DES HERNIES

Je traiterai d'abord, sous deux titres séparés, de la hernie inguinale à l'état simple, et de la hernie inguinale étranglée; j'étudierai ensuite la hernie crurale et la hernie ombilicale; et je ferai a part l'histoire de Vanus contre nature, qui provient le plus souvent des hernies étranglées.

L — Hernie ingaiuale à l'état simple.

Anatomie. — Le canal inguinal est une sorte de trajet de 3 centimètres environ chez l'homme, où il donne passage au cordon spermatique; un peu plus long et beaucoup plus étroit chez la femme, où il est occupé par le ligament rond de l'utérus. Son orifice supérieur ou abdominal, répondant à peu près au milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque du pubis, est cons-

titué par un prolongement du fascia transversalis, qui forme

^ // ^ iZ ^4.

FiG. 581.

CANAL INGUINAL ET CANAL CRURAL (d'APRÈS BLANDIN).

1. Droit antérieur. — 2. PyramidaL — 3. Aponévrose du grand oblique. — 4. Bord inférieur de cette aponévrose. — 5. Arcade crurale. — 6. Anneau inguinal. — 7. Son pilier interne. — 8. Pilier externe. — 9. Expansion fibreuse du cordon. — 10. Insertion de l'aponévrose fémorale sur l'arcade crnrale. — 11. Insertion du fascia transvcisalis. — 12. Fascia transversalis. — 13. Son insertion sur la gaine du muscle droit. — 14 Petit oblique et transverse. — 15. Crémaster. — 16. Fascia superficialis. — 17. Aponévrose fémorale incisée. — 18. Nerf crural. — 19. Ouverture pour la veine saphène interne. — A, artère fémorale. — B, artère sous-cutanée abdominale. — G. veine fémorale. — D, veines tégum., abdomidales. — E, veines génitales externes. — F, saphène interne. — J. H, ganglions lymphatiques. — K, ligament suspenseur delà verge.

une gaîne au cordon spermatique ; l'orifice inférieur ou Vanneau

OPÉRATIONS SPÉCIÂLHS.

inguinal, est formé par l'écartement de deux fortes bandelettes de l'aponévrose du grand oblique, qu'on appelle les piliers de Vanneau, dont l'un va s'insérer à l'épine, l'autre à la symphyse du pubis, et qui sont croisés en dehors et en dedans par quelques

t wl l'Ifl' ...if VîLWY . .

Rapports profonds du collet des sacs herniaires d'après l'atlas de Pitha et Billroth.

H.i.i, hernie inguinale interne. — H.i.e, hernie inguinale externe. — H.c, hernie crurale. — A, epi, artère épigastrique. — G. sp., cordon spei'matique.

fibres provenant de l'aponévrose du côté opposé. Le côté interne de l'anneau est à 23 millimètres environ de la symphyse pubienne ; son grand diamètre est parallèle à l'arcade crurale, et conséquemment dirigé en haut et en dehors (fig. 581).

Le canal suit à peu près la même direction que l'arcade crurale, dont son orifice supérieur est cependant un peu plus éloigné

que l'autre. On lui distingue quatre parois : l'anlérieure, formée par l'aponévrose du grand oblique; la postérieure, constituée par le fascia transvcrsulis, très fort dans cet endroit; l'inférieure offre une espèce de gouttière qui résulte de la réunion de

FiG. 583.

Hernies inguinales (d'après Pitha et Billroth).

A gauche, bubonocèle. — A droite, oschéocèle. — F. T. fascia transversalis. S. sac herniaire. — E.V. C. enveloppe commune du cordon et des testicules. T. testicule.

l'aponévrose du grand oblique en avant avec le fascia transversalis en arrière, et dont la saillie extérieure n'est autre que le ligament de Poupart. La paroi supérieure, à la rigueur, n'existe point; elle est représentée par le bord inférieur du petit oblique, mais cette disposition n'est pas constante. Quelquefois le cordon

spermatique traverse les fibres du muscle petit oblique, qui concourent ainsi à lui former une enveloppe complète, plus rarement le muscle transverse.

L'anneau inguinal et la paroi antérieure sont recouverts par le fascia superficialis et par la peau ; l'orifice supérieur et la face postérieure sont tapissés par le péritoine. Quand la hernie a suivi le canal, il faut donc que la pelote destinée à le contenir appuie sur toute l'étendue du canal, de manière à rapprocher la paroi antérieure de la postérieure. Toutefois, quand la hernie est ancienne et volumineuse, le canal change souvent de forme et de direction ; il s'élargit beaucoup ; l'orifice supérieur se rapproche de l'inférieur, et quelquefois ils se confondent en une seule ouverture, le canal ayant totalement disparu. La pelote s'applique alors essentiellement sur cette ouverture.

La hernie inguinale présente quatre degrés, savoir : la pointe, quand elle commence à dilater l'orifice supérieur; la hernie interstitielle, encore enfermée dans le canal; le bubonocêle faisant saillie au dehors de l'anneau inguinal; et enûnVoschéocèle ou hernie scrotale, quand elle est descendue dans le scrotum. Chez l'adulte, elle se compose en général d'un sac péritonéal, et d'une portion de l'épiploon ou du petit intestin. Le sac peut s'épaissir, se remplir de sérosité, contracter des adhérences ; mais, ce qui est bien plus commun, son collet se rétrécit et devient avec le temps assez solide pour être le siège essentiel de l'étranglement; ce rétrécissement peut aller aussi jusqu'à l'oblitération, et amener la cure radicale de la hernie.

Chez l'enfant, le canal inguinal est naturellement beaucoup moins étendu que chez l'adulte ; mais, de plus, il est occupé généralement par la tunique vaginale, qui communique encore avec le péritoine. Il suit de là aussi que la hernie congénitale n'a pas de sac spécial, mais qu'elle est en contact avec la tunique vaginale et le testicule ; la cure radicale s'obtient d'ailleurs par l'oblitération du canal de communication.

Ces premiers détails anatomiques suffisent pour comprendre le traitement des hernies à l'état simple. Ce traitement est palliatif ou curatif.

I. Traitement palliatif. — Il n'en est point d'autres que l'application d'un bandage. On en a indiqué de plusieurs matières et de plusieurs formes. Les principaux sont le bandage anglais et le bandage ancien ou bandage français, dont le ressort fait partie de la ceinture, et qui se distinguent surtout par la forme du ressort;

puis le bandage dit franc-comtois, où la ceinture est molle, elle ressort placé dans la pelote même. Le bandage imaginé par Dupré est formé d'un arc métallique antérieur auquel s'attachent les pelotes. Il appuie sur la hernie par la bascule que lui fait éprouver l'insertion de la ceinture aux deux leviers qui prolongent en bas les extrémités de la ceinture métallique antérieure. Aux ressorts des bandages anglais et français s'attachent des pelotes dures ou molles, d'ivoire, de bois, de crin, de caoutchouc, pleines ou con-

FiG. 584.

Bandage français.

tenant de l'air, fixes ou mobiles ; et ces ressorts et ces pelotes ont encore subi une foule de modifications. Je me bornerai à rappeler ici les propositions suivantes:

V En thèse générale, le ressort anglais est de beaucoup préférable au ressort ancien.

2* Les pelotes mobiles, dans un certain nombre de cas, ont des avantages réels sur les pelotes fixes.

3* Dans la hernie inguinale oblique, la pelote doit presser sur

le trajet du canal et sur ses deux orifices à la fois, en appuyant peu ou point sur le pubis, selon les cas.

4° Dans les hernies directes, la pelote doit être plus volumineuse, fixe, et appuyer sur le pubis.

5° Les pelotes dures conviennent mieux en général pour comprimer le canal, les pelotes molles pour les hernies directes.

FiG. 585.

Bandage anglais. — Pelote antérieure.

Du reste, je ne saurais trop répéter combien il est urgent que les chirurgiens fixent d'une manière spéciale leur attention sur celte branche très importante de l'art, presque exclusivement abandonnée aux bandagistes et sur laquelle les chirurgiens sont trop fréquemment d'une inexpérience absolument regrettable. Il faut que le chirurgien sache étudier par lui-même et pour chaque malade la forme qu'il faut donner à la pelote, la forme et la force du ressort, son point d'application sur la pelote. Dans les cas difficiles, suivant l'exemple de Malgaigne, mon maître, je fais moi-même, avec un morceau de liège que je taille à la dimension

et dans la forme voulue un modèle de pelote, je l'essaye, eu variant les points d'application du doigt figurant le ressort, et ce n'est qu'après avoir trouvé le moyen convenable de retenir la hernie que j'adresse le malade au bandagiste, qui ne fait qu'exécuter ce que le chirurgien lui a prescrit. C'est ainsi et ce n'est qu'ainsi qu'on peut obtenir des succès et qu'on peut rendre inu tiles les opérations qui portent le nom trop souvent menteur de «ure radicale.

