrhagie.

Le siège précis de l'incision trachéale a donné lieu à quelquesdissentiments. Velpeau, par exemple, la pratiquait entre le troisième et le septième anneau, tandis que la plupart des chirurgiens le font remonter jusqu'au-dessous du cartilage cricoïde. La question ne saurait être douteuse; plus on descend, plus on trouve

TRACHÉOTOMIE. 295

le plexus veineux développé, plus aussi l'incision est profonde, sans parler du voisinage du tronc brachio-céphalique ; il faut remonter le plus haut possible. C'est même en vertu de cette règle que Boyer avait adopté la crico-trachéotomie.

Crico-trachéotomie. Procédé de Boyer. — Les couches à diviser au niveau de la trachée ont déjà été décrites; plus haut, après la peau on ne rencontre que l'aponévrose, le cartilage cricoïde et la membrane crico-thyroïdienne. Comme vaisseaux un peu notables, on ne trouve que les veines jugulaires antérieures et l'artère cricothyroïdienne, qui passe transversalement sur la membrane du même nom.

Le malade et le chirurgien placés comme pour la trachéotomie,

FiG. 561.

Pince dilatatrice de Trousseau.

on fait partir l'incision cutanée du bord inférieur du cartilage thyroïde, et on l'abaisse sur la trachée dans l'étendue de A centimètres; après quoi Boyer plongeait un bistouri droit dans la trachée, et sur une sonde cannelée coupait de bas en haut les premiers anneaux, le cartilage cricoïde et la membrane cricothyroïdienne.

Ce procédé expose sans nulle nécessité à la section de l'artère crico-thyroïdienne. Il faut prendre grand soin de mettre à nu le cricoïde et sa membrane; et refoulant l'artère en haut avec l'ongle de l'indicateur gauche, on plonge le bistouri au-dessous, on divise de haut en bas le cartilage cricoïde, et les deux, trois ou quatre premiers anneaux de la trachée.

La crainte, qui n'est que trop fondée, des hémorrhagies, le désir légitime d'abréger la durée d'une opération que viennent trop souvent interrompre des accès de suffocation, ont suscité d'assez nombreuses tentatives portant soit sur les procédés, soit sur l'instrumentation.

Procédé de Chassaignac. — La mobilité de la trachée consti-

OPÉKATIONS SPÉCIALES.

tue un obstacle sérieux à la marche régulière de l'opération. Alin de fixer la trachée et de donner un point de repère immuable à l'opérateur, Chassaignac a imaginé le crochet cricoïdien, sorte de ténaculum creusé d'une gouttière sur sa convexité, destinée à guider le bistouri. Le chirurgien cherche comme premier point de repère le cartilage cricoïde, sous le bord inférieur duquel il engage le crochet, la concavité en haut. Cela fait, il pratique une ponction avec un bistouri droit, et s'il s'agit d'un adulte, on incise immédiatement quatre anneaux de la trachée; s'il s'agit d'un enfant, après avoir fait la ponction avec le bistouri aigu, on

FiG. 562.

Tracliéotome avec pince dilatatrice.

introduit dans l'ouverture un bistouri boutonné avec lequel on fait l'incision de la tranchée.

Chassaignac n'est pas le seul qui ait cherché à faire la trachéotomie en un seul temps. Maisonneuve a imaginé un instrument, sorte de faucille devant, par un mouvement de rotation, ouvrir à la fois la trachée et les parties molles sous-jacentes (fig. 564).

On a cherché aussi à éviter la difficulté qu'on éprouve quelquefois à retrouver l'ouverture trachéale pour y introduire le dilatateur, en imaginant des instruments tranchants chargés de faire la ponction, l'incision et la dilatation de la trachée. Les trocards de Marc Sée, de Pitha, le double bistouri d'Ulrich, rentrent dans cette catégorie. Langenbeck asubstitué au crochet de Chassaignac un crochet érigne double, dont les branches peuvent s'écarter l'une de l'autre, lorsqu'il faut introduire la canule.

Thermo et galvano-cautère. — Dans ces dernières années Von

TRACHÉOTOMIE.

Bruns, Verneuil, Krishaber et d'autres ont proposé et pratiqué la trachéotomie avec le galvano-cautère. On devait être ainsi tout à fait à l'abri des héuiorrhagies. Or, si dans quelques cas l'opération a été faite, en quelque sorte, à sec, dans d'autres l'hémorragie n'a pas été empêchée, et dans un cas Tillaux a vu le gal-

FiG. 563.

Bistouri double d'Ulrich.

vano-causière déterminer la formation au devant du cou de larges-eschares dont je ne puis attribuer la production qu'à l'effet de la chaleur rayonnante. L'emploi d'un bistouri chauffé au rouge, préconisé par Saint-Germain, me paraît passible d'objections plus

FiG. 564.

Trachéotome de Maisonneuve.

graves encore; il chaufferait certainement trop au début et trop peu à la fin de l'opération.

Appréciation. — La trachéotomie est une opération d'urgence, une opération de nécessité que tout médecin peut être obligé de pratiquer et par conséquent qu'il doit savoir pratiquer; je crois donc utile d'entrer ici dans quelques détails.

La trachéotomie est une opération grave par elle-même. Une statistique d'Oppitz portant sur 96 opérations pratiquées pour des

corps étrangers donne 23 morts et 73 guérisons, c'est donc une mortalité de 1 sûr 4, encore peut-on se demander si les revers ont été publiés avec le même empressement que les succès. Dans trois opérations citées par Malgaigne, faites par erreur de diagnostic pour des laryngites striduleuses, il y eut trois morts. A la mortalité due à l'opération se joint celle due au croup, aussi ne doit-on pas s'étonner du chiffre élevé de la mortalité.

