I. — PONCTION DE l'abdomen
On ponctionne Tabdomen dans les cas d'ascite, de kystes hydatiques, d'abcès, de kystes de l'ovaire. Je ne m'occupe ici, d'une manière générale, que de la ponction dans les cas d'ascite.
On évacue le liquide de l'ascite par la paracentèse, et quelquesuns ont ensuite poussé diverses injections par la canule du trocart, en vue d'obtenir la cure radicale.
La ponction pourrait, à la rigueur, se faire par le rectum ou par le vagin chez la femme, ou encore chez l'homme par le scro tum, dans les cas d'hydrocèle congénital ; mais la paroi antérieure offre plus d'avantages avec plus de commodité. Tous les points ne s'y prêtent pas cependant; la zone épigastrique est occupée à droite par le foie, à gauche par la rate, au centre par l'estomac; la zone hypogastrique par la vessie au centre, sur les côtés par le gros intestin, plus ou moins adhérent aux fosses iliaques; la zone ombilicale, au contraire, est libre dans presque toute son étendue.
Les chirurgiens anglais préfèrent la ligne blanche; en France, on adopte généralement le milieu d'une ligne étendue de l'épine iliaque antérieure gauche à l'ombilic. Le malade peut ainsi demeurer couché sur le dos, et le liquide est aisément dirigé nar la canule.
Le développement de la matrice par la grossesse ou par toute autre cause, la présence de tumeurs anormales peuvent rendre ce lieu d'élection périlleux ou même impraticable. Scarpa conseille, durant la grossesse, de faire la ponction dans l'hypochondre gauche, un peu au-dessous de la troisième côte; Ollivier propose l'ombilic ; Velpeau affirme qu'on peut la faire dans toute l'étendue du flanc gauche. Règle générale^ il faut choisir alors le point où le liquide bombe le plus et où la fluctuation se sent le mieux, et, dans les cas douteux, inciser la paroi abdominale avec un bistouri couche par couche, jusqu'au péritoine.
l** Ponction simple. — Le malade est couché sur le dos mais un peu incliné sur le côté où doit se faire la ponction, les
jambes étendues, le côté gauche rapproché du bord du lit autant que possible; une serviette doit être passée à l'avance sous les lombes, et un aide placé du côté droit comprime modérément, de ses deux mains largement étalées, les parois du ventre. Le chirurgien, placé à gauche, reconnaît le lieu d'élection et y plonge le trocartpar un coup sec et rapide, marquant avec le doigt sur la canule le point où la pénétration de l'instrument doit s'arrêter. Il retire à Tinslantla tige, maintenant avec la main droite la canule en place, et dirigeant le liquide dans un vase qu'un aide tient préparé. Tandis que le liquide s'écoule, le premier aide continue la pression sur le ventre; le chirurgien dirige la canule en lui faisant suivre le retrait des parois aljdominales ; si quelque obstacle, tel qu'un flocon albumineux, ou peut-être la présence de l'épiploon, interrompt le flot du liquide, on l'écarté à l'aide d'un stylet passé dans la canule.
Lorsqu'on a tiré la quantité de liquide jugée convenable, on retire la canule, sans lui imprimer aucun mouvement de rotation, tandis qu'avec les doigts indicateur et médius de la main gauche on retient la peau qui suivrait l'instrument. La plaie n'a pas besoin d'être pansée; mais il faut appliquer une serviette ou un bandage de corps assez serré, afin de continuer la pression exercée auparavant sur les viscères de l'abdomen par ]e liquide et par les mains de J'aide, et de prévenir la syncope qui pourrait résulter du relâchement subit de cette compression.
On a proposé de ne pas tout faire évacuer en une fois, et de réitérer la ponction à plus courts intervalles. Fleury (du Val-de- Grâce) avait même imaginé, pour rendre l'évacuation plus lente, d'introduire dans le ventre une sonde de gomme élastique à travers la canule, et de retirer celle-ci. L'écoulement, livré à luimême, se faisait lentement, laissant les parois abdominales opérer leur retrait sans aucune pression. La sonde est un cotps étranger dont le contact prolongé avec le péritoine pourrait n'être pas toujours innocent ; le procédé de Fleury a donc, avec raison, été abandonné.
Rarement la paracentèse est suivie d'hémorrhagie ; si ce cas arrivait, le mieux serait d'établir une compression sur le trajet de la plaie à l'aide d'une grosse serre-fine ou d'un point de suture entortillée. Si une portion d'épiploon sortait au dehors lorsqu'on retire la canule, il faut essayer do le réduire; mais si onne pouvait facilement y arriver, il faut attendre au lendemain qu'il ait contracté des adhérences, et alors l'exciser à fleur de peau.