FiG. 586.

Bandage anglais. — Pelote postérieure.

II. Cure radicale. — De nombreux moyens ont été employés ; ils se rattachent tous^cependant à deux idées ou deux méthodes : obtenir l'oblitération du sac, le supprimer. L*obliiération du sac s'obtient elle-même par deux méthodes : l'application des bandages, les opérations chirurgicales.

1° Application des bandages. Je pose d'abord ce principe dont une longue expérience m'a prouvé la vérité. On peut obtenir la

guérison complète, définitive, radicale par conséquent, de la hernie inguinale chez les enfants et chez les adultes jusqu'à l'âge de vingt ans. On peut, jusque vers l'âge de trente-six ans, avoir de grandes chances de réussir, mais la guérison n'a plus le même caractère de certitude. On peut également réussir, et même la guérison est plus prompte, chez un adulte, après la réduction par le taxis d'une hernie étranglée ou enflammée, ttendu la présence de la lymphe coagulable sécrétée du fait même

FiG. 587.

Bandage de Dupré.

de l'inflammation. Seulement il importe pour réussir que le canal n'ait pas été dilaté à l'excès par une très grosse hernie ou raccourci de manière à rapprocher et même à confondre les deux anneaux.

Le succès toutefois ne s'obtient que si le chirurgien sait prescrire le bandage approprié et que le malade ait la constance de le tenir appliqué jour et nuit pendant un espace de temps qui varie de six mois à deux ans. Passé ce temps extrême, il peut se contentei', pendant une année encore, et pour plus de sûreté, de ne porter le bandage que pendant le jour, après quoi il peut l'abandonner.

On obtient de celte façon la guérison des hernies même con-

HliRNIE INGUINALE. CUKE RADICALE. 395

génitales chez des sujets de vingt ans ; mais dans cette variété il se présente assez souvent une complication qui crée des difficultés assez grandes. S'il y a ectopie tesliculaire, que le testicule soit dans le canal ou à l'anneau, mais pouvant être refoulé dans le canal ou dans le ventre, on peut, par un bandage, obtenir la guérison : mais on a le g':'ave inconvénient ' d'une cryplorchidie. En pareille circonstance, après avoir exposé aux parents de l'enfant la situation et ses résultats, on recherche

FiG. 588.

Pelote échancrée. — Testicule retenu à l'anneau.

la cure radicale ou on abandonne les choses à elles-mêmes, dans l'espoir possible que si une hernie se produit, elle pourra amener une suffisante descente du testicule pour qu'on puisse appliquer un bandage approprié. Si le testicule, sans être descendu dansle scrotum, peut être isolé de l'anneau, il faut engager la mère ou la nourrice à exercer une ou plusieurs fois par jour, avec les doigts portés en arrière du testicule, une légère traction qui peut amener la descente de cet organe. Dans ces conditions, un bandage peut être appliqué, mais la pelote doit présenter une disposition particulière. Elle doit porter au point convenable une échancrurepour donner place au testicule en évitant toute pression sur cet organe.

2" Oblitération du sac par une opération. On a essayé, pour déterminer dans le canal une inflammation adhésive, les injections iodées, les scarifications; ces procédés fort dangereux sont à peu près universellement rejetés. Bonnet (de Lyon) a essayé de provoquer l'oblitération en amenant l'inflammation par la présence d'épingles et l'adhésion par le rapprochement des parois du sac.

Procédé de Bonnet. — Les objets que nécessite ce procédé sont : 1° trois ou quatre épingles ordinaires, longues de i centimètres ; 2° un nombre double de morceaux de liège, taillés en demi-sphères, d'environ un centimètre de diamètre; 3» une pince à mors ronds. Avant de se servir des épingles, on fait traverser à chacune d'elles le milieu de l'un des morceaux de liège, la convexité tournée vers la pointe, et l'on pousse ce liège jusqu'à la tête de l'épingle, dont il augmente le volume.

La hernie réduite, on saisit la racine des bourses aussi près que possible de l'anneau, et l'on place le cordon dans le cercle formé par le pouce et l'indicateur gauches, les extrémités de ces doigts fortement rapprochées; on pique une épingle au-devant de leurs ongles, en arrière des enveloppes de la hernie, près du ligament suspenseurde la verge, et l'on enfonce jusqu'à ce que sa tête de liège appuie sur la peau, et que sa pointe fasse saillie en avant. Alors on passe celle-ci dans le centre d'un second morceau de liège, la face plate regardant cette fois vers la pointe ; on le pousse assez avant pour que les parties situées entre les deux lièges soient légèrement comprimées, et, pour maintenir celte compression , on replie en spirale la pointe de l'épingle à l'aide de la pince.

La première épingle ainsi placée, on refoule le cordon entre elle et les extrémités du pouce et de l'indicateur gauches rapprochées ; on pique, en suivant l'extrémité de ces doigts, une seconde épingle parallèle à la première, située de 12 à 15 millimètres plus en dehors, et fixée ensuite avec les mêmes précautions. Le cordon se trouve ainsi placé entre la première et la deuxième épingle. Mais si, par la pression de la hernie, les vaisseaux et les nerfs qui le composent avaient été séparés et dispersés, et ne pouvaient pas tous être ramenés dans cet intervalle, on placerait ce qui en resterait entre la deuxième et une troisième épingle, enfoncée aussi de 12 à 15 millimètres en dehors de la précédente.

La douleur et l'inflammation se développent en général vers le quatrièmejour; du sixième au douzième jour, on retire les épingles, lorsque l'inflammation est assez vive, et que leur tête postérieure

commence à ulcérer la peau. Trois semaines ou un mois sufiisenl à oblitérer l'anneau inguinal.

Mosner a eu l'idée plus hasardeuse encore de provoquer dans le canal une inflammation suppurative en y plaçant un petit selon, qui devra rester en place durant quinze à vingt jours. Ce procédé, quant à la manœuvre, n'est pas autre chose que le premier temps du procédé de Gerdy. Mais celui-ci avait un autre but; il voulait obturer le canal par un bouchon de téguments et de tissu cellulaire emprunté au scrotum.

Procédé de Gerdy, — Les instruments nécessaires sont: l°une aiguille courbe, percée d'un chas à son extrémité, montée sur un manche fixe et solide ; 2" six tuyaux de plume ou de sonde pour la suture enchevillée; o° un flacon d'ammoniaque concentrée, et un pinceau pour porter le caustique ; 4° six lio^atures doubles.

Le malade couché, le chirurgien porte l'indicateur gauche sur la face antérieure du scrotum à sa racine, refoule la peau de bas en haut jusque dans l'anneau et le canal inguinal aussi loin que possible, en laissant en arrière le cordon spermatique. L'aiguille, armée d'un til double, est alors dirigée sur l'indicateur jusqu'au fond de cette espèce de cul-de-sac; puis par un mouvement de bascule, on en fait sortir la pointe en avant, de manière à traverser à la fois la peau retournée, la paroi antérieure du canal et lapeaude la paroi abdominale. Dès que le chas se montre au dehors, on en dégage une extrémité de la ligature, et l'on retire l'aiguille, qui demeure enfilée à l'autre extrémité. Elle est replongée à travers les mêmes tissus, de manière à sortir à 15 milllimètres environ de sa première issue, et l'on dégage de même la seconde extrémité du lien.

Alors le cul-de-sac formé par la peau du scrotum retournée est retenu par une anse de fil dans le canal où le doigt l'avait poussé. On dédouble les fils à l'extérieur; on lie ceux d'un côté sur un petit tuyau de plume de 12 millimètres de longueur, ceux de i'auire sur un second tuyau, et l'on obtient ainsi un premier point de suture enchevillée. Deux autres points de suture sont pratiqués de la même manière, l'un au côté interne, l'autre au côté externe du premier, à une distance toujours au moins de 12 millimètres.