Il était assez naturel qu'on cherchât à éviter l'asphyxie sans être obligé d'avoir recours à l'opération, c'est ce qui a donné l'idée du tubage de la glotte. Je ne reviens pas sur ce que j'ai dit plus haut à ce sujet.

L'ouverture artificielle des voies aériennes étant décidée, à quel procédé faut-il donner la préférence, comment doit-on pratiquer l'opération ? On peut avoir recours à la trachéotomie, à la cricotrachéotomie, à la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. La laryngotomie ne saurait être pratiquée chez l'enfant, l'espace thyro-cricoïdien ne perm.ettant pas à cet âge le placement d'une canule d'un diamètre suffisant. C'est au contraire le procédé de choix chez l'adulte en raison de sa facilité, de sa rapidité, de sa sûreté. La crico-trachéotomie n'est au contraire applicable que chez l'enfant, elle a l'inconvénient grave de troubler le jeu des muscles du larynx; mais elle a l'avantage de permettre de s'éloigner du sternum, chez les jeunes enfants chez lesquels l'espace pour agir fait défaut. Elle n'en reste pas moins une opération exceptionnelle. Reste donc comme procédé général la trachéotomie.

Ici nous nous trouvons en présence de deux méthodes opératoires; les procédés rapides qui procèdent de la méthode de Chassaignac, les procédés plus lents, par dissection, qui procèdent de la méthode de Trousseau. Je laisse de côté les procédés exigeant les instruments spéciaux de Maisonneuve, Sée, Pitha, Ulrich, qui ne donnent qu'une sécurité apparente et trompeuse.

Le procédé de Chassaignac a l'avantage d'être rapide, il a l'inconvénient d'être dangereux. Le bistouri qui fait la ponction, peut s'enfoncer bien au delà de la partie antérieure de la trachée. En effet le bistouri, pour traverser la peau, agit d'abord comme instrument piquant, il ne pénètre que si on appuie avec une certaine force : mais aussitôt que la pointe a pénétré, le tranchant commence à agir, toute résistance cesse et l'instrument peut traverser toute l'épaisseur de la trachée, et même atteindre l'oesophage.

J'ai vu plusieurs fois cet accident arriver entre les mains de collègues d'internat qui pratiquaient volontiers ce procédé, à cette époque encore nouveau. Chassaignac avait au moins pour guide son crochet cricoïdien; Saint-Germain, qui a adopté le pro-

TRACHÉOTOMIE. 299

cédé de Chassaignac, se passe du crochet, fixe la trachée entre ses doigts et ponctionne sans aucun guide. Sur un très grand nombre d'opérations faites par ce. chirurgien, je ne connais pas d'exemple de cet accident, au moins n'en a-t-il pas été publié ; mais ce que peut faire sans danger un chirurgien habile, ayant une expérience journalière de la trachéotomie, ne saurait être fait sans périls par un médecin peu habitué aux opérations.

Je n'accepte ce mode d'opérer que dans les cas d'urgence, lorsque l'asphyxie est imminente et, dans ces circonstances, je l'ai mis plusieurs fois en usage. Dans les conditions ordinaires c'est aux procédés par dissection qu'il faut avoir recours.

On a fort discuté dans ces derniers temps la question de l'anesthésie préalable. J'en suis peu partisan ; avant d'arriver à la période de résolution, il faut traverser la période d'agitation et l'on peut déterminer un accès de suffocation redoutable. Toutefois je m'em-presse d'ajouter que de nombreuses observations ont montré que î'anesthésie ne mérite pas la réprobation absolue qui pesait sur elle.

Il faut éviter la faute qu'on commet trop souvent de renverser fortement en arrière la tète du sujet. Sans doute, de cette manière la trachée est plus accessible, mais, si chez un individu sain, cette position gène déjà beaucoup le passage de l'air, chez un malade atteint de croup, ou d'œdème de la glotte, elle peut suffire à provoquer un accès de suffocation. Le malade étant donc couché, le menton très légèrement relevé en arrière, on cherche comme premier point de repère le cartilage thyroïde, puis le cricoïde, et l'on pratique sur la ligne médiane une incision dont le milieu répond aux anneaux de la trachée qui doivent être incisés. Puis on sectionne, couche par couche, les tissus jusqu'à ce qu'on rencontre une ou deux veines longitudinales placées sur la ligne médiane et qu'on écarte avec un crochet mousse que l'on confie à l'aide. On peut alors appliquer le crochet cricoïdien qui sert à la fois de point de repère et de fixateur pour la trachée. On continue alors à inciser les tissus assez rapidement, car une fois les veines verticales et superficielles écartées, on ne peut guère éviter de couper les autres qui sont, pour la plupart, transversales ; on peut même, et j'ai souvent opéré ainsi, aller plus rapidement encore, faire la ponction comme dans le procédé de Chassaignac et inciser d'un seul coup la trachée. La ponction faite alors n'est plus dangereuse, car, la peau ne formant plus obstacle, le bistouri pénètre facilement. Quel que soit le procédé employé, tant que la trachée n'a pas été ouverte, il faut, si le malade est pris d'un accès de suffocation, éviter la faute qu'on commet trop souvent et qui consiste à se hâter d'ouvrir la trachée, il faut asseoir le malade

et attendre la fin de l'accès; car, pour peu que l'on hésite dans la section des anneaux de la trachée ou dans le placement de la canule, l'accès de suffocation qui n'aurait pu n'être que léger deviendra mortel.

