DES KYSTES HÏDATIQUES DE L'ABDOMEN

meure ; il a aussi obtenu deux guérisons. Je dois dire qu'on a tenté enfin les injections de bile, selon l'idée abandonnée par Leudet; mais celte fois on n'a rien obtenu.

3" Ouverture du kyste. — Elle a été pratiquée un assez grand nombre de fois, directement, avec le bistouri, la lancette, le trocart en laissant la canule dans la plaie; presque toujours avec des accidents graves et la mort comme dernière conséquence. Enfin Récamier a établi en règle de n'ouvrir la tumeur qu'après avoir procuré des adhérences du péritoine au point où doit se faire l'ouverture ; et c'est une règle généralement adoptée. Il y a pour cela deux procédés principaux.

Procédé de Récamier. — Il commençait par appliquer sur la peau une couche suffisante de potasse caustique pour avoir une première eschare assez étendue. Au bout de quelques jours il la fendait avec le bistouri; au fond de cette incision, il appliquait une nouvelle dose de caustique; et ainsi de suite jusqu'à ce que les cautérisations successives eussent étendu leur action jusque sur le péritoine et déterminé les adhérences désirées. Alors il ouvrait le kyste avec le bistouri ou le Irocart. Le liquide évacué, comme les parois du kyste, incapables de se rapprocher jusqu'au contact, laissent un libre accès à l'air; pour prévenir cet inconvénient, il emplissait la poche avec une injection d'eau pure ou chargée de principes médicamenteux.

Procédé de Bégin. — Bégin, afin d'aller plus vite en besogne, incisait les parties molles jusqu'au péritoine, pansait la plaie à plat, et le troisième jour, comptant sur des adhérences solides, ouvrait le kyste avec le bistouri.

Graves (de Dublin) employait pour les abcès du foie un procédé qui offre les avantages de celui de Bégin sans ses inconvénients; il divisait les parties molles jusque près du péritoine, et pansait à plat, tant pour établir des adhérences que pour déterminer l'ouverture de l'abcès vis-à-vis de la plaie. Ce procédé s'appliquerait parfaitement à l'ouverture des kystes hydatiques.

Procédé de Volkmann. — Aujourd'hui que l'on ne craint plus l'ouverture de la cavité abdominale, on tend à abandonner le procédé de Récamier et ceux qui à son exemple cherchent à produire des adhérences préalables. On fait l'incision de la paroi abdominale sur le point saillant du kyste, incision dans certains cas parallèle aux fausses côtes; on arrive ainsi sur le kyste. S'il y a des adhérences on ouvre simplement le kyste; si les adhérences

n'existent pas, on s'arrête, on panse avec soin puis après formation d'adhérences on ouvre le kyste. On peut encore, sans plus attendre, ponctionner le kyste avec le trocart aspirateur, le vider de la plus grande partie possible de son contenu; puis, on suture ses parois aux deux lèvres de la plaie abdominale et l'on ouvre le kyste dans l'intervalle des deux plans de suture.

4' Extirpation. F. Terrier en 1885, ayant pris un kyste du foie pour un kyste de l'ovaire et trouvant le kyste pédicule, en fit l'extirpation presque totale et satura le reste du kyste à la paroi abdominale. Son exemple a été suivi de propos délibéré par Richelot, Segond, Championnière et par moi-même. Actuellement l'extraction du kyste est un procédé employé depuis quelques années toutes les fois qu'il est possible. 11 consiste à faire une incision à la paroi abdominale, soit sur la ligne blanche, soit en dehors de cette ligne; à mettre le kyste à découvert, à l'isoler puis à réséquer sa paroi après l'avoir évacué de son contenu. L'excision faite on^ peut soit fermer le ventre, soit suturer les bords restants du kyste aux lèvres de la paroi abdominale.

Appréciation. L'extWpRi'wn. du kyste estle procédé aujourd'hui en faveur, mais elle est passible de quelques objections graves. D'abord elle n'est pas toujours possible. Dans un cas oii je voulais la pratiquer, j'ai dû m'arrêter devant l'étendue et lu solidité des adhérences et je n'ai pu faire qu'une extirpation partielle. En second lieu, cette extirpation quelque étendue qu'elle soit n'est jamais complète, puisqu'une partie de la paroi kystique est intimement unie au parenchyme hépatique. Il reste donc comme dans tous les autres procédés un débris de la membrane kystique, formant une poche plus ou moins réduite.

Quel est le mécanisme de la guérison après la ponction, les injections, l'ouverture du kyste? On est généralement porté à penser que le kyste s'oblitère, et cette oblitération s'obtient en effet quand toutes les hydatides sont sorties et que le kyste siège dans le tissu cellulaire sous-péritonéal : ainsi Bobillier a vu un kyste de la région ombilicale, de 70 centimètres de diamètre, ne laisser qu'un peu de dureté dans le ventre, laquelle même disparut avec le temps. Mais dans le foie, la densité du tissu ambiant s'oppose à ce que les parois du kyste s'accolent ou même se rétractent au delà d'une certaine limite. Velpeau retira par la ponction capillaire, d'un kyste hydatique du lobe gauche du foie, 1500 grammes de liquide. Le kyste ne se reproduisit point; c'était une guérison, selon toute apparep"e. Deux mois et demi