Cela fait, le chirurgien trempe le pinceau dans l'ammoniaque concentrée, porte le caustique au fond du cul-de-sac formé par la peau scrolale, et réitère cette introduction jusqu'à ce que l'épiderme soit détruit dans toute l'étendue du cul-de-sac. L'inflammation s'empare de cette peau dénudée ; ses deux surfaces en contact suppurent et finissent par adhérer l'une à l'autre, ce qui a

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit. II. — 23

lieu vers le sixième ou le huitième jour environ; on retire les fils des points de suture, et l'on suppose que le canal est oblitéré. Ce procédé ne tient pas ce qu'il promet; le bouchon pénètre à peine au delà de l'anneau extérieur, et, sans l'inflammation qui se propage quelquefois plus loin, il ne ferait que transformer une hernie inguinaleexterne en hernie interstitielle. Valette (de Lyon) y a joint la cautérisation de la paroi antérieure du canal.

FiG. 589.

Cure radicale. — Procédé de Gerdv.

Procédé de Valette. — 11 commence par refouler la peau du scrotum dans le canal inguinal à l'aide d'une cheville d'ébène du volume du doigt. Cet embout est creusé d'un canal par lequel on glisse une aiguille courbe qui traverse, de dedans en dehors, la paroi antérieure du canal et les téguments. On laisse en place l'aiguille ainsi sortie, elle doit servir à fixer l^extrémité d'une plaque métallique percée d'une fenêtre, et dont l'autre extrémité se visse sur la portion de l'embout restée en dehors. Celte plaque bien serrée, on comprend que la fenêtre dont elle est percée circonscrit une portion déterminée de la paroi antérieure du canal; on applique la pâte de chlorure de zinc sur tout cet espace, et les bords de la fenêtre préservent contre le caustique les

parties voisines. La cautérisation doit être assez profonde pour détruire à la fois la paroi antérieure du canal et la peau du scrotum qui a été refoulée dans son intérieur. A la chute de l'eschare, qui arrive du septième au dixième jour, on enlève l'appareil; des adhérences très fortes retiennent les parties en place, et le canal est bouché par le tissu inodulaire et la peau du scrotum.

Ce procédé doit réussir plus souvent que les autres; mais il opère un énorme dégât, laisse une cicatrice difforme, et ne «garantit même pas sûrement la cure radicale.

FiG. 500.

Cure radicale. — Procédé de Gerdy,

Procédé de Wurtzer. — Wurtzer de Bonn en 1838 a imaginé un procédé analogue à celui de Valette. Il consiste àinvaginer le scrotum dans le trajet du sac herniaire, et à remplacer le doigt par un cylindre de bois percé d'un canal central, qui s'ouvre latéralement par un orifice situé prés de l'extrémité arrondie de l'instrument. A l'autre extrémité le canal est central et peut donner entrée à une aiguille supportée par un manche. Un peu en avant et du côté où s'ouvre le canal central, une tige munie d'un pas de vis peut recevoir un écrou.

L'invaginateur étant introduit, on applique sur la peau une gouttière de bois ou d'ivoire percée de deux trous et munie vers son talon d'un appendice qui s'engage dans la fente de la plaque

métallique placée vers le talon de Tinvaginateur. La tige de l'invaginaleur est passée à travers l'un des trous de laplaqne, et en faisant agir l'écroii qu'elle porte on serre fortement la peau entre cette plaque et l'invaginateur. L'aiguille à manche enfoncée et cachée d'abord dans le canal central, sort par l'orifice de l'invaginateur, traverse la peau puis le trou de la plaque compressive et en même temps qu'elle assure mieux encore l'immobilité de l'appareil, elle enflamme les tissus qu'elle traverse et amène leur adhérence. Rothmund (de Munich) a modifié l'appareil de Wurtzer

FiG. 591.

Cure radicale. — Procédé de Wurtzer modifié par Rothmund.

pour le rendre applicable à des hernies plus volumineuses. La modification consiste surtout à avoir augmenté la largeur de l'appareil qui peut être traversé par deux ou même trois aiguilles Ifig. 591).

Wood, dont le procédé est surtout suivi en Angleterre, incise la peau du scrotum vers le fond du sac, la sépare dans l'étendue <le quelques centimètres de la face externe du sac, puis avec le doigt, à l'imitation de Gerdy, il invagine le sac dans l'anneau; cela fait, une aiguille à manche portant un chas près de sa })ointe, est menée le long de l'index enfoncé dans le canal résultant de l'invagination, et traverse toutes les parties en y com- ])renantle pilier interne de l'anneau. Un fil métallique est engagé

dans le chas de l'aiguille qu'on relire et le fil la suit du côté du scrotum. Une seconde piqûre est faite de la même manière, mais de façon à ce que l'aiguille traverse le pilier externe. On passe dans le chas l'extrémité du fil libre du côté de l'abdomen, et on la retire avec l'aiguille de façon à avoir une anse en avant de l'anneail, et deux chefs sortant du côte du scrotum. On engage ces extrémités dans l'anse et on les rapproche en interposant entre elles et la peau un cylindre de toile qui comprime l'anneau inguinal.

3" Suppression du sac. Cette méthode que l'on serait tentée de regarder comme nouvelle n'est qu'une modification de méthodes anciennes, détestables, il est vrai, pour la plupart. Le sac était supprimé de deux manières, par Vexcision ou la réduction.

L'excision avait deux procédés : 1" la castration, où l'on enlevait le scrotum et le testicule avec le sac; 2° la suture royale dans laquelle on retranchait une partie du sac après avoir cousu le reste.

La réduction avait deux procédés analogues : 1" le procédé de V Espagnol, qui repoussait dans l'abdomen le sac et le testicule; 2® le procédé d'Arnaud, qui disséquait le sac et le réduisait sans toucher au reste

L'oblitération du sac au voisinage de l'anneau s'obtenait par la cautérisation, soit avec le fer rouge, soit avec les cautisques. ou par la ligature. Là encore tantôt on cautérisait le sac et le cordon spermatique à la fois, et tantôt on prenait soin d'écarter le cordon. De même on avait commencé par étreindre le sac et le cordon dans une anse de fil d'or, ce qu'on appelait le point doré; puis on avait écarté le cordon et lié le sac seul avec une ligature d'or, de plomb, de soie ou de chanvre.

Je n'ai rappelé tous les abominables procédés qui sacrifiaient le testicule ou le cordon, que comme le point de départ qui a conduit aux autres. Ceux-ci, moins barbares sans doute, n'en sont pas mieux raisonnes pour le but à atteindre. En oblitérant le sac près de l'anneau, ils laissent libre toute la portion qui occupe le canal, et ne sauraient procurer de guérisons réelles que par hasard, et lorsque l'inflammation adhésive se propage dans toute la longueur du canal.

402 OPËKATIONS SPÉCIALES.

Les procédés actuels, mieux raisonnes, moins dangereux, sont aussi plus efficaces. Ils consistent à inciser les parties molles au devant de Tanneau et dans l'étendue occupée par la hernie; à isoler le sac en le disséquant avec précaution jusqu'au niveau de l'anneau interne et jusque dans l'anneau même, à faire à ce niveau une suture du péritoine, puis à rapprocher par des points de suture toutes les parties de la plaie avivées par la dissection du sac. La partie délicate de l'opération est la dissection des éléments du cordon qu'il importe de ménager. A cette opération quelques chirurgiens ajoutent la suture par rapprochement des piliers de l'anneau.

Dans les cas où l'on a pratiqué l'opération de la hernie étranglée, au lieu de se borner à la suture du sac, on l'isole et on le supprime le plus haut possible.

Appréciation. — Les procédés de Gerdy, Wood, Wurtzer sont absolument tombés en désuétude et remplacés par les procédés de dissection et d'enlèvement du sac. Du reste les résultats qu'ils avaient donnés étaient peu encourageants. Sur 62 cas réunis par Thierry et dans lesquels on employa le procédé de Gerdy, il y eut 4 morts; sur 11 cas traités par Bonnet au moyen de sa méthode il y eut 4 guérisons, 5 insuccès et 2 morts. D'après une communication d'Otto Weber à Birketl, sur 1 4 cas opérés par Wurtzer il n'y aurait pas eu une seule guérison définitive. Au contraire, sur 140 opérations faites par Rothmund dont la méthode n'est qu'une variante de la précédente, il y aurait eu 117 guérisons, 4 améliorations, 6 insuccès et 13 récidives. Wood sur 155 cas opérés jusqu'en 1870 aurait eu 133 guérisons et un seul cas de mort.