Ce n'est que dans les cas exceptionnels, et lorsqu'il y a eu déjà des accès absoluments graves, qu'il faut se départir de cette règle etsehâter d'agir. De même, si une hémorrhagie abondante existe, il faut autant que possible l'arrêter, même par la cautérisation actuelle, avant d'ouvrir la trachée, car à la première inspiration, le sang et non l'air, entrant dans la poitrine, l'asphyxie immédiate peut s'ensuivre.

Mais, une fois la trachée ouverte, tout doit se faire rapidement.

FiG. 565.

Epingles recourbées servant de dilatateur.

C'est encore une faute trop souvent commise que de chercher à placer de suite la canule, car il arrive souvent qu'on'ne la place pas facilement, et toute perte de temps est périlleuse. Le mieux est de placer le dilatateur, de le maintenir ouvert pour permettre un large accès à l'air, de faire asseoir le',' malade, de le laisser respirer pendant quelques minutes, et l'on ne^placera la^canule qu'alors que toute secousse de toux aura cessé, que toute menace d'asphyxie aura disparu.

La trachéotomie est une opération d'urgence et de nécessité; le chirurgien peut ne pas avoir de canule à sa disposition ; il faut s'ingénier à la remplacer d'une façon quelconque. Deux épingles à cheveux, recourbées en crochet (fig. 565), peuvent en cas de be-

TRACHÉOTOMIE.

soin remplacer momentanément la canule dont on est dépourvu. Après la trachéotomie pour cause de croup, il est indispensable de laisser à demeure une canule qui devient quelquefois une cause d'accidents. Il est rare qu'on puisse l'enlever le quatrième jour : en général, c'est du dixième au treizième ; Trousseau s'est vu obligé de la maintenir jusqu'à quarante-deux et cinquante-trois jours; et un contact aussi prolongé expose à la dénudation et à la nécrose des anneaux de la trachée. 11 convient de remarquer que ces fâcheuses conséquences sont surtout favorisées par la nature de la maladie, et qu'elles ne sont pas également à craindre dans toutes

FiG. 566.

Appareil de Treiidelenburg.

les affections. Ainsi des sujets trachéotomisés pour des altérations chroniques du larynx ont porté une canule à demeure, onze mois, quinze mois, deux ans et plus. Mais dans le croup, les ulcérations de la trachée sont plus communes, et la canule doit être retirée aussitôt qu'on croit pouvoir le faire sans danger. Il faut à ce moment se tenir sur ses gardes et il est prudent de ne retirer d'abord la canule que pendant quelques heures pour tâter la perméabilité du larynx.

Je ne puis quitter ce sujet si grave sans parler du moment où il convient de pratiquer l'opération. Trousseau disait : a Opérer le plus tôt possible et dès qu'il y a des fausses membranes dans le larynx. » Je ne puis accepter cette règle qui a été longtemps celle de l'hôpital des Enfants malades et qui a pour résultat de

faire pratiquer la trachéotomie dans des cas où elle ne serait pas devenue nécessaire. La trachéotomie ne guérit pas le croup, elle ne fait qu'empêcher l'asphyxie ; si donc il n'y a pas menace évidente et proche d'asphyxie, il faut s'abstenir. Je poserai donc cette règle générale : attendre jusqu'à ce qu'il se produise des accès de suffocation; mais s'ils se reproduisent opérer de suite.

Trachéotomie préliminaire à d'autres opérations. — On peut aussi pratiquer la trachéotomie comme opération préliminaire à d'autres opérations portant sur le larynx ou le pharynx. 11 faut non seulement assurer l'accès de l'air, mais se mettre à l'abri de la pénétration du sang dans la trachée. Trendelenburg a proposé un appareil qui remplit ce but, et qui permet en môme temps de pratiquer l'anesthésie. 11 se compose d'un bouchon de caoutchouc percé d'un trou central par lequel passe le tube respirateur. Ce Ijouchon est recouvert par une seconde enveloppe en caoutchouc non adhérente à la première dans sa portion moyenne. Un tube aboutissant à cette espèce de cage permet de la distendre en y projetant l'air contenu dans un ballon et d'opérer une occlusion hermétique. Quant au tube respirateur, il se termine par un entonnoir sur l'ouverture duquel est tendue, à distance, une toile sur laquelle l'on verse le chloroforme (fîg. 566).

IX, — Extirpation du larynx.

L'ablation du larynx ou laryngectomie est totale ou partielle. L'ablation partielle consiste ordinairement dans l'excision de la moitié latérale de l'organe.

Albers en 1829 étudia sur des chiens la possibilité d'enlever le larynx. Watson en 1866 fit pour la première fois l'opération sur un malade atteint de lésions syphilitiques graves du larynx. L'opéré mourut trois semaines après et Watson ne publia pas son observation. Czerny en 1870 étudia expérimentalement la pratique de l'opération et en 1873 Billroth fit la première extirpation d'un larynx cancéreux; l'opéré fut pris de récidive le quatrième mois et mourut le sixième. Depuis cette époque de nombreuses opérations ont été faites dans presque tous les pays de l'Europe.

1° Extirpation totale. Au lieu de décrire séparément quelques-uns des procédés employés par quelques chirurgiens, il me

paraîtpréférable de décrire successivement les différents temps de l'opération.

