II. — Rétrécissements de l'œsopbage

On a a'ppliqué, ou proposé d'appliquer aux rétrécissements de l'œsophage la dilatation, la cautérisation, les sondes à demeure, en un mot presque tous les moyens que nous décrirons pour les rétrécissements de l'urèthre. On peut sans doute, avec la sonde exploratrice, reconnaître leur siège et leur étendue; mais leur nature reste douteuse, et il suffit de rappeler qu'ils peuvent être formés par des dégénérescences squirrheuses ou cancéreuses pour faire sentir tout le danger des tentatives thérapeutiques énergiques. La dilatation progressive et au besoin la dilatation

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9® édit. II. — 18

permanente sont toujours les moyens les plus prudents, et, dans les cas douteux, les seuls qu'on doive employer.

1° Dilatation progressive. — Lorsque le rétrécissement est très rapproché du pharynx, on peut se servir des bougies urélhrales ordinaires ; s'il est situé plus profondément, il faut des instruments spéciaux. Velpeau se servait d'une tige de baleine munie à certains intervalles de renflements de plus en plus gros. Trousseau employait une tige de baleine portant à son extrémité une éponge taillée en cône. On se sert le plus souvent d'une tige de baleine, à l'extrémité de laquelle on visse successivement des olives en ivoire d'un volume croissant. Verneuil conduit l'olive dilatatrice, percée à cet effet d'un canal central sur une tige préalablement introduite dans le rétrécissement. Bouchard emploie des sondes de gomme élastique terminées par une extrémité amincie de manière à ce qu'elles pénètrent facilement.

Les boules olivaires employées d'ordinaire sont cependant aussi peu convenables que possible, lorsqu'on veut employer des boules un peu grosses. Au niveau du larynx, l'œsophage ne permet l'introduction de corps volumineux que si on le dévie sur le côté, le larynx ne pouvant se porter en avant que dans une mesure restreinte. Il faut donc substituer aux olives des boules d'ivoire se rapprochant de la forme d'un disque à bords émoussés, et les plus volumineux doivent même présenter dans l'axe de la tige une légère excavation dans la partie qui répond à la face postérieure du larynx.

Du reste, au début du traitement, on peut renouveler l'introduction des sondes, de l'éponge, des billes d'ivoire jusqu'à deux fois par jour; puis on met entre chaque introduction un intervalle d'un, deux, trois jours et plus; et enfin, quand le rétrécissement parait guéri, il est bon que le malade demeure armé d'une sonde qu'il se passera lui-même dans l'œsophage tous les quinze jours, tous les mois et enfin tous les deux mois, pour être en garde contre les récidives du rétrécissement.

2° Dilatation immédiate progressive. Procédé de Léon Le Fort. — En 1878, j'eus à traiter un jeune garçon atteint d'un rétrécissement de la partie supérieure de l'œsophage, tellement serré que c'est à grand'peine que je pouvais y introduire une fine bougie uréthrale. J'eus l'idée de visser sur une bougie armée une des sondes métalliques coniques qui me servent à la dilatation des rétrécissements de l'urèthre, et à pratiquer ainsi un cathétérisme dilatateur. Je pus ainsi dilater assez le rétrécis-

sèment pour permettre l'alimentation qui était devenue impossible, et j'obtins en quelques mois une dilatation suffisante en me sei'vant du procédé suivant, imité de mon procédé pour l'urèthre. L'instrumentation se compose de quatre bougies de volume croissant, dont la plus petite répond au n° 18 de la filière Charrière pour l'urèthre. Ces bougies de gomme élastique portent dans l'intérieur une tige de plomb qui lui donne un certain degré de rigidité. A son extrémité libre, la bougie se termine par un ajutage métallique conique et le sommet du cône' n'a que trois millimètres de diamètre; il se termine par un pas de vis servant à fixer une bougie conductrice conique d'une longueur de 8 à 10 centimètres. Celle-ci une fois engagée dans le rétrécissement on peut sans rien craindre pousser la bougie dilatatrice la plus petite, à laquelle on en fait succéder une plus grosse. Jouin, un de mes anciens internes, a publié sur ce sujet un travail dans lequel il rapporte un assez bon nombre de succès. J'ai pu en 1881 dilater un rétrécissement cicatriciel tellement étroit que le malade depuis cinq jours n'avait pu avaler une goutte de liquide et qu'il m'était adressé pour subir la gastrostomie.

3° Dilatation prolongée. Procédé de Sivitzer. — Il s'agit de porter et de laisser à demeure dans le rétrécissement des billes ovales très allongées, et creusées vers le milieu, d'un petit sillon circulaire. Chaque bille est traversée, dans le sens de sa longueur, d'un canal central de 2 millimètres de calibre, donnant passage à un cordon de soie arrondi noué d'un double nœud à son extrémité inférieure, qui retient ainsi la bille suspendue. Enfin, à côté de l'extrémité supérieure du canal central, est creusée une sorte de mortaise profonde de 10 millimètres sur 4 de largeur, et destinée à recevoir l'extrémité d'une longue tige de baleine. Les billes, en corne ou en ivoire, varient en longueur de 3 centimètres 1/2 à 5 centimètres, et en largeur de 9 à 23 millimètres. On les met en place de la manière suivante.