Les procédés actuels, plus rationnels, plus chirurgicaux et dans lesquels le chirurgien se rend un compte exact de son action, sont bien supérieurs, au point de vue de la sécurité, aux procédés précédents. La mortalité paraît peu élevée, je dis paraît, parce que si l'on nous a produit des statistiques comprenant de nombreuses opérations sans cas mortels, je connais quelques cas de mort qui ne figuraient pas dans ces statistiques. Leisrink sur un relevé de 202 opérations pour hernie non étranglée a compté 15 morts. L'absence de récidive n'a été constatée après un temps notable que sur 15 opérés.

Il y a aujourd'hui, au moins dans la chirurgie française, une incroyable exagération dans la fréquence de cette opération. Je ne veux pas en recherctier les causes. Dire qu'elle donne des guérisons radicales, c'est faire une erreur, puisque la plupart des opé-

rés sont obligés de porter un bandage et je ne puis considérer comme guéris ceux qui nous ont été présentés comme tels et que j'ai pu exatniiier, car tous, bien que très récemment guéris, avaient encore de l'impulsion à la toux. D'ailleurs quand on a supprimé le sac, on n'a pas supprimé le trajet inguinal, rendu à la paroi abdominale sa résistance. Le péritoine a pu s'allonger, se déplacer pour former le sac primitif, il s'allongera et se déplacera encore entraînant avec lui la cicatrice delà suture. Comparer les chances à l'éventualité d'un étranglement herniaire à celles de l'opération dite radicale et regarder tout hernieux comme exposé à l'étranglement est méconnaître l'état réel des choses. Dans la pratique civile, les malades portent des bandages appropriés, veillent sur leur santé, se livrent peu aux manœuvres de force, aussi l'étranglement inguinal est-il absolument rare. S'il ne l'est pas dans la pratique hospitalière, c'est que les ouvriers ne portent que de mauvais bandages qui, pour la plupart, ne maintiennent pas la hernie ; qu'ils achètent souvent d'occasion de vieux bandages, portant parfois pour une hernie inguinale un bandage crural ; par conséquent on ne peut trouver dans la fréquence de l'étranglement dans la classe ouvrière la justification de la cure radicale dans la pratique civile.

Quelques-uns regardent la hernie congénitale comme ne pouvant être guérie que par l'opération. C'est une erreur absolue; la guérison d'une hernie congénitale chez un enfant ou un adolescent est certaine, si le chirurgien sait soigner son malade et si celui-ci suit les conseils qu'on lui donne.

11 est cependant quelques cas où l'opération est justifiée. Chez quelques malades de la classe ouvrière, la hernie non maintenue par un bandage a tellement élargi les anneaux et les a tellement rapprochés que le canal en quelque sorte n'existe plus et qu'il est à peu près impossible de trouver un bandage qui maintienne la hernie. Dans ce cas l'opération permettra du moins l'application efficace d'un bandage approprié. De même dans quelques hernies entéro-épiploïques avec adhérences et irréductibilité de l'épiploon, chez des hommes voués à de rudes travaux manuels, l'opération pourra être justifiée; mais ces cas sont exceptionnels et l'on tendrait aujourd'hui à regarder l'opération comme le traitement rationnel de la plupart des hernies. Je m'élève énergiquement contre une pareille exagération. Je dirai avec Malgaigne : < que les chirurgiens appliquent ici la grande loi de la morale universelle, qui défend de faire à autrui ce que l'on ne voudrait pas souffrir soi-même. »

404 OPÉRATIONS SPÉCULES.

Ce n'est pas ici le lieu de traiter du diagnostic différentiel delà hernie étranglée et de la hernie enflammée. Du reste, dans les deux cas, la principale indication est de réduire. De nombreux moyens ont été proposés pour obtenir ou au moins favoriser la réduction : bains, saignée, glace, compression, etc., etc.; je me bornerai à traiter ceux qui sont plus particulièrement du ressort de la médecine opératoire, savoir : l** la position, parce qu'elle se rattache généralement au taxis; '2° le taxis; 3° et enfin, pour les hernies véritablement étranglées, l'opération du débridément.

l'* La position. — En général, on place le malade de manière à relâcher à la fois les muscles de l'abdomen et l'ouverture par laquelle passe la hernie : c'est-à-dire couché sur le dos, les épaules et la tête soutenues par deux oreillers, le bassin élevé, et un traversin mis sous les genoux pour tenir les cuisses et les jambes fléchies. Mais une forte flexion, combinée avec une forte abduction de la cuisse, est le meilleur moyen d'élargir l'anneau inguinal; et c'est la position à laquelle on doit donner la préférence.

D'autres ont cherché à ramener les intestins dans le ventre par leur propre poids, en plaçant la masse intestinale dans une position déclive par rapport à la hernie.

Dalesme avait adopté le décubitus sur le côté sain.

A. Paré plaçait le malade la tête en bas et les fesses en haut. Ribes, pour mieux assurer cette position, pliait un matelas en double de telle sorte que le pli supérieur dépassât un peu le bord du pli inférieur, et que la surface du matelas décrivît un plan bien oblique. Le bassin était placé sur le milieu du matelas, et la tête au point le plus déclive, seulement avec un petit traversin au-dessous pour rendre la position moins fatigante.

Sharp dit avoir souvent réussi en suspendant le malade la tête en bas, avec les genoux plies sur les épaules d'un homme fort et vigoureux. D'autres ont modifié cette position en laissant poser la tête et la poitrine sur un lit, au lieu de les suspendre en l'air. Quelques-uns pensaient favoriser la réduction en imprimant de temps à autre des secousses au malade.

Enfln, Winslow faisait appuyer le malade sur les coudes et les genoux, le ventre tourné en bas, et la tête penchée entre les bras.

On a quelquefois obleuu la réduction par la seule influence de la position de Sharp ou de Winslow, continuée dix à quinze minutes. Ribes ajoutait à la sienne une vessie remplie de glace, appliquée sur la hernie. Je pense qu'il ne s'agissait alors que de hernies légèrement enflammées ; et, dans la grande majorité des cas, il est nécessaire de recourir au taxis.

2° Le taxis. — On peut pratiquer le taxis dans la plupart des positions indiquées ; j'ai déjà dit celle que je préfère. On dislingue d'ailleurs le taxis ordinaire et le taxis forcé.

Taxis ordinaire. — Les manœuvres ont été très variées.

Dionis prescrit simplement d'embrasser la tumeur avec les cinq doigts et de comprimer doucement.

Ledran le premier conseilla d'embrasser la hernie à sa racine, au dessous de l'anneau, avec deux ou trois doigts de la main gauche, et de manier le reste de la tumeur avec l'autre main, pour amollir et délayer les matières endurcies.

J.-L. Petit passait une main par-dessous la cuisse; ensuite, entourant l'anneau avec l'autre passée sous le ventre, il réunissait les deux mains pour investir et presser la tumeur dans toute son étendue, en recommandant surtout de comprimer doucement.

Goursaud, après avoir embrassé la tumeur entre les deux mains, la portait en haut, en bas, la tournait en différents sens, la tirait un peu à soi comme pour allonger l'anse de l'intestin et procurer plus d'espace aux matières; et enfin la comprimait latéralement, en cherchant à diriger les matières obliquement vers l'os iliaque.

Richter recommande d'embrasser la tumeur d'une main, de sorte que sa base soit dans la paume de la main ; alors il la soulève et la presse du côté de l'anneau; et si cela ne réussit pas, il presse dans toutes les directions possibles. Il reproduit aussi la méthode de Goursaud, en ajoutant toutefois le conseil de presser fortement la tumeur, de la pétrir avec les doigts. Enfin, il en indique une autre qui a pour but de faire rentrer avant tout les parties serrées dans l'anneau ; en conséquence, on porte un ou deux doigts près de l'anneau sur les côtés du sac herniaire, et l'on repousse en dedans les parties sous-jacentes, d'abord avec douceur, puis avec une force croissante; dés que la moindre portion est rentrée, le reste suit généralement de soi-même.

Voilà pour le xviii® siècle ; sachons maintenant ce que le xix® y a ajouté.