Trachéotomie préliminaire. — Elle est indispensable, mais peut êlre pratiquée soit immédiatement, soit à une date plus ou moins longue avant l'opération. C'est à cette dernière méthode qu'"on a eu le plus souvent recours et pour deux motifs ; le premier c'est que la trachéotomie avait été faite tout d'abord pour combattre une asphyxie imminente et ce n'est que deux ou trois semaines plus tard qu'on s'est décidé à faire l'extirpation; le second c'est qu'il vaut mieux être tout cà fait assuré que la respiration se fera tout à fait bien par la canule trachéale avant d'enlever le larynx. Dans ce premier cas on fait la trachéotomie à la façon ordinaire; dans le second on peut commencer l'opération par la section transversale de la trachée dans laquelle on introduit directement la canule.

La trachéotomie préliminaire faite deux ou trois semaines avant l'ablation me paraît devoir être préférée, on la fait à une hauteur différente suivant les chirurgiens. La trachéotomie supérieure est pratiquée immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde ; Vinférieure à un niveau notablement plus bas. Toutes deux ont leurs avantages et leurs inconvénients. L'inférieure sépare les deux plaies résultant des deux opérations et gêne moins dans l'extirpation, mais elle a l'inconvénient d'exiger plus tard une canule à branche laryngienne très longue ; la supérieure gêne au moment de l'opération, mais ce qui est plus important, elle est plus tard moins gênante pour le malade.

11 est de la plus grande importance que le sang pendant l'extirpation ne puisse tomber dans les voies aériennes, de là l'emploi des canules obturatrices comme celle de Trendelenburg en ajectant dans le sac élastique de l'eau au lieu d'air; ou celle de F. Semon dans laquelle le tube qui amène l'air dans le manchon obturateur est placé dans Tintérieur de la canule.

Anesthésie. — C'est parla canule qu'on introduit dans l'arbre aérien les vapeurs anesthésiques, on peut se servir de la soufflerie de l'appareil de Junker (voir tome I ®% page 15) ou imbiber simplement de chloroforme une compresse ou une éponge qu'on tient à une petite distance en avant de l'ouverture de la canule.

Opération. — La nature de l'incision a naturellement varié avec les opérations. On peut se contenter d'une incision verticale partant un peu au-dessus de l'os hyoïde, pour aboutir au-dessous

du cricoïde ; mais il est préférable de faire une incision en L et même une incision en ï en faisant au niveau de l'hyoïde et du cricoïde deux incisions transversales. [1 faut avant tout et dans l'intérêt même du malade opérer facilement, si on veut opérer sûrement, et une incision de plus ou de moins, faite à la peau, n'ajoute rien à la gravité de l'opération.

Les incisions faites, on détache les muscles qui recouvrent le larynx, on lie les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils se présentent et on libère l'organe en avant et sur les côtés. Deux procédés peuvent être alors employés suivant qu'on détache le larynx de haut en bas ou de bas en haut. Le second procédé, plus généralement employé, c'est aussi le plus facile et le plus sûr.

Après avoir sectionné la trachée immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde, on détache le larynx à la partie inférieure en procédant lentement et avec précaution pour ne pas atteindre l'œsophage. Le petit doigt ou un crochet introduit dans le larynx attire l'organe en avant et permet de la séparer facilement de l'œsophage dans la plus grande partie de sa hauteur.

Arrivé à lapartie supérieure du cartilage thyroïde, on sectionne sa grande corne, puis la membrane thyro-hyoïdienne, après avoir isolé et lié l'artère laryngée supérieure. On répète la section de l'autre côté, puis on sépare Fépiglotte, quitte à l'enlever ensuite si elle est altérée, et l'on achève de séparer le larynx de l'œsophage. Si on préfère opérer de bas en haut on commence par séparer de la même façon le larynx de ses connections supérieures.

Lorsque le larynx a été enlevé, il reste à la partie supérieure du cou une large plaie béante communiquant avec la bouche, le pharynx et le commencement de l'œsophage, on introduit jusque dans l'estomac une sonde œsophagienne que l'on peut faire ressortir soit par la plaie elle-même, soit par la narine. Elle sert pendant une période qui varie de huit jours à un mois à alimenter artificiellement le malade.

La partie supérieure de la plaie peut être réunie par quelques points de suture, il ne faut pas suturer l'œsophage.

La canule tampon est conservée dans les premières semaines jusqu'à ce que la plaie soit en bonne voie de cicatrisation et à l'abri des hémorrhagies, on la remplace par une canule ordinaire qu'on pourra remplacer plus tard par le larynx artificiel.

2" Extirpation PARTIELLE. Elle a varié naturellement avec la partie sur laquelle a porté l'incision. Si l'opération doit être unilatérale, ce qui est le cas le plus ordinaire, après avoir fait les

opérations préliminaires, nécessaires dans tous les cas pour assurer la respiration, on fait une incision en L dont la branche longue répond à la ligne médiane, l'on met le larynx à découvert, on sectionne le cricoïde et le thyroïde sur la ligne médiane, on examine l'intérieur du larynx et si l'on croit Tablation unilatérale suffisante, on agit du côté malade de la façon que je \iens d'indiqu<^rpour l'ablation totale.

FiG. 567.

