VI. — Procidcnce de la niuc|uease rectale

C'est ce qu'on appelle improprement chute du fondement ou même chute du rectum ; il n'y a, en effet, que la muqueuse relâchée et décollée des autres tuniques qui sort au dehors, toutes les fois que le sujet pousse pour aller à la selle ou se livre à des efforts de toute nature.

On a imaginé divers appareils pour soutenir l'anus et faire obstacle au prolapsus. Quand leur impuissance oblige à recourir à la médecine opératoire, il y a là deux éléments principaux : l'élargissement de l'anus et le relâchement de la muqueuse, auxquels on s'est attaqué tour à tour. De là deux méthodes très distinctes, dont la première s'attache à rétrécir l'anus, et l'autre à détruire l'excédent de la muqueuse.

Première méthode. Rétrécissement de fanus. — U y a trois procédés : l'excision des plis de l'anus, l'excision du sphincter, et la cautérisation.

1" Excision des plis de Vanus. Procédé de Dupuytren. — Le malade est couché sur le ventre, la partie supérieure du tronc et la tète dans une position déclive, le bassin au contraire fort élevé à l'aide de plusieurs oreillers. On écarte les cuisses et les fesses pour mettre l'anus en évidence; l'opérateur, armé d'une pince à dissection à mors larges, saisit successivement à droite et à gauche, en avant et en arrière, deux, trois, quatre, cinq ou six plis rayonnés de l'anus, quelquefois effacés ou plus ou moins saillants; et, avec des ciseaux, courbes sur le plat, il enlève chaque pli à mesure qu'il est soulevé. Cette excision doit être prolongée jusqu'à l'anus et même au dedans, pour que le resserrement s'effectue sur un plus grand espace ; quand le relâchement est très consi-

dérable, on peut la porter à 13 millimètres. Pour un relâchement médiocre, il suffit d'un, deux ou trois plis excisés de chaque côté; dans le cas contraire, on multiplie les excisions.

Il n'est besoin d'aucun pansement, et la réunion des petites plaies par première intention se fait.

2° Excision du sphincter. Procédé de Robert. — Deux incisions, comprenant une portion du sphincter et des téguments, viennent se réunir au-devant du coccyx ; on enlève avec des ciseaux courbes toutes les parties molles comprises entre ces incisions, et on réunit par la suture.

'S'^ Cautérisation. — Elle se fait aveclefer roug-e ouïe thermo cautère et compte trois procédés.

Cautérisation rayonnée. — Le malade situé à l'ordinaire, et l'anus rendu saillant au dehors autant que possible, on porte sur les divers points de sa circonférence un cautère cultellaire rougi à blanc, avec lequel on pratique autant de raies de feu qu'il est nécessaire, en prenant garde de pénétrer au delà de la peau. Pour le nombre des raies, on suit les mêmes principes que pour l'excision des plis de l'anus.

Cautérisation ponctuée. — Guersant, chez les enfants, appliquait quatre pointes de feu autour de l'anus, à l'aide d'un cautère olivaire ou en pointe ; c'est à peu près l'ancien procédé de Léonide.

Cautérisation du sphincter. Procédé de Bégin. — Dans les cas simples, il plongeait dans l'anus un cautère en roseau rougi à blanc, à la profondeur de 1 à2 centimètres. Le sphincter, .dit-il, se contracte avec force sur l'instrument, et applique contre lui la membrane muqueuse ainsi que la portion circulaire la plus voisine des téguments. La cautérisation est instantanée.

Deuxième méthode. Destruction de la muqueuse. — On a eu recours à cet effet à l'excision, à la ligature, à l'écrasement linéaire, aux caustiques, tous procédés que nous retrouverons appliqués au traitement des hémorrhoïdes. Le cautère actuel est justement préféré.

PROCIDENCE DE LA MUQUEUSE RECTALE. 470

Procédé de Kluyskens. — Dans un cas où la muqueuse indurée formait au dehors une tumeur du volume d'une pomme moyenne, Kluyskens appliqua successivement dessus trois cautères olivaires rougis à blanc, ayant soin d'en enfoncer la pointe dans l'ouverture anale, afin d'atteindre et de réduire en eschare toute la muqueuse herniée.

Évidemment, ici, Vouvertiire anale n'est autre chose que l'ouverture centrale de la muqueuse, et Kluyskens n'avait aucunement l'idée de cautériser l'anus même. Au reste, il n'attaquait ainsi que les prolapsus anciens, avec induration et dégénérescence de la muqueuse.

Appréciation. — La première méthode convient particulièrement aux cas légers, récents, surtout chez les enfants; et alors en peut choisir entre l'excision de quelques plis muqueux ou cutanés et la cautéï^isation radiée ou ponctuée. Chez les adultes, ces procédés sont généralement insuffisants, et la guérison apparente qu'ils procurent est trop fréquemment suivie de récidives. L'excision du sphincter a été rarement pratiquée et l'on ne sait ce qu'elle peut produire. La cautérisation du sphincter, au contraire, est trop efficace, si je puis ainsi dire, en ce qu'elle expose l'anus à un rétrécissement tout aussi grave que l'affection primitive.

La seconde méthode ne réussit pas moins bien, pourvu que la dilatation de l'anus ne soit pas portée à un degré extrême; et en cautérisant la partie supérieure de la muqueuse, on obtient des guérisons durables sans crainte de rétrécissement de l'anus.

Au reste, dans les cas les plus graves, lorsque l'anus a perdu tout son ressort et que la tumeur est indurée, fongueuse, irréductible, évidemment les deux méthodes doivent être combinées. Mais ici encore, il faut prendre garde au rétrécissement; Bégin parle d'une malade chez laquelle, non content de plonger un cautère en roseau dans l'ouverture centrale, il parcourut la surface de la tumeur avec un cautère à plaque, et finit par cautérise avec un cautère oiivaire le sillon circulaire qui séparait la tumeur des téguments de l'anus. Un mois après, Bégin raconte d'un air de triomphe que l'anus était étroit, solide, 71' admettant le doigt qu' avec peine ; il ne dit pas ce qui a dû suivre six mois ou un an plus tard.

Avant d'employer un traitement chirurgical, il est utile d'essayer l'effet des courants galvaniques et faradiques pour rendre au sphincter son action souvent diminuée.