Sabatier établit en règle générale qu'il faut varier l'impulsion selonles détours du trajet ; et pour la hernie inguinale, par exemple, refouler la hernie en haut et en dehors, dans la direction de l'anneau. Boyer veut que l'on commence par faire rentrer la portion de l'inteslin la plus voisine de l'anneau; Velpeau prescrit de réduire les premières, les parties qui sont sorties les dernières. Enfin, Seutin, s'atlaquant à l'anneau inguinal même, y introduit le doigt indicateur en refoulant la peau du scrotum par-dessous le pédicule de la hernie, dilate et déchire cet anneau de manière à élargir pour les intestins la voie de retour.

11 y a dans tout cela des manœuvres empiriques et des préceptes théoriques. Les théories sont pour la plupart d'imagination pure, heureuses au moins quand elles sont inoffensives. Celle de Sabatier est dans ce cas. Comme il ignorait l'existence du canal, il s'occupe uniquement de franchir l'anneau ; et, en réalité, une fois l'anneau franchi, nous n'avons plus prise sur la hernie; ou bien elle rentre d'elle-même, ou nous en sommes réduits à exercer une pression directe sur le canal, aussi peu en rapport avec sa direction qu'avec celle de rorifice supérieur. L'idée de Boyer est spécieuse; mais il oubliait que l'un des côtés de l'anse intestinale peut avoir contracté des adhérences, et dès lors ne rentrera qu'après tout le reste. Celle de Velpeau serait meilleure encore, si l'on savait toujours distinguer les parties qui sont sorties les dernières. Goursaud, avant eux, croyait, en tirant sur la tumeur, allonger Vanse de Vintestin et procurer plus d'espace aux matières; ceci est une théorie pure; il est douteux d'abord qu'on ne fit pas ainsi plus de mal que de bien ; mais, grâce au ciel, il est plus que douteux que l'on puisse y parvenir.

Du moins ces théories sont-elles inoffensives; il en est d'autres qui le sont beaucoup moins. La première est celle qui attribue la dureté de la hernie à la présence àe matières durcies; c'est pour cela que Ledran recommandait de manier la tumeur, et Richter de Va pétrir avec les doigts. Une saurait y avoir de matières^durcies que dans les hernies du gros intestin, qui sont déjà excessivement rares; et dans ces hernies mêmes la présence de scybales dures est ce qu'il y a de plus rare au monde. Le mawm^eetlepe''trï'ssa^e d'une hernie étranglée n'aboutissent qu'à con tondre et parfois à rompre l'intestin. Seutin, d'autre part, en déchirant l'anneau inguinal, est conduit par la vieille théorie qui attribuait l'étranglement à cet anneau. Or, dans l'état actuel de la science, il n'y a pas un seul fait positif à l'ajipui de cette théorie; la manœuvre do Seutin, pour détruire un étranglement imaginaire, aboutit à ce

HERNIE INGUINALE ÉTr.ANGLÉE. 407

résultat trop réel d'agrandir le passage de la hernie, et de la rendre ainsi plus volumineuse et plus diflicile à contenir.

Notez que je ne parle ici que des hernies étranglées ou enflammées; dans les vieux épiplocèles irréductibles, il y a souvent un avantage réel h pétrir fortement la tumeur avec les doigis pour l'assouplir, el peut-être rompre les adhérences; alors même, si l'anneau inguinal est très-étroit, on peut l'agrandir un peu avec le doigt pour faciliter le passage; mais c'est une ressource extrême et dont il ne faut user qu'en cas d'absolue nécessité.

Revenant maintenant aux manœuvres empiriques, il importe, pour les apprécier, de se faire une juste idée du mécanisme de la réduction. L'intestin enflammé ou étranglé n'est d'abord irréductible que parce qu'il est rempli par des liquides ou par des gaz, et principalement par des gaz, pour peu que la hernie ait du volume. Le gargouillement qui annonce la réduction provient essentiellement de la rentrée des gaz, avant que l'intestin ait bougé de place; une pression douce, exercée sur tous les points de la tumeur, a pour effet d'expulser ces graz par la seule issue qu'ils trouvent libre. Les manœuvres de Dionis et de J.-L. Petit sont à cet égard éminemment rationnelles; les mouvements en haut, en bas, et les rotations de Goursaud sont absurdes. Seulement, il faul laisser le passage libre, et pour cela ne pas pousser directement la masse de la hernie contre l'anneau, qu'elle boucherait; c'est pourquoi j'approuve complètement l'emploi des doigts de la main gauche, conseillé par Ledran, pour effiler le pédicule de la hernie, et disposer en quelque façon le sac herniaire en entonnoir. Quelquefois entin, quand la hernie contient de l'épiploon, il est utile de refouler en dedans les parties situées tout près de l'anneau, à la manière de Kichter. On comprend que les autres pressions agissent beaucoup moins favorablement sur l'épiploon que sur l'intestin.

Ainsi, pression égale et continue, effilementdu pédicule, refoulement de l'épiploon voisin de l'anneau, tels sont les éléments du taxis rationnel , Je l'exerce fréquemment avec succès de la manière suivante :

Debout à côté du malade, et tournant le dos à la figuie, j'embrasse la hernie avec la main droite, le poignet appuyé au-dessus de l'anneau, les doigis repliés sous le scrotum; et je comprime ainsi graduellement en ramenant la hernie vers l'anneau, sans autre manœuvre.

Lorsque la hernie est très-petite, marronnéc, comme on dit, mais encore en dehors de l'anneau, on presse dessus avec la pulpe des doigts; mais l'étranglement siégeant alors presque tou-^

jours au collet du sac, au niveau de l'orifice interne, il ne faut pas beaucoup insister, la réduction étant à peu près impossible.

Quand la hernie étranglée est interstitielle, toute la manœuvre se réduit à presser sur le canal inguinal. Je ne sache pas qu'on ait jamais obtenu de réduction.

En général, le taxis ne doit pas être prolongé au delà de vingt à trente minutes; la règle la plus générale est de ne pas exercer de pression excessive, et, comme dit A. Cooper, d'attendre le succès plutôt de la persévérance de la pression que de la violence. Toutefois une doctrine contraire a cherché à prévaloir, et demande que nous en disions quelques mots.

Taxis forcé. — Amussat disait avoir reçu de Lallement, chirurgien de la Salpêtrière, l'idée de prolonger le taxis fort au delà des bornes généralement établies. Non seulement il l'exerçait d'une manière continue pendant deux, trois, quatre heures et plus ; mais afin d'accroître graduellement la force de pression, il s'associait un ou plusieurs aides, de manière à comprimer la tumeur avec deux, quatre ou six mains en même temps.

Lisfranc, partisan du taxis forcé, avait vu deux fois l'intestin rompu et une mort prompte arriver par l'épanchement des matières dans le ventre; et sans renoncer à sa pratique, afin d'en atténuer les périls, il était arrivé à poser cetle règle absurbe, de ne pas tenter le taxis passé le quatrième jour.

Gosselin a suivi plus récemment ces exemples, mais avec plus de réserve encore; il n'applique pas plus de quatre mains à la fois sur la hernie; ne prolonge pas le taxis au delà de trente à cinquante minutes, et ne le tente pas, pour les hernies inguinales, au delà du troisième jour. Sur dix-neuf hernies inguinales traitées dans ces conditions, il n'a échoué que deux fois.

Ce que je reproche par-dessus tout au taxis forcé, c'est d'être resté jusqu'à ce jour une ressource empirique et aveugie, tempérée tour à tour par la limite non moins aveugle et empirique du quatrième et du troisième jour. On ne distingue pas l'étranglement excessif des hernies marronnées de l'étranglement beaucoup moins serré des hernies plus volumineuses; on ne fait pas même la différence des vrais et des faux étranglements. Sur les dix-sept succès de Gosselin, j'ose dire qu'il y avait plus d'un étranglement faux; et nous verrons pour les hernies crurales, où les vrais étranglements prédominent, que les résultats ont été beaucoup

moins satisfaisants. Du reste, même au point de vue empirique, j'engage les jeunes chirurgiens à méditer sur ce simple fait historique. Le taxis forcé d'Amussat, malgré ses succès, a fini par faire peur à Lisfranc ; le taxis forcé de Lisfranc a fait peur à Gosselin ; et en ce moment, le taxis forcé de Gosselin fait encore peur à l'immense majorité des chirurgiens.