Larynx arlificiel de Mathieu,

Larynx artificiel. Czerny a proposé et Gussenbauer a fait fabriquer le premier un appareil artificiel destiné à remplacer dans une certaine mesure le larynx absent et qui fut employé pour le premier opéré de Billroth. Depuis d'autres appareils analogues ont été construits, je crois inutile d'en donner une description minutieuse. Ils se composent en général d'une canule trachéale, pouvant recevoir une seconde canule qui constitue l'appareil vocal, lequel consiste essentiellement en une anche vibrante.

Un tube supérieur sous forme également de canule s'introduit à la place où existait le larynx. Ce tube se termine quelquefois en haut par une petite soupape qui fait office d'èpiglotte et qui se ren-

verse sous l'action de la base de la langue pour prévenir le passage des aliments.

Cet appareil très ingénieux est très séduisant, mais la plupart des opérés qui s'en sont servis en ont retiré si peu de services qu'ils l'ont abandonné après quelque temps pour conserver la canule simple à cheminée laryngienne sans aucun appareil vocal. Du reste, ce qui paraît quelque peu extraordinaire tout d'abord, l'expérience montre que même sans larynx, même sans que Vair des poumons passe par la bouche, le malade peut articuler des sons. C'est ce qui existait pour le forçat Leblanc observé par Raynaud, c'est ce qui existait chez le malade auquel j'ai fait en 1867 la laryngotomie pour une oblitération complète du larynx au-dessus d'une plaie transversale de la partie inférieure du larynx. Cet homme expulsait peu à peu l'air qu'il avait refoulé par le jeu des joues dans le pharynx et en approchant l'oreille on distinguait nettement les paroles qu'il prononçait et qu'il articulait par le jeu des voiles du palais, de la langue et des lèvres.

Quoi qu'il en soit, le larynx artificiel est un appareil qui peut rendre et a rendu de réels services et dont on peut essayer l'emploi.

Appréciation. Dans ma huitième édition de ce livre, après avoir cité les quelques opérations faites à cette époque, je disais : «Quant à moi, je ne vois jusqu'à présent dans ces faits qu'un des nombreux symptômes delà crise que traverse actuellement la chirurgie étrangère, et qui la pousse à substituer des manœuvres opératoires à la saine observation des indications et des contre-indications cliniques. î Avais-je tort ou raison à cette époque ? c'est ce que va nous montrer l'étude des observations publiées. En réunissant les statistiques de Hahn et de Schwartz, en y ajoutant mes recherches personnelles, je trouve 402 observations d'extirpation totale du larynx. Quels ont été les résultats obtenus?

Toutes les extirpations du larynx n'ont pas été pratiquées pour des cancers. Gussenbauer l'a faite sur un jeune homme de vingtquatre ans pour une tuberculose laryngée, comme s"il suffisait d'enlever un larynx tuberculeux pour guérir une affection diathésique! Du reste, deux mois après, le malade mourait phtisique. Watson, pour des lésions syphilitiques du larynx, extirpa cet organe ; le malade mourut de l'opération. Rubio fit de même pour une nécrose de cartilage thyroïde, l'opéré succomba le cinquième jour. Ruggi, pour des polypes du larynx chez un enfant de dix ans, enleva non les polypes, mais le larynx lui-même ;

celui-là du moins fut plus heureux et guérit. Voici donc de ce chef trois morts sur quatre opérés, et dans des cas où l'opéraration était fort peu justifiée.

Il nous reste 98 malades ayant "subi l'extirpation totale du larynx pour des cancers ou pour des sarcomes, quel fat leur sort?

39 moururent du fait même de l'opération et la date de la mort se répartit de la manière suivante : le deuxième jour : Holmes (Londres), Tilanus (Amsterdam) ; le troisième : Bottini (Turin), Macewen (Glascow), Lagenbach, Billroth (Vienne) , Durante (Rome); le quatrièm,e : Billroth, Schmidt (Francfort), Schônborn (Kœnigsberg) , Hahn (Berlin), Toro (Cadix), Bergmann (Berlin), Mayld (Vienne), Vogt (Greisswald); le cinquième : Gerdes, Reyher(Dorpat), Pick (Londres), Multanowski (Pétersbourg), Mayld, 3Iac-Leod (Calcutta) ; le sixième : Lioyd ; le septième : Watson (Edimbourg), Reyher, Thiersch (Leipzig). Les opérés de Billroth, Albert (Vienne), Maas (Breslau), Reyher (2 cas), Labbé (Paris), Watson, sont morts dans la deuxième semaine ; celui de Bircher (Aarau), dans la troisième; ceux de Billroth, Novaro, Hahn (2 cas), Winiwarter (Liège), de la quatrième à la neuvième ; un opéré de Labbé a succombé à une pneumonie, après trois mois et avant guérison de l'opération. Voici donc déjà une mortalité de

40 p. 100, et il faut reconnaître que dans laréalité elle est plus élevée encore, car on peut affirmer (et j'en ai la preuve pour quelques cas) que bien des observations suivies de mort n'ont pas été publiées.

Quelqu'élevé que soit le chiffre des malades tués par l'opération, il ne constituerait pas, par lui-même, une contre-indication formelle, alors qu'il s'agit d'une maladie entraînant fatalement la mort, si les opérés qui ont surmonté les périls de l'opération trouvaient, du moins, dans une guérison d'assez longue durée, une large compensation aux dangers terribles que l'opération leur a fait courir. Malheureusement nous allons voir que la récidive est une règle qui offre peu d'exceptions.

