RAPPORTS DE LA HERNIE CRURALE

A.T. arlère et veine tégument, abdominales. — A. F. artère fémorale. — V.F. veine fémorale. — S.I, saphènc interne.

hernie inguinale. Ceci suffira pour ce que nous avons à dire de la hernie simple.

I. Hernie simple. — Elle réclame l'application d'un bandage, consistant généralement en un ressort analogue à celui de la hernie inguinale, si ce n'est que son extrémité antérieure est fortement

coudée pour arriver au pli de l'aine; et en une pelote de forme variable. Il faut noter que lorsque le sujet est debout ou couché, la pelote n'appuie jamais exactement sur l'anneau crural, première porte traversée par la hernie, et se borne à comprimer l'orifice du fascia cribriforme. De là déjà l'impossibilité de guérir la hernie par la pression du bandage; mais il y a quelque chose de plus. Quand le sujet plie la cuisse, la pelote, pressée entre la cuisse et le ventre qui se rapprochent comme les deux branches d'un com-

Bandage crural.

pas, ne saurait rester au fond de l'angle ; elle est plus ou moins refoulée en avant; en sorte qu'il n'y a pas une seule hernie crurale ([ui soit exactement contenue, et il est même douteux qu'on puisse jamais surmonter cet obstacle.

La cure radicale, impossible à obtenir par le bandage, a été tentée par Jameson, à l'aide du procédé décrit tome 1, page 438; et par d'autres en refoulant les téguments dans l'anneau, à l'imitation du procédé de Gerdy pour la hernie inguinale. 11 n'y a pas d'exemple de guérison assurée.

II. Hernie étranglée. — On ne comprendrait rien aux procédés proposés contre la hernie crurale étranglée, si Ton ne savait que jusque fort avant dans le xix® siècle, et le canal et la marche de la hernie étaient généralement inconnus. Malgaigne a été le premier à annoncer, par exemple, que l'étranglement n'est jamais produit par l'anneau crural, et qu'il l'est le plus souvent par les ouvertures anormales du fascia cribriforme.

Je ne reviendrai pas sur les positions diverses conseillées dans la hernie ioguinale, et appliquées de même à la hernie crurale; du reste on y compte encore moins de succès ici qu'ailleurs, les deux grandes ressources sont le taxis et l'opération.

1° Du taxis. — Pour pratiquer le taxis, Richter recommande de fléchir la cuisse; Scarpa, de la porter dans la flexion et l'adduction àla fois; Allan Burns y ajoute la rotation en dedans. On relâche ainsi toutes les parties, condition favorable à la réduction. Mais Demeaux a justement remarqué que si le fascia cribriforme est très-relâché, il se laissera trop déprimer dans la flexion ; et une légère extension lui paraît préférable. La meilleure position à donner est l'abduction, la rotation en dehors et une extension modérée.

Les manœuvres du taxis indiquées pour la hernie inguinale doivent êlre dirigées ici par les mêmes principes; seulement la direction de l'impulsion a besoin d'être spécialement précisée. Sabatier voulait qu'on repoussât la hernie en dedans, du côté de Tombilic : conseil détestable, qui atteste seulement que Sabatier ne connaissait pas celte hernie. Dupuytren, parla plume de Sanson et Bégin, émet une bien autre idée : il veut d'abord, si la hernie est remontée au-devant du ligament de Kallope, qu'on la refoule directement en bas ou obliquement en bas et en dedans, pour la ramener à l'orifice inférieur du canal ; après quoi on la poussera « directement d^ avant en arriére, puis d'avant en arriére et de bas en haut, pour que les viscères déplacés franchissent successivement Vorifice inférieur du canal, le canal lui-même, et son orifice supérieur. )î Tout cela est de pure théorie; dès que la hernie a franchi l'orifice constricteur, tout est dit, elle achève de rentrer elle-même; tout au plus, si elle restait dans le canal dilaté, serait-il besoin de la repousser en appuyant directement le pouce sur le canal.

La première chose à faire est donc de rechercher l'orifice que la hernie a traversé ; et, pour cela, de circonscrire la tumeur avec les doigts el d'en suivre le pédicule. Quand le gonflement rend cette recherche impossible, on s'en tient à cette notion gé-

MALGAIGNE ET LE FORT. — 2* édit. il. — 24

nérale, que la hernie sort le plus souvent par un trou du fascia cribriforme, au côté antérieur et un peu interne du canal, à un centimètre environ au-dessous des ligaments de Faloppe et de Gimbernat; et l'on tâche de faire rentrer la hernie par cet orifice présumé, en la poussant un peu en arrière et un peu en dehors

La plupart des hernies crurales sont petites, marronnées, ce qui est l'indice d'une ouverture très-é.troite et d'un étranglement très-serré; aussi résistent-elles davantage au taxis, même au taxis forcé. J'ai dit que Gossehn avait obtenu la réduction 17 fois sur 19 hernies inguinales; sur 13 hernies crurales, il n'a réussi que 8 fois; encore une de ces réductions, obtenue en 12 minutes pour un étranglement datant de huit heures, fut suivie d'un épanchement de matières fécales et d'une péritonite mortelle.