Le taxis forcé est une méthode qui donne des résultats déplorables, que nous ne sommes que trop souvent appelés à constater. Certes, entre les mains d'un chirurgien de la valeur de Gosselin, ce moyen perd une bonne partie de ses dangers, mais cette proposition a laissé croire aux praticiens qu'avec de la force et de l'insistance, on pouvait arriver à réduire les hernies irréductibles. Intestins contus, déchirés par une trop forte pression, vitalité compromise et gangrène par une malaxation trop énergique et trop prolongée, réduction en masse du sac et de l'intestin étranglé, "tels senties résultats trop fréquents du taxis forcé.

Taxis par la bande de caoutchouc. — Maissonneuve a eu l'idée de comprimer la hernie au moyen d'une bande de caoutchouc avec laquelle on applique un spica de l'aine, et qui entoure circulairement la hernie lorsque sa forme rend cette manœuvre possible. C'est un moyen aveugle, mais qui, employé avec douceur et sagesse, peut, par un mécanisme sur lequel je reviendrai plus loin, donner d^ bons résultats, en évitant au chirurgien une grande partie de la fatigue que cause le taxis; mais c'est un moyen le plus souvent dangereux et détestable, car une compression forte exercée avec une bande de caoutchouc atteint rapidement une énergie qui compromet la vitalité de l'intestin et même de la peau, et peut amener la rupture de l'anse herniée. J'ai eu l'occasion d'observer dans un hôpital de province un pareil résultat : la hernie scrotale, des plus volumineuses, était sphacélée et infiltrée de gaz, lorsque le chirurgien enleva devant moi la bande de caoutchouc pour me demander mon avis sur l'utilité de l'opération de la hernie étranglée. La pression avec des objets pesants, tels que des sachets remplis de plomb, est tout aussi dangereuse et beaucoup plus illogique.

Ponction et aspiration. — L'invention de la seringue aspiratrice a donné l'idée de pratiquer une ponction de la hernie pour en retirer les gaz. C'est une méthode inutile et dangereuse. Inutile, car, lorsqu'on ne peut faire rentrer les gaz et les matières liquides parle moyen qne j'indiquerai plus loin, on peut affirmer que l'obstacle à la rentrée de l'intestin ne tient ni à ces gaz ni à

ces liquides, mais à l'étroitesse extrême de l'éfranglement ou à des adhérences, et la réduction de l'intestin ne s'opérera pas même lorsqu'on l'aura vidé par la ponction. Déplus, il ne peut être que périlleux de faire à l'intestin sur lequel on devra exercer le taxis, une plaie, quelque petite qu'elle soit. Si la ponction a donné des succès dans la hernie étranglée, ces succès auraient pu être obtenus par un taxis bien fait.

Comment doit se faire le taxis. — J'ai vu si souvent le taxis pratiqué d'une manière illogique, même par des chirurgiens éminents, qu'il me paraît utile d'insister sur la manière dont on doit procéder. Presque toujours, aussitôt après avoir établi son diagnostic, le chirurgien commence le taxis proprement dit, c'està-dire qu'il cherche à refouler l'intestin dans le ventre. C'est une erreur. Si on proposait à un chirurgien défaire passer une vessie de porc pleine d'eau à travers une bague, il commencerait par la vider, en pressant sur elle jusqu'à ce que tout le liquide fût sorti par le petit orifice de l'urèthre, et c'est seulement alors qu'il chercherait à accomplir une manœuvre devenue facile. Il en est de même pour l'intestin. On ne peut faire repasser à travers un anneau étroit un intestin qui renferme des gaz ou des matières liquides, il faut tout d'abord le vider de son contenu. Il n'est pas besoin pour cela de la ponction. 11 faut saisir la hernie entre les doigts des deux mains» effiler d'une main la partie qui avoisine ]'anneau, pour ne pas produire le phénomène du trou de la carte dans l'expérience d'O'Beirn, et presser de l'autre sur la hernie, qu'on embrasse à pleine main^ mais sans faire aucun mouvement de refoulement. Cette pression, semblable à celle qu'exercerait la bande de caoutchouc, a pour but et pour effet de faire repasser lentement à travers la petite ouverture correspondant à l'anneau constricteur le contenu de l'intestin. Lorsque la partie voisine de l'anneau, lorsque la partie sortie la dernière a été vidée, quelques mouvements de malaxalion font passer dans la partie qu'on vient de vider le contenu des parties plus éloignées, et l'on continue ainsi la pression. Ce "n'est qu'après cette évacuation qu'il faut essayer les mouvements de refoulement de la manière indiquée plus haut. Si celte évacuation préalable n'a pu avoir lieu, on peut être assuré que le taxis ne réussira pas, comme on s'en convaincra du reste facilement, et cette réduction du volume par évacuation du contenu de la hernie n'est impossible que si l'anneau constricteur est tellement étroit, que l'intestin s'y trouve fortement serré; dans ce cas, l'intestin ne franchira pas un orifice que n'ont pu franchir des liquides et des gaz. Le débridement est

alors nécessaire. D'autres fois, révacuation a lieu, mais l'intestin, quoique vide, ne peut être réduit, il y a proliablement alors, outre l'étranglemenf, des adhérences de l'intestin au sac, et là encore l'opération est nécessaire. Kn résumé, non pas pour les grosses hernies enllammées dont la thérapeutique est toute différenlc, mais pour les hernies étranglées, pratiquer le taxis de la manière que je viens d'indiquer, s'aider delà position renversée du malade à la manière de Sharp, s'abslenir surtout de l'absurde pratique des purgatifs, ne pas remettre au lendemain, et si l'on ne peut réduire, opérer de suite, telle doit être la règle.

3"^ De V opération du débridement. — Cette opération consiste à mettre à nu l'anneau, quel qu'il soit, qui opère l'étranglement, et à le diviser pour faire ensuite rentrer la hernie. La première chose à reconnaître est donc le siège de l'étranglement.

Quand la hernie suit son trajet ordinaire, l'étranglement est toujours au collet du sac. Généralement ce collet se trouve au niveau de l'orifice supérieur; quelquefois, par les progrès de la hernie, il est descendu au niveau de l'anneau inguinal, ou même plus bas; quelquefois enfin, lorsqu'il est ainsi descendu, il s'en forme un autre supérieurement; il y a ainsi deux collets, rarement davantage. Mais quand la hernie s'est échappée par une éraillure du fascia transversalis, l'étranglement peut être opéré par cette éraillure; et peut-être aussi quelquefois par une éraillure semblable de l'aponévrose du grand oblique, que la hernie aura traversée au lieu de l'anneau inguinal.

La hernie ordinaire est logée dans l'enveloppe fibreuse que le fascia transversalis fournit au cordon. En général, le canal déférent et les vaisseaux sanguins restent en arrière de la hernie, sauf la petite artériole du crémaster; et la division de l'enveloppe fibreuse se fait sans aucune crainte, Mais quelquefois les vaisseaux du cordon sont dissociés et éparpillés; et alors il faut prendre garde de rencontrer sous le bistouri soit le canal déférent, soit l'artère spermatique. Dans la hernie directe, qui se fait jour par une ouverture anormale du fascia transversalis, le cordon tout entier est en dehors du sac herniaire, et il est facile de le ménager.

Les couches les plus extérieures à traverser pour arriver sur le sac varient selon le lieu de la section. Quand l'incision se fait audessous de l'anneau inguinal, depuis cet anneau jusqu'au fond du scrotum, on n'a à diviser que la peau, le fascia superficialis, le dartos, le crémaster, et, le cas échéant, l'enveloppe fibreuse du cordon. On risque de blesser les artères honteuses externes et la

crémastérique ; mais généralement elles sont si petites, qu'on n'a pas même besoin de les lier. Au-dessus de l'anneau, on a à diviser en outre l'aponévrose du grand oblique, et parfois quelques fibres musculaires de l'oblique interne et du transverse. Là, d'ailleurs, pas d'autres vaisseaux que la tégumenteuse abdominale dans les couches sous-cutanées, et la crémastérique immédiatement audessus du cordon. Mais quand il s'agit de débrider l'orifice supérieur du canal, là existe une artère qui a fait longtemps l'effroi des chirurgiens; c'est l'artère épigastrique, logée derrière le fascia

Fifi. 592.

