DES TUMEURS DU SEIN

A. Extirpation partielle. — La malade couchée, la tète et la poitrine élevées, le bras écarté du tronc de manière à tendre les téguments et le grand pectoral, le chirurgien tend la peau audessous de la tumeur et commence par une incision semi-elliptique à concavité supérieure, puis il passe à l'incision supérieure. Ceci est indiqué si, la tumeur étant volumineuse, on craint après l'opérition d'avoir trop de tés^uments, xuais dans le cas contraire il faut se borner à une simpl*^ incision et autant que possible ménager le mamelon. On saisit alors la tumeur et on la dégage peu à peu, d'abord de la peau puis des parties profondes. Je ne saurais trop recommander de rester toujours sur les limites exactes delà tumeur, car celle-ci assez souvent se laisse énucléer, par incision et même par déchirure du tissu cellulaire, dans une certaine étendue de la surface.

B. Extirpation totale. — 11 en est tout autrement quand on craint d'avoir affaire à une tumeur maligne, puisque c'est tout le sein qui doit être enlevé,

1° Par le bistouri. — L'incision elliptique est de règle; elle doit comprendre dans le lambeau circonscrit par les deux incisions toute la portion de peau altérée, même un peu des tissus sains et, en règle générale, le mamelon, où se concentrent les canaux glandulaires. On détache la mamelle par sa partie supérieure, puis sur sa face profonde, en restant dans le tissu cellulaire qui la sépare du grand pectoral. Enfin on l'attaque par sa partie supérieure. Le tranchant du bistouri doit toujours être dirigé vers les tissus sains dont il faut toujours enlever une petite zone avec les tissus altérés. 11 ne faut pas hésiter à enlever une portion du muscle pectoral et même des côtes quandje mal va jusque-là. La rapidité de la dissection permet de ne lier les artères qu'à la fin. Si quelques-unes sont plus volumineuses que de coutume, on fait appliquer dessus les doigts d'un aide.

La tumeur enlevée, on examine avec l'œil et le doigt si l'on n'a pas laissé de tissus malades ou même suspects, et on les Ciiiporte avec le bistouri ou les ciseaux. S'il y a des glandes axillaires altérées, on les découvre en prolongeant jusque sur elles l'angle externe de la plaie, et en enlevant tous les tissus intermédiaires dans lesquels rampent les lymphatiques. On a conseillé, lorsqu'on redoute la blessure de quelque vaisseau volumineux, artériel ou veineux, de les embrasser au delà des parties malades avec une ligature, et de les exciser en dehors du fil. Pour moi, à moins de difficultés imprévues, après l'incision de la peau et de l'aponé-

ÎT. — 19.

vrose, je préfère de beaucoup aller chercher les ganglions indurés avec le doigt et les décoller ou même les arracher. Ceux qui se cachent dans la profondeur de Faisselle et jusque sous la clavicule ne peuvent même guère être attaqués différemment.

Toutes les artérioles étant liées avec soin, on réunit par des points de suture en recherchant la réunion par première intention. Il faut placer un drain dans la profondeur de la plaie, et on le laisse en place de vingt-quatre à quarante-huit heures au moins. Une condition indispensable de succès est d'établir sur toute l'étendue de la plaie, non pas seulement superficielle, mais profonde, une douce mais sérieuse compression.

2° Par les caustiques. — Il y a une quinzaine d'années on attaquait encore la tumeur par les caustiques, en appliquant sur toute sa surface, si elle était de volume médiocre, la pâte de Vienne ou la pâte de zinc, et pour les tumeurs plus volumineuses, en n'en prenant qu'une portion à la fois. Mais la lenteur et les douleurs cruelles de ce procédé l'ont fait justement abandonner. Il n'est guère aujourd'hui employé que par les charlatans qui, tout en se servant de caustiques pour détruire la mamelle entière, prétendent, en agissant ainsi, ne pa,s faire d'opération.

Maisonneuve avait imaginé d'attaquer le sein par sa face profonde en le lardant de flèches de caustique de Canquoin. Ce procédé abominable a été quelque temps en faveur auprès de quelques chirurgiens. On a vu les flèches caustiques déterminer l'ouverture de la poitrine, et d'ailleurs la cautérisation est un moyen lent, horriblement douloureux, qui doit être repoussé d'une manière absolue, sauf dans les cas de récidive après une opération, quand il ne s'agit que d'enlever quelques portions de tissu de mauvaise nature. Le bistouri, le galvano-cautère ou l'anse galvanique senties seuls moyens à conseiller dans l'ablation des tumeurs du sein.

Appréciation. — Tout le monde est à peu près d'accord aujourd'hui pour conseiller l'ablation totale, toutes les fois qu'il s'agit d'une tumeur maligne. On peut espérer ainsi éviter les récidives ; mais il faut, hélas ! avouer qu'ici, comme dans tous les cas de cancer vrai, la récidive est une règle qui ne présente que peu d'exceptions. Bon nombre de chirurgiens français posent aussi en principe à peu près constant ce qu'on appelle, peu élégamment, le curage de l'aisselle. Sans doute, quand il y a des ganglions évidemment dégénérés, les ganglions axillaires doivent être enlevés; mais cette opération est loin d'être toujours néces-

PARACENTÈSE DU THORAX. — OPÉRATION DF L'EMPYÈME. 335

saire, et si l'on ne sent pas de ganglions hypertrophiés et indurés, il est inutile de compliquer et d'aggraver l'opération. L'expérience montre en efiet, que même lorsqu'on n'a pas touché à l'aisselle, c'est le plus ordinairement au niveau où existait le sein que la récidive apparaît, soit dans les téguments, soit sur le grand pectoral.

Certaines récidives de sarcomes du sein ont été parfois extraordinaires. Gross cite un cas ou vingt-trois opérations successives ont été faites. J'ai opéré moi-même cinq fois une malade, opérée déjà par un autre chirurgien, qui a été opérée ultérieurement sur mon conseil, quatre fois, par de mes anciens élèves, sans qu'il en soit résulté ni cachexie ni généralisation.

J'appelle succinctement l'attention sur des résultats parfois extrêmement remarquables que m'a donnés la compression pratiquée avec énergie, et pendant six mois, un an, dix-huit mois au moyen d'un appareil spécial. Cet appareil que me construit depuis quinze ans M. Collin, est une sorte de cuirasse matelassée, embrassant le sein et le comprimant par des bandes élastiques.

J'ai vu disparaître ainsi des tumeurs que plusieurs de mes collègues devaient opérer et même deux fois des tumeurs pour lesquelles je conseillais moi-même l'opération. J'ai vu disparaître une foisun sarcome récidivé opéré par Czerny. Je ne saurais trop conseiller ce moyen dans les adéno-sarcomes. J'ai échoué deux fois dans des cas de tumeurs fibreuses, trois fois dans des cas de sarcomes kystiques. J'y ai eu même recours, à titre de palliatif, dans quelques cas de cancer inopérable et il m'a paru évident que cette compression a fortement ralenti la marche locale du mal.