PRÉFACE

pratiquer plusieurs centaines de fois certaines opérations, ou quelques jeunes chirurgiens les répéter un grand nombre de fois, en quelques semaines ou en quelques mois de pratique hospitalière. Ce qui frappe également, c'est que ces opérations se font par séries en quelque sorte alternantes et périodiques: avant-hier c'était la thyroïdectomie , hier la néphrectomie, puis l'hystérectomie totale; à un moment ce fut la castration féminine, à un autre l'opération d'Estlander, aujourd'hui c'est la salpingotomie, la cure radicale des hernies, l'hystéropexie, demain ce sera la uéphroraphieou autre chose. Et quand je vois les opérations se succéder et se multiplier pour des affections dont une pratique hospitalière de plus de quarante ans m'a démontré soit la rareté relative, soit la curabilité par un traitement non opératoire, je suis amené à croire que beaucoup de ces chirurgiens, au lieu de se demander quelle est l'opération que la maladie et l'insuccès de tout autre traitement les obligent à pratiquer à leur malade, se demandent quel est le malade auquel ils pourront bien faire subir l'opération en ce moment à l'étude, pour ne pas dire à la mode. Je suis loin, du reste, d'être le seul à déplorer cctle exagération. Eve, Martin, Polk, Goodel, Spencer Wells, Emmet s'élèvent avec force contre l'abus que l'on fait partout de certaines opérations.

Quelles sont les causes de cet abus, on pourrait presque dire de cette folie opératoire? Dans son discours de Grenoble, discours qu'il prononça comme président du Congrès pour l'avancement des sciences et qui suscita tant de colères qui l'honorent, mon collègue et ami M. Verneuil, s'élèvant contre ces excès, se demandait si on ne pouvait pas soupçonner ces chirurgiens si pressés d'opérer et d'appliquer au malade le précepte : time is money, de vouloir compléter la phrase en ajoutant : opetYiiion is money also. On serait tenté de le croire quand on voit ce que tendent à devenir nos mœurs professionnelles. Des habitudes commerciales, acceptables et logiques dans des professions où le but légitime et avoué est de gagner de l'argent, se sont introduites en médecine. Le chirurgien paie d'un malhonnête courtage, que ni l'un ni l'autre n'oserait avouer au malade qui le leur fournit à son insu, le médecin qui lui procure une opération, voire même une consultation. U donne au médecin qui

lY OPÉRATIONS SPÉCIALES. .

l'appelle un quart, un tiers, la moitié même des honoraires, qu'il est censé ne réclamer que pour lui-même, et l'on a inventé à ce sujet le mot de partage dichotomique. Le médecin est ainsi amené à rechercher non plus celui qui peut lui donner le meilleur conseil, proposer et pratiquer le meilleur traitement, mais à rechercher avant tout celui qui lui fera la plus forte remise, et comme une opération se paie bien autrement qu'un traitement non opératoire, quelque complet et heureux qu'en soit le résultat, médecin et chirurgien ont un intérêt pécuniaire commun à proposer comme indispensable et à faire accepter une opération qui pourrait ne pas être faite. De ces tristes pratiques résulte nécessairement une élévation parfois incroyable du chiffre des honoraires, de telle sorte que si, avec la maladie, le chagrin et quelquefois le malheur entrent dans les familles, trop souvent la nécessité de recourir à certains chirurgiens, qu'on leur représente comme seuls capables de pratiquer l'opération, équivaut pour elles à un grave revers de fortune.

J'ai signalé le mal parce qu'il est tellement indéniable qu'il autorise des. industriels à nous proposer cyniquement par des circulaires, dont je conserve le dossier, des remises pécuniaires sur les appareils, médicaments, etc., prescrits par nous à nos malades. Je l'ai signalé parce que je me refuse à regarder la médecine et la chirurgie comme une profession que l'on embrasse dans le seul but de s'enrichir; parce que ce mal tend à l'abaissement d'une carrière que je veux continuer a voir honorable et honorée. Je l'ai signalé parce que, limité d'abord à quelques-uns, il tend constamment à s'accroître, et parce qu'on montre pour ceux qui en tirent profit une indulgence dont je ne veux pas être complice. Je l'ai signalé, malgré l'inconvénient d'étaler publiquement nos misères devant l'étranger, qui du reste n'en est pas partout exempt, parce que je ne veux pas que la médecine française se déshonore, parce que je ne veux pas que, par l'extension du mal, nos jeunes chirurgiens se trouvent dans quelques années placés dans cette alternative de ne pouvoir soutenir le struggle for life^ ou d'être contraints de subir des habitudes pour lesquelles ils éprouvent une vive et salutaire réprobation. Si j'ai signalé le mal, c'est qu'on peut encore espérer le guérir, car il n'atteint heureusement qu'une faible minorité. Rejeté avec mépris par

PUÉFAGK. V

la majorité de nos collègues parisiens, il est inconnu dans la pratique de nos provinces, inconnu dans la plupart des pays de l'Europe, et par conséquent ce n'est pas à lui qu'on doit attribuer les abus opératoires actuels, puisque ces abus sont communs à la chirurgie du monde enlier.