Opération de la hernie étranglée.

transversalis, dans la couche celluleuse sous-péritonéale. Cette artère monte obliquement en dedans de l'orifice supérieur, 'décrivant une espèce d'anse à concavité supérieure sur laquelle passe lecordonspermatique. Quand lahernieestoblique et descend^dans le cordon, l'artère est donc au-dessous et en dedans : on peut débrider au-dessus et en dehors sans rien craindre. Maissilaliernie s'est faite directement à travers une éraillure du fascia transversalis, l'artère est au-dessus et en dehors, et serait presque inévitablement coupée par le débridement ordinaire, il est vrai que dans ce cas, si l'opération a été faite comme il convient, on peut constater avant de pratiquer le débridement si la hernie a suivi une voie anormale.

Dans les éditions antérieures de ce livre, Malgaigne s'élevait avec force contre le procédé suivi il y a trente ans pour pratiquer le débridement. En elïet, à cette époque, la plupart des chirurgiens mettaient à découvert la hernie dans toute son étendue extérieure, mais ne prolongeaient pas l'incision précisément au point où il est le plus nécessaire de bien voir l'état des choses, c'est-à-dire au niveau de l'étranglement. Malgaigne a montré que c'était ce point qui devait être le centre de l'incision; mais d'un autre côté, il allait trop loin en ne conseillant qu'une incision de 2 à 3 centimètres. Il est bon en effet de mettre à découvert l'intestin hernie pour bien s'assurer de son état et de l'absence d'adhérences. Les préceptes de Malgaigne sont aujourd'hui suivis parlons et il me parait inutile de reproduire pour la critiquer une pratique généralement abandonnée; je puis donc me contenter de décrire l'opération telle qu'elle doit être faite. Le malade couché sur le dos, les parties où doit être pratiquée l'opération ayant été préalablement rasées, le chirurgien pratique sur le lieu où siège l'étranglement une incision de 5 à 6 centimètres qu'on prolonge plus ou moins suivant l'embonpoint du sujet. En général on fait faire à la peau un pli transversal, dont l'aide tient une des extrémités, et de cette façon l'incision verticale de la peau est faite d'un seul coup sans qu'on ait rien à craindre pour les parties profondes. On continue la dissection avec précaution, soit d'après les règles ordinaires des incisions, soit en coupant les tissus sur la sonde cannelée. Arrivé à l'aponévrose du grand oblique, on la divise en disséquant avec précaution, on coupe ou on refoule le bord inférieur du petit oblique et du transverse et l'on met le cordon ou le sac à découvert. Si le sac est logé dans le cordon dissocié, on ouvre avec précaution l'enveloppe fibreuse du cordon, on regarde avec soin si quelques vaisseaux rampent sur le sac, auquel cas on les écarte et l'on met le sac et le péritoine bien à nu à un centimètre au-dessus et à un centimètre au-dessous de l'étranglement. On aperçoit alors au grand jour la rainure circulaire creusée par l'étranglement, on reconnaît qu'il est opéré par le collet du sac. On peut alors diviser le collet à petits coups, de dehors en dedans, comme le conseille Malgaigne; mais il est mieux à ce moment d'ouvrir largement le sac, ce qui permet d'examiner l'état de l'intestin et d'opérer le débridement avec plus de sécurité en agissant de dedans en dehors. On introduit avec les plus grandes précautions entre le sac et l'intestin une sonde cannelée et c'est sur elle qu'on divise le collet du sac. Si la hernie, au lieu d'être logée dans le cordon, sort plus en dedans de lui, comme on a toutes les

parties sous les yeux on constate facilement ces rapports. On reconnaît donc l'orifice supérieur qui laisse passer le cordon; à son côté interne, on peut voir ou sentir battre l'artère épigastrique; plus en dedans s'aperçoit le trou de fascia transversalis qui a laissé passer et qui étrangle la hernie. On peut, dans ce cas, débrider sans ouvrir le sac, et si on ne croit pas avoir rien à craindre quant à l'état de l'intestin, on réduit la hernie sans avoir mis les intestins à découvert. Je dois dire toutefois que les occasions d'agir ainsi sont assez rares, car je n'ai eu qu'une seule fois l'occasion de suivre cette pratique, et le plus souvent, presque toujours même, l'étranglement est au collet du sac et c'est le collet qu'il faut débrider ; nous verrons qu'il en est tout autrement pour la hernie crurale.

11 nous faut maintenant parler des complications, qui peuvent être: l'ulcéralion, la gangrène, la perforation, les adhérences de l'intestin et ce que nous aurons à dire s'appliquera également aux hernies crurales étranglées. Dans la pratique généralement suivie il y a peu d'années encore, toutes les fois qu'il y avait gangrène, ou seulement menace de gangrène, perforation, même très petite de l'intestin, la règle était de ne pas opérer la réduction des parties malades et de laisser se produire une fistule stercorale ou un anus anormal. Depuis une quinzaine d'années d'autres idées ont été défendues et ont amené à réduire l'intestin après l'avoir suturé ou même après l'avoir réséqué. C'est une question que nous devons examiner. Voyons d'abord ce qui concerne les petites perforations.

Nous devons tout d'abord distinguer deux cas : les perforations accidentelles, très petites, dues à un accident opératoire pendant le débridement, ou pendant la destruction de quelques adhérences; et celles qui sont dues à l'ulcération d'un point de l'intestin. Dans le premier cas l'intestin est relativement sain et dans des conditions qui permettent de compter sur la réussite de la suture, on est donc autorisé à fermer la plaie parla suture et à réduire l'intestin, pourvu toutefois qu'il n'y ait pas d'autre complication. Le second cas, surtout, a préoccupé les chirurgiens. 11 comprend les faits dans lesquels une petite perforation par ulcération ou gangrène limitée s'est faite spontanément sous l'influence de l'étranglement. Lawrence avait proposé, en s'appuyant sur une observation de hernie crurale, de réduire, sans même faire de suture, l'intestin présentant de petites perforations; Velpeau avait suivi quelque temps celte pratique; mais des exemples trop nombreux sont venus en démontrer tout le danger et elle est aujourd'hui universellement condamnée. Deux ou plutôt trois

aulres pratiques sont en présence : 1" passer un fil au travers des lèvres de l'ulcération a(in de retenir celle-ci en rapport avec la plaie, tandis qu'on fait rentrer tout le reste. C'est le conseil de 3Ial^aigne. Dans ce cas le fil n'agit que comme un lien et non comme suture et l'on a grande chance de voir survenir une fistule stcrcorale; 2* faire la suture avec ou sans avivementou résection des bords de l'ulcération et réduire l'intestin; 3° faire la suture et s'abstenir de la réduction. Il est un point sur lequel on peut èlre facilement d'accord, c'est l'utilité de la suture, et il ne faut pas hésitera la pratiquer. Quant à la réduction, malgré les observations favorables réunies par Barette, je trouve plus prudent de ne pas la faire et il me parait préférable de maintenir pour quelques jours les fils au niveau de la plaie cutanée qu'on ne ferme pas complètement. Si la suture échoue, mieux vaut une tistuie stercorale qu'un épanchement intra-péritonéal; si elle réussit, une fois la chute du fil effectuée, l'intestin se réduira facilement car les adhérences sont peu probables. Je préfère ce parti comme plus prudent, bien qu'on puisse objecter que l'action même de retenir l'intestin immobile dans la plaie puisse amener un tiraillement défavorable au succès de la suture. Du reste on ne peut poser ici de règle absolue; si la perforation est petite, si le reste de l'intestin est sain on pourra être autorisé à réduire; mais comme une perforation spontanée suppose presque toujours l'altération assez étendue de l'intestin, de mauvaises conditions pour la réunion, la présomption est du côté de la non réunion. Au lieu de faire la suture A. Cooper, Laugier, Tatum, Rivière ont fait avec succès une lisrature latérale en faisant à l'intestin un pli comprenant la perforation.

La gangrène de l'intestin était il y a peu de temps encore regardée comme une indication formelle de ne pas réduire la hernie et d'attendre la formation d'un anus contre nature. Aujourd'hui quelques chirurgiens préconisent la résection et réduction de l'intestin suturé. C^tte pratique n'est pas nouvelle. Ramdohr en 1727 réséqua deux pieds d'intestin gangrené dans une hernie inguinale étranglée, invagina les deux bouts, fit la suture et réduisit. Le malade guérit. De 1727 à 1794 nous ne retrouvons que sept observations analogues dues à Remond, Duverger, Schmidt, Nolleson, Vincent, Nayler, et de 1806 à 1836 six autres cas d'A. Cooper (deux cas) Molwitz, L>teinmetz (deux cas), Dieffembach ; puis l'opération paraît abandonnée non seulement à cause de ses dansrers, mais aussi sous l'influence des progrès que Dupuytren fît faire à la thérapeutique de l'anus contre nature. Depuis 1875 au contraire, sous l'influence des idées qui ont poussé les chirurgiens à recourir aux opérations

toutes les fois qu'elles pouvaient paraître non pas mauvaises, mais seulement justifiées, les observations se sont multipliées et Barettedans son travail en rapporte 36 pour la période s'étendant de 1875 à 1883.

