V. — Application du spécnlam

La femme couchée en travers, le bassin débordant le bord du lit, les cuisses écartées et maintenues par des aides, le chirurgien, placé en avant, commence par pratiquer le toucher pour s'assurer de la position du col utérin et aller à sa recherche plus sûrement. De la main gauche il écarte les poils et les petites lèvres; de l'autre il saisit le spéculum préalablement huilé et chauffé au besoin, et le présente à la vulve la queue tournée vers le mont de Vénus, pour qu'elle ne fasse aucun obstacle.

Chez les femmes qui ont la fourchette largement déchirée, chose commune après un et surtout plusieurs accouchements, le spéculum peut être porté tout d'abord dans la direction du vagin; mais quand la fourchette est entière, elle laisse au-dessus d'elle un petit cul-de-sac formé par la partie inférieure et postérieure du vagin, et il faut commencer par diriger l'instrument quasi d'avant en arrière. On commence par attirer le périnée en arrière pour agrandir l'orifice; on déprime la fourchette avec le bord postérieur du spéculum ; et quand le centre de l'instrument correspond bien au centre de l'orifice, on le fait pénétrer d'abord suivant une ligne qui aboutirait à la pointe du coccyx puis, lors-

lOi

OPERAT îOn s SPECIALES.

qu'il est arrivé à 3 centimètres environ de profondeur, on lui fait faire un mouvement de bascule qui le ramène dans la direction de l'angle sacro-vertébral.

FJG. 739.

Spéculum de Cusco fermé et replié.

Quelques chirurgiens, lorsqu'ils veulent seulement explorer le col de l'utérus, poussent l'instrument d'un seul coup, avec une

FiG. 740.

Spéculum de Cusco.

rapidité qui ressemble presque à la brusquerie. Ce mode d'introduction est douloureux même chez les femmes qui ont l'orifice élargi, à plus forte raison chez les autres. Il faut procéder avec beaucoup de douceur et de lenteur à la fois. Cette précaution est

APPLICATION DU SPÉCULUM.

7or

indispensable quand on a à examiner le vagin dans toute son étendue; elle est fort utile même pour diriger sûrement le bout du spéculum vers le col utérin.

A mesure en effet que le spéculum avance, le vagin resserré en arrière, présente au bout de l'instrument une sorte de rosace ouverte au centre, et formée à la circonférence par les parois vaginales. Ainsi toute l'étendue de ces parois se montre perpendiculairement en face de l'observateur, à mesure que le spéculum les déplisse en pénétrant. L'ouverture de la rosace est directement au centre, quand le col occupe lui-même le centre du vagin; mais s'il incline d'un côté ou de l'autre, l'orifice suit en général la même direction et se rapproche de la circonférence de la rosace; en

FiG. 741.

Spéculum (le Jobert (de Lemballe.

sorte que le segment du vagin le plus étendu est presque toujours diamétralement opposé au côté où le col est dévié, et indique dans quel sens il faut diriger l'instrument pour embrasser plus sûrement le col.

Dès qu'on aperçoit le col, il faut chercher à l'engager dans l'orilice du spéculum, de sorte que le museau de tanche soit bien au centre. Si le col est tellement dévié que le museau de tanche ne se laisse pas apercevoir, on retire quelque peu Tinstrument, et on le repousse soit en arrière, soit en avant, selon le sens dans lequel le col est dévié, pour ramener son orifice au centre comme il a été dit.

Le col enfin convenablement engagé, il est bon de le fixer davantage en pressant un peu sur le spéculum. On le nettoie ensuite avec de petits pinceaux de charpie montés à l'avance sur de petites baguettes de bois, et on l'examine en y faisant arriver le plus de lumière posssible. Si l'on se sert du jour, la malade doit être placée en face de la fenêtre ; sinon le chirurgien prend lui-

même la bougie et la dirige dans le sens le plus convenable. Un excellent moyen de projeter au fond du spéculum la plus grande niasse de lumière est de placer en arrière de la bougie une cuiller d'argent qui fait office de miroir concave; les yeux de l'opérateur demeurant dans l'ombre peuvent voir beaucoup plus facilement le fond du vagin. La forme du spéculum varie beaucoup. Le plus usité pendant longtemps est le spéculum plein en buis ou en ivoire, tube légèrement conique, armé d'une queue pour le tenir et le diriger, et muni pour l'introduction d'un mandrin à tête arrondie. Nous énumérerons le spéculum bivalve, quadrivalve de Ricord; le spéculum de Jobert, de Cusco ; le premier articulé près de son sommet, le second à sa base même ; le spéculum de Fergusson tube conique garni de verre étamé, coupé en biseau à son sommet, qu'on introduit sans embout et qui n'a qu'un inconvénient, sa fragilité. Enfin les instruments plus ou moins compliqués dont les lames peuvent à volonté s'écarter latéralement. Enfin nous citerons les spéculums univalves de Sims, de Bozeman que nous retrouverons en parlant des fistules vésico-vaginales.

YI. — Tamponnement du vagin.

Le tamponnement du vagin se pratique pour arrêter une hémorrhagie soit spontanée, soit traumatique.

On peut se servir des procédés décrits pour le tamponnement du rectum; mais d'abord le vagin permet de se servir du spéculum pour introduire les matériaux du tamponnement; et d'un autre côté, comme la matrice le ferme à son extrémité supérieure, on n'a pas besoin d'enveloppe pour retenir ces matériaux, et l'on peut y porter directement de la charpie, de l'agaric, etc., en les soutenant à l'extérieur à l'aide d'une serviette passée entre les cuisses, et rattachée en avant et en arrière aune autre serviette, appliquée en ceinture à l'abdomen. Mais, ici comme ailleurs, il y a une difficulté réelle à extraire la charpie ou l'agaric entassé, et dont la pression et l'imbibition des liquides ont fait une masse compacte. De là le procédé suivant.

Tawponnement à queue de cerf-volant. Procédé de Bretonneau. — On prend une pincée de coton ou de charpie aussi épaisse qu'on le juge convenable, et on la lie par le milieu avec un long brin de fil. A quelques centimètres de distance, nouvelle pincée, nouveau nœud; et ainsi de suite jusqu'à ce que le fil soit épuisé, mais surtout jusqu'à ce qu'on ait attaché assez de coton pour coni-

DES PËSSAIRES.

bler la cavité vaginale. Le fil ainsi armé ne ressemble pas mal à une queue de cerf-volant; de là le nom pittoresque donné à ce procédé.

A l'aide des doigts ou d'une pince quelconque, on porte le premier flocon au fond du vagin, puis le second, puis le troisième, et ainsi de suite, entassant le coton jusqu'à ce que la cavité soit remplie, et laissant seulement pendre l'autre bout du fil au dehors, Quand vient le moment de retirer le tout, on n'a qu'à tirer sur ce fil ; la masse de coton se dévide, pour ainsi dire, par ce seul mouvement de traction, avec une merveilleuse régularité.