Thierry avait fait construire, pour agir avec plus de force, une pince avec deux mors de buis destinés à comprimer la hernie, et rapprochés au moyen d'une vis. Il a réduit, à l'aide de cette pince, deux hernies crurales ; mais bien qu'elle soit assurément supérieure aa taxis à quatre et à six mains, personne, après Thierry, n'a eu la hardiesse de s'en servir.

Pour moi, dans ces petites hernies crurales, je suis les préceptes de Malgaigne ; j'essaye le taxis seul avec modération; et quand après dix ou quinze minutes au plus je n'ai rien obtenu, je passe immédiatement à l'opération.

2° Opération du débridement. — La hernie crurale étranglée est ordinairement sinon toujours, en dehors du canal, sous la peau et les fascias sous-cutanés. On pourrait donc croire que la division de ces couches va mettre le sac à nu, et il en est ainsi quelquefois ; mais, d'une part, les ganglions de l'aine engorgés peuvent s'interposer entre la peau et le sac; d'une autre part, il y a fréquemment une couche spéciale provenant de l'abdomen, et repoussée en avant par la hernie même. C'est une portion du fascia propria et du tissu adipeux sous-péritonéal, qui peuvent simuler à la fois et le sac et une couche d'épiploon ; et il faut une certaine attention pour éviter l'erreur.

Lorsqu'on attribuait l'étranglement à l'anneau crural, la disposition des vaisseaux était bien faite pour effrayer le chirurgien. En dehors, en effet, se trouvent l'artère et la veine crurales; en haut et en dehors l'artère épigastrique; en haut et en dedans, le cordon spermalique chez l'homme; déplus, dans les deux sexes, fréquemment l'artère obturatrice née de l'épigas-

trique contourne la partie supérieure de l'anneau et redouble le danger de débrider de ce côté ; en bas, l'anneau est complété par des os. Heste donc le côté interne, où l'on débriderait sur le ligament de Gimbernat. Or, dans les cas où l'artère obturatrice longe la partie supérieure de l'anneau, elle descend sur le bord interne dé ce ligament, et complète autour de l'anneau un cercle d'artères que le bistouri ne saurait diviser impunément, à moins que par un heureux hasard.

Aussi les chirurgiens se sont fort tourmentés pour écarter le danger, et ils ont attaqué tour à tour tous les côtés de l'anneau. Sharp débridait en dehors et en haut ; Pott directement en haut; Sabatier en haut et en dedans du côté de l'ombilic; Gimbernat en dedans et sur le ligament qui porte son nom, en rasant la face supérieure du pubis. Scarpa avait recours au débridement multiple en faisant trois ou quatre petites incisions sur le bord inférieur de l'arcade crurale. A. Cooper faisait une petite incision parallèlement à cette arcade et un peu au-dessus, écartait le cordon spermatique du tranchant de l'instrument, au moyen d'une sonde cannelée recourbée, et divisait sans crainte le bord de l'anneau qui est au-dessous. Dupuytren débridait de dedans en dehors et de bas en haut parallèlement au cordon spermatique, en se servant d'un bistouri boutonné à lame étroite et convexe sur son tranchant, pour diviser les tissus de l'extérieur à l'intérieur. Enfin Verpillat a proposé de débrider en bas et en arrière, en divisant la corne inférieure du ligament de Gimbernat et le ligament pubien.

Malgaigne fit tomber d'un seul mot toutes les craintes chimériques -.jamais Vanneau crural n'est l'agent de V étranglement; il avait cependant supposé le cas où le collet du sac siégerait au niveau de cet anneau, et indiqué alors les précautions à prendre. Or, jamais jusqu'à présent le collet du sac n'a été rencontré à cette hauteur; toujours il répond à l'ouverture du fascia cribriforme, et j'ajoute même qu'ici l'étranglement par le collet est fort rare. Un seul cas serait embarrassant, si la hernie avait traversé le ligament de Gimbernat ; il est impossible, en effet, de savoir s'il existe là une artère obturatrice anormale et de quel côté elle existe. Mais tous ces orifices anormaux se laissent facilement érailler, sans qu'il soit besoin du bistouri : et dès lors on n'a rien à craindre pour l'artère. Voici donc le procédé que Malgaigne a institué pour cette hernie.

Procédé de Malgaigne. — Le sujet couché sur le dos, la cuisse étendue et portée toute ensemble dans l'abduction et la rota-