L'opération en elle-même est assez simple. On attire au dehors l'intestin de manière à mettre à découvert les parties restées saines au delà de la portion gangrenée. On retranche par deux incisions perpendiculaires toute la partie gangrenée et s'il y a lieu on excise une portion triangulaire du mésentère. Cela fait, on réunit par la suture les deux bouts supérieur et inférieur et la suture faite on réduit l'intestin dans le ventre.

Quel a été le résultat de ces 36 opérations? 20 des opérés sont morts, 16 ont guéri dont un avec anus contre nature; c'est donc une mortalité de 55 p. 100, alors qu'il s'agit d'une statistique forcément mitigée par la non-publication plus que probable de beaucoup de cas malheureux. Cela seul suftirait pour condamner l'opération; mais il y a d'autres raisons. D'abord un traumatisme chirurgical infligé à un intestin déjà irrité par l'étranglement et à un malade déprimé par les phénomènes nerveux réactionnels accompagnant la hernie étranglée n'est pas sans avoir une gravité exceptionnelle. Au contraire, la formation d'un anus anormal, lorsque l'étranglement a été levé et qu'il n'y a d'autre processus pathologique que l'élimination d'une anse intestinale gangrenée, se fait sans péril pour le malade.

Il n'y a donc d'autre avantage que de lui éviter l'inconvénient d'un anus anormal. Mais cet anus anormal peut se limitera une fistule stercorale qui elle-même peut se guérir spontanément, et s'il faut plus tard recourir à l'entérotomie et aux opérations plastiques pour guérir l'anus contre nature, le danger n'est pas à comparer avec celui de la résection, de la suture et de la réduction. Ici en effet on joue à pile ou face la vie du malade. Si la suture tient, c'est la guérison et un beau succès ; si elle cède, c'est l'épanchement stercoral intra-abdominal et la mort. Pour ma part, je n'hésite pas, je continue à suivre les préceptes qu'une longue expérience clinique a inspirés à nog maîtres. Faire autrement n'est pas toujours faire mieux et le nouveau n'est pas toujours synonyme de progrès.

L'épiploon gangrené doit être réséqué ou du moins retenu à l'extérieur; c'est une loi qui n'est pas contestée; mais, lorsqu'il paraît sain, les chirurgiens sont en dissidence. Malgaigne a commencé par le réduire et a d'abord réussi; puis sont venus les revers, et l'épiploon jugé sain s'est enflammé et même parfois gangrené dans le ventre. Il y a peu à gagner, il y a tout à perdre

à le réduire; donc, on doit se faire une règle générale de le laisser au dehors ou de le réséquer.

Une complication également embarrassante est la présenc(3 d'adhérences. Celles de l'épiploon, récentes ou anciennes, ne font nulle difliculté. On les dissocie avec précaution, en se servant du doigt ou du bistouri, pour s'assurer qu'il n'y a pas d'intestin inclus dans la masse épiploique; on dissèque les adhérences de l'épiploon au sac et Ton résèque l'épiploon d'abord, le sac ensuite pour tenter ce que l'on appelle la cure radicale.

Mais ce qui importe ce sont les adhérences de l'intestin, soit qu'elles réunissent les deux parties de l'anse accolées l'une à l'autre, ou des anses entre elles, soit qu'elles unissent l'intestin au sac ou à l'épiploon.

Au point de vue pratique elles se montrent sous trois formes : des exsudats mous, sans organisation, qu'on sépare facilement avec le doigt ; d'autres ayant subi déjà un commencement d'organisation permettant également de libérer l'intestin avec le doigt ou la sonde cannelée, mais laissant suinter un peu de sang. Dans l'un ou l'autre cas on détruit facilement ces adhérences, sans danger pour l'intestin, et l'on est autorisé à réduire. Mais, parfois les adhérences sont très solides, tout à fait organisées et on ne pourrait libérer l'intestin que par la dissection. Si on cherche à les détruire, on risque, comme cela est arrivé à Jobert, à Michon et à Trélat, de déchirer l'intestin, et si, après suture, les opérés ont guéri, la blessure n'en était pas moins une sérieuse complication. D'après le travail de Barette dix-neuf cas d'adhérences traitées parla dissection et la réduction auraient donné dix-sept guérisons et seulement deux morts. Mais, quand on analyse les observations, on voit que les conclusions chiffrées doivent être fort modifiées. Il faut d'abord retrancher quatre cas de Bourguet, Trélat, Mongeot, A Gooper dans lesquels il y a eu non pas dissection, mais simple décollement d'adhérences molles ; on doit même y ajouter le cas de Foryer dans lequel il n'y avait que des adhérences membraneuses. On doit retrancher celui de Garengeot, puisque la dissection a dû être abandonnée comme impossible, ceux d'A. Gooper et de Bourguet dans lesquels la réduction n'a pas été faite. 11 ne reste donc que les dix observations publiées par Dionis, Bichler, Scarpa, Jobert, Michon, Broca, Labbé, Trélat et Bell; mais ce petit nombre de faits heureux publiés ne suffit pas pour juger une question aussi délicate de pratique.

C'est au chirurgien à prendre conseil des circonstances et sa conduite devra varier avec la fermeté et l'étendue des adhérences. Si elles sont peu étendues, et portant sur une partie de l'intestin

non ramollie par l'inflammation, la dissection et la réduction pourront être tentées. Si elles sont larges, résistantes et comme dans les cas de Garengeot, Arnaud, J.-L. Petit, Dionis étendues à une grande partie de la hernie, il vaut mieux les respecter, opérer le débridement et attendre. Il pourra se faire comme dans les cas de J.-L. Petit et de iMerger un anus contre nature qui se guérira spontanément, mais devrait-on intervenir plus tard pour le guérir, mieux vaut encore cela que de réduire dans le ventre une anse intestinale déchirée et suturée et même un intestin que la dissection des adhérences a disposé à l'inflammation et à de nouvelles adhérences intra-abdominales prédisposant à l'étranglement interne.

Anatomie chirurgicale. — L'anneau crural, qui livre passage à la plupart des hernies du même nom, est une ouverture triangulaire circonscrite en haut et en avant par le ligament de Fallope, en bas et en arrière par le pubis, en dehors par le fascia iliaca recouvrant les muscles psoas et iliaque; l'angle interne, le seul qui mérite d'être noté, est occupé par le ligament de Gimbernat. Sa largeur est sujette à varier; toutes les parties étant en repos, sur un homme bien constitué, Alalgaigne l'a trouvée d'environ 3 centimètres; en écartant le fascia iliaca en dehors, chose trèsfacile, elle allait à 5 centimètres. Par cet anneau passent l'artère et la veine crurales, situées en dehors et un peu en arrière; le reste de l'espace est occupé par du tissu cellulaire, des lymphatiques, et quelquefois un ganglion. Mais l'anneau est fermé du côté de l'abdomen par une lame fibreuse, dite septum crural, sur lequel reposent "le fascia propria et le péritoine (fig. 582 et 593).

A l'anneau crural fait suite le canal crural, formé en dehors par le fascia iliaca, en arrière par l'aponévrose du pectine, en avant par l'aponévrose /"asda lata, mince et criblée de trous en dedans, où elle prend le nom de fascia csibriforme ; on donne pour orifice inférieur au canal l'ouverture par laquelle passe la veine saphène.

La hernie crurale descend généralement par l'anneau, se prolonge plus ou moins loin dans le canal, jusqu'à sortir quelquefois par l'ouverture de la veine saphène ; mais le plus souvent elle se fraye un passage par un des trous du fascia cribriforme, un peu

HERNIE GRURALK.

au-dessous du ligament de Gimbernat. Dans quelques cas rares, elle passe à travers une ouverture de ce ligament même. Enfin lorsqu'elle est arrivée sous la peau, fréquemment elle remonte en avant du ligament de Fallope, au point de simuler quelquefois une

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FiG. 593.