Quelles sont donc les causes delà furia opera^/ufl actuelle qui sévit bien plus gravement encore sur la chirurgie étrangère que sur la chirurgie française? La première et la plus légitime est la confiance absolue, inébranlable, j'oserais même dire aveugle, que donne à presque tous les chirurgiens la mise en pratique des précautions antiseptiques. L'état général, les diathèses, les influences physiques ou morales particulières au malade ne sont plus rien; tout le danger est dans les germes atmosphériques; et, pouvu qu'on sache s'en garantir, on croit pouvoir, sans le moindre péril, ouvrir le ventre, les articulations. A quoi bon perdre du temps dans un traitement long et ennuyeux, quand, par une opération dont on se refuse à reconnaître les dangers évidents, on peut, en quelques jours, amener une guérison ? A quoi bon s'ingénier à faire un diagnostic exact, quand on n'a qu'à faire une incision pour savoir à quoi s'en tenir sur l'existence ou la non existence du mal que l'on soupçonne ? Ma malade, disait en décembre dernier un chirurgien, était âgée de dix-neuf ans, elle souffrait du ventre et je ne pouvais établir mon diagnostic que par le toucher vaginal ; or, comme elle était vierge et, comme en le pratiquant, je craignais d'amener la défloration, je crus préférable de faire l'incision exploratrice de l'abdomen et je constatai qu'il n'y avait aucune maladie. Préférer l'ouverture du ventre au toucher vaginal, qu'on peut avec quelques précautions pratiquer tout en respectant l'hymen, voilà où l'on en est arrivé!

Pour quelques fanatiques, la mort après les opérations ne devient possible que si l'on a négligé quelques précautions, oublié un détail qui a laissé passer quelques germes, employé une soie phéniquéequi ne venait pas d'un bon fournisseur, ou un catgut non préparé d'après la formule nouvelle. Que l'ovariotomie tue une opérée sur sept, l'hystérectomie totale une sur quatre, la nephrectomie un sur trois, l'ablation de fibromes parla voie abdominale une sur deux, il n'importe! L'opération n'y est pour rien.

les opérée n'ont succombé que par suite d'une négligence quelconque des règles de l'antisepsie, de telle sorte que le chirurgien devient ainsi responsable de la mort. Sans doute, ce fanatisme n*est que le fait d'un petit nombre; mais il n'est pas moins certain que la confiance de tous, confiance justifiée sans doute, mais fort exagérée, dans l'efficacité de la méthode antiseptique, est venue encourager puissamment le pruiHgo secandi.

D'autres causes concourent à amener l'abus des opérations. Il y a peu de temps encore, on n'arrivait à une certaine notoriété chirurgicale qu'après la publication de mémoires importants, de découvertes sérieuses, et cela n'était possible qu'après de longues années d'étude et d'expérience. Aujourd'hui, quelques mois de pratique hospitalière suffisent à faire connaître à tous le nom d'un chirurgien. 11 n'est pas besoin pour cela de rien inventer, il suffit d'emprunter à une chirurgie étrangère quelque opération nouvelle, surtout si elle est hasardeuse. On recherche tous les malades susceptibles de pouvoir subir cette opération, on opère tout ce qu'on trouve; si l'opération a été heureuse, on s'empresse de publier l'observation et de montrer le malade aux académies et sociétés savantes et l'on a à peu de frais la notoriété, avec ses avantages... pratiques. D'ailleurs, comme la science se fait de plus en plus avec les faits, ce qui est un bien ; comme la plupart des travaux scientifiques s'appuient sur les observations et les statistiques, ce qui est un progrès, on a le plaisir de se voir cité dans tous les mémoires publiés sur le même sujet, et de se faire à peu de frais, pour soi, le renom d'un habile et hai'cU opérateur.

