VIII. — Dn cystocèle et dn rectocèle vaginal

Je réunis ici ces deux sortes de hernies, parce que, dans toutes deux, le vagin refoulé à travers la vulve entraîne avec lui ou la vessie, ou le rectum, qui demandent également à être ménagés dans les opérations proposées pour la cure radicale. Ces opérations ont toutes pour objet de rétrécir la portion du vagin dilatée qui fait partie de la hernie. On y a appliqué l'excision suivie de la suture, la suture sans excision et la ligature. Hugier avait aussi «ssayé l'excision sans suture avec l'écrasement linéaire; mais il y a renoncé.

1° Excision. — L'excision, dérivée d'un procédé de Marshall- Hall pour la chute de l'utérus, consiste à enlever avec le bistouri un lambeau du vagin, soit en avant, soit en arrière, et à réunir immédiatement par suture. Sloltz, en 1812, a appliqué la suture

à surjet, qui ne vaut pas la suture entortillée. La principale difficulté est de ménager soit le rectum, soit le vagin. Velpeau avait mis à exécution, dès 1835, pour une chute de l'utérus, un procédé digne d'être rapporté ici.

Procédé de Velpeau. — Il accroche le plus haut possible la crête médiane postérieure du vagin avec une érigne, et la fait accrocher en bas de la même manière par un aide qui doit tirer sur les deux érignes de manière à faire former un pli vertical à la paroi du vagin. Il porte alors l'indicateur gauche dans le rectum pour protéger l'intestin ; et de la main droite armée d'une aiguille courbe, il passe trois ou quatre lils doubles à la base du pli vaginal. Puis, avec un bistouri, il enlève les parties comprises dans ce pli jusqu'à 6 à 7 millimètres des fils et termine en serrant ceux-ci comme dans la suture entrecoupée.

11 n'a pas dit comment il s'y prenait pour protéger la vessie; Hugier, qui a pratiqué l'excision de ce côté à l'aide de deux incisions elliptiques, prend soin d'introduire au préalable dans la vessie son petit doigt.

2" Suture sans excision. Procédé de Jobert. — Il pratique sur la partie dilatée du vagin deux incisions verticales à peu près parallèles, distantes de 2 à 3 centimètres, et les réunit l'une à l'autre par la suture entortillée, laissant ainsi en arrière de la suture un repli de la muqueuse vaginale.

3° Ligature. Procédé de Bdlini. — la portion à enlever étant saisie et attirée à l'aide d'une double érigne, il la cerne à sa base avec un fil qui traverse d'abord la paroi vaginale dans une étendue de 5 à 6 millimètres, parcourt une étendue pareille à la surface de la muqueuse, et recommence ainsi à la manière de la vieille suture en faufil ou à points passés. Il doit décrire de cette manière une sorte d'U renversé, [\; en sorte que les bouts du fil sortent près de l'orifice extérieur. 11 serre alors les deux bouts qui étreignent les parties à la manière du cordon d'une bourse, et les assure par undouble nœud assez serrépour produire l'étranglement.

Procédé de Huguier. — Il porte au préalable le petit doigt dans la vessie ou l'indicateur dans le rectum pour protéger ces viscères ; attire avec des pinces de Museux la partie à retrancher, de manière à lui faire former un pli, et passe à la base de ce pli deux épingles en croix qu'il serre par une ligature. Si la perte de substance lui paraît insuffisante, il place deux autres épingles à quelque distance des premières, serrées de même avec un fil; et il

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réunit le tout avec un fil solide qu'il laisse en place jusqu'à la chute des parties étranglées et sphacélées.

Nous pourrions ajouter à ces procédés un certain nombre d'autres ; mais comme ils s'appliquent surtout à la guérison du prolapsus utérin, nous les retrouverons en parlant du traitement de cette maladie et c'est à cette occasion que nous pourrons examiner la question de leur efficacité et de la durée de la guérison.