Puisque, sur 98 opérés, 39 sont morts du fait de l'opération, que sont devenus les 59 autres? Un opéré deMikulicz, ne pouvant plus avaler, par suite de rétrécissement de son œsophage, suite de la rétraction de la plaie opératoire, mourut d'inanition après quelques mois. Un opéré d'Iversen se trouvant dans le même cas, le chirurgien tenta une opération pour élargir le pharynx, le malade mourut de l'opération. Un opéré de i\Iac Leod, un opéré de Foulis, sont morts, l'un après quatre mois, l'aurre après dixsept mois, de phtisie, dit l'observation. Ne serait-ce pas plutôt du cancer généralisé? Le doute n'existe point pour un opéré de

Kocher, puisqu'il succomba après deux ans à un cancer abdominal. Un opéré de Novaro mourut subitement le huitième mois, par suite de la chute dans- la trachée d'une plume d'oie, avec laquelle on nettoyait la canule. Un opéré de Leinsrich est mort de pneumonie le quatrième mois et l'on sait combien la pneumonie est fréquemment la suite de l'opération. Voilà donc les survivants réduits à 51, ceux-là, du moins, ont-ils survécu? Hélas! non, et nous avons pu savoir que pour beaucoup d'entre eux l'opération a été inutile et qu'ils sont morts de la récidive de leur mal. La date de leur mort se répartit de la manière suivante : deux mois: Multanowski; trois mois : Maas, Multanowski, Margary; quatre mois : Langenbeck, Holmer, Thierz, Burow; cinq mois : Czerny, Woelker; six mois : Heine, et il faut ajouter un opéré de Schede, guéri de l'opération, mais qui se suicida en constatant la récidive de son cancer; sept mois : Billroth, Kocher, Novaro, Holmer, Bergmann, Lenge, Winiwarter; huit mois : Bruns; neuf mois : Beyher, Kozinski; dix mois : Czerny, Hahn; quelques mois : Hahn, Labbé (2 cas), Péan ; quinze mois : Czerny, et enfin un opéré de Thierch, qui lui du moins ne mourut qu'après deux ans et demi. Remarquons, de plus, que la mort ne survenant pas aussitôt que la récidive se montre, la grande majorité de ces malades ont eu à peine quelques semaines de santé et d'espoir après l'opération. Voilà donc encore 31 morts, ajoutés au martyrologe de l'opération qui en compte déjà 47, ce qui fait 78 morts certaines sur 98 opérations. Continuons à rechercher le sort de 20 survivants.

11 estimpossible de le connaître pour onze d'entre eux, puisque les renseignements s'arrêtent aune période de ^z<e/gî(es semaines pour un opéré de Mickulicz (1886); de six semaines pour ceux de Jones (1884.) et de Bergmann (1885) ; de trois mois : Iversen(1884) ; de quatre mois : Prœtorius (1883); Foulis (1881); à^six mois : Gussenbaucr (1883), Parck (1885);de huit mois : Wagner (1877), Whitehead (1882); de quelques mois: Kocher (1882). Nous sommes en droit de soupçonner que l'issue a été fatale pour ces onze malades, d'abord parce qu'ils n'avaient pas passé l'époque où la récidive se montre le plus souvent ; ensuite, parce que la date déjà ancienne des opérations aurait donné largement le temps aux opérateurs de publier la permanence et la confirmation de leur succès ; enfui parce qu'en raison des préoccupations de Popinion dans ces derniers temps, il est plus que probable que si ces malades eussent survécu, on n'eût pas manqué de les citer comme des exemples encourageants. Ne pouvant pas regarder ces malades comm.e guéris, ne voulant pas les compter comme

morts, nous pourrions les éliminer de la statistique, mais caserait diminuer arbitrairement le chilïre des succès possibles. Nous pouvons du moins supposer ({ue leur sort a été analogue à celui des 59 survivants et dans la même proportion. Comme de ces 59 survivants, il en est mort 38, ce serait donc pour ces onze malades un chiffre de sept morts et de cinq guéris, ce qui nous donne sur 98 opérés un chiffre probable de 14 et un chiffre certain de 9 survivants seulement.

Or, nous allons voir que sur ces neuf survivants, il n'est pas étonnant que pour quelques-uns il n'y ait pas eu do récidive, puisqu'ils n'étaient pas atteints de cancer proprement dit. Cela ne fait pas doute pour l'opéré de Botlini qui, opéré en 1875, vivait encore dix ans après. Cet homme avait vingt-quatre ans, ce qui n'est pas l'âge du cancer, et d'ailleurs l'observation est très explicite ; il ne s'agissait pas d'un vrai cancer, mais d'un sarcome. Il en est absolument de même pour la femme de dix-neuf ans, opérée en 1879 par Azzio, et qui vivait encore deux ans après. C'est probablement aussi un sarcome que portait le malade de Novaro. Cet homme, âgé de cinquante-deux ans, est pris d'un accès de suffocation en 1882, on lui fait la trachéotomie d'urgence, puis on lui extirpe le larynx qui ne renfermait qu'un nodule du volume d'une noisette. Ce ne sont pas là les caractères d'une tumeur cancéreuse ou d'un épithélioma. Vient ensuite un malade de Hahn, opéré en 1880, et qui vivait encore quatre ans après; son histoire mérite d'être citée. Cet homme, dès l'âge de vingt ans, était atteint d'une affection laryngée qui lui valut, sur un certificat daté du 2 septembre 1834, d'être exempté du service militaire. Il vit ainsijusqu'à l'âge de soixante-huit ans. A cette époque il est pris d'aphonie et de dyspnée ; le laryngoscope montre sur le ligament ary-épiglottique gauche une petite tumeur de la grosseur d'une noisette. On lui fait le 10 octobre 1880 la trachéotomie et, dit l'observation, la respiration devient libre. Un chirurgien se serait contenté de cela, ou il aurait enlevé la tumeur soit par les voies naturelles, soit par la laryngotomie ; mais pour un opérateur c'était une occasion d'enlever un larynx et trois jours après l'extirpation était faite. Que le miscroscope ait montré qu'il s'agissait d'un « Carcinoma Keratodes » cela importe peu, la clinique nous apprend que le cancer ne dure pas ainsi quarantehuit ans, il n'est donc pas étonnant qu'il n'y ait pas eu, après quatre ans, récidive d'un cancer qui n'avait jamais existé. Reste enfin un opéré de Winiwarter qui survivait encore après trois ans et quatre mois, mais Schwarlz qui cite ce fait, met en doute l'existence du cancer.