tioii en dehors, on fait sur la tumeur, suivant son plus grand diamètre, une incision transversale que l'on transforme au besoin en incision en T, ou même en incision cruciale. Les couches sous-cutanées étant divisées, il se présente le pseudo-sac et le pseudo-épiploon d'ont j'ai parlé : on ouvre ce sac avec précaution, on glisse le doigt par-dessous pour le décoller des parties sous-jacentes, et on essaye alors de développer ce qui paraît être l'épiploon. Si cela ne se peut, on est en mesure d'affirmer que c'est un sac graisseux provenant du tissu adipeux sous-péritonéal. On le divise toutefois lentement, à petits coups, de peur d'erreur, et au-dessous on tombe sur le sac lui-même. En décollant celui-ci avec le doigt, comme l'autre, ce qui se fait cette fois avec une facilité admirable, on reconnaît assez facilement son pédicule, et par suite le siège de l'orifice constricteur. Quand l'étranglement est récent et que l'intestin peut être présumé sain, sans ouvrir le sac, on glisse entre son pédicule et l'orifice aponévrotique un instrument mousse, comme le petit bout d'une spatule ou une forte sonde cannelée en acier; et prenant cet instrument à pleine main, on le porte violemment en dedans, pour érailler l'orifice de ce côté. Immédiatement on porte le doigt dans l'éraillement, pour juger s'il suffît et l'agrandir au besoin, et on réduit la hernie en laissant le sac en dehors.

Lorsque l'on craint pour l'intestin, on ouvre le sac ; on glisse l'instrument mousse entre le sac et les parties contenues et on procède à l'éraillement à l'ordinaire.

J'ai à peu près constamment suivi sur ce point la pratique de Malgaigne et je n'ai eu qu'à m'en louer. Il y a toujours un grand avantage à respecter le péritoine et à se mettre ainsi à l'abri de la pénétration du sang, de la sérosité et plus tard du pus dans la cavité péritonéale. J'ouvre parfois le sac après avoir déchiré l'anneau constricteur lorsque la durée de l'étranglement, la couleur du contenu du sac, vu à travers la transparence de la paroi, me laissent des craintes sur l'état de l'intestin. Je ne suture plus les bords de la plaie cutanée. Lorsque la peau qu'on divise dam une opération quelconque a été irritée récemment par des applications irritantes, lorsqu'elle a été contuse, enflammée par la pression des doigts dan'i le taxis, on est exposé à voir Vincision de la peau être le point de départ d'un érysipèle; on augmente le danger par des sutures qui irritent par leur présence et amènent la rétention du pus, dans une plaie qui suppure presque toujours.

Appréciation. — L'opération du débridement des hernies cru-

raies étranglées est un des plus graves de la chirurgie. Dans le relevé fait par Malgaigne pour les hôpitaux de Paris de 1836 à 1842, sur 220 opérations il y avait eu 133 morts, ce qui donne une morlalité de 60 pour 100. Elle a été plus grande encore pour les trois armées 1861-1863, car si j'excepte les hernies ombilicales étranglées qui toutes ont amené la mOiH, sur 170 opérations il y eut 134 morts, ce qui donne une mortalité de 78,80 pour 100. Quelle est la proportion actuelle, aujourd'hui que l'on opère avec des précautions qui évitent au moins la contamination par les doigts, les éponges, etc. ? Je ne saurais le dire avec précision, le temps ne m'ayant pas permis de faire le relevé de nos services hospitaliers pour l'époque actuelle; mais si j'en juge par ce que je vois autour de moi, par les opérations faites dans mon service et d'urgence par de jeunes collègues, suivant tous les préceptes delà célèbre méthode antiseptique, la mortalité est encore très élevée.

D'ailleurs, il faut bien le dire, cette mortalité est trop souvent indépendante du chirurgien qui pratique l'opération. La plupart des malades de nos hôpitaux n'y arrivent qu'après plusieurs jours d'étranglement et après avoir été soumis en ville à des pratiques de taxis absolument exagérées ; leur vie est déjà compromise presque sans ressources quand on peut leur faire l'opération.

Je me bornerai donc à insister sur les points suivants. Dans la hernie crurale étranglée, surtout dans les hernies petites, marronnées, il ne faut faire qu'un taxis très modéré comme durée, car la réduction est tout à fait exceptionnelle. Si on ne réduit pas, il ne faut pas remettre l'opération, même à quelques heures, il faut opérer de suite.

A l'exemple de Malgaigne, j'ai toujours débridé sans ouvrir le sac, ou plus exactement avant de l'ouvrir. Si la hernie est récemment étranglée, je débride, par déchirure, l'anneau du fascia cHbriformiSy qui est l'agent de l'étranglement, et je réduis. Si j'ai des doutes sur l'état de l'intestin, j'ouvre le sac après avoir débridé. Une courte explication fera comprendre les avantages de cette manière de procéder. Si l'on débride après avoir ouvert le sac, on n'atteint l'agent de l'étranglement, le fascia, qu'après avoir sectionné toute l'épaisseur du sac, c'est-à-dire le péritoine. Si cette section donne un peu de sang, comme elle est faite au niveau du collet du sac, le sang peut s'écouler aussi bien du côté du ventre que vers le sac. Si par prudence, après avoir levé l'étranglement, on croit devoir ouvrir le sac, c'est au niveau de son fond, et non de son collet, c'est à une certaine distance de la cavité abdominale que je fais l'incision, et si le sac est épaissi, vascularisé, s'il donne

du sang^ aucune partie de ce sang ne peut pénétrer dans l'abdomen.

Facilité et rapidité d'exécution, sécurité plus grande, tels sont les avantages du débridement des hernies crurales sans ouverture du sac.