II. — Blépbaroptose, ou chnte de la paupière supérieure

La blépharoptose ou ptosis peut provenir de deux causes principales : ou d'un allongement considérable de la peau de la paupière, ou d'une paralysie du muscle élévateur même.

Les anciens avaient déjà fait à peu près cette distinction. Pour le simple relâchement de la paupière, ils excisaient les téguments de la paupière relâchée et réunissaient par suture. On a employé depuis la cautérisation par le feu, l'acide sulfurique, etc. L'excision est de beaucoup préférable.

Excision de la peau de la paupière. — On saisit avec une pince ordinaire, ou même avec les doigts, un repli transversal des téguments, assez large à la base pour que le malade puisse ouvrir et fermer l'œil avec facilité, et on l'excise d'un seul coup avec des ciseaux courbes sur le plat. 11 faut enlever plutôt un peu plus que moins. On arrête l'hémorrhagie, et Ton applique deux points de suture qu'on enlève après douze ou dix-huit heures.

Quand il y a paralysie du muscle releveur, ce que les anciens appelaient chute du sourcil, ils enlevaient une bandelette des téguments du front, y compris sans doute l'occipito-frontal. Par là le sourcil se trouve forcément remonté, et l'occipito-frontal, qui aide déjà à relever la paupière dans l'état normal, peut agir bien plus efficacement, son insertion étant rapprochée de la paupière.

Il semble que Morand ait suivi ce procédé; il dit, en effet, avoir pincé la peau au bas du front à un demi-travers de doigt au-dessus de la paupière, et avoir enlevé un lambeau en

cet endroit à l'aide de deux incisions transversales longues de deux pouces et figurées en losange. Mais presque aussitôt il ajoute qu'il emporte ainsi un morceau de la paupière, ce qui indiquerait que son lambeau était pris au-dessous du sourcil. Tel est encore, au reste, le procédé de Hunt.

Procédé de Hunt. — Il fait une incision semi-elliptique à convexité supérieure, immédiatement au-dessous de la ligne arquée du sourcil, et l'étend de chaque côté jusque vis-à-vis des commissures des paupières. Une incision inférieure rejoint la première à ses deux extrémités et circonscrit un lambeau de peau qu'on enlève : on réunit immédiatement la plaie par trois sutures. Quand la cicatrisation est achevée, il résulte que la peau de la paupière s'insère sans replis intermédiaires à la peau du sourcil ; celle-ci, s'élevant sous l'influence du muscle occipito-frontal, entraîne nécessairement la paupière avec elle.

L'incision inférieure doit s'approcher plus ou moins près du bord libre de la paupière, selon le degré de relâchement. Mais ce procédé laisse toujours craindre un renversement excessif de la paupière. Dieffenbach a fait porter la résection sur la conjonctive et sur le muscle élévateur.

Procédé de Dieffenbach. — La paupière complètement retournée, on accroche avec une petite érigne double, au delà du cartilage tarse toute l'épaisseur de la paupière, hormis les téguments, et l'on en excise un lambeau transversal dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. On réunit par deux points de suture, qui traversent à la fois la muqueuse et la peau, et viennent se nouer

en avant de la paupière sur un petit cylindre de toile.

Procédé de Boivman. — Ce n'est qu'une modification légère du procédé de Dieffenbach. Bov^^mann, après avoir retourné la paupière, excise le bord du cartilage tarse, une partie de l'élévateur et ne touche pas à la peau. Il réunit alors les bords de la plaie avec une suture fine.

Procédé de Von Grœfe. — Au lieu de s'attaquer au releveur, Von Graefe s'attaque à l'orbiculaire. Il fait une incision à la peau, parallèle au bord libre et à 5 millimètres de ce bord. Il écarte les lèvres de la plaie, met l'orbiculaire à nu et en retranche de 8 à 10 millimètres.

Procédé de Bransart (de Louvain). — Il est basé sur un principe très différent des procédés précédents. Son but est de

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relier la paupière au muscle frontal par des tractus cicatriciels sous-cutanés. On incise la peau de la paupière supérieure parallèlement au bord supérieur du cartilage tarse et on dissèque la lèvre supérieure de la plaie jusqu'au muscle sourcilier. Cela fait, on traverse le cartilage tarse à la partie moyenne de son bord supérieur avec une aiguille armée d'un fd de catgut très fin, à l'extrémité duquel on a fait un nœud. Le cartilage étant traversé d'avant en arrière, on fait cheminer l'aiguille de bas en haut jusque sous le sourcilier. On tire sur le fil jusqu'à ce que le nœud arrive sur le cartilage tarse, puis on fait un autre nœud en avant du sourcilier; la paupière est ainsi plus ou moins relevée, suivant la brièveté du lli. A droite et à gauche du fil médian, on en passe de même un second et un troisième. Les fils étant coupés au ras du nœud, on laisse retomber le lambeau cutané. Les fils disparaissent par résorption, mais en laissant des tractus cicatriciels qui rétrécissent la paupière et la relient au frontal.

Procédé de Pagenstecher. — Basé sur le même principe que celui de Dransart, il supprime l'incision et la dissection de la peau. On prend un fil, à chaque extrémité duquel est enfilée une aiguille. La première aiguille est enfoncée sous la peau, à 2 millimètres du bord palpébral et parallèlement à ce bord. On la fait ressortir, puis on la réintroduit par la même ouverture en la dirigeant cette fois verticalement et en haut vers le sourcil. Arrivé au-dessus du sourcil, on lui fait traverser la peau et on la retire. La seconde aiguille est réintroduite à son tour par le trou qui donne issue au fil et par lequel a été introduite la première aiguille. Cette seconde aiguille est aussi poussée en haut de manière à venir sortir au-dessus du sourcil par le même trou de sortie de la première aiguille. On a donc au-dessus du sourcil •deux bouts de fil sortant par le même orifice, et qui, sous la peau, forment un triangle dont la base est parallèle à la paupière. On noue ces deux bouts de fil en les serrant assez pour relever la. paupière de la quantité jugée nécessaire. Les tractus cicatriciels profonds maintiendront relevée la paupière, qui sera ainsi reliée au frontal.

Appréciation. — Leptosis paralytique doit d'abord être traité par la faradisation et les courants continus. Si ces moyens restent sans résultats, les procédés de Dransart et de Pagenstecher doivent d'abord être appliqués. Le procédé de Hunt resterait, en cas d'insuccès, une dernière ressource.