La hardiesse opératoire est encore un de ces mots dont on abuse. J'ai connu la hardiesse opératoire au début de mes études, alors que mes premiers maîtres ne pratiquaient pas encore l'anesthésie, alors que l'opéré se débattait, criait, hurlait sous le couteau. Il fallait alors avoir de la résolution, du sang-froid pour réséquer un maxillaire supérieur, faire une opération césarienne, pratiquer certaines résections ou l'ablation de certaines tumeurs; mais aujourd'hui, avec l'anesthésie, les opérations ne sont plus que des autopsies sur le vivant; l'opéré pendant toute la durée de l'opération est passé à l'état de cadavre, et je ne sais vrai-

PRfiFACK. vir

ment ce qui pourrait troubler ràmo du chirurgien s'il n'avait pas la conscience des dangers ultérieurs que son intervention peut faire courir au malade. L'anesthésie, en supprimant pour l'opéré la douleur et la conscience du danger que lui fait courir une opération dont il n'est plus témoin, en supprimant pour le chirurgien la plupart des difficultés et toutes les émotions, a heureusement rendu possibles bien des opérations qui sont de véritables bienfaits pour l'humanité ; mais elle a aussi contribué à permettre l'abus de quelques-unes d'entre elles.

Nous pourrions encore mettre en lumière d'autres causes ayant pour résultat une trop grande facilité à recourir au bistouri. Aune époque où l'on est impatient de l'espace et du temps, où l'on s'efforce de supprimer le plus possible l'un et l'autre, on n'aime ni les longs traitements, ni les longues incertitudes. Un traitement médical amènerait sans danger la guérison, mais elle serait longue à obtenir, tandis que, si l'opération fait courir quelques périls, elle procure une 'prompte guérison ou tout au moins une prompte solution. Le malade lui-même encourage cette tendance; il n'aime pas les opérations, mais comme on lui en laisse ignorer les dangers possibles, comme il est impatient de guérir, il accepte volontiers une intervention opératoire. Qu'il guérisse après un long traitement médical ou mécanique, il attribuera sa guérison à la force de sa constitution, à sa résignalion, à sa patience, voire même à la nature, et c'est à peine s'il en attribuera quelque part à son chirurgien. Qu'il guérisse après une opération, il se fera sans nul doute honneur de son courage; mais il ne se refusera pas à attribuer à son chirurgien l'honneur... et les honoraires que comporte cette rapide guérison. Il ne faut donc pas s'étonner si toutes ces causes réunies ont eu pour résultat de multiplier outre mesure les opérations. Mais si je combats l'abus qu'on en fait, je dois aussi indiquer les principes qui doivent en régler l'usage et guider le chirurgien dans le choix et la nature de son intervention.

Avoir le pouvoir de guérir une maladie par une opération ne donne pas, par cela seul, le droit de la pratiquer. Il faut que la gravité de l'opération soit proportionnée à la gravité de la maladie; il faut que le bénéfice que le malade doit, ou peut en retirer, soit proportionné aux dangers auxquels elle l'expose.

Prenons deux exemples : une femme est atteinte d'un kyste de l'ovaire. La maladie entraînera la mort dans un temps plus ou moins long, mais la malade peut vivre encore quelques années et l'ovariotomie peut la tuer en quelques heures; dois-je opérer? certainement oui ! Le danger de l'opération est grand, mais non excessif, et si la malade survit au traumatisme opératoire, elle a presque la certitude d'être pour toujours guérie de sa maladie. Ici, le bénéfice à tirer de l'opération dépasse dans une immense proportion les dangers opératoires.

Au contraire, un malade est atteint d'un cancer de l'estomac; la gastrectomie lui fait courir soixante-quinze à quatre-vingts chances de mort sur cent, et s'il guérit, l'expérience prouve que Celte guérison ne durera que quelques mois et qu'il mourra bientôt de récidive. Je repousse complètement cette opération, parce que les dangers immédiats qu'elle fait courir à l'opéré sont énormes et hors de proportion avec le bénéfice très incertain qu'il peut en retirer.

J'en dirai presqu'autant de l'hystérectomie totale pour cancer; car les périls opératoires sont le plus ordinairement supérieurs au bénéfice probable de l'opération. Elle est justifiée si la mobilité de l'utérus, la faible étendue du mal, etc., en même temps qu'elles diminuent les dangers de l'opération, augmentent les chances de voir la récidive notablement retardée. Si au contraire le mal a dépassé les limites de l'utérus, les chances de récidive augmentent tellement avec les chances de mort opératoire, que l'opération cesse d'être acceptable. Je pourrais en dire autant d'un certain nombre d'opérations faites pour enlever des tumeurs cancéreuses. Il ne faut pas oublier que dans la plupart des cancers à marche rapide, la récidive presque immédiate est à peu près certaine; que dans beaucoup de cancers à marche lente, la récidive, activée dans son évolution par le traumatisme chirurgical, amènera une mort plus prochaine que si aucune opération n'avait été faite.

On objecte, il est vrai, que la maladie étant par elle-même mortelle, une intervention active est justifiée, comme étant la seule chance d'obtenir la guérison. Je n'admets pas qu'on soit autorisé à tout tenter par la raison que la maladie doit fatale-