La tige de baleine, introduite dans la mortaise de la bille, y est fixée par un ou deux tours du cordon de soie qu'on enroule autour de cette tige. L'instrument ainsi apprêté est saisi de la main droite, et porté dans l'œsophage jusqu'au rétrécissement, dans lequel une légère pression exercée sur la tige suffit pour faire pénétrer la bille. Alors on déroule le cordon qui tenait la tige, et on la retire, laissant ainsi la biiie engagée dans le rétrécissement, retenue seulement à l'extérieur par le cordon de soie, qui sert à la retirer pour en placer une plus forte au besoin.

4" Dilatation permanente. — Le cathétérisme répété, dans les cas de rétrécissement cancéreux, n'est pas sans inconvénients ni même sans dangers. L'idée de placer à demeure dans le rétrécissement une sonde permettant d'alimenter le malade appartient à Boyer qui, en 1799, plaça une sonde à demeure et l'y laissa cent cinquante jours.

Procédé de Boyer. — Il commença par introduire à travers une des narines la sonde de Bellocq; le ressort parvenu dans la bouche, un fil ciré en plusieurs doubles y fut attaché et l'un de ses bouts ramené par la narine. Il porta alors dans l'œsophage, par la bouche, une sonde de gomme élastique jusqu'au delà du rétrécissement; fixa à son extrémité supérieure le bout de fil sortant par la bouche ; enfonça la sonde plus avant, jusqu'à ce que son bout supérieur fût arrivé dans le pharynx; et en tirant le bout du fil qui sortait par le nez, il attira par la narine l'extrémité de la sonde, que les fils servirent à attacher au dehors.

Cette méthode fut reprise en France par Krishaber en 1881. Son exemple a été imité par Durham, Croft, James, Berry, Charters, Symonds et Kirmisson. Deux procédés principaux sont employés : Symonds se sert de tubes assez courts, terminés à leur partie supérieure par une partie évasée, à laquelle s'attachent deux fils. La sonde poussée jusqu'au rétrécissement reste à demeure et chacun des fils passé dans une des narines vient se nouer sous la sous-cloison du nez.

Kirmisson se sert de la bougie conductrice de Verneuil, sur laquelle il fait glisser une sonde ouverte à ses deux extrémités, et l'extrémité supérieure passée dans une des narines sert à faire des injections alimentaires.

5" Scarification de Vœsophage ou œsophagotomie interne. — A l'imitation de ce qu'on pratique pour Purèthre, on a pratiqué la section linéaire des rétrécissements oesophagiens. L'opération consiste à introduire par la bouche, jusqu'au rétrécissement, un instrument destiné à opérer la section. Maisonneuve, Trélat, Lannelongue (de Bordeaux), Ledentu,etc.,ont pratiqué cette opération. L'œsophagotome de Maisonneuve est construit d'après les mêmes principes que son urélhrolome, c'est-à-dire que la lame débordant la tige conductrice, mousse sur ses parties saillantes, coupe d'avant en arrière, et ne peut couper que les parties qui ne se laissent pas dilater par les bords émoussés de la lame.

L'œsophagotome de Trélat opère la section de bas en haut;

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'ŒSOPHACK.

lorsqu'il a été introduit au delà du rétrécissement, on fait saillir deux lanios jusque-là cachées et la section s'opère en retirant l'instrument (fig. 568).

CCLLIM

Œsopliagotorae de Tro'Iat.

6° Gastrostomie. — C'est une ressource ultime dont j'examinerai plus loin le mode d'exécution et les indications.

Fig. 569.

Dilafaleiir œsophagien de Collin.

7" Rétrécissement spasmodique. Dilatation brusque. — On rencontre des malades atteints de rétrécissements spasmodiques de l'œsophage. Chez eux, à de certains moments, des aliments solides passent sans difficulté, alors que, dans d'autres, les bois-

sons même ne peuvent passer; chez eux une sonde œsophagienne de gros calibre peut traverser l'œsophage dans toute sa longueur, et immédiatement après le cathétérisme un peu d'eau ne peut passer. Le passage des aliments détermine des contractions douloureuses de l'œsophage très comparables aux contractions du sphincter anal dans les cas de fissure. Cette analogie a conduit Broca et moi à pratiquer la dilatation forcée de l'œsophage. Dans un cas où le spasme siégeait à la partie supérieure de l'œsophage, Broca s'est servi d'une pince dont les branches conservaient leur parallélisme en s'écartant; j'ai imaginé, dans un cas où le rétré-

Dilatateur œsophagien de Léon Le Fort.

cissement existait plus profondément, un dilatateur spécial dont les branches pouvaient s'écarter tout en restant parallèles, et muni à l'extrémité d'un bout de sonde en gomme destiné à faciliter son introduction. J'ai dû plusieurs fois, pendant une durée de trois années, pratiquer chez cette malade la dilatation brusque qui amenait à chaque fois une guérison temporaire, laquelle fut, ou paraît avoir été, à la fin, permanente. 11 est à peine inutile d'ajouter que dans les rétrécissements de nature organique la dilatation brusque et forcée pourrait être dangereuse et ne saurait être conseillée.

A'ppré dation. — Il faut distinguer les rétrécissements cicatri-