310 OPÉRATIONS SPÊCiALÈS.

De ces 98 opérés, il reste donc en définitive quatre malades atteints de cancer et qui ont survécu : celui de Maydl, opéré en 1882, vivant encore seize mois après; un homme de quarante-huit ans, opéré en 1881 par Gussenbauer et qui vivait encore deux ans après ; un autre de soixante-deux ans, opéré la même année, par le même chirurgien, et qui survivait après vingt et un mois ; enfin un malade de Thiersch, âgé de cinquante-deux ans, opéré en 1880 et qui vivait encore le 8 novembre 1883. Que sont-ils devenus depuis? Je l'ignore, mais ce silence est de mauvais augure. Tel est le funèbre iDilan de l'extirpation totale du larynx. L'extirpation partielle a-t-elle donné de meilleurs résultats ? c'est ce qu'il nous faut examiner.

Nous avons pour juger la question 28 observations de résection partielle du larynx. Cinq ont été faites pour des affections autres que le cancer. Heine (1874) a opéré pour une chondro-périostite, le malade est mort de pneumonie après onze mois ; Foulis (1878), pour une inflammation chronique ; le malade est mort deux mois après, il est vrai, dit l'observation, d'un phlegmon de la jambe. Le même chirurgien, la même année, a enlevé un larynx, siège d'un rétrécissement, le malade est mort d'épuisement après deux mois et demi. Hahn a opéré deux malades, l'un, pour un rétrécissement syphilitique ; l'autre, pour un rétrécissement consécutif à une blessure ; tous deux ont guéri. Le nombre des opérations faites pour cancers ou sarcomes est de 23. Les deux tiers des opérés sont morts soit de l'opération, soit de récidive. Neuf malades ont succombé à l'opération, le second jour : Caselli, Azzio ; le quatrie^ne : Hahn ; le douzième : Wagner ; 2 opérés de Billroth sont morts la cinquième semaine, l'opéré de Péan à une date non spécifiée. Enfin deux malades de Hahn et de Socin, atteints de récidive, ont été réopérés l'un après dix-sept mois, l'autre après un mois, tous deux ont succombé à la seconde opération. Un opéré de Billroth est mort de récidive le sixième mois.

La date de la mort reste inconnue, mais nous connaissons la date de la récidive pour quatre malades. Elle survint après un mois: Billroth ; trois mois : Skliffassowski ; quatre mois:Kraske; seize mois : Kraske. Enfin uu opéré de Arpad Gester mourut de pleurésie le dixième mois. Nous ignorons le sort de 5 opérés; celui de Morris dont l'observation s'arrête au lendemain de l'opération; celui de Kuster, dont on ne sait guère plus; 2 de Billroth, revus l'un après un mois, l'autre après trois mois ; 1 de Stork, revu après quelques mois. Nous savons toutefois qu'un opéré de Winiwarter n'avait pas de récidive après onze mois; 1 de Reylier, après quatorze mois ; 1 de Schede, après dix-huit

mois. Comme on le voit, les résultats de l'extirpation partielle ne valent pas beaucoup mieux que ceux de l'extirpation totale.

L'ablation du larynx, atteint de cancer, peut séduire un opérateur qui réduit la chirurgie à des interventions manuelles ; elle ne peut être acceptée par un chirurgien qui envisage les indications, les périls et les suites des opérations et l'utilité qu'elles peuvent avoir pour le malade. J'ai dit, et je ne saurais trop le répéter : une opération grave n'est justifiée que si les risques immédiats qu'elle fait courir à l'opéré sont en rapport avec le bénélice durable qu'il peut en retirer. Or, sur cent malades auxquels on enlève le larynx, il en meurt au moins quarante, du fait de l'opération, et si ces quarante malades n'eussent pas été opérés, ils eussent pu vivre encore plusieurs mois, quelques-uns plusieurs années. Sur les soixante survivants, le plus grand nombre ne gagne à l'opération que quelques mois passés dans la crainte, plus tard, dans le désespoir d'une récidive, et c'est à peine s'il l'on peut citer trois ou quatre exemples de guérison durable, lorsqu'il s'agit d'un cancer.

Quelle est donc la conduite à tenir dans un cas de cancer du larynx ; ne peut-on rien tenter pour extirper un mal qui, sans cette extirpation, entraînera forcément, dans un temps relativement court, la mort du malade? Si le cancer est encore au début, s'il est nettement limité, il faut faire la laryngotomie, ouvrir le larynx et enlever les parties malades. Cette opération peut elle, comme on n'a pas craint de le dire, assurer la guérison et la vie? En aucune façon, et le célèbre rapport des chirurgiens de Frédéric ne parvient à citer que trois observations de succès. Mais, si cette opération a malheureusement bien des chances de ne pas arrêter le mal, elle a, du moins, cet avantage de ne pas être dangereuse par elle-même. C'est cette opération que voulait faire Gerhardt, au début de la maladie, sur l'empereur Frédéric, et cela avec toute raison ; il est regrettable que sur le conseil de Mackenzie on lui ait substitué des cautérisations toujours inefficaces et par suite dangereuses.

Si le chirurgien est appelé trop tard, il n'y a plus d'espoir de sauver la vie du malade, et il faut recourir au seul moyen de la prolonger. Ce moyen, c'es.t la trachéotomie. Elle n'a pas seulement pour effet de prévenir l'asphyxie, elle agit encore en supprimant le passage de l'air dans le larynx, et en supprimant cette cause puissante d'irritation, elle contribue à rendre plus lente la marche du mal. 11 est à peine besoin de dire qu'après la trachéotomie, toute exploration laryngoscopique, toute action directe sur le cancer doivent être supprimées. Schwartz, dans sa thèse d'agré-

gatioii (1886), a résumé les résultats de 108 cas de trachéotomie pratiquée pour des cancers laryngés. 25 opérés ont succombé en moins d'un mois après la trachéotomie. En mettant toutes ces morts sur le compte de l'opération, nous n'arrivons qu'à un chiffre de 23 p. 100 de mortalité, alors que l'extirpation du larynxen donne 40. 24 opérés ont survécu de un mois à six mois ; 28 de six mois à un an ; 18 de un an à deux ans ; 3 ont survécu trois ans. Pour dix opérés, nous ignorons l'époque de la mort. Ces résultats sont de beaucoup supérieurs à ceux que donne l'ablation du larynx. J'ai montré que cette dernière opération est dans près de la moitié des cas suivie de mort, et en cas de guérison, qu'elle est presque toujours suivie d'une récidive rapide* Je continue donc à repousser une opération meurtrière et inefficace.

ARTICLE II

ŒSOPHAGE I. — Cathétérisme «le l'œsophage.

Anatomie générale. — L'œsophage est placé derrière la trachée, presque sur la ligne médiane, s'inclinant toutefois légèrement à gauche à mesure qu'il descend, en sorte que, quand il faut quelque effort pour introduire la sonde, il est bon de. la diriger très légèrement de ce côté. Mais un point plus important, c'est que l'œsophage ne succède au pharynx qu'au niveau de l'union du cartilage cricoïde et du premier anneau trachéal; c'est en ce point que le spasme de son orifice met d'ordinaire obstacle à l'introduction des instruments, et qu'il faut un effort quelquefois assez grand pour le forcer.

On pratique le cathétérisme par les narines ou par la bouche.

1° Par les narines. — Le malade assis, la tête renversée en arrière, le chirurgien saisit comme une plume à écrire la sonde armée d'un mandrin recourbé, la concavité regardant en bas, l'introduit par une des narines, et l'enfonce jusqu'à la partie moyenne du pharynx. Là, retirant le mandrin d'une main, de l'autre il enfonce la sonde de manière à la faire pénétrer dans l'extrémité supérieure de l'œsophage, et aussi loin qu'il le juge convenable. Dans la plupart des cas, le mandrin n'est pas nécessaire. 11 y a seulement deux précautions à prendre : la première est de recourber un peu le bec de la sonde avant de l'introduire; la seconde est de renverser fortement la tête du malade en

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'ŒSOPHAGE. 3t3

arrière, pour diminuer l'angle que fait l'œsophage avec la direction du méat inférieur. On peut aussi diriger la sonde avec l'œil et même le doigt, en faisant largement ouvrir la bouche au malade; et si elle pénétrait dans le larynx, on en serait averti par les signes indiqués pour le cathétérisme des voies aériennes.

^^ Par la bouche. — On peut se servir d'une sonde ordinaire, ou d'une sonde spéciale plus longue et plus grosse à la fois, qu'on appelle sonde œsophagienne. Dans tous les cas, on abaisse la langue avec le doigt indicateur gauche, et l'on porte la sonde jusqu'au delà de l'orilice pharyngien de l'œsophage.

On sonde l'œsophage dans les cas de rétrécissement, de corps étrangers, ou pour faire arriver dans l'estomac des aliments liquides. On pourrait également diriger par ce canal des instruments propres à aller saisir, pour les extraire, les corps étrangers arrêtés dans l'estomac, comme les pinces de Hunter et la pince à trois branches de la lithotritie. La direction droite de ces instruments ne serait pas un obstacle absolu ; on sait que les bateleurs s'enfoncent jusque dans l'estomac des instruments droits d'un bien plus gros calibre; il suffit pour cela de renverser la tête en arrière assez pour que l'arcade dentaire supérieure soit sur la même ligne que le canal œsophagien.

Enfin, Dupuytren a signalé une autre utilité à cette opération ; lorsqu'on est appelé pour un empoisonnement tout récent, après avoir plongé dans l'estomac la sonde œsophagienne, au moyen d'une seringue ou d'un corps de pompe exactement adapté à cette sonde, on peut injecter d'abord une quantité convenable pour délayer ou neutraliser le poison, puis aspirer le tout en faisant le vide dans la seringue ou